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Vol. 99. Núm. 2.
Páginas 132-139 (febrero 2021)
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Vol. 99. Núm. 2.
Páginas 132-139 (febrero 2021)
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Radioterapia intraoperatoria en cáncer de mama precoz: análisis observacional frente a radioterapia externa
Intraoperative radiotherapy in early breast cancer: observational comparison with whole breast radiotherapy
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José Ramón Oliver Guilléna,
Autor para correspondencia
jose.oliver.1210@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ernesto Hernando Almudib, Guadalupe Molina Osorioc, Reyes Ibañez Carrerasc, José Antonio Font Gómezd, Isabel Vicente Gómeze, Carmen García Murf, María Carmen Casamayor Francob
a IIS Aragón. S. de Cirugía General y del Ap. Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b S. de Cirugía General y del Ap. Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c S. de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
d S. de Radiofísica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
e S. de Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
f S. de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Tabla 1. - Características de las pacientes (edad, comorbilidades) y tumorales
Tabla 2. Características quirúrgicas y terapias adyuvantes
Tabla 3. Reintervenciones y complicaciones presentadas
Tabla 4. Radiodermitis (grados RTOG/EORTC)
Tabla 5. Resultados oncológicos y mortalidad
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Resumen
Introducción

Una única dosis de radioterapia intraoperatoria (IORT) en cáncer de mama precoz (EBC) puede ser una opción frente a la radioterapia externa estándar (WBRT). Sin embargo, no existe consenso sobre su uso y resultados.

Objetivo

Analizar la morbilidad y resultados oncológicos de la IORT como monoterapia en el tratamiento del EBC.

Métodos

Se realiza un estudio analítico observacional unicéntrico, comparando una cohorte prospectiva IORT (2015-17) con una cohorte retrospectiva WBRT (2012-17). Los criterios de selección aplicados son: ≥ 45 años de edad, carcinoma ductal infiltrante o variantes, tamaño tumoral radiológico ≤ 3 cm, receptores estrogénicos positivos, HER2 negativo, cN0; criterios de exclusión: invasión linfovascular, multicentricidad/multifocalidad, mutaciones BRCA y tratamiento neoadyuvante.

Se valoran características clínicas, tumorales, quirúrgicas, oncológicas y complicaciones.

Resultados

Se estudiaron 425 casos: 217 tratados con IORT y 208 con WBRT. La edad media en IORT y WBRT fue 67 ± 9,5 y 64,8 ± 9,9 años, respectivamente (p = 0,01). El riesgo ASA 3 en IORT fue 17,7%, frente a 24 casos de WBRT (p = 0,027). No hubo diferencias en resultados anatomopatológicos o estadificación. El seguimiento medio de IORT fue 24,4 ± 8 meses, frente a 50,5 ± 18 meses de WBRT (p < 0,001). No se hallaron diferencias significativas en recidiva local, metástasis o mortalidad. Las complicaciones que precisaron reintervención u hospitalización resultaron equiparables. La radiodermitis precoz grave se presentó en tres casos IORT frente a 14 casos WBRT (p = 0,01).

Conclusiones

La IORT como monoterapia en pacientes seleccionadas con EBC representa una opción alternativa frente a WBRT, especialmente en aquellas con edad avanzada y comorbilidades. Se asocia, además, con menos radiodermitis precoz grave.

Palabras clave:
Cáncer de mama
IORT
Resultados
Radioterapia
Abstract
Introduction

In early breast cancer (EBC), a single dose of intraoperative radiotherapy (IORT) might be an option to standard whole breast radiotherapy (WBRT). However, there is no consensus about its use and clinical results.

Aim

to analyse the morbidity and oncological outcomes of IORT as monotherapy in EBC.

Methods

A single centre observational analytic study was performed. A prospective IORT cohort (2015-17) and a retrospective WBRT cohort (2012-17) were selected following the same criteria: ≥ 45 y.o., invasive ductal carcinoma or variants, radiological tumour size ≤ 3 cm, positive oestrogenic receptors, negative HER2, cN0; exclusion criteria: lymphovascular invasion, multicentricity/multifocality, BRCA mutation and neoadjuvant therapy. Clinical, histological, surgical, oncological characteristics and complications were collected.

Results

A total of 425 cases were selected: 217 in IORT cohort and 208 in WBRT cohort. Average age in IORT and WBRT groups was 67±9.5 and 64.8 ± 9.9 y.o. respectively (p = 0.01). ASA 3 risk score patients were 17.7% in IORT and 24 cases in WBRT (p = 0.027). There were no differences in histological results or tumoral stage. Average follow up was 24.4 ± 8 months in IORT and 50.5 ± 18 months in WBRT (p < 0.001). No differences were detected in local recurrence, metastases or mortality. Complications that required reintervention or hospitalization were similar in both groups. A total of 3 and 14 cases developed early severe dermatitis in IORT and WBRT groups respectively (p = 0.01).

Conclusion

IORT as monotherapy in selected patients with EBC stands for an alternative option versus WBRT. It seems especially useful in advanced-age patients with severe comorbidities. IORT associates lesser early severe dermatitis.

Keywords:
Breast neoplasm
IORT
Outcome
Radiotherapy
Texto completo
Introducción

El tratamiento estándar en cáncer de mama en estadio precoz (early breast cancer, EBC) es la cirugía conservadora (CC) seguida de radioterapia externa adyuvante (WBRT) durante tres a cinco semanas1.

De 15-30% de las pacientes en estadios iniciales no completan el tratamiento adyuvante (especialmente aquellas que viven alejadas de los centros de radioterapia o con edad avanzada), optándose por cirugías más radicales2.

Hasta el 90% de las recurrencias de cáncer de mama se localizan en la proximidad del tumor primario3. De ahí surgió un nuevo paradigma, la irradiación parcial de la mama (accelerated partial breast irradiation, APBI) que centra la terapia en la región de mayor riesgo de recidiva.

La radioterapia intraoperatoria (IORT) es una forma de APBI. Permite irradiar la zona de mayor probabilidad de recurrencia tumoral en una única sesión, además de disminuir los problemas de cumplimiento de tratamiento, la exposición a la radiación de los tejidos normales y la toxicidad radioinducida4. Puede ser administrada como monoterapia cuando se cumplen unos criterios establecidos, o como boost en caso contrario, complementando la terapia con WBRT.

La IORT es actualmente objeto de controversia. Ha sido evaluada en dos ensayos clínicos aleatorizados de gran relevancia5,6, además de series. Sin embargo, su uso como monoterapia es actualmente cuestionado por algunas sociedades7.

Nuestro objetivo es analizar la morbilidad y los resultados oncológicos de la IORT como monoterapia en el tratamiento de cáncer de mama en estadio precoz.

Métodos

Se ha realizado un estudio analítico observacional unicéntrico entre una cohorte IORT y una cohorte WBRT. La cohorte IORT es una serie prospectiva de pacientes diagnosticadas de EBC tratadas con CC e IORT como monoterapia, entre los años 2015 y 2017, que cumplen los criterios de selección establecidos en el Comité Multidisciplinar de Tumores y han aceptado el tratamiento. La cohorte WBRT es retrospectiva; se seleccionaron pacientes con EBC tratadas con CC y WBRT, entre los años 2012 y 2017, aplicando los criterios de selección que posteriormente se han establecido para administrar la IORT. El objetivo es evaluar ante un mismo perfil de paciente los dos tipos de tratamiento.

Criterios de selección

Diversas organizaciones internacionales establecieron unos criterios de «conveniencia» para administrar APBI8,9. Los criterios de selección establecidos en nuestro centro, para administrar tratamiento con IORT como monoterapia, son muy similares: edad ≥ 45 años, histología de carcinoma ductal infiltrante (CDI) o variantes de buen pronóstico, tamaño tumoral radiológico ≤ 3 cm, receptores estrogénicos (RE) positivos, HER2 negativo, ausencia de invasión linfovascular (ILV), ausencia de multicentricidad o multifocalidad, axila clínicamente negativa, ausencia de mutaciones BRCA y ausencia de tratamiento neoadyuvante.

Todas las pacientes fueron evaluadas clínicamente mediante mamografía, ecografía y biopsia. La resonancia magnética mamaria bilateral se realizó en casos de patrón glandular denso (categoría d). Se realizó gammagrafía ósea en los tumores cT2.

Procedimiento

En la cohorte IORT las pacientes fueron tratadas mediante CC, biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) e IORT. Se empleó Axxent®Xoft, Inc., Sunnyvale, CA, un dispositivo electrónico de alta dosis y baja energía (50 kV de energía máxima) que emplea un tubo integrado de rayos X en un catéter multilumen flexible para administrar la radiación10. Tras completar la CC y confirmar intraoperatoriamente la ausencia de afectación de los bordes, el balón aplicador se introduce y adapta a la cavidad administrando la radiación (fig. 1).

Figura 1.

Aplicación de IORT. Cobertura del balón por tejido mamario y piel. Protección dérmica de la sutura con drenajes tipo Penrose.

(0.13MB).

En la cohorte WBRT las pacientes fueron intervenidas mediante CC y BSGC. Recibieron WBRT, tanto terapias convencionales como hipofraccionadas.

En ambas cohortes el estudio axilar se realizó con técnica OSNA® (one step nucleic acid amplification) en tumores CK19+ y con HE (hematoxilina-eosina) ante CK19-. A partir del año 2016 se implantaron los criterios ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z001111.

Variables a estudio

Se han recogido variables clínicas (edad, riesgo ASA [American Society of Anesthesiologists]), tumorales (histología, grado histológico, estudio inmunohistoquímico (IHQ), estadificación), operatorias (tipo de intervención, tiempo de IORT, tiempo de intervención, manejo axilar), tratamientos adyuvantes, complicaciones mayores y resultados oncológicos en ambos grupos.

La recidiva local, regional y la metástasis a distancia han sido diagnosticadas mediante pruebas radiológicas, biopsias, o ambas cosas.

Se han definido como complicaciones mayores: radiodermitis grados 3 y 4 (criterios RTOG/EORTC12), la infección que requirió antibioterapia endovenosa (grado 2) o drenaje quirúrgico (grado 3) y hematoma que precisó drenaje quirúrgico (grado 3) (criterios CTCAE13), además de fístula que requirió reparación quirúrgica (definida como un retraso en la cicatrización de una porción de la herida quirúrgica).

Se evaluaron los distintos grados de radiodermitis precoz en ambos grupos y tardía en el grupo IORT. No se dispone de algunos datos en la cohorte retrospectiva WBRT, entre ellos la radiodermitis tardía, por lo que en las tablas el número de datos recogidos puede no coincidir con el total de casos.

Análisis estadístico

En el estudio descriptivo los resultados se expresaron mediante la media y desviación estándar para las variables continuas y el número de casos y sus frecuencias para las variables categóricas. Las variables se compararon mediante la t de Student en el caso de variables continuas, y la prueba de la χ2 para variables categóricas. Se aplicó la corrección de Yates en la prueba χ2 cuando al menos el valor de una frecuencia esperada era menor que 5. Los resultados se consideraron significativos cuando p < 0,05. Todos los cálculos estadísticos se han realizado utilizando el software estadístico R versión 3.1.3 (www. https://www.r-project.org/).

Resultados

Se han estudiado 215 pacientes en la cohorte IORT, presentando dos de ellas cáncer bilateral y 208 controles en la cohorte WBRT.

La media de edad en el grupo IORT y WBRT fue de 67 ± 9,5 años y 64,8 ± 9,9, respectivamente (p = 0,01). El riesgo ASA 3 en el grupo IORT fue 18%, frente a 24 casos del grupo WBRT (p = 0,027) (tabla 1).

Tabla 1.

- Características de las pacientes (edad, comorbilidades) y tumorales

  Todos  WBRT  IORT 
Edad (años)*  66,1 ± 9,7  64,8 ± 9,9  67 ± 9,5  0,011  423 
Estancia (días)*  1,3 ± 2  1,5 ± 3  1,1 ± 1  0,079  418 
Riesgo ASA    0,027  423     
  20%  25%  16%   
  65%  63,5%  66,5%   
  15%  24  18%   
Mama    0,306  425     
  Derecha  49,4%  46%  52,1%   
  Izquierda  50,6%  53,4%  47,9%   
BAG    425     
  CDI  96,5%  96,6%  96,3%   
  Variantes  15   
Nottingham    <0,001  425     
  27,3%  16,8%  37%   
  68%  74,5%  61,8%   
  20  18   
Receptores hormonales    0,884  425     
  RE+/RP+  89,9%  89,4%  90,3%   
  RE+/RP-  10%  22  21   
HER2 +  425 
Ki67  21 ± 15  19,1 ± 4  22,8 ± 16  0,011  424 
Resultado AP    0,350  425     
  CDI  89,9%  92,3%  87,6%   
  CLI  11   
  DCis   
  Otros  7%  12  19   
Resultado BSGC    0,519  418     
  Negativo  64,4%  61,2%  67,5%   
  Micrometástasis  15%  16%  14%   
  Macrometástasis  16%  17%  15%   
  Células aisladas  18  11   
ILV  14%  21%  16  0,001  335 
Estadio    0,779  425     
  IA  57%  56%  58%   
  IB  11%  12%  22   
  IIA  20%  19%  22%   
  IIB  8%  22  14   
  IIIA   
   

n: núm. de pacientes de los que se dispone información.

*

Media ± desviación estándar. ASA: American Society Anesthesiologists. BAG: biopsia con aguja gruesa. CDI: carcinoma ductal infiltrante. CLI: carcinoma lobulillar infiltrante. DCis: carcinoma ductal in situ. RE: receptores de estrógenos. RP: receptores de progesterona. BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela. ILV: invasión linfovascular. CC: cirugía conservadora. ALND: linfadenectomía axilar.

Se consideraron como tumores hormonosensibles aquellos que presentaron receptores hormonales positivos en ≥ 1% de las células. Todos los casos presentaron receptores estrogénicos positivos.

No se han identificado diferencias significativas en cuanto a histología en la biopsia inicial, lateralidad, afectación ganglionar o estadificación tumoral. A pesar de que las biopsias iniciales fuesen en su totalidad de CDI o sus variantes, en un pequeño número de casos el resultado definitivo fue de carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) y carcinoma ductal in situ (CDis); sin embargo, los datos resultaron equiparables y no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos. Se incluyeron en la categoría «otros» los subtipos tumorales papilar, mucinoso y tubular. La estadificación definitiva reveló 46 pacientes con estadios IIB y IIIA. Se trató de tumores pT2 con afectación ganglionar pN1-2. En la cohorte IORT se incluyeron tres casos como estadio 0 por obtenerse en el resultado definitivo un caso de CDis y dos casos de carcinoma papilar encapsulado (tabla 1).

En cuanto a los datos quirúrgicos, se ha constatado un mayor número de cirugías oncoplásticas en el grupo IORT (IORT: 14 casos vs. WBRT: 4 casos; p = 0,04) (tabla 2), sin hallarse márgenes afectos en las piezas extraídas mediante estas técnicas en ambas cohortes. El número de linfadenectomías axilares (axillary lymph node dissection, ALND) en la intervención inicial fue superior en el grupo WBRT. En general, los tiempos quirúrgicos resultaron más prolongados en el grupo IORT (IORT: 154 ± 35 min vs. WBRT: 133 ± 29 min; p < 0,001) (tabla 2).

Tabla 2.

Características quirúrgicas y terapias adyuvantes

  Todos  WBRT  IORT 
Tipo de cirugía    0,04  425     
  CC  95,8%  98,1%  93,5%   
  Oncoplástica  18  14   
ALND (IQ inicial)  9%  15%  < 0,001  425 
Tiempo IQ (min)*  143 ± 34  133 ± 29  154 ± 35  < 0,001  418 
RT adyuvante    <0,001  425     
  No  34,6%  67,7%   
  Glandular  57,9%  96,6%  20%   
  Glandular y axilar  18  11   
  Rechazada  14  14   
Hormonoterapia  99,1%  100%  98,1%  0,124  423 
Quimioterapia  22%  26%  19%  0,119  418 

n: núm. de pacientes de los que se dispone información.

*

Media ± desviación estándar. CC: cirugía conservadora. IQ: intervención quirúrgica. ALND: linfadenectomía axilar. RT: radioterapia.

Los márgenes en el estudio anatomopatológico (AP) definitivo resultaron afectados en siete casos en la cohorte IORT y 10 en la cohorte WBRT. Todos ellos fueron reintervenidos mediante rescisión, exceptuando un caso en la cohorte IORT que precisó mastectomía radical modificada (MRM) por resultado AP definitivo de CLI (tabla 3). Esta paciente se ha excluido de los resultados de complicaciones por no presentar tejido mamario (tablas 3 y 4).

Tabla 3.

Reintervenciones y complicaciones presentadas

  Todos  WBRT  IORT 
Reintervención  9%  18  19  425 
Tipo de reintervención    0,165  36     
  Rescisión  16  10   
  MRM   
  ALND   
  Por complicación  13   
Complicaciones graves           
Hematoma G3  424 
Infección G2-3  424 
Fístula/dehiscencia  424 
Radiodermitis precoz grave (G3)  17  14  0,01  424 

n: núm. de pacientes de los que se dispone información. MRM: mastectomía radical modificada. Hematoma G3: requiere intervención quirúrgica urgente. Infección G2: requiere tratamiento antibiótico intravenoso. Infección G3: requiere tratamiento quirúrgico urgente. Radiodermitis precoz G3: descamación húmeda confluente, edema importante.

Tabla 4.

Radiodermitis (grados RTOG/EORTC)

  G0  G1  G2  G3 
Radiodermitis precoz          < 0,0001   
IORT  76,2%  20%    160 
IORT + radiación externa adyuvante  60%  12    56 
WBRT  30%  45%  18%  14    208 
Radiodermitis tardía          0,092   
IORT exclusiva  98,7%    160 
IORT + radiación externa adyuvante  76%    55 

n: núm. de pacientes de los que se dispone información. RTOG/EORTC: Acute and Late Radiation Morbidity Scoring Schema12. G: grado.

RTOG precoz (radiodermitis aguda): G0: sin cambios. G1: eritema leve o sordo, depilación, escamación seca, disminución de la sudoración. G2: eritema brillante, descamación húmeda y parcheada, edema moderado. G3: descamación húmeda confluente, edema importante.

RTOG tardía (seis meses después de finalizar el tratamiento): G0: ausente. G1: atrofia leve, cambios de pigmentación, pérdida leve de cabello, ligera induración y pérdida de grasa subcutánea. G2: atrofia parcheada, telangiectasia moderada, pérdida total de cabello, fibrosis moderada, contractura leve < 10%. G3: atrofia severa, telangiectasia marcada, induración severa, pérdida de tejido subcutáneo, contractura > 10%.

En la cohorte IORT el 26% de las pacientes recibió WBRT adyuvante, debido a hallazgos AP definitivos de: pN+, CLI e ILV. No hubo diferencias significativas en los tratamientos adyuvantes de hormonoterapia (HT) ni quimioterapia (QT), administrada por criterios OncotypeDx, estadificación, pN+ y grado histológico.

No se han hallado diferencias en número y tipos de reintervención, incluyendo aquellas por complicación (tabla 3). No se presentaron casos de radiodermitis RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) grado 4. La radiodermitis aguda global resultó superior en la cohorte WBRT (tabla 4). En la tabla 4 se detallan los distintos grados de radiodermitis aguda diferenciando aquellas tratadas con IORT exclusiva frente a aquellas tratadas con IORT que precisaron WBRT adyuvante y frente a las controles. Analizando exclusivamente la radiodermitis precoz grave RTOG grado 3, ésta resultó inferior en la cohorte IORT frente a la cohorte WBRT (radiodermitis grave G3: IORT: 3 casos vs. WBRT: 14 casos; p = 0,01).

Con una media de seguimiento de 24,4 ± 8 meses en la cohorte IORT y 50,5 ± 18 meses en la cohorte WBRT (p < 0,001), los resultados de recidiva local, metástasis y mortalidad no presentaron diferencias. No se identificaron muertes atribuibles al cáncer de mama (tabla 5).

Tabla 5.

Resultados oncológicos y mortalidad

  Todos  WBRT  IORT 
Recurrencia  1,000  425 
Metástasis  1,000  423 
Defunción  0,331  423 
Seguimiento (meses)*  37,2 ± 19  50,6 ± 18  24,4 ± 8  < 0,001  423 

n: núm. de pacientes de los que se dispone información.

*

Media ± desviación estándar.

Las causas de defunción en la cohorte IORT fueron: sepsis respiratoria, carcinoma escamoso de trígono metastásico y sospecha de autolisis. En la cohorte WBRT las defunciones se debieron a: neoplasia de páncreas metastásico en dos pacientes, neumonía agravada por fibrosis pulmonar idiopática, encefalopatía hepática secundaria a carcinoma colorrectal metastásico, cirrosis enólica con descompensación edematoascítica y sepsis urinaria.

Discusión

En el tratamiento estándar del EBC la CC se acompaña de WBRT14. En estos casos, la recidiva local se calcula en 1%, llegando a una tasa acumulada, a los 20 años, del 14%, frente al 39% si no se ha aplicado WBRT. Esta reducción se ha observado incluso en pacientes ancianas de bajo riesgo en las que se había planteado omitirla15,16.

La población anciana presenta menores tasas de radiación adyuvante17. Únicamente el 79% y el 41% de las pacientes con edad ≥ 70 años y ≥ 80 años recibe WBRT tras la CC, respectivamente18. Más aún en pacientes que viven en áreas rurales, que tienden a presentar mayor edad y el transporte puede resultar una barrera que afecta negativamente la tasa de radiación adyuvante17. Es especialmente en estos casos donde la IORT como monoterapia se presenta como una buena alternativa terapéutica19.

Otras técnicas de braquiterapia (intersticial, tridimensional conformada, de intensidad modulada) han sido evaluadas en diferentes ensayos clínicos frente a WBRT con seguimientos superiores a cinco años y con mayor aceptación por algunas sociedades. Sin embargo, la IORT es actualmente objeto de debate7.

Al igual que en otras series17,20, la cohorte IORT presentó una edad superior a la de la cohorte WBRT, así como las comorbilidades valoradas mediante la escala ASA. Estas dos características, al igual que en la población general, han influido en la radiación adyuvante de la cohorte IORT. Hasta un 6,5% de las pacientes propuestas para recibirla, han sido rechazadas por decisión de la propia paciente, comorbilidades presentadas o situación social.

Para aplicar la IORT es fundamental seguir unos criterios de selección5,6. En el estudio ELIOT, la recurrencia en pacientes de alto riesgo fue del 11,3% frente al 1,5% en aquellas de bajo riesgo6. Se han establecido criterios de selección de pacientes «adecuadas» o «de bajo riesgo» para tratamiento con APBI9,21, muy similares a los establecidos en nuestro centro.

Uno de los problemas de la IORT es no poder disponer del resultado AP definitivo en el momento de aplicar la terapia. Es por ello que algunas pacientes han sido tratadas con CLI, HER2 mutado o ILV. En todas las pacientes se empleó la biopsia con aguja gruesa, pero pueden existir discrepancias con el resultado definitivo22,23. En el estudio TARGIT-A5, el grupo «prepathology» (terapia en el mismo acto quirúrgico) presentó una recurrencia del 2,1% (1,1-4,2%), con un porcentaje de adyuvancia del 22%. Es una cifra ligeramente inferior al 26% de esta serie, en la que encontramos la afectación axilar como principal causa de radiación adyuvante. La ecografía axilar en EBC tiene una baja sensibilidad para poder detectar metástasis ganglionares de forma preoperatoria24. En estos casos el tratamiento puede complementarse con WBRT, actuando la IORT como una sobreimpresión del lecho.

En esta serie, el seguimiento de la cohorte IORT (24,4 ± 8 meses) impide extraer conclusiones definitivas sobre los resultados oncológicos, aunque supera el tiempo medio de aparición de recurrencias de otros estudios (19,4 meses)25 y no ha demostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a recurrencia local, metástasis o mortalidad frente a la cohorte WBRT. Dado que se ha empleado una cohorte retrospectiva, el seguimiento ha resultado superior en la cohorte control frente a la cohorte IORT.

El dispositivo empleado en nuestro centro es Xoft®Axxent®. Emplea rayos X de baja energía, como Intrabeam®, pero presenta distintas diferencias técnicas y hasta el momento, no se han publicado los resultados del RCT26. Se han descrito tasas de recurrencia de 3,4% con una mediana de seguimiento de 50 (rango 12-81) meses19. Los tiempos medios de irradiación del dispositivo Xoft®Axxent® (11,8 ± 8 min en esta serie) son inferiores a los de Intrabeam (20-45 min)5.

En cuanto a las intervenciones, el número de cirugías oncoplásticas en este estudio resultó superior en el grupo IORT. Probablemente se deba a una mayor experiencia quirúrgica adquirida y a los beneficios de la combinación de ambas técnicas, que han potenciado su uso. La pérdida de las referencias del lecho tumoral tras la cirugía oncoplástica puede representar un auténtico reto a la hora de administrar radioterapia (RT) externa. Sin embargo, la IORT evita estos problemas. En cuanto al manejo axilar, las ALND (axillary lymph node dissection) durante la intervención inicial resultaron superiores en la cohorte WBRT. Ello es debido a la aplicación de criterios ACOSOG Z001111 a partir del año 2016. Sin embargo, los tiempos quirúrgicos resultaron superiores en la cohorte IORT, muy probablemente debido a las necesidades de tiempo de terapia y de coordinación multidisciplinar.

En esta serie no hallamos diferencias en las reintervenciones, incluyendo aquellas por complicación. Algunos estudios remarcan menores tasas de radiodermitis RTOG 3-4 en el grupo IORT frente a WBRT5. El análisis de la radiodermitis en este estudio confirmó mayor toxicidad precoz de cualquier grado en pacientes tratadas con WBRT. Únicamente se presentaron cuatro casos de radiodermitis tardía G1 en la cohorte IORT.

El presente estudio tiene limitaciones. Se trata de un análisis observacional en el que se han hallado diferencias en edad, riesgo ASA o ILV. Sin embargo, estas diferencias en edad y riesgo ASA pueden ser el reflejo de la menor tasa de WBRT en pacientes de edad avanzada y comorbilidades.

Puede entenderse que existe variabilidad en los tratamientos adyuvantes. El objetivo del estudio es comparar los tratamientos radioterápicos, por lo que deben existir diferencias entre ambos grupos. Sin embargo, en cuanto al resto de tratamientos adyuvantes (HT y QT), los datos resultaron equiparables. El seguimiento de la cohorte IORT es limitado, además de que el número de eventos ocurridos (oncológicos y mortalidad) es bajo, lo que impide extraer conclusiones definitivas sobre estos resultados.

A modo de conclusión, la IORT como monoterapia en pacientes seleccionadas con EBC representa una opción alternativa a WBRT. Presenta grandes ventajas gracias a su administración en una única dosis, por lo que puede ser especialmente útil en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades.

Es una técnica segura en cuanto a complicaciones, presentando de hecho menor radiodermitis grave precoz que el tratamiento convencional.

Financiación

El presente trabajo ha sido financiado por la Fundación «Mutual Médica» (Premio accésit a la investigación 2018). Sin embargo, la entidad no ha participado en el diseño o redacción del estudio.

Autorización y confidencialidad de los datos

El presente estudio ha sido evaluado y aprobado por el Comité ético de investigación de Aragón (CEICA). Se han seguido los protocolos establecidos para el acceso, recogida y publicación de los datos de las historias clínicas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al Proceso asistencial de la Mama del HU Miguel Servet (Zaragoza) su trabajo y colaboración en la redacción del presente manuscrito, recalcando la labor de la Dra. Cecilia Escuin (S. de Oncología Radioterápica) en el seguimiento y recogida de datos.

Bibliografía
[1]
S. Darby, P. McGale, C. Correa, C. Taylor, R. Arriagada, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), et al.
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.
Lancet., 378 (2011), pp. 1707-1716
[2]
W.F. Athas, M. Adams-Cameron, W.C. Hunt, A. Amir-Fazli, C.R. Key.
Travel distance to radiation therapy and receipt of radiotherapy following breast-conserving surgery.
J Natl Cancer Inst., 92 (2000), pp. 269-271
[3]
E.R. Fisher, J. Dignam, E. Tan-Chiu, J. Constantino, B. Fisher, S. Paik, et al.
Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma.
[4]
M.J. Silverstein, M. Epstein, B. Kim, K. Lin, S. Khan, L. Snyder, et al.
Intraoperative Radiation Therapy (IORT): a series of 1000 tumors.
Ann Surg Oncol., 25 (2018), pp. 2987-2993
[5]
J.S. Vaidya, F. Wenz, M. Bulsara, J.S. Tobias, D.J. Joseph, M. Keshtgar, et al.
Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer:5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial.
Lancet., 383 (2014), pp. 603-613
[6]
U. Veronesi, R. Orecchia, P. Maisonneuve, G. Viale, N. Rotmensz, C. Sangalli, et al.
Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): A randomised controlled equivalence trial.
Lancet Oncol., 14 (2013), pp. 1269-1277
[7]
M.C. Tom, N. Joshi, F. Vicini, A.J. Chang, T.S. Hong, T.N. Showalter, et al.
The American Brachytherapy Society consensus statement on intraoperative radiation therapy.
Brachytherapy., 18 (2019), pp. 242-257
[8]
C. Correa, E.E. Harris, M.C. Leonardi, B.D. Smith, A.G. Taghian, A.M. Thompson, et al.
Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement.
Pract Radiat Oncol., 7 (2017), pp. 73-79
[9]
C. Polgár, E. Van Limbergen, R. Pötter, G. Kovács, A. Polo, J. Lyczek, et al.
Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009).
Radiother Oncol., 94 (2010), pp. 264-273
[10]
A. Dickler, O. Ivanov, D. Francescatti.
Intraoperative radiation therapy in the treatment of early-stage breast cancer utilizing xoft axxent electronic brachytherapy.
World J Surg Oncol., 7 (2009), pp. 24
[11]
A.E. Giuliano, K. Ballman, L. McCall, P. Beitsch, P.W. Whitworth, P. Blumencranz, et al.
Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases: Long-term Follow-up From the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Randomized Trial.
Ann Surg., 264 (2016), pp. 413-420
[12]
The Radiation Therapy Oncology Group. RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Schema. https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx
[13]
National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). 2009. https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm
[14]
National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines breast cancer version 3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
[15]
K.S. Hughes, L.A. Schnaper, J.R. Bellon, C.T. Cirrincione, D.A. Berry, B. McCormick, et al.
Lumpectomy Plus Tamoxifen With or Without Irradiation in Women Age 70 Years or Older With Early Breast Cancer: Long-Term Follow-Up of CALGB 9343.
J Clin Oncol., 31 (2013), pp. 2382-2387
[16]
I.H. Kunkler, L.J. Williams, W.J.L. Jack, D.A. Cameron, J.M. Dixon, PRIME II investigators.
Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial.
Lancet Oncol., 16 (2015), pp. 266-273
[17]
A.W. Lorenzen, B. Kiriazov, J.P. De Andrade, I.M. Lizarraga, C.E. Scott-Conner, S.L. Sugg, et al.
Intraoperative radiotherapy for breast cancer treatment in a rural community.
Ann Surg Oncol., 25 (2018), pp. 3004-3010
[18]
B. McCormick, R.A. Ottesen, M.E. Hughes, S.H. Javid, S.A. Khan, J. Mortimer, et al.
Impact of guideline changes on use or omission of radiation in the elderly with early breast cancer: practice patterns at National Comprehensive Cancer Network institutions.
J Am Coll Surg., 219 (2014), pp. 796-802
[19]
M.J. Silverstein, M.S. Epstein, K. Lin, P. Chen, S. Khan, L. Snyder, et al.
Intraoperative radiation using low-kilovoltage X-rays for early breast cancer: a single site trial.
Ann Surg Oncol., 24 (2017), pp. 3082-3087
[20]
L. Sorrentino, S. Fissi, I. Meaglia, D. Bossi, S. Mazzucchelli, M. Truffi, et al.
One-step intraoperative radiotherapy optimizes conservative treatment of breast cancer with advantages in quality of life and work resumption.
[21]
B.D. Smith, D.W. Arthur, T.A. Buchholz, B.G. Haffty, C.A. Hahn, P.H. Hardenbergh, et al.
Accelerated Partial Breast Irradiation Consensus Statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO).
Int J Radiat Oncol Biol Phys., 74 (2009), pp. 987-1001
[22]
S. Robertson, C. Rönnlund, J. de Boniface, J. Hartman.
Re-testing of predictive biomarkers on surgical breast cancer specimens is clinically relevant.
Breast Cancer Res Treat., 174 (2019), pp. 795-805
[23]
J.S. Koo, W.H. Jung, H. Kim.
Epithelial displacement into the lymphovascular space can be seen in breast core needle biopsy specimens.
Am J Clin Pathol., 133 (2010), pp. 781-787
[24]
A. Rezvani, A. Zahergivar, P. Iranpour, M. Akrami, S. Kazemi.
Diagnostic accuracy of axillary ultrasonography compared with intra-operative pathological findings in patients with breast cancer.
Asian Pac J Cancer Prev., 19 (2018), pp. 3615-3621
[25]
S.A. Valente, R.D. Tendulkar, S. Cherian, C. O’Rourke, J.M. Greif, L. Bailey, et al.
TARGIT-R (Retrospective): North American experience with intraoperative radiation using low-kilovoltage X-rays for breast cancer.
Ann Surg Oncol., 23 (2016), pp. 2809-2815
[26]
E. Esposito, M. Douek.
Update on intraoperative radiotherapy: new challenges and issues.
Ecancermedicalscience., 12 (2018), pp. 793
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