El hiperparatiroidismo primario recurrente (HPTP-R) se define como la elevación sérica de calcio y parathormona (PTH) después de una paratiroidectomía con normalización de estos parámetros durante al menos 6 meses. Se diferencia del hiperparatiroidismo primario persistente (HPTP-P), en que en este último la hipercalcemia posquirúrgica no se resuelve en este periodo1. A pesar de los avances en las pruebas de imagen preoperatorias y manejo quirúrgico, la persistencia/recurrencia de esta enfermedad todavía ocurre en el 2,5%-5,5% del HPTP esporádico2,3.
Las principales causas del HPTP-P son la ausencia de identificación del adenoma y enfermedad multiglandular no diagnosticada o insuficientemente tratada4. Entre las causas de HPTP-R se incluyen la recidiva de un carcinoma paratiroideo, recidiva del remanente o hiperplasia metacrónica en contexto de hiperparatiroidismo familiar, o glándulas supernumerarias5.
En la literatura existen escasas publicaciones sobre la recidiva local de adenomas paratiroideos, por lo que creemos interesante analizar nuestra experiencia en este tipo de reintervenciones.
Realizamos un estudio retrospectivo de las reintervenciones por HPTP-P o HPTP-R, desde 1997 hasta 2019 en una Unidad de Cirugía Endocrina de referencia. Definimos HPTP-R como la elevación sérica de calcio y PTH a partir de los 6 meses tras una paratiroidectomía inicial exitosa.
Se identifican aquellos casos con recurrencia en la misma localización que el adenoma previamente extirpado. Se excluyen los casos de hiperparatiroidismo hereditario y carcinomas. Se realiza un análisis descriptivo de las variables demográficas, las pruebas de imagen previas a la cirugía inicial y a la reintervención, la técnica quirúrgica empleada en ambas intervenciones, el intervalo de tiempo entre las mismas y las complicaciones posquirúrgicas.
Se realizaron 70 reintervenciones, de las que 33 presentaron adenomas no identificados inicialmente (47,1%), 18 enfermedad multiglandular correcta/incorrectamente tratada en la primera intervención (25,7%), 14 doble adenoma (20%) y 5 presentaron recurrencia local (7,1%).
Las 5 recurrencias locales fueron mujeres con una edad media de 53±8 años, sometidas a cirugía resectiva por un adenoma esporádico confirmado histológicamente y normocalcemia postoperatoria mantenida. El intervalo medio entre ambas intervenciones fue de 10,6±7 años. Previamente se había realizado una exploración cervical bilateral en dos pacientes y un abordaje selectivo en tres. Las reintervenciones consistieron en dos hemitiroidectomías por adenomas intratiroideos, dos enucleaciones y una resección atípica por paratiromatosis, confirmándose en todos los casos tejido paratiroideo sin criterios de malignidad en la histología. La resección incompleta (4 casos) y la siembra local por probable rotura capsular, se identificaron como las causas de recurrencia local (fig. 1).
Se determinó la PTH intraoperatoria (PTHio) en las tres reintervenciones más recientes, cumpliendo el criterio de Miami. Una paciente presentó parálisis recurrencial transitoria tras una pérdida de señal segmentaria en la neuromonitorización debida a la adherencia del adenoma al NLR. Ninguno de los casos presentó hipocalcemia postoperatoria. Tras la reintervención, todas las pacientes continuaron asintomáticas y con normocalcemia durante el seguimiento.
La recidiva local de un adenoma paratiroideo tras paratiroidectomía exitosa es infrecuente. El clásico trabajo de Fraker et al.6, reporta 11 recidivas locales benignas entre 108 pacientes reintervenidos, 4 por HPTP-P y 7 por HPTP-R. En nuestro estudio, la prevalencia fue similar, con solo el 7,1% de reintervenciones debidas a un adenoma localmente recurrente, siendo todas ellas por HPTP-R. Otros autores reflejan una mayor prevalencia, como en la publicación pionera de Rattner et al.7 con un 17,4%.
Se han descrito como mecanismos causales de recidiva local, la paratiromatosis por violación de la cápsula paratiroidea, o la escisión incompleta dejando una porción in situ como en los adenomas parcialmente intratiroideos, secundarias a la implantación de células tras una disrupción capsular o a la hiperplasia de tejido residual no extirpado respectivamente6,7. En este sentido y dados nuestros hallazgos, podría considerarse realizar una hemitiroidectomía. De otra parte, la recidiva local es un sello distintivo del carcinoma de paratiroides, por lo que debe mantenerse un alto índice de sospecha intraoperatoriamente y descartar histológicamente la invasión local o de ganglios metastásicos.
El intervalo medio entre la cirugía inicial y la reintervención fue superior a 10 años, consistente con publicaciones previas7 con un rango entre 8 y 23 años. Por tanto, en una recurrencia tardía tras una cirugía satisfactoria inicial, debemos considerar una recidiva local benigna.
En el presente estudio, las gammagrafías preoperatorias mostraban imágenes idénticas entre la cirugía inicial y la reintervención (fig. 2). Esta coincidencia, no descrita previamente, permitiría sospechar la recurrencia local y podría tener implicaciones en la planificación y abordaje quirúrgico. En nuestro centro se ha escogido el abordaje lateral, que posibilita la realización de una hemitiroidectomía para adenomas parcial/totalmente intratiroideos en los que la enucleación podría no ser efectiva. En la publicación de Ros et al.8, sobre 16 adenomas paratiroideos intratiroideos, se constatan dos recidivas locales de los tres pacientes tratados con enucleación.
La determinación de PTHio, podría cobrar especial importancia en las reintervenciones1,9. Irvin et al.10, comparan pacientes sin y con monitorización de PTHio, observando un aumento de la tasa de éxito de la reintervención del 76% al 94% respectivamente.
Aunque la morbilidad derivada de las reexploraciones paratiroideas ha disminuido en las últimas décadas9, existe un riesgo incrementado de parálisis recurrencial e hipocalcemia postoperatorias1. La neuromonitorización intraoperatoria es especialmente útil en las recidivas de la glándula superior, íntimamente relacionada con el segmento terminal del NLR, donde suele ramificarse y presenta mayor vulnerabilidad.
Como conclusiones, la recidiva local tras paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario benigno no familiar es una causa infrecuente de recurrencia y debería sospecharse si la recidiva es tardía, las pruebas de imagen preoperatorias en ambas cirugías son coincidentes y se describe rotura capsular o adenoma parcialmente intratiroideo en la primera cirugía. La hemitiroidectomía debería plantearse ante adenomas parcial/totalmente intratiroideos en la cirugía inicial y en la reintervención. La reintervención por hiperparatiroidismo primario supone un desafío que debería llevarse a cabo por cirujanos experimentados en centros con alto volumen.
