Reflujo gastroesofágico tras gastrectomía vertical: la dimensión del problema

Resumen

La gastrectomía vertical (GV) es una técnica segura y eficaz que ha demostrado excelentes resultados en relación con la pérdida ponderal y la resolución o mejoría de las comorbilidades más comunes asociadas a la obesidad a largo plazo. Sin embargo, una de las mayores preocupaciones en torno a ella es su presumible condición reflujogénica, no del todo tipificada. Cuestiones como «¿cuál es la historia natural del reflujo gastroesofágico (RGE) en el paciente intervenido de un sleeve gástrico?», «¿cuántos pacientes tras una GV desarrollarán RGE?» y «¿cuántos empeoraran su reflujo previo tras la realización de esta técnica?» pretenden ser abordadas en el presente artículo. Se ha efectuado una revisión sistemática siguiendo las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), utilizando diversas bases de datos, para intentar dar una respuesta a las anteriores preguntas.

Abstract

Sleeve gastrectomy is a safe and effective bariatric surgery in terms of weight loss and long-term improvement or resolution of comorbidities. However, its achilles heel is the possible association with the development with the novo and/or worsening of pre-existing gastroesophageal reflux disease. The anatomical and mechanical changes that this technique induces in the esophagogastric junction, support or contradict this hypothesis. Questions such as «what is the natural history of gastroesophageal reflux in the patient undergoing gastric sleeve surgery?», «how many patients after vertical gastrectomy will develop gastroesophageal reflux?» and «how many patients will worsen their previous reflux after this technique?» are intended to be addressed in the present article.

Introducción

La gastrectomía vertical (GV), sleeve gástrico o manga gástrica es el procedimiento de cirugía bariátrica más comúnmente realizado a nivel global^1–3. Se ha consolidado como técnica primaria por su seguridad y eficacia, en lo que respecta a la pérdida de peso como a la mejoría o resolución de comorbilidades asociadas a la obesidad a largo plazo^4–9. Sin embargo, su talón de Aquiles es su posible vínculo con el desarrollo de reflujo gastroesofágico (RGE) de novo o el empeoramiento del reflujo persistente. La modificación de los mecanismos fisiopatológicos y anatómicos que la técnica ocasiona, tanto sostienen como contradicen esta teoría.

Se han descrito dos clases de factores como responsables principales de la aparición de RGE tras la realización de una GV: aquellos derivados de las modificaciones anatómicas ocasionadas por la técnica quirúrgica y los que obedecen a complicaciones mecánicas. La reducción del volumen gástrico, la resección completa del fundus y la disección de las fibras de la unión esofagogástrica que comprometen la eficiencia del esfínter esofágico inferior (EEI) podrían incrementar la exposición de ácido al esófago¹⁰. A su vez, complicaciones posoperatorias mecánicas como la estenosis o la torsión (twist) del tubular¹¹, estarían relacionadas con la aparición de síntomas vinculados con el reflujo.

Por otra parte, la obesidad es, a su vez, uno de los principales factores de riesgo independientes para el desarrollo de RGE. Se sabe que el sobrepeso incrementa de 1,2 a tres veces el reflujo patológico y en pacientes obesos la prevalencia es de 37 hasta 72%, además, estudios funcionales han demostrado que por cada aumento de 5 kg/m² en el índice de masa corporal (IMC), se incrementa tres puntos en la escala de DeMeester. Esta relación entre el binomio RGE- obesidad puede ser explicada por algunos cambios fisiológicos inducidos por esta patología, como son el aumento de la presión intraabdominal, la alteración de la morfología de la unión gastroesofágica, la presencia de un EEI disfuncional, la elevación de la presión intragástrica, la alteración asociada de la motilidad esofágica y la mayor frecuencia de hernia hiatal. De manera que la pérdida de peso podría repercutir en la mejora de los síntomas de RGE^12–14.

Se desconoce la magnitud real del impacto que genera la GV sobre el desarrollo o evolución de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La escasez actual de estudios homogéneos, adecuadamente diseñados, que incluyan exploraciones endoscópicas y funcionales (manometría, pHmetría esofágica de 24 horas, impedanciometría o gammagrafía de vaciamiento) que correlacionen los hallazgos obtenidos con la clínica previa y posterior a la intervención, no permiten obtener conclusiones sólidas (dando lugar, incluso, a resultados contradictorios).

Cuestiones como «¿cuál es la historia natural del RGE en el paciente intervenido de un sleeve gástrico?», «¿cuántos pacientes tras una GV desarrollarán RGE?» y «¿cuántos empeorarán su reflujo previo tras la realización de esta técnica?» pretenden ser abordadas en el presente artículo.

Métodos

Estrategia de búsqueda

La revisión sistemática de la literatura ha sido realizada según las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹⁵. Se han efectuado búsquedas bibliográficas de estudios publicados hasta septiembre de 2022 en las bases de datos MEDLINE (PubMed), EMBASE y Cochrane Library, utilizando determinadas palabras clave y términos MeSH (medical subject headings) (tabla 1). La búsqueda, su selección y análisis posterior se llevaron a cabo de forma independiente por dos de los autores: S. Fernández-Ananín y E.M. Targarona, y las diferencias entre ellos se sometieron al criterio independiente de un tercer autor (C. Balagué Ponz).

Tabla 1.

Palabras clave y términos MeSH utilizados en la búsqueda de las bases de batos MEDLINE (PubMed), EMBASE y Cochrane Library

Palabras clave y términos MeSH

«Sleeve» AND «reflux»

«Sleeve» AND «GERD»

«Sleeve» AND «gastroesophageal reflux»

«Sleeve» AND «esophagitis»

«Sleeve» AND «Barrett»

«Sleeve gastrectomy» AND «reflux»

«Sleeve gastrectomy» AND «GERD»

«Sleeve gastrectomy» AND «gastroesophageal reflux»

«Sleeve gastrectomy» AND «esophagitis»

«Sleeve gastrectomy» AND «Barrett»

«Laparoscopic sleeve gastrectomy» AND «reflux»

«Laparoscopic sleeve gastrectomy» AND «GERD»

«Laparoscopic sleeve gastrectomy» AND «gastroesophageal reflux»

«Laparoscopic sleeve gastrectomy» AND «esophagitis»

«Laparoscopic sleeve gastrectomy» AND «Barrett»

Los datos extraídos y analizados de cada artículo fueron los siguientes: tamaño de la muestra, edad media, IMC medio, presencia de sintomatología de reflujo previa y posterior a la cirugía, pruebas endoscópicas y funcionales (manometría, pHmetría) antes y tras la cirugía baríatrica, necesidad de medicación con fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP), aspectos técnicos de la GV (tamaño de sonda Foucher, distancia del primer disparo de endograpadora al píloro) y tiempo de seguimiento (meses).

La aprobación del Comité de Ética de nuestra institución y el consentimiento informado de los pacientes no fue necesaria para la realización de esta revisión sistemática.

Objetivos del estudio

El objetivo primario del estudio fue determinar la incidencia de reflujo, esofagitis y desarrollo de Barrett tras la realización de una GV. Como objetivos secundarios, se analizaron aquellos artículos que documentaban el diagnóstico de RGE previo a la GV, el porcentaje de pacientes que presentaron empeoramiento de este tras la GV, la posible relación existente con las variaciones técnicas y estudios de calidad de vida.

Criterios de elegibilidad

Los criterios de inclusión de los artículos fueron los siguientes: 1) artículos que analizan la relación entre GV y RGE; 2) estudios tanto unicéntricos como multicéntricos; 3) publicaciones con más de 50 pacientes y 4) trabajos que no cumplieran ninguno de los criterios de exclusión.

Como criterios de exclusión se contemplaron: 1) casos clínicos o vídeos; 2) editoriales, comentarios de artículos o cartas al editor; 3) estudios con menos de 50 pacientes; 4) revisiones sistemáticas y metaanálisis; 5) artículos redactados en otro idioma diferente al inglés; 6) aquellos trabajos que involucran a niños, adolescentes o animales; 7) aquellos que comparan la GV con otra técnica de cirugía bariátrica y 8) artículos en los que se combinan la GV con otras técnicas que involucran el hiato o la unión esófago-gástrica (cruroplastia, funduplicaturas).

En el caso de que un mismo autor o grupo hubiese publicado más de un artículo que comprendiera a una misma serie, se incluyó en el análisis el más reciente, siendo el resto rechazados.

Aquellos estudios que incluyeron en su evaluación datos relacionados con la sintomatología de RGE, exploraciones endoscópicas y pruebas funcionales pre y posoperatorios, así como su evolución se denominó «grupo completo». El resto de los trabajos fueron clasificados como «grupo incompleto».

Resultados

La búsqueda bibliográfica mostró un total de 8.389 artículos. Tras la eliminación de los duplicados y aquellos que cumplían los criterios de exclusión, se incluyeron finalmente 91 trabajos (fig. 1 y tabla 2). Siguiendo los criterios definidos en el apartado métodos, siete artículos fueron considerados completos.

Figura 1.

Diagrama de flujo PRISMA de la revisión de la literatura.

Tabla 2.

Referencia de los 91 trabajos revisados

Autor	Año de publicación	Título	n pacientes
Cottam, et al.^16	2006	Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity	126
Weiner et al.^17	2007	Laparoscopic sleeve gastrectomy--influence of sleeve size and resected gastric volume	120
Arias et al.^18	2009	Mid-term follow-up after sleeve gastrectomy as a final approach for morbid obesity	130
Himpens et al.^19	2010	Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity	53
Menenakos et al.^20	2010	Laparoscopic sleeve gastrectomy performed with intent to treat morbid obesity: a prospective single-center study of 261 patients with a median follow-up of 1 year	120
Lakdawala et al.^21	2010	Comparison between the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population: a retrospective 1 year study	50
Keidar et al.^22	2010	Dilated upper sleeve can be associated with severe postoperative gastroesophageal dysmotility and reflux	706
Carter et al.^23	2011	Association between gastroesophageal reflux disease and laparoscopic sleeve gastrectomy	176
Chopra et al.^24	2012	Laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity: can it be considered a definitive procedure?	185
Zhang et al.^25	2013	Reduction in obesity-related comorbidities: is gastric bypass better than sleevegastrectomy?	200
Carabotti et al.^26	2013	Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on upper gastrointestinal symptoms	74
Catheline et al.^27	2013	Five-year results of sleeve gastrectomy	65
Kehagias et al.^28	2013	Efficacy of sleeve gastrectomy as sole procedure in patients with clinically severe obesity (BMI ≤50 kg/m(2))	208
Tai et al.^29	2013	Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1 year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults	66
Rawlins et al.^30	2013	Sleeve gastrectomy: 5-year outcomes of a single institution	55
Abd Ellatif et al.^31	2014	Long term predictors of success after laparoscopic sleeve gastrectomy	1395
Boza et al.^32	2014	Long-term outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a primary bariatric procedure	112
Santonicola et al.^33	2014	The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy with or without hiatal hernia repair on gastroesophageal reflux disease in obese patients	102
Kular et al.^34	2014	Analysis of the five-year outcomes of sleeve gastrectomy and mini gastric bypass: a report from the Indian sub-continent	76
Våge et al.^35	2014	Changes in obesity-related diseases and biochemical variables after laparoscopic sleeve gastrectomy: a two-year follow-up study	117
Daes et al.^36	2014	Laparoscopic sleeve gastrectomy: symptoms of gastroesophageal reflux can be reduced by changes in surgical technique	382
DuPree et al.^37	2014	Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with preexisting gastroesophageal reflux disease: a national analysis	4836
Rebecchi et al.^38	2014	Gastroesophageal reflux disease and laparoscopic sleeve gastrectomy: a physiopathologic evaluation	71
Toro et al.^39	2014	Association of radiographic morphology with early gastroesophageal reflux disease and satiety control after sleeve gastrectomy	100
Gibson et al.^40	2015	Laparoscopic sleeve gastrectomy: review of 500 cases in single surgeon Australian practice	500
Sheppard et al.^41	2015	Rates of reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy for severe obesity	205
Gorodner et al.^42	2015	Does laparoscopic sleeve gastrectomy have any influence on gastroesophageal reflux disease? Preliminary results	119
Lyon et al.^43	2015	Gastroesophageal reflux in laparoscopic sleeve gastrectomy: hiatal findings and their management influence outcome	262
Sucandy et al.^44	2015	Reflux Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity. The Importance of Preoperative Evaluation and Selection	131
Thereaux et al.^45	2016	pH monitoring of gastro-oesophageal reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy	89
Angrisani et al.^46	2016	Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy: effects on gastroesophageal reflux disease symptoms and co-morbidities	61
Albanopoulos et al.^47	2016	The impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss and obesity-associated comorbidities: the results of 3 years of follow-up	88
Hendricks et al.^48	2016	Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery	C
Lemaître et al.^49	2016	Laparoscopic sleeve gastrectomy in the South Pacific. Retrospective evaluation of 510 patients in a single institution	494
Pok et al.^50	2016	Laparoscopic sleeve gastrectomy in Asia: Long term outcome and revisional surgery	61
Mion et al.^51	2016	^3 High-resolution Impedance Manometry after Sleeve Gastrectomy: Increased Intragastric Pressure and Reflux are Frequent Events	53
Arman et al.^52	2016	Long-term (11+years) outcomes in weight, patient satisfaction, comorbidities, and gastroesophageal reflux treatment after laparoscopic sleeve gastrectomy	65
Chuffart et al.^53	2017	Long-Term Results After Sleeve Gastrectomy for Gastroesophageal Reflux Disease: a Single-Center French Study	64
Nocca et al.^54	2017	Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of severe obesity	1050
Yormaz et al.^55	2017	Midterm Clinical Outcomes of Antrum Resection Margin at Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity	152
Valezi et al.^56	2017	Preoperative manometry for the selection of obese people candidate to sleeve gastrectomy	73
Attia et al.^57	2017	Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Crural Repair as a Treatment of Morbid Obesity Associated with Gastroesophageal Reflux	53
Gadiot et al.^58	2017	Long-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity: 5 to 8-Year Results	272
Dakour Aridi et al.^59	2017	Gastroesophageal Reflux Disease After Laparoscopic Sleeve Gastrectomywith Concomitant Hiatal Hernia Repair: an Unresolved Question	165
Garg et al.^60	2017	Mid to long term outcomes of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Indian population: 3-7 year results - A retrospective cohort study	424
Genco et al.^61	2017	Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus after laparoscopic sleeve gastrectomy: a possible, underestimated long-term complication	110
Viscido et al.^62	2017	Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Endoscopic Findings and Gastroesophageal Reflux Symptoms at 18-Month Follow-Up	109
Barr et al.^63	2017	GERD and acid reduction medication use following gastric bypass and sleevegastrectomy	147
Berry et al.^13	2018	Sleeve Gastrectomy Outcomes in Patients with BMI Between 30 and 35-3 Years of Follow-Up	252
Castagneto-Gissey et al.^64	2018	Sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux: a comprehensiveendoscopic and pH-manometric prospective study	182
Chang et al.^65	2018	Thirteen-Year Experience of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Surgical Risk, Weight Loss, and Revision Procedures	1759
Althuwaini et al.^66	2018	Prevalence and Predictors of Gastroesophageal Reflux Disease After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy	213
Felsenreich et al.^67	2018	Update: 10 Years of Sleeve Gastrectomy-the First 103 Patients	53
Flølo et al.^68	2018	Five-Year Outcomes After Vertical Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity: A Prospective Cohort Study	168
Kowalewski et al.^69	2018	Long-Term Outcomes of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy-a Single Center, Retrospective Study	120
Singla et al.^70	2018	Outcomes in Super Obese Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy	123
Świdnicka-Siergiejko et al.^71	2018	Esophageal pH and impedance reflux parameters in relation to body mass index, obesity-related hormones, and bariatric procedures	53
Peterli et al.^72	2018	Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients with Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial	107
Soricelli et al.^73	2018	Lack of correlation between gastroesophageal reflux disease symptoms and esophageal lesions after sleeve gastrectomy	144
Alhaj Saleh et al.^74	2018	Does Sleeve Shape Make a Difference in Outcomes?	199
Sebastianelli et al.^75	2019	Systematic Endoscopy 5 Years After Sleeve Gastrectomy Results in a High Rate of Barrett's Esophagus: Results of a Multicenter Study	90
Csendes et al.^76	2019	Endoscopic, and Histologic Findings at the Distal Esophagus and Stomach Before and Late (10.5 Years) After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Results of a Prospective Study with 93% Follow-Up	104
Signorini et al.^77	2020	Esophagitis evolution after sleeve gastrectomy or gastric bypass in consecutive cases	147
Pilone et al.^78	2019	Gastroesophageal Reflux After Sleeve Gastrectomy: New Onset and Effect on Symptoms on a Prospective Evaluation	104
Braghetto et al.^79	2019	Late esophagogastric anatomic and functional changes after sleevegastrectomy and its clinical consequences with regards to gastroesophageal reflux disease	315
Lim et al.^80	2019	Correlation Between Symptomatic Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) and Erosive Esophagitis (EE) Post-vertical Sleeve Gastrectomy (VSG)	63
Van Wieren et al.^81	2019	The influence of gastroesophageal reflux symptoms on patient satisfaction after sleeve gastrectomy	6608
Borbély et al.^82	2019	De novo gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: role of preoperative silent reflux	222
Lye et al.^83	2020	Small hiatal hernia and postprandial reflux after vertical sleeve gastrectomy: A multiethnic Asian cohort	255
Emile et al.^84	2020	Helicobacter pylori, Sleeve Gastrectomy, and Gastroesophageal Reflux Disease; Is there a Relation?	176
Lim et al.^85	202	Diagnostic Criteria for Gastro-esophageal Reflux Following Sleeve Gastrectomy	124
Sun et al.^86	2020	Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux in patients with metabolic syndrome	60
Varban et al.^87	2020	Surgeon variation in severity of reflux symptoms after sleeve gastrectomy	2294
Janik et al.^88	2020	Safety of concurrent sleeve gastrectomy and hiatal hernia repair: a propensity score-matched analysis of the MBSAQIP registry	101902
Gemici et al.^89	2020	Outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy by means of esophageal manometry and pH-metry, before and after surgery	62
Greilsamer et al.^90	2020	Hypotonic Esophageal Sphincter Is Not Predictive of Gastroesophageal Reflux Disease After Sleeve Gastrectomy	69
Johari et al.^91	2021	Mechanisms of Esophageal and Gastric Transit Following Sleeve Gastrectomy	143
Silveira et al.^92	2021	The Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Gastroesophageal Reflux Disease	191
Lallemand et al.^93	2021	Does Sleeve Gastrectomy Increase the Risk of Barrett's Esophagus?	59
ElKassem et al.^94	2021	Gastroesophageal Reflux Disease, Esophagitis, and Barrett's Esophagus 3 to 4 Years Post Sleeve Gastrectomy	58
Dalboh et al.^95	2021	Impact of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Gastroesophageal Reflux Disease and Risk Factors Associated with Its Occurrence Based Upon Quality of Life	326
Quintero et al.^96	2021	Evaluation of gastroesophageal reflux after standardized gastric sleeve with the Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ)	129
Chhabra et al.^97	2021	Associations Between Video Evaluations of Surgical Technique and Outcomes of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy	6915
Summe et al.^98	2021	Can lower preoperative 48-hour pH score predict reflux resolution after sleeve gastrectomy	70
Abu Sneineh et al.^99	2021	Sleeve Gastrectomy Is the Most Common Cause of Gastroesophageal Reflux Disease in Comparison with Other Bariatric Operations	218
Guetter et al.^100	2021	Predictive Factors of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms Following Open Sleeve Gastrectomy in Brazil Using Clinical Questionnaire	189
Soliman et al.^101	2021	Do Preoperative Esophageal pH Monitoring and High-Resolution Manometry Predict Symptoms of GERD After Sleeve Gastrectomy?	160
Li et al.^102	2022	Post Sleeve Reflux: indicators and impact on outcomes	392
Almutairi et al.^103	2022	Gastroesophageal Reflux Disease and Hiatal Hernia After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A Retrospective Cohort Study	142
Tomasicchio et al.^104	2022	Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy. Fact or fiction?	52
Sancho Moya et al.^105	2022	The Impact of Sleeve Gastrectomy on Gastroesophageal Reflux Disease in Patients with Morbid Obesity	52

El número total de pacientes analizados fue de 140.387, con una media de edad de 41,64 ± 3,67 años y de IMC 44,4 ± 6,49 (R 32,3-60,7). La media de tiempo de seguimiento fue de 39,67 ± 34,58 meses (R 1-147), siendo este dato referido en 93,4% (n = 85) de los artículos.

Resultados del grupocompleto

Estos siete artículos definidos^{38,42,45,55,90,101,105} como completos incluyeron un total de 711 pacientes. La edad media fue de 43,22 años (desviación estándar [DE] 2,82), el IMC medio de 44,4 (DE 2,51) y el tiempo medio de seguimiento de 18,3 meses (R 6-32,1). De estos siete trabajos, cinco de ellos^{38,42,45,101,105} detallan y correlacionan datos clínicos y funcionales antes y después de la GV. De 490 pacientes, 107 presentaban clínica preoperatoria de reflujo esofagogástrico y en 26 de ellos la fibrogastroscopia (FGC) preoperatoria evidenció esofagitis (clasificada como grado A en n = 10 y grado C n = 1, en el resto de los sujetos no se especificó el tipo). La pHmetría de 24 horas previa a la cirugía mostró un índice de DeMeester alterado (> 14,3) en 83 enfermos y la manometría una presión disminuida del EEI en 47 pacientes. A los 18,3 meses (R 6-32,1) de media de seguimiento, 16,1% (n = 79) de los individuos desarrolló reflujo de novo. Las personas afectas de clínica de reflujo preoperatorio fueron 107 y 117 las que presentaron reflujo posoperatorio, suponiendo un incremento de 1% tras el sleeve gástrico en relación con el número total de pacientes (n = 711) (tabla 3).

Tabla 3.

Artículos incluidos en el «grupo completo»

Autor	n	Edad media	IMC medio	ClínicaRGE pre-op	Espfagitis pre-op	pHmetría alteradapre-op	Manometría alteradapre-op	ClínicaRGE post-op	pHmetría alteradapost-op	Manometría alteradapost-op	Reflujo de novo(n)	Seguimiento (meses)
Gorodner et al.^42	118	42	40	7	4	4	1	8	9	4	4	12
Thereaux et al.^45	89	43,4	42	17	2	21	ne	29	34	ne	29	6
Rebecchi et al.^38	71	42,6	44,3	25	9	30	0	11	11	0	7	24
Soliman et al.^101	160	41,5	43,2	52	7	39	46	58	39	ne	32	12
Sancho Moya et al.^105	52	46	45	6	4	26	17,6 (media)	11	22 (media DeMeester score)	13,8 (media)	7	18
Yormaz et al.^55	152	41,2	48,8	ne	ne	46,23	ne	ne	6,52 (media DeMeester score)	ne	ne	24
Greilsamer et al.^90	69	45,9	47,5	ne	12	25	21 (30,4%)	52,17%	ne	2 (30,4%)	ne	32,1

ne: dato no especificado en el artículo.

Resultados del grupo incompleto

Solo 20 artículos (21,7% de los trabajos estudiados) (n = 10.360) proporcionaron la cifra de pacientes con reflujo de novo tras GV (n = 823; 7,9%). La media de tiempo de seguimiento de estos sujetos fue de 46,51 meses (R 6-126)^{13,22,24,29,30,32,33,37,42,48,50,59,60,64,65,69,70,76,83,105}.

Un total de 55 artículos (60,43%) recogieron síntomas de RGE antes de la cirugía y después de la misma. En 30 de ellos se observó una mejoría clínica y en 25 un empeoramiento. De los pacientes incluidos en el estudio, 33,33% (n = 106) referían presentar sintomatología relacionada con RGE antes de la cirugía y 16,66% consumían IBP en su medicación habitual para su control. Tan solo 20 (21,73%) de los 91 artículos especificaron este dato. Tras la GV, el porcentaje de sintomatología de RGE fue de 25,76% (DE 23,61).

El diagnóstico de esofagitis por FGC previa a la realización de GV se observó en 361 pacientes. De los 91 artículos, 20 (n = 2.006 pacientes) incluyeron este dato. Respecto al diagnóstico de esofagitis posterior a la cirugía, reportado en 19 trabajos (n = 2.312), afectó a 427 (18,4%) pacientes. De total de estudios, únicamente 14 (n = 1.350) añadieron diagnósticos de esofagitis antes y después de cirugía con un incremento de 58% (n esofagitis pre = 186, n esofagitis post = 318) (tabla 4).

Tabla 4.

Evolución del diagnóstico de esofagitis en los artículos analizados

Autor	Año	n	Esofagitis pre-IQ (%)	Esofagitis post-IQ (%)	Reflujo de novo (%)	Barrett post-IQ(%)	Seguimiento(meses)
Weiner et al.^17	2007	120	22,5	8,3 (↓)	ne	ne	12
Tai et al.^29	2013	66	16,7	66,7 (↑)	44,8	ne	12
Genco et al.^61	2017	110	24,4	99,9 (↑)	ne	17,2	78
Viscido et al.^62	2018	109	20,1	22,9 (↑)	ne	ne	12
Castagneto- Gissey et al.^64	2018	182	22,2	70,6 (↑)	42,9	ne	122,3
Swidnicka^71	2018	53	21	13,2 (↓)	ne	ne	12
Sebastianelli et al.^75	2019	90	10	41 (↑)	ne	18,8	78
Pilone et al.^78	2019	315	20,5	14,4 (↓)	ne	ne	12
Csendes et al.^76	2019	104	31,8	31,7 (=)	58,5	4,1	126
Lim et al.^85	2019	63	14,3	44,5 (↑)	ne	ne	13
Emile et al.^84	2020	176	29,5	3 (↓)	ne	ne	-
Greilsamer et al.^90	2020	69	17,3	27,5 (↑)	ne	ne	32,1
Tomasicchio et al.^104	2022	52	7,6	50 (↑)	ne	ne	36
Sancho Moya et al.^105	2022	52	7,7	7,7 (=)	41	-	18

ne: dato no especificado en el artículo; ↓ disminución del porcentaje de pacientes con esofagitis tras la cirugía; ↑ incremento del porcentaje de pacientes con esofagitis tras la cirugía; = igualdad entre el porcentaje de pacientes con diagnóstico de esofagitis antes y después de la cirugía.

Solamente seis artículos^{13,61,67,73,75,76} comunicaron el desarrollo de esófago de Barrett en sus series. Del total de 590 pacientes incluidos en los mismos, 74 (12,54%) fueron diagnosticados de esófago de Barrett tras la realización de una FGC posterior a la cirugía. La media de seguimiento fue de 84 meses (R 36-126) (tabla 5).

Tabla 5.

Desarrollo de esófago de Barrett en los artículos analizados

Autor	Año	Tipo de estudio	n	Barrett post-IQ (%)	Seguimiento(meses)
Berry et al.^13	2018	unicéntrico	252	0,79	36
Felsenreich et al.^67	2017	multicéntrico	53	15	120
Genco et al.^61	2017	unicéntrico	110	17,2	78
Sebastianelli et al.^75	2019	multicéntrico	90	18,8	78
Csendes et al.^76	2019	iunicéntrico	104	4,1	126
Soricelli et al.^73	2018	unicéntrico	144	13,1	66

En relación con aspectos vínculados a la técnica quirúrgica, se recogieron datos correspondientes al calibre de la bujía utilizada y la distancia al píloro del primer disparo de la endograpadora. El tamaño más empleado de sonda Foucher fue la de 36 French (Fr) en 40,67% de los artículos, seguida de la 32 Fr (16,94%) y la de 38 Fr (8,47%). Los rangos de los calibres usados para tutorizar la manga fueron de 26,4 Fr (endoscopio)³⁰ hasta 50 Fr. No indicaron el tipo de sonda utilizada 32 artículos (35,16%).

Respecto al primer disparo de EndoGIA, fueron 41 (44,56%) trabajos los que lo detallaron, 10 (24,39%) lo realizaron a menos de 4 cm del píloro (R 1-3) y 31 (75,60%) a 4 cm o más de este (R 4-6).

No se evidenció ninguna relación estadísticamente significativa entre ninguna de las dos características relacionadas con la técnica quirúrgica y la aparición de reflujo de novo.

Tan solo 22 de los 91 artículos revisados incluían en su seguimiento test de evaluación de la calidad de vida. Además, las escalas utilizadas diferían entre ellos (Cuestionario de salud SF-36, GERD Severity Symptom [GERD-SS], cuestionario Gastrointestinal Quality of Life (GIQLI), Visual Analog Scale [VAS], Reflux Disease Diagnostic Questionnaire [RDQ], Visick, Reflux Severity Index [RSI], GERD Symptom Assessment Scale [GSAS] y Likert) por lo que no es posible establecer comparaciones adecuadas^{17,19,38,43,52,55,63,66,67,68,72,78,81,84,86,87,92,95,96,97,99,100}.

Discusión

La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de RGE y esófago de Barrett. Se sabe que el sobrepeso incrementa de 1,2 a tres veces el reflujo patológico, y en pacientes obesos su prevalencia va de 37 hasta 72%. Además, estudios de pHmetría han demostrado que por cada incremento de 5 kg/m² en el IMC, se aumenta tres puntos en la escala de DeMeester. Esta conexión se explica por cambios fisiológicos derivados de la obesidad, que incluyen la elevación de la presión intraabdominal, la alteración de la morfología de la unión gastroesofágica, un EEI disfuncional, el aumento de la presión intragástrica, la alteración asociada de la motilidad esofágica y la mayor incidencia de hernia hiatal. La GV teóricamente modifica todos los mecanismos naturales antirreflujo, lo que favorecería la aparición de su sintomatología. Cambia el ángulo de His debido a la disección necesaria en esta área para realizar la manga gástrica y, en algunas ocasiones, varía la configuración de la membrana frenoesofágica, al menos de manera parcial; disminuye la presión del EEI, probablemente por resección de algunas de sus fibras musculares oblicuas; incrementa la presión intragástrica al reducir el volumen del estómago, sumado a la presencia de un píloro intacto y afecta el vaciamiento gástrico, cuando se reseca parte del antro. No obstante, sabemos que la pérdida de peso mitiga los síntomas de reflujo y, además de manera contradictoria, diversas publicaciones mencionan que la GV podría proteger la barrera gastroesofágica al inducir un vaciamiento gástrico rápido y disminuir la población de células parietales por la exéresis del fundus gástrico^12–13.

De igual manera, parece ser que la morfología del estómago remanente tiene un efecto importante, no solo en la inducción de la saciedad, sino también en la presentación de síntomas de reflujo. Una técnica quirúrgica inapropiada, con un fundus prominente se traduce en mayor sintomatología de RGE y menor control de la saciedad¹⁴.

Los datos que la literatura actual proporcionan acerca del binomio GV-ERGE son dispares. Algunos trabajos respaldan los beneficios de la GV sobre los síntomas de reflujo y otros en cambio, los desaprueban^34,35.

El impacto que la aparición de reflujo de novo (definido como la presencia de sintomatología de RGE, reflujo silente o trastorno esofágico funcional en pacientes que no padecían reflujo previo a la cirugía) o el empeoramiento del reflujo pre-existente ocasiona en el deterioro en la calidad de vida y en el requerimiento de medicación antiácida diaria es un motivo principal de preocupación y una de las causas más frecuentes de conversión de GV a bypass gástrico¹⁰⁶.

Las tasas de desarrollo de reflujo de novo referidas en la literatura se sitúan en un rango entre 0 y 69%^10,19,40 y entre 0 y 93% en el estudio actual. Lógicamente, esta extensión en los porcentajes no nos permite extraer ninguna conclusión clara.

Con la finalidad de acotar estos márgenes tan amplios e intentar definir la historia natural del reflujo en el paciente intervenido de sleeve gástrico, nace la idea del presente trabajo.

En una primera aproximación, observamos que, aunque existe una multiplicidad de estudios publicados que abordan la relación GV-RGE, solo un porcentaje muy pequeño (los que hemos llamado grupo completo) recogen el conjunto de variables que nos pueden permitir ser más precisos.

Únicamente, siete trabajos estudiaron datos clínicos y hallazgos endoscópicos y funcionales antes y después de la cirugía. De manera que, con la información más completa posible, el porcentaje de reflujo de novo tras una GV es de 16% y un empeoramiento de 1% en los pacientes con reflujo preexistente a los 14 meses de la cirugía.

Por otro lado, es importante destacar que solo 20 de los 91 artículos examinados en esta revisión mencionan la prevalencia de esta complicación tardía y un número muy limitado estudia su tiempo de aparición con una media de seguimiento poco superior al año tras la cirugía.

En esta línea, otro de los dilemas que más preocupa, sobre todo en pacientes jóvenes, es el posible incremento de esófago de Barrett con su consecuente riesgo de desarrollo de un cáncer esofágico¹⁰⁷. Pero, de nuevo, la evidencia científica relacionada con este problema es escasa y heterogénea. La existencia de solo seis artículos que expongan este dato (tabla 5) no posibilita establecer resoluciones firmes.

Asimismo, en el momento de interpretar y analizar los datos, nos encontramos con diversos obstáculos. Uno de ellos es la falta de uniformidad en la recopilación de información en relación con la clínica. La mayoría de los trabajos diagnostican la ERGE con base en los síntomas que el paciente refiere y son limitados los que emplean cuestionarios y pruebas funcionales (pHmetría 24 horas y pHmetría con impedancia) o aplican la definición del fenotipo clínico (sintomático, silente, trastorno esofágico funcional, ausencia de RGE)^105,108,109 con base en los principales consensos^110–112.

Otra limitación es la falta de homogeneidad y estandarización en las exploraciones complementarias realizadas en los diversos estudios. Solo una muy escasa proporción de trabajos evalúan resultados endoscópicos y funcionales tanto preoperatorios como posoperatorios.

Es necesario señalar que el uso sistemático de la FGC antes de efectuar una GV es muy discutido. Podemos englobar las sociedades científicas en dos corrientes: aquellas que postulan que no se debe indicar en ausencia de síntomas y las que defienden su realización sistemática debido a que los síntomas son escasamente predictores de lesiones subyacentes, de manera que los hallazgos endoscópicos no se correlacionan con los síntomas referidos por los pacientes^73,113,114. Así, la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomiendan que el uso de la FGC debe ser individualizado según los síntomas referidos y en cambio la European Association of Endoscopic Surgery (EAES) sugiere que todos los sujetos que van a someterse a cirugía bariátrica deben ser estudiados mediante FGC, abogando que la ausencia de síntomas no excluye la presencia de un RGE silente¹¹⁵.

A pesar de ser el procedimiento quirúrgico bariátrico más realizado a nivel mundial todavía no se dispone de una cirugía estandarizada y existen aspectos técnicos que se efectúan de forma diferente por los distintos grupos de trabajo. Consideraciones que entorpecen, una vez más, el análisis de datos. Así, el variado tamaño de las bujías utilizadas para calibrar la manga o la distancia al píloro del primer disparo de EngoGIA, pueden influir en el incremento posterior de los síntomas de RGE^55,116,117.

Lo cierto es que seguimos sin poder responder de forma definitiva a algunas preguntas ya planteadas en trabajos previos^118–121: ¿presentan la misma etiopatogenia los pacientes intervenidos de GV en el desarrollo de Barrett que el resto de la población?, ¿se debería implementar la realización de FGC sistemáticas antes y después de la GV aunque los pacientes no refieran sintomatología de reflujo? y en caso afirmativo, ¿hasta cuándo?, ¿podemos predecir qué sujetos desarrollarán reflujo tras la GV?, ¿debe ser contraindicación absoluta la realización de una GV en personas con sintomatología de reflujo?, ¿cuáles son los efectos de la GV sobre el RGE?

Todos estos interrogantes deberían ser objeto de futuros estudios con la finalidad de conocer mejor la fisiopatología del estómago intervenido con una GV.

Financiación

No se ha obtenido ni financiación ni becas en la realización de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.