Hemos leído el artículo de Gómez et al.1, en el que se señala la trascendencia de la elaboración de un informe de alta de calidad en las unidades clínicas quirúrgicas. En dicho trabajo, tras analizar los 24 informes de los casos considerados outliers por la unidad de codificación del centro, se concluye que el 58% de los mismos son insuficientes o claramente inválidos para una adecuada codificación. Datos parecidos han sido documentados en reiteradas ocasiones2–5.
Queremos, antes de nada, felicitar a los autores por afrontar un aspecto de la asistencia sanitaria tan fundamental como, por lo general, desatendido. Y queremos también insistir —aunque los autores solo se refieren a los informes clínicos de alta tras un episodio de hospitalización— en que los comentarios que llevan a cabo son aplicables de igual modo y en su práctica totalidad, a los informes de consulta externa, ámbito este que afecta aproximadamente a 27 millones de primeras consultas anuales, 5 veces más que el número de ingresos que tuvo lugar en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en el año 20076.
Compartimos la mayoría de las afirmaciones de los autores, tanto las relativas a la importancia del informe médico como a los problemas de calidad detectados en los mismos. Sin embargo, nos gustaría hacer algunos comentarios que nos parecen de interés.
En primer lugar, es cierto que la Orden Ministerial 221/1984, de 6 de septiembre7, establecía la obligatoriedad de la elaboración de un informe de alta, así como sus requisitos mínimos, a todos los pacientes atendidos en un establecimiento sanitario y que hubieran generado al menos una estancia hospitalaria. Quedaba excluida, en consecuencia, la obligatoriedad de los informes en otras situaciones que cada vez son más habituales (consultas externas, urgencias, hospitalización de día, cirugía ambulatoria…).
Por otra parte, nos parece que no queda suficientemente claro el hecho de que los contenidos mínimos que deben tener los informes clínicos de alta tras hospitalización —y también los de consulta externa y de urgencias, entre otros, están ya explícitamente recogidos en el Real Decreto 1093/20108, y que son, en consecuencia, de obligado cumplimiento. Dicha normativa, además, no regula —tal y como indican los autores en la bibliografía— la obligatoriedad del informe de alta, sino que establece el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS que, para el caso de informes tras hospitalización, se expone en la tabla 1. Por otra parte, la norma en cuestión fue fruto del consenso profesional e institucional.
Conjunto de datos de los informes clínicos de alta tras hospitalización (RD 1093/2010)
| Datos del documento | |
| Nombre y apellidos médico/s responsable/s y categoría profesional | Obligado |
| Fechas de ingreso, alta y firma | Obligado |
| Servicio clínico y unidad | Obligado |
| Datos de la institución | |
| Denominación del servicio de salud | Obligado |
| Denominación del provisor de servicios | Recomendable |
| Denominación del centro | Obligado |
| Dirección completa del centro | Obligadoa |
| Datos del paciente | |
| Nombre y apellidos | Obligado |
| Fecha de nacimiento | Obligado |
| Sexo | Obligado |
| Documento nacional de identidad/pasaporte | Recomendable |
| NASSb | Obligado |
| CIPc de comunidad autónoma | Obligado |
| Código SNSd | Recomendable |
| CIP europeo | Recomendable |
| Número de historia clínica | Obligado |
| Domicilio completo | Obligado |
| Teléfono | Recomendable |
| Datos del proceso asistencial | |
| Motivo del altae | Obligado |
| Motivo de ingreso | Obligadof |
| Tipo de ingreso (urgente/programado) | Obligado |
| Antecedentes | Obligadog |
| Historia actual y exploración física | Obligado |
| Resumen de pruebas complementarias | Obligadoh |
| Evolución y comentariosi | Obligado |
| Diagnóstico principal | Obligadof |
| Otros diagnósticos | Obligadof |
| Procedimientos | Obligadof |
| Tratamiento | Obligadoj |
Correo electrónico y dirección web recomendable; esta última solo si contiene información de interés para el usuario.
Traslado a domicilio, de servicio, a otro centro hospitalario, a un centro sociosanitario, alta voluntaria, fallecimiento u otros.
Recomendable su clasificación en subapartados (enfermedades familiares, enfermedades previas, antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos, alergias, hábitos tóxicos, vacunaciones, medicación previa, antecedentes sociales y profesionales y situación funcional).
En un artículo reciente sobre el particular9 hacíamos ver la corresponsabilidad que a todos los actores implicados (médicos, jefes de servicio/unidad, gestores, políticos…) nos era exigible si asumimos que lo verdaderamente importante es la calidad de la asistencia y no solo la formalidad aparente.
Lamentablemente, y a la luz entre otros, del artículo de Gómez et al., más de un año después de que las comunidades autónomas debieran haber puesto las bases para posibilitar el cumplimiento de las exigencias del Real Decreto 1093/2010, parece que no hemos sido capaces de responder adecuadamente a lo que la sociedad nos demandaba.
Por eso, agradecemos el trabajo al que da contestación el presente escrito, porque su objetivo último es la mejora de la calidad de los informes y, por tanto, de la asistencia que prestamos. Sin embargo, y con independencia de las deseables acciones que, en cada centro, pudieran llevarse a cabo para mejorar la calidad de los informes clínicos, es necesario concluir que con el solo hecho de un estricto cumplimiento de la normativa en vigor, la mayoría de las deficiencias observadas no hubieran tenido lugar. Y esto es algo que, además de obligarnos, nos debe mover a la reflexión.
Insistimos, por ello, en que los profesionales debemos cumplir con las exigencias legales relativas a los informes clínicos, y coincidimos con los autores, en la necesidad de que la enseñanza de la elaboración de los mismos sea más estructurada y esté más supervisada durante el período formativo. En esta misma línea, nos parece importante que el grupo de trabajo de competencias del internista de la Sociedad Española de Medicina Interna10, haya incluido, entre las competencias básicas de la medicina interna, la elaboración de los informes de alta hospitalaria, de urgencias y de consultas externas de acuerdo con los estándares establecidos.
