Hoy en día, el desequilibrio entre el número de donantes y los pacientes en lista de espera para trasplante hepático (TH) hace necesaria la utilización de órganos con criterios expandidos, como los de donación en asistolia tipo 2.
MétodosPresentamos el primer TH realizado mediante un protocolo de perfusión regional normotérmica y máquina de perfusión normotérmica para un injerto de donación en asistolia tipo 2 inicialmente descartado para TH.
ResultadosTras una evolución favorable en máquina de perfusión normotérmica (mejoría del aspecto macroscópico del injerto, control del equilibrio ácido-base y producción de bilis), el TH se realizó sin incidencias. Después de 3 meses la evolución del paciente y del injerto son correctas, sin signos de colangiopatía isquémica en la colangiografía trans-Kehr.
ConclusionesLa supervivencia del injerto y del receptor invitan al optimismo. Sin embargo, son necesarios más casos con el objetivo de verificar la eficacia clínica del nuevo protocolo.
The current imbalance between donor supply and patients on the waiting list for liver transplantation (LT) is significant. To resolve this situation, marginal organs, such as those from type 2 donation after cardiac death (DCD2), are being considered.
MethodsIn the present article, we present the first LT with a new protocol consisting in normothermic regional perfusion (NRP) and normothermic machine perfusion (NMP) for a type 2 DCD graft initially rejected for LT.
ResultsAfter a favorable evolution with NMP (improved macroscopic appearance of the graft, acid-base equilibrium control and bile production), the transplantation was performed without major incidents. The evolution of the graft and patient were favorable. After 3 months, cholangiography showed no signs of ischemic cholangiopathy.
ConclusionsThree-month patient and graft survival are encouraging, but more cases are needed to test the clinical efficacy of the new protocol.
El trasplante hepático (TH) es el tratamiento más exitoso de la enfermedad hepática terminal y del hepatocarcinoma. No obstante, existe un importante desequilibrio entre el número de órganos disponibles para TH y de pacientes en lista de espera1,2. La alternativa de utilizar hígados procedentes de donantes en asistolia tipo 2 (DA2) representa un potencial todavía poco aprovechado3. Su uso está generalmente asociado a mayores índices de complicaciones postrasplante (sobre todo fallo primario del injerto y colangiopatía isquémica) como consecuencia del tiempo de isquemia caliente al que son sometidos estos órganos4–6.
Nuestro grupo ha trabajado de forma extensiva en el campo del TH con injertos DA2, desarrollando un protocolo basado en la perfusión regional normotérmica (PRN)7. Los resultados obtenidos con este protocolo son comparables a los de TH en donantes de muerte encefálica, pero debido a los estrictos criterios de aceptación, su aplicabilidad es reducida4. La utilización de la máquina de perfusión normotérmica ex vivo (MPN) después de PRN podría ofrecer una preservación más fisiológica que el frío estático, permitiendo la evaluación de la viabilidad del injerto antes del TH8.
Hace 2 años iniciamos un protocolo para hígados provenientes de DA2 descartados para trasplante, utilizando MPN después de la PRN, con el fin de establecer unos criterios que permitan aumentar el número de órganos válidos para TH9. Tras completar este estudio se establecieron nuevos criterios de trasplantabilidad, relacionados con la evolución en la MPN10: estabilidad hemodinámica durante la perfusión (flujo medio arterial>100ml/h y portal>500ml/h), ASAT/ALAT<3.000UI/l, pH>7,25 a las 6horas de MPN, inicio de producción de bilis a las 2horas de MPN, con un flujo≥10ml/h a las 6horas y un consumo de glucosa presente.
En el presente artículo describimos el primer caso de TH con DA2 realizado tras la implementación del nuevo protocolo PRN+MPN.
Técnica quirúrgicaCaracterísticas del donante y fases previas a la máquina de perfusión normotérmicaEl donante fue un paciente varón de 43 años. El tiempo de isquemia caliente (desde la parada cardiaca hasta el inicio de la PRN) fue 2horas y 37minutos (2h y 25min con maniobras de RCP avanzada). Los criterios de DA2, el procedimiento de canulación y de PRN han sido previamente descritos7.
Colocación del injerto en máquina de perfusión normotérmicaLa cirugía del donante y el banco se realizan según la técnica habitual del centro. Durante la cirugía de banco se colocan las cánulas en la arteria hepática, la vena porta, la vena cava inferior y la vía biliar. A la vez, se hicieron los preparativos de la MPN OrganOX metra® (fig. 1A): el montaje y el cebado del circuito mediante 500ml de coloide y 3 unidades de concentrado de hematíes isogrupo y la preparación de las soluciones de perfusión. El esquema del funcionamiento de la máquina está detallado en la figura 1B. El injerto se coloca en el compartimento estéril de la máquina y se conecta al dispositivo mediante las cánulas. A partir del inicio de la perfusión el proceso es automático. La MPN muestra en tiempo real los flujos vasculares y biliar, pO2, pCO2, pH, glucosa y la temperatura del líquido perfundido.
La evolución bioquímica del injerto se analizó mediante el estudio de muestras seriadas del líquido de perfusión (a 5min, 1, 3, 6 y 9h de MPN) y de la bilis producida.
Características del receptor y cirugía del implanteEl receptor fue el primer paciente de la lista de espera de nuestro centro. Era un varón de 43 años de edad con indicación para trasplante por cirrosis hepática secundaria a enolismo y déficit de alfa-1-antitripsina. El MELD preoperatorio era 28.
La hepatectomía del receptor se realizó según la técnica estándar con preservación de la vena cava inferior y shunt porto-cava. Al final de la MPN el injerto se desconectó de la máquina y se perfundió con líquido de preservación (University of Wisconsin). Antes de la reperfusión el injerto se lavó con 1.000ml de suero fisiológico a temperatura corporal. El resto del implante se realizó de forma habitual.
El estudio del cual forma parte el presente caso recibió la aceptación del comité de ética del hospital (2015/0884). Antes de la extracción se obtuvo el consentimiento informado específico por parte de los familiares del donante y por parte del receptor.
Evolución del injerto en perfusión regional normotérmica y máquina de perfusión normotérmicaLa PRN duró 3horas 31minutos. Antes del inicio de esta fase la ASAT estaba discretamente por encima del límite superior aceptado para trasplante7; la evolución de las transaminasas en PRN fue favorable (fig. 2A).
La MPN duró 12horas y 41minutos. Durante la perfusión se observó una mejoría del aspecto macroscópico del órgano (fig. 3). Los flujos vasculares se mantuvieron estables, con una media de 130ml/min para arteria hepática y de 1120ml/min para la vena porta. La evolución de las transaminasas en MPN está reflejada en la figura 2B. A las 6horas de MPN, el nivel de ASAT/ALAT fue de 1.178/1.192UI/ml. El pH a las 6horas era de 7,35, mientras que los niveles de lactato descendieron de 90mg/ml a 5minutos de perfusión a 15mg/ml a las 6horas (fig. 4).
La producción de bilis empezó a las 2horas de perfusión y alcanzó un flujo de 10ml/h a las 6horas de MPN. El pH y la concentración de bilirrubina de la bilis mejoraron durante la perfusión (pH 7,52 y bilirrubina 6,1mg/dl a 3horas; pH 8,1 y bilirrubina 27,4mg/dl a 6horas).
La glucemia inicial en MPN era 276mg/dl y a las 6horas 115mg/dl, demostrando su consumo.
Trasplante y evolución postoperatoriaEl implante transcurrió sin incidencias. La reperfusión del injerto fue homogénea y no hubo evidencias de síndrome posreperfusión o necesidad de transfusiones durante la cirugía. El trombelastograma realizado a una hora posreperfusión portal mostraba características similares a las de un trasplante con injerto convencional (fig. 5).
La evolución postoperatoria fue correcta, con pico de ASAT/ALAT de 1.664/1.015UI/ml a las 12horas post-TH, con rápida normalización posterior (fig. 2C). El tiempo de protrombina al tercer día postoperatorio era 75% y la bilirrubina 2,9mg/dl.
La única complicación postoperatoria fue un rechazo celular agudo que requirió reciclaje con metilprednisolona. La estancia hospitalaria total fue de 20 días. Una colangiografía trans-Kehr realizada a 2 meses desde la cirugía evidencia la normalidad de la vía biliar (fig. 6).
Discusión
Hoy en día la DA2 representa una forma de aumentar el número de injertos hepáticos disponibles para trasplante. Sin embargo, la utilización de estos órganos sigue baja, debido a los mayores índices de complicación asociados a este tipo de donación11. La implementación de un protocolo que sea capaz de evaluar antes del TH el comportamiento de los injertos hepáticos provenientes de DA2 resulta muy interesante.
Actualmente, el método estándar para preservación previa al trasplante sigue siendo el frío estático. No obstante, la combinación de isquemia caliente y fría hace que el comportamiento de los injertos hepáticos de DA2 sea subóptimo12. Por este motivo, hasta ahora, los buenos resultados del TH con DA2 se mantenían a expensas de una selección muy estricta de los donantes4.
En comparación con el frío estático la MPN presenta varias ventajas. Reproduciendo un ambiente cercano al fisiológico, la MPN permite evaluar la viabilidad del injerto antes del TH8. Varios autores han citado diversos parámetros para evaluar la viabilidad de los injertos en la MPN13–16. Tras aplicar el protocolo de PRN y MPN en injertos de DA2 descartados para TH, nuestro grupo identificó el nivel de transaminasas, la capacidad de regular el equilibrio ácido-base, la producción de bilis y el consumo de glucosa como factores clave para evaluar este tipo de injertos10. En el caso actual el aspecto macroscópico del hígado ha mejorado continuamente durante la perfusión normotérmica, y todos estos parámetros han registrado una evolución favorable.
Uno de los principales problemas de los receptores de DA2 es una marcada coagulopatía e inestabilidad hemodinámica durante la reperfusión17. En el caso actual no hubo evidencia de síndrome posreperfusión y el trombelastograma no mostró los signos de fibrinólisis temprana característicos a este tipo de injertos. La evolución postoperatoria fue favorable sin disfunción primaria del injerto, y la colangiografía realizada a los 2 meses del procedimiento no mostró indicios de colangiopatía isquémica.
Otros autores reportan la utilización de la MPN para realizar trasplante de injertos con criterios expandidos14,16. En el estudio COPE-WP2 los injertos DA tipo 3 tratados mediante MPN presentaban resultados mejores en cuanto al pico de transaminasas y a la disfunción primaria del injerto que los preservados en frío18. Sin embargo, el caso actual es el primero de injerto de tipo 2 trasplantado tras PRN y MPN.
En conclusión, a pesar de su complejidad, el potencial del protocolo NRP+NMP en DA2 es evidente, pudiendo ofrecer no solo un aumento de la calidad de los injertos que actualmente se trasplantan, sino también mayor número de órganos disponibles para trasplante. Sin embargo, se necesita mayor número de casos para comprobar su eficacia en la clínica.
FinanciaciónEl estudio ha sido realizado con el apoyo de la Fundación Mutua Madrileña, financiado con el proyecto FUNDMM_16_01, Fundación «La Caixa» y Organox.
Conflictos de interesesNo hay conflicto de intereses.
Los autores quieren agradecer a la Fundación Mutua Madrileña, Fundación «La Caixa» y a la compañía Organox el apoyo ofrecido para realizar el presente estudio.
