El trasplante hepático (TH) split es un procedimiento extendido por toda Europa. En 2018 en Cataluña, se redefinió la distribución de donantes, siendo candidatos potenciales para split todos aquellos menores de 35 años y se flexibilizó la selección del adulto para el injerto derecho. El objetivo del estudio es evaluar el efecto de estas modificaciones en la utilización de donantes para split, en las listas de espera (LE) y en los resultados de los adultos que recibieron un injerto split.
MétodosEstudio observacional y retrospectivo; dos periodos de recogida de datos «pre» (2013-2017) y «post» (2018-2021). Los resultados de los receptores adultos se analizaron mediante un propensity score matching.
ResultadosEn el primer periodo fueron registrados tres donantes y se trasplantaron tres pacientes pediátricos y dos adultos; en el periodo post se obtuvieron 24 donantes, realizándose el trasplante en 19 adultos y 24 receptores infantiles. Al comparar las LE se evidenció una disminución significativa tanto en la de adultos (p = 0,0001) como en la infantil (p = 0,0004) y hasta en tres ocasiones no hubo receptores en la LE infantil. No se observaron diferencias significativas en cuanto a morbilidad o mortalidad, ni en la supervivencia global en el grupo de receptores adultos de injertos split.
ConclusionesLa flexibilidad en la selección del receptor adulto y la nueva distribución de donantes ayuda a aumentar la tasa de bipartición, permitiendo reducir la LE pediátrica sin afectar los resultados en los trasplantados adultos ni su estancia en LE.
SPLIT liver transplantation is a procedure performed throughout Europe. In 2018 in Catalonia, the distribution of donors was redefined, being potential candidates for SPLIT all those under 35 years and it was made flexible the adult selection for the right graft. The study aim is to evaluate the effect of this modification on the use of SPLIT donors on the adult/pediatric waiting lists, as well as to evaluate the post-transplant results of adults who received a SPLIT donor.
MethodsObservational and retrospective study; 2 data collection periods «PRE» (2013–2017) and «POST» (2018–2021). The adults recipients results were analyzed by a propensity score matching.
ResultsIn the first period, three donors were registered and three pediatric patients and two adults received a transplant. In the POST period, 24 donations with liver bipartition were made, performing the transplant in 19 adults and 24 children. When comparing the adults waiting lists, a significant decrease was evidenced, both for adults (p = 0.0001) and on the children's waiting list (p = 0.0004), and up to three times there were no recipients on the pediatric waiting list. No significant differences between hospital morbidity or mortality or overall survival were observed in the group of adult recipients of SPLIT grafts.
ConclusionsThe flexibility in the selection of the adult recipient and the new distribution of donors makes possible to increase the bipartition rate, reducing the pediatric waiting list without worsening the adults results transplant recipients or their permanence on the waiting list.
En 1984, Bismuth et al. describieron el primer procedimiento de reducción hepática; redujeron un injerto hepático para trasplantar un receptor pediátrico con el sector lateral izquierdo, descartando el resto1,2. En 1988, Pichlmayr llevó a cabo el primer splitex situ, entonces sí, trasplantando a un niño y a un adulto3. En 1996, Rogiers publicó una serie con biparticiones in situ, una vez más facilitando el trasplante de un receptor pediátrico4.
La primera bipartición de un injerto hepático para trasplantar a un adulto y un niño realizada en España se llevó a cabo en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, en 19925. Esta técnica, extendida por toda Europa, ha servido para trasplantar niños de bajo peso que suelen estar mucho tiempo en lista de espera (LE) y, por tanto, expuestos a un riesgo elevado de mortalidad. La North Italian Transplant program (NITp) lidera uno de los programas multicéntricos más exitosos del mundo con la bipartición hepática, habiendo realizado más de 400 trasplantes split «adulto-niño»6,7. En Reino Unido, de manera institucional, todos los potenciales donantes hepáticos para split son ofertados, en primera instancia, en el pool infantil donde el receptor pediátrico se convierte en «el caso índice» por el injerto.
En Cataluña, en 2012 los grupos catalanes llegaron a un acuerdo que permitió establecer un documento de consenso donde se establecía que todos los hígados procedentes de donantes en muerte encefálica, con las siguientes características: edad ≤ 50, peso ≤ 60 kg y con un índice de masa corporal (IMC) ≤ 28 kg/m2, serían valorados para split. Sin embargo, en la práctica clínica, la implementación del programa fue muy baja. Esto implicó mantener el programa de donante vivo en el infantil de trasplante hepático (TH) del Hospital Vall d’Hebron y, no obstante, la LE de niños seguía siendo alta, con una media de estancia en lista de 256 días.
Para dar respuesta a esta situación, en 2018 en Cataluña, se decidió actualizar el documento de consenso incluyendo trasformaciones en el protocolo split que permitieran mejorar su implementación. La principal modificación fue permitir al grupo receptor de la parte de injerto del adulto, elegir de su lista el receptor más adecuado para este procedimiento, independientemente de su priorización. Esto permitiría aumentar la confianza del grupo de adultos en el procedimiento, sin perjudicar al pool general y manteniendo los resultados.
Por lo que, después de dicha actualización, nos planteamos evaluar el efecto de la modificación del protocolo split en 2018 con respecto al periodo previo (2013-2017), tanto en la utilización de donantes candidatos para split, el impacto en las LE de receptores adultos e infantiles y los resultados postrasplante de los receptores adultos que recibieron un injerto de un donante split.
MétodosSe trata de un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, con la participación de los tres equipos de TH de Cataluña; el Hospital Universitario de Bellvitge, el Hospital Clinic de Barcelona y el Hospital Vall d’Hebron. Se establecieron dos periodos de recogida de datos, definidos como «pre» (2013-2017) y «post» (2018- 2021).
La selección de la muestra de análisis se realizó a partir del método de emparejamiento propensity score matching, teniendo en cuenta las características del receptor: año de trasplante, edad, Model for End-stage Liver Disease (MELD) e IMC; a partir de las cuales fueron seleccionados dos trasplantados con un injerto completo por cada receptor split. Todos los pacientes objeto de estudio son adultos. Fueron excluidos los casos urgentes, retrasplantes, trasplante multiorgánico y donación en asistolia. También son excluidos del análisis todos los trasplantes split de donantes provenientes de la Organización Nacional de Trasplante (ONT) ya que no son objeto del presente estudio, dado que su utilización no reflejaría el impacto en el cambio de nuestro protocolo.
Los datos fueron obtenidos del Registro de Trasplante Hepático de Cataluña (RTHC) y de la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT) del Servicio Catalán de Salud; así como de las bases de datos de cada centro.
Según el Documento de Consenso para la Bipartición Hepática de potenciales donantes split (niño/adulto) entre los diferentes programas de TE en Cataluña actualización 2018, se consideraron donantes para split aquellos con una edad > 16 y < 50, un peso de hasta 60 kg, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) menor a cinco días, analíticamente con alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) normal o < 3 veces el valor normal, gamma-glutamil transferasa (GGT) < 500 U/L y que fuesen donantes en muerte encefálica; asimismo, la técnica quirúrgica «clásica» de bipartición hepática fue realizada según lo descrito en dicho documento. En cuanto a la elección del receptor adulto, la modificación principal se basó en dejar a criterio del grupo trasplantador del adulto, elegir al receptor más adecuado de la lista del centro donante sin tomar en cuenta la priorización por MELD como estaba indicado previamente.
Para apreciar el impacto de las modificaciones del programa split, se valoró la estancia en LE tanto de los receptores adultos como infantiles. Para evaluar los resultados postrasplante se definió como variable principal la morbilidad a corto y largo plazo, incluyendo complicaciones arteriales, venosas y biliares; dentro de las variables secundarias están las características de los receptores en lo que respecta a ingreso previo al trasplante, necesidad de terapia renal sustitutiva, características de la cirugía (tiempo de isquemia fría, duración de la intervención, presencia o no de síndrome de reperfusión (SR), tipo de anastomosis arterial, venosa y biliar); con relación a la evolución postrasplante también analizamos la evolución analítica (filtrado glomerular [FG], bilirrubina [B], AST y ALT), el tiempo de extubación, la tasa de disfunción primaria del injerto (DPI), según los criterios de Olthoff8; la necesidad de retrasplante, la supervivencia global y la tasa mortalidad.
Las variables categóricas se han descrito mediante frecuencias y porcentajes. Las continuas a partir de la media y desviación típica. Para la comparación de las categóricas se utilizó la prueba de X2. Para las ordinales se llevó a cabo el estudio U de Mann-Whitney y para las continuas la t de Student. La evolución de parámetros analíticos se describió a partir de la mediana y se hizo la comparación entre grupos con el U de Mann-Whitney y la comparación intragrupo con el estudio de Friedman. Para el cálculo de la supervivencia se utilizó el método Kaplan Meier y el de log-rank. El nivel de significación estadística se fijó a 5% bilateral y el análisis se realizó con el paquete estadístico STATA 17 (StataCorp LLC, TX, EE. UU).
ResultadosEn el primer periodo se obtuvieron tres donantes, llevándose a cabo tres TH en niños y dos en adultos; mientras que en el segundo periodo se realizaron 24 donaciones potenciales para bipartición hepática, realizándose 19 TH en adultos (dos injertos provenientes de la ONT) y en 24 receptores infantiles. No fueron usados todos los injertos en adultos porque en un caso se desestimó la bipartición ya que el receptor infantil precisaba el uso del injerto completo y en los otros cuatro el motivo está relacionado con el receptor adulto (falta de receptor compatible, tiempo de isquemia, tamaño del injerto y problemas con la perfusión del injerto).
Utilizando el método de apareamiento del propensity score, hemos obtenido una muestra de 32 controles para los 16 split que tenemos notificados de 2018 a 2021 y que han sido incluidos en el estudio; fueron excluidos los dos donantes de la ONT y un caso de retrasplante.
Lista de esperaAl comparar las LE de los adultos de ambos periodos se evidenció una disminución significativa del tiempo con una Me 108 días en el periodo pre y 59 en el post (p = 0,0001); en la LE infantil también se observó una reducción del tiempo en LE con una Me 139 días en el periodo pre vs. 35 post (p = 0,0004), llegando a no tener lista de espera pediátrica en tres ocasiones.
Resultados postrasplante de los receptores adultosEn cuanto a las características de los receptores y la indicación del trasplante (hepatitis aguda fulminante, enfermedad colestásica, cirrosis, enfermedad metabólica, hepatocarcinoma, etc.) no hubo diferencias estadísticamente significativas (tabla 1). La estancia en UCI fue mayor en los receptores split siendo de tres días, mientras que en el grupo control fue de dos días (p = 0,037); en cuanto a la estancia hospitalaria resultó igual en ambos grupos con una mediana de 11 días (p = 0,815). En el grupo split 31,2% de los pacientes presentaron fracaso renal sin hallar diferencias significativas con el grupo control (p = 0,480). Al evaluar el tipo de anastomosis vascular o biliar, así como las complicaciones arteriales, venosas y biliares no se encontraron diferencias entre grupos (tabla 2).
Características de los receptores e indicación del trasplante
| Controln 32 | Splitn 16 | valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 54,9 [9] | 54,8 [11] | 0,900 |
| IMC | 25 [4] | 25 [5] | 0,769 |
| MELD | 13 [8] | 15 [9] | 0,531 |
| HTA | 4 (12%) | 3 (18,7%) | 0,501 |
| DM | 6 (18,7%) | 4 (25%) | 0,536 |
| Dislipemia | 5 (15,6%) | 3 (18,7%) | 0,710 |
| SHR | 1 (3,1%) | 2 (12,5%) | 0,182 |
| Cirugías previas | 7 (21,9%) | 7 (43,7%) | 0,116 |
| Indicación | 0,240 | ||
| Ingreso previo | 2 (6,2%) | 3 (18,7%) | 0,181 |
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MELD: Model for End-stage Liver Disease; SHR: síndrome hepatorrenal.
Variables y complicaciones quirúrgicas
| Controln 32 | Splitn 16 | valor p | |
|---|---|---|---|
| Isquemia fría (min) | 380,3 [85] | 398,3 [108] | 0,635 |
| Tiempo quirúrgico (min) | 371,4 [80] | 374,4 [70] | 0,490 |
| SR | 9 (28,1%) | 4 (25%) | 0,818 |
| DPI | 3 (9,4) | 0 | 0,198 |
| AKI | 7 (21,9) | 5 (31%) | 0,480 |
| Estancia hospitalaria (días)* | 11 | 11 | 0,815 |
| Arteriales | 2 (2,2%) | 3 (18,7%) | 0,181 |
| Venosas | 2 (2,2%) | 2 (12,5%) | 0,460 |
| Biliares | 3 (9,4%) | 3 (18,7%) | 0,355 |
| Retrasplante | 1 (3,1%) | 1 (6,2%) | 0,610 |
| Mortalidad | 2 (6,2%) | 2 (12,5%) | 0,460 |
AKI: acute kidney injury; DPI: disfunción primaria del injerto; SR: síndrome de reperfusión.
Con relación a las complicaciones arteriales en el grupo split, un paciente tuvo una disección intraoperatoria de la artería hepática del receptor que requirió de un injerto aórtico para la anastomosis, uno en el posoperatorio presentó sangrado activo que se trató de forma endovascular (stent) y otro estenosis que no ha precisado tratamiento; en el grupo control, uno mostró estenosis leve y otro una trombosis arterial aguda que requirió un nuevo trasplante. En lo que respecta a las complicaciones venosas, dos en cada grupo presentaron complicaciones; en el grupo split, uno tuvo una estenosis de una vena suprahepática que se trató mediante endoprótesis y otro fue diagnosticado de trombosis portal que se ha tratado con anticoagulación, mientras que en el grupo control los dos pacientes con complicaciones mostraron trombosis portal y están en tratamiento anticoagulante. Tres en cada grupo presentaron complicaciones biliares, dos fistulares biliares y uno estenosis en el grupo split, todos tratados endoscópicamente con prótesis, mientras que en el grupo control solo dos tuvieron estenosis que también fueron tratadas mediante prótesis endoscópica y uno presentó una colangiopatía isquémica que requirió retrasplante.
En el grupo split, las variables analíticas de B, AST, ALT y FG resultaron con una mediana similar al comparar el grupo control y el grupo SPLIT al día uno, tres, cinco y siete postrasplante (figs. 1, 2 y 3).
Comparando los receptores adultos de injerto completo con respecto a un receptor split, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a morbilidad, mortalidad posoperatoria ni supervivencia (fig. 4).
Discusión
El TH es el único tratamiento potencialmente curativo para determinados pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal tanto adultos como niños. A lo largo de la historia al aumento de las LE, la escasez de donantes de bajo peso, el uso de injertos provenientes de donantes vivos con los riesgos sobreañadidos que comportan al donante y el riesgo de mortalidad en LE, ha hecho necesario, prácticamente a nivel mundial, la expansión de criterios de selección de donantes y el uso de injertos con bipartición hepática para lograr así disminuir los riesgos a los que se exponen los receptores infantiles mientras esperan un donante adecuado. En lo que respecta a los resultados de los receptores adultos de un donante split, un metaanálisis que compara los resultados en ellos de un injerto split y de un injerto completo, puso en evidencia que las complicaciones biliares y vasculares fueron mayores en el grupo split pero que no hubo diferencias en la supervivencia global del injerto o del paciente9. Como tales, los injertos hepáticos divididos se consideran de «mayor riesgo» por algunos autores y se atribuye al tiempo prolongado de isquemia fría, menor volumen del injerto y una reconstrucción arterial más difícil10. Como consecuencia, rara vez son usados en receptores que requieren un trasplante urgente o retrasplante11.
En 2021, Lau et al. realizaron una revisión sistemática de 78 artículos sobre split concluyendo que los avances en la técnica han permitido superar muchos de los desafíos propios de esta y que, en general, se respalda el uso de este tipo de injertos en entornos más amplios y de mayor riesgo permitiendo así ampliar los criterios de selección de los donantes12.
A nivel del estado español, diversas estrategias han sido usadas para una mejora continua de los resultados del programa split dirigidos a la priorización del receptor pediátrico y contribuir así a la disminución del tiempo en sus LE, tal y como se refleja plan nacional para el fomento de la bipartición hepática de abril del 201813.
Específicamente, la comunidad de Andalucía ha implantado un sistema similar al de la NITp, dividiendo todos los potenciales donantes para split, para poder así trasplantar a un adulto y un niño con un mismo injerto hepático.
En Cataluña, la primera iniciativa del programa split no tuvo el impacto y aplicación esperada. En retrospectiva, un factor determinante en la falta de expansión del procedimiento podría estar relacionada con la normativa de implantar el injerto proveniente de la bipartición al primer receptor en lista priorizada por MELD. Considerando que este era el de mayor gravedad, con frecuencia no se consideraba adecuado por el elevado riesgo. Por todo ello, la actualización del protocolo era fundamental. La principal modificación permitía seleccionar el receptor adulto más adecuado, tanto por peso como por función hepática.
Tras un periodo de implementación de esta modificación, consideramos necesario evaluar los resultados, tanto para confirmar el beneficio en la LE infantil, como para confirmar dos aspectos; primero que la modificación del sistema de adjudicación no perjudicaba al grupo global de receptores adultos en lista; y en segundo lugar que los resultados de los adultos trasplantados con injertos procedentes de bipartición eran comparables al grupo de injertos completos habituales. Todo ello permitiría mantener el programa y dar más confianza a los equipos de adultos.
Los resultados del trabajo confirman ambos aspectos. La disminución en LE infantil también ha tenido repercusión en la reducción de necesidad de donantes vivos.
La selección del receptor adulto óptimo ha sido útil en múltiples escenarios. Lograr buenos resultados postrasplante requiere una comprensión de la interacción entre los factores del donante, el injerto y el receptor. En este sentido, con el surgimiento de criterios de donantes expandidos, el uso de donantes vivos e injertos provenientes de donación en asistolia, ha sido necesario el desarrollo de herramientas para ayudar a emparejar mejor el donante-receptor incluso con el uso de inteligencia artifical14.
Por último, los resultados de los pacientes adultos trasplantados con injertos procedentes de bipartición son comparables al grupo de injertos completos, en una muestra homogénea obtenida del sistema de apareamiento basado en año de trasplante, edad, MELD e IMC. Asimismo, estos resultados son comparables a los estándares de calidad establecidos15.
El estudio tiene dos limitaciones principales; la muestra estudiada es reducida y el periodo de seguimiento es corto. Sin embargo, el objetivo del estudio era analizar los resultados de la modificación del sistema, para confirmar su utilidad y reforzar su aplicación.
Tras el análisis de esta experiencia, podemos concluir que la flexibilidad para los grupos en la selección del adulto y la nueva distribución de donantes ha permitido aumentar la tasa de bipartición hepática, ayudando así a reducir la LE de trasplante pediátrico sin empeorar los resultados en los trasplantados adultos.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
