En la pancreatectomía distal 2 técnicas compiten en la elección de la preservación del bazo: la que preserva intactos los vasos esplénicos1 y la de Warshaw en la que los vasos esplénicos son ligados en su origen y resecados, con preservación de los vasos cortos gástricos y gastroepiploicos izquierdos2. Las desventajas de esta última, están asociadas a complicaciones inmediatas relacionadas con una perfusión inadecuada del bazo (infartos) y a complicaciones tardías con la aparición de varices a lo largo de la pared gástrica, que teóricamente presentan el riesgo de una hemorragia gástrica y un aumento del tamaño del bazo con el riesgo de hiperesplenismo con alteraciones hematológicas.
Caso clínicoMujer de 37 años con antecedentes de pancreatectomía distal sin preservación de vasos esplénicos (técnica de Warshaw) en el 2008, por un tumor benigno sólido seudopapilar del páncreas. En el seguimiento la paciente fue derivada a hematología para estudio y control de una pancitopenia (plaquetas 950.000/l [VN: 130.000-400.000], leucocitos 2.100/l [VN: 4.000-11.000], hemoglobina 96g/l [VN: 120-170]). En una tomografía axial computarizada (TAC) realizada en el 2010 se objetivó una esplenomegalia de 17cm y circulación colateral en el ligamento gastrohepático, gastroesplénico y en el espesor de las paredes gástricas. La persistencia de las alteraciones hematológicas en la que destacaba una trombocitopenia severa llevó a la realización de una TAC en febrero de 2014 objetivando un aumento muy significativo del número y tamaño de las varices esofagogástricas, gastrohepáticas, gastroesplénicas, una porta permeable y una esplenomegalia de 17cm (fig. 1). En la gastroscopia se visualizaron varices gástricas en el fórnix y en la curvatura mayor gástrica.
En el ingreso antes de la cirugía presentaba unas plaquetas de 106.000/l, leucocitos 2.200/l y una hemoglobina de 100g/l. Se realizó una esplenectomía por laparoscopia sin incidencias; fue dada de alta al cuarto día tras la cirugía. En el postoperatorio se observó una normalización de las series hematológicas (plaquetas 362.000/l, leucocitos 6.000/l y hemoglobina 103g/l).
La experiencia del grupo del Dr. Warshaw ha publicado los resultados de la operación incluyendo 158 pacientes (intervenidos con cirugía abierta)2. Tres pacientes (1,9%) necesitaron una reoperación con esplenectomía a los 3, 14 y 100 días por infarto esplénico. Con un seguimiento de una mediana de 4,5 años (rango: 0-21 años) ningún paciente presentó hemorragia gastrointestinal o hiperesplenismo. El seguimiento radiológico con TAC fue posible en 65 pacientes observando la evidencia de varices gástricas e infarto esplénico en el 25 y el 30% de los pacientes, respectivamente. Miura et al.3 en un estudio con 10 pacientes que fueron intervenidos con la técnica de Warshaw, con abordaje abierto, demostraron en un seguimiento de 52 meses una incidencia de varices perigástricas y submucosas en el 70 y 20%, respectivamente; un paciente presentó una hemorragia gastrointestinal 6,5 años después de un pancreatectomía central. Tien et al.4 investigaron prospectivamente 37 pacientes con la técnica de Warshaw. Con un seguimiento medio de 45,3 meses la incidencia de varices fue el 37,8% que no ocasionaron hemorragia alguna. Butturini et al.5 analizaron 43 pacientes intervenidos con abordaje laparoscópico. A los 12 meses de la cirugía la frecuencia de varices gástricas y trombocitopenia con la técnica de Warshaw fue del 60 y 20%, respectivamente y con la técnica de preservación de los vasos esplénicos 21,7 y 13%, respectivamente.
En la tabla 1 se presentan las complicaciones de las series que comparan las técnicas de preservación esplénica6–9. El análisis de los resultados de estas experiencias sugiere que después de la pancreatectomía distal con preservación esplénica, independiente del abordaje abierto o laparoscópico y de la preservación o no de los vasos esplénicos, la presencia de varices gástricas no es infrecuente. Esta incidencia es notablemente superior con la técnica de Warshaw. Las razones de la aparición de estas complicaciones con la preservación de los vasos esplénicos serían el traumatismo quirúrgico, y la existencia de complicaciones locales tales como colecciones peripancreáticas y una fístula pancreática. Este análisis también señala que el riesgo de una hemorragia gastrointestinal por varices gástricas es mínimo.
Complicaciones de la LapPDPE
| LapPDPE (N.°) | Técnica de preservación esplénica (N.°) | Preservación del bazo (%) | Morbilidad (%) | Infarto esplénico (%) | Trombocitopenia (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Fernández- Cruz et al.6, 2007 | 52 | 18 PVE 34 TW | 91 100 | 12 13 | 0 13 | NM NM |
| Beane et al.7, 2011 | 86 | 45 PVE 41 TW | NM NM | 18 39 | 2 39 | NM NM |
| Song et al.8, 2011 | 178 | 150 PVE 28 TW | NM NM | NM NM | 0 46 | NM NM |
| Butturini et al.5, 2012 | 43 | 36 PVE 7 TW | 85,8 97,3 | 58 43 | 3 14 | 13 20 |
| Adam et al.9, 2013 | 140 | 55 PVE 85 TW | 96 85 | 27 39 | 0 11 | NM NM |
LapPDPE: laparoscopia pancreatectomía distal con preservación esplénica; NM: no mencionado; PVE: preservación de vasos esplénicos; TW: técnica de Warshaw.
En un estudio reciente que incluyó 140 pacientes a los que se realizó una pancreatectomía distal por laparoscopia en 2 hospitales, uno de Barcelona y otro de Burdeos, se compararon los resultados intraoperatorios y la morbilidad entre la preservación de los vasos esplénicos y la técnica de Warshaw. La preservación esplénica tuvo éxito en el 96,4% con preservación de los vasos esplénicos y el 87% con la técnica de Warshaw. El infarto esplénico se observó en el 10,5% de los pacientes con la técnica de Warshaw que obligó en el 4,5% de los casos a una esplenectomía.
El incremento del tamaño del bazo y las varices gástricas son frecuentes con la técnica de Warshaw, pero las complicaciones hematológicas secundarias al hiperesplenismo son infrecuentes. En el caso que aparezca esta complicación con anemia, leucopenia y trombocitopenia los pacientes deben tratarse con esplenectomía, eligiendo de nuevo el abordaje laparoscópico. La indicación quirúrgica del caso clínico que presentamos no fue por la presencia de varices gástricas, sino por la trombocitopenia persistente.
