La hemorragia suprarrenal (HS) se observa en el 15% de las necropsias de pacientes fallecidos en situación de shock séptico o hipovolémico1. La HS durante un postoperatorio es infrecuente, y se ha descrito fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo previos como trastornos de la coagulación o enfermedades autoinmunes, y en relación con el estrés quirúrgico y el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular2.
Se presenta el caso de un varón de 66 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, bloqueo de rama izquierda y diverticulosis colónica, en tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, lisinopril y simvastatina. Adicionalmente era portador heterocigoto del factor V Leiden diagnosticado a raíz de un episodio de amaurosis fugax.
Es remitido a consultas de cirugía con el diagnóstico de adenocarcinoma no estenosante de colon sigmoide, sin evidencia de enfermedad a distancia. Tras completar preoperatorios y suspender la medicación antiagregante según protocolo, se realiza sigmoidectomía laparoscópica. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta al 4.° día postoperatorio sin complicaciones, con profilaxis antitrombótica con enoxaparina subcutánea 40mg/24h ajustada al peso (78kg). El informe anatomopatológico confirmó la existencia de un adenocarcinoma de colon (estadificación pT1N0Mx).
Tras el alta hospitalaria, acude al servicio de urgencias al 8.° día del postoperatorio por presentar cuadro de dolor en la región lumbar, de comienzo agudo, asociado a sudoración profusa, con sensación nauseosa, sin fiebre y sin alteraciones en el ritmo intestinal. En la exploración, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con el abdomen levemente distendido, con signos de irritación peritoneal generalizada, con buen aspecto de las heridas quirúrgicas. La analítica mostraba 23×103μl leucocitos (87% de neutrófilos), glucosa de 202mg/dl, potasio de 4,8mmol/l, natremia 134mmol/l y una gasometría venosa con acidosis láctica de 60mg/dl. Se solicitó una TAC abdominal donde no se evidenciaron complicaciones quirúrgicas, observándose un nódulo suprarrenal derecho de nueva aparición de 38×22mm de diámetro de densidad homogénea que no se pudo caracterizar adecuadamente, recomendando seguimiento (fig. 1). Con la sospecha diagnóstica de íleo paralítico postoperatorio, se decidió reingreso hospitalario. Tras 72h sin mejoría clínica, se realizó una segunda TAC abdominal de control donde se evidenciaron 2 nódulos suprarrenales bilaterales 42×24mm el derecho, y 45×25mm el izquierdo, de densidad homogénea compatibles con HS bilateral (fig. 2).
La analítica solicitada tras sospecha de HS mostró datos compatibles con una insuficiencia suprarrenal aguda: cortisolemia disminuida (2,45μg/dl), hiponatremia de 133mmol/l e hipercalemia de 5,6mmol/l. La prueba de estimulación con ACTH sintética (test de Nuvacthen), confirmó el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, en relación con la HS bilateral sufrida durante el postoperatorio. El paciente mejoró su sintomatología con tratamiento hormonal sustitutivo con glucocorticoides (hidroaltesona), siendo dado de alta tras 12 días del reingreso hospitalario. Actualmente, el paciente sigue revisiones por su insuficiencia suprarrenal crónica residual.
La HS durante un postoperatorio no complicado es infrecuente y se ha descrito asociada a cirugías traumatológicas o renales y al empleo de heparinas no fraccionadas3. Tras realizar una revisión de la literatura reciente no hemos encontrado casos publicados de HS tras cirugía laparoscópica de colon.
En nuestro caso, la etiología de la HS es de causa multifactorial. Presentamos a un paciente portador heterocigoto del factor V Leiden, que aumenta en 7 veces el riesgo de enfermedad venosa tromboembólica4, sometido a estrés quirúrgico, y que recibió tratamiento postoperatorio con enoxaparina.
Desde el punto de vista clínico por HS, Rao et al. describieron sobre 277 casos que el síntoma más frecuente es el dolor abdominal, presente en 2/3 de los pacientes pudiéndose localizar en la zona lumbar o epigástrico. También se asocia a otros síntomas como fiebre que puede detectarse en la mitad de los casos, peritonismo, hipotensión, obnubilación, anorexia y debilidad. Los datos de laboratorio más representativos de la HS recogidos sobre 122 casos fueron hiponatremia, hipercalemia y azoemia, atribuidos a insuficiencia suprarrenal, y presentes en 56% de los casos y signos de hemorragia oculta con descenso del hematocrito en un 10% o de la hemoglobina en 2g/dl, detectables en la mitad de los casos. El tratamiento consiste en cortisona intravenosa y suero glucosalino5.
Como se observa en el caso expuesto, los síntomas y las pruebas analíticas iniciales fueron superponibles a la HS de inicio, sin embargo, en el contexto de un postoperatorio de cirugía abdominal son fácilmente atribuibles a una complicación postoperatoria. Además, el paciente recibió sueroterapia desde el ingreso que pudo ayudar a enmascarar las alteraciones analíticas previas. Es por esto que se retrasó el diagnóstico de sospecha hasta la realización de una segunda prueba de imagen. Una vez confirmado el diagnóstico el tratamiento hormonal sustitutivo permite controlar los síntomas siendo esperable una insuficiencia suprarrenal crónica residual.
Consideramos de interés el caso expuesto por tratarse de una complicación tras cirugía de colon, cuyos síntomas son confusos y fácilmente atribuibles a una complicación quirúrgica postoperatoria. A pesar de que la HS bilateral es una complicación infrecuente en la práctica clínica diaria, no debe pasar desapercibida al conocimiento de los cirujanos, especialmente en aquellos pacientes con trastornos previos de la coagulación que vayan a ser sometidos a cirugía y a tratamientos con heparinas de bajo peso molecular.
