El íleo paralítico es una de las principales complicaciones del postoperatorio. Con la introducción de los protocolos fast-track para acelerar la recuperación, han aparecido nuevas medidas, como la toma temprana de café, mascar chicle y el gastrografín. Para conocer mejor estas actuaciones, se ha realizado un resumen de la evidencia actual, utilizando las bases de datos de MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Web of Science y SCOPUS. Los términos empleados fueron «postoperative ileus» AND («definition» OR «epidemiology» OR «risk factors» OR «management»). Se han seleccionado 44 artículos, de los cuales 9 son revisiones sistemáticas, 11 revisiones narrativas, 13 ensayos clínicos aleatorizados, 6 estudios observacionales y los 5 restantes cartas científicas, hipótesis, etc. Se ha visto que existe poca literatura acerca del tema, que los estudios son heterogéneos (con disparidad en los resultados) y se centran en cirugía colorrectal y ginecológica. Se necesitan nuevos estudios, preferentemente ensayos clínicos aleatorizados, que esclarezcan la utilidad de estas medidas.
Postoperative ileus is one of the main complications in the postoperative period. New measures appeared with the introduction of «fast-track surgery» to accelerate recovery: coffee, chewing gum and gastrograffin. We performed a summary of current evidence, reviewing articles from MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, ISI Web of Science, and SCOPUS databases. Employed search terms were «postoperative ileus» AND («definition» OR «epidemiology» OR «risk factors» OR «Management»). We selected 44 articles: 9 systematic reviews 11 narrative reviews, 13 randomized clinical trials, 6 observational studies, and the remaining 5 scientific letters, assumptions, etc. There is little literature about this topic, studies are heterogeneous, with disparity in the results. In addition, they only focus on colorectal and gynecological surgery. New high-quality studies are needed, preferably randomized clinical trials, in order to clarify the usefulness of these measures.
El íleo paralítico postoperatorio (postoperative ileus) se define como una disfunción, fundamentalmente de intestino delgado tras el acto quirúrgico, con una prevalencia de entre 5 y 30% en algunas series de cirugía rectal1. Conlleva síntomas que producen malestar en el paciente: náuseas y vómitos, intolerancia oral, distensión abdominal, etc.
La fisiopatología de esta enfermedad es multifactorial2,3, con un componente neurogénico (debido a la actividad adrenérgica por la agresión del acto quirúrgico4), inflamatorio (activación de fagocitos de la pared intestinal, con un posible papel de los mastocitos, todavía discutido2,5,6), humoral (pérdida de electrólitos, disminución de la albúmina y sobrecarga hídrica, con la producción de edema de pared7) y farmacológico (sobreutilización de agonistas opioides8).
El tratamiento principal del íleo postoperatorio prolongado2 es la inserción de una sonda nasogástrica para descomprimir el tubo digestivo, controles radiográficos seriados, corrección del balance hidroelectrolítico que haya podido afectarse por las pérdidas intestinales y la colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis. También se ha postulado el uso del gastrografín como agente procinético y por su valor diagnóstico en el tratamiento del íleo prolongado, pero en un reciente ensayo9 no ha demostrado su utilidad.
El objetivo de este trabajo es revisar la situación actual de estas medidas, y resumir la evidencia del café, el chicle y el gastrografín en el manejo del íleo postoperatorio, de cara a realizar futuros estudios que aclaren su utilidad real.
Material y métodosSe realiza una revisión de los artículos más trascendentes sobre el manejo del íleo paralítico, centrándose en las medidas que han generado controversia en los últimos años: el café, el chicle y el gastrografín. Para ello se hizo una búsqueda bibliográfica, empleando las bases de datos de MEDLINE (vía Pubmed), Cochrane Database of Systematic Reviews, ISI Web of Science y SCOPUS. Los términos empleados para la búsqueda fueron «postoperative ileus» AND («definition» OR «epidemiology» OR «risk factors» OR «management») y para la bibliografía más específica del tema, «postoperative ileus» AND («chewing gum» OR «coffee» OR «gastrografin»). Para la elección de los artículos, se realizó una lectura completa del abstract de todos aquellos cuyo título contuviese «postoperative ileus» o «postsurgical paralytic ileus» y al menos unos de los términos expuestos anteriormente. Se eligieron preferentemente revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados.
A partir de los artículos seleccionados, se hizo una lectura crítica del artículo, y se descartaron aquellos que no cumplieran al menos el 70% de los criterios propuestos por la red CASPe para revisión sistemática y metaanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes10, y se revisaron aquellos artículos cuya referencia contenía información relevante para nuestro tema. Finalmente, se analizaron las conclusiones de cada uno de los artículos y se elaboraron con el programa Mendeley Desktop© todas las referencias para incluirlas en este trabajo.
ResultadosAl realizar la búsqueda, se encontraron hasta 200 artículos en total con relación al manejo del íleo postoperatorio. De todos ellos, 70 artículos fueron seleccionados por su título, directamente referente al tema. De ellos, 10 fueron excluidos tras la lectura del abstract y 16 tras la lectura crítica del artículo, por no considerarlos de suficiente calidad según los criterios de la red CASPe10: quedaron un total de 44 artículos (fig. 1). De estos artículos, se ha seleccionado la información más relevante de la discusión y conclusiones acerca de la definición, factores de riesgo, manejo general y utilidad del café, chicle y gastrografín, que referencia este trabajo.
Entre todos ellos, hay 9 revisiones sistemáticas con metaanálisis de estudios prospectivos y ensayos clínicos, 11 revisiones narrativas o sistemática sin metaanálisis, 13 ensayos clínicos aleatorizados y 6 estudios observacionales. Los 5 restantes fueron cartas científicas, hipótesis y revisiones de las propiedades de algunas sustancias estudiadas como el gastrografín (fig. 2).
Las referencias utilizadas para cada apartado han sido: para la introducción, 9 referencias, para la parte de diagnóstico y prevención del íleo postoperatorio 15, para el uso del café 4, para el uso del chicle 8 y para el uso de gastrografín 8 referencias, subdivididas en 4 para la obstrucción intestinal adherencial y otras 4 para el íleo postoperatorio. En el siguiente apartado se discuten los aspectos más importantes de cada artículo, así como el estado actual de la ciencia de la materia en cuestión.
Discusión y resumen de la evidencia encontradaDiagnóstico y prevención del íleo paralítico postoperatorioEn la actualidad, todavía no existe consenso sobre el tiempo y los criterios para diagnosticar un íleo paralítico1,11. Vather et al.11 propusieron en 2013 el período de 4 días de persistencia de síntomas para considerar íleo postoperatorio prolongado, mientras que Wolthuis et al.1 abogan por considerar la inserción de una sonda nasogástrica el criterio diagnóstico-terapéutico principal.
Diversos estudios retrospectivos12–15 postulan la relación de diferentes factores con el riesgo de desarrollar íleo paralítico postoperatorio. Entre los factores independientes descritos destacan: sexo masculino, albúmina preoperatoria baja, transfusión de hematíes, uso de opiodes y SIRS y sepsis preoperatoria. Existen otros factores, como la cirugía laparoscópica, el tipo de anastomosis realizada y el uso de analgesia epidural, pero los estudios actuales son contradictorios al respecto13,16. Así mismo, en los últimos años se ha estudiado como marcador predictivo en el postoperatorio temprano el incremento de linfocitos Th1, monocitos, PMN circulantes e IL-12 sérica, sin haber podido demostrar resultados concluyentes en la actualidad17.
En cuanto al manejo del íleo paralítico postoperatorio, debe comenzar antes del acto quirúrgico2, con medidas que tiendan a reducir el estrés operatorio como la utilización de técnicas mínimamente invasivas cuando sea posible y el uso de analgesia epidural. Kehlet et al.18 describieron la cirugía fast-track, basada en la afirmación de que reducir el estrés postoperatorio ayuda al paciente a una recuperación más rápida a tener mayor comodidad y bienestar y a un menor tiempo de estancia hospitalaria. Para ello, además de tener en cuenta los factores ya descritos, se debe informar adecuadamente al paciente de todas las posibles complicaciones postoperatorias, utilizar un correcta fluidoterapia, iniciar tolerancia oral y movilización precoces, preferir siempre la nutrición enteral a la parenteral19 y buscar un buen control del dolor, intentando minimizar el uso de opioides por su efecto astringente. Estas medidas han demostrado reducir la estancia y los costes hospitalarios del paciente postoperatorio y disminuir la morbilidad postoperatoria, sin repercutir en la tasa de reingreso ni en la mortalidad20,21. Sin embargo, todavía no hay datos claros sobre la efectividad de estas actuaciones en la cirugía mínimamente invasiva20, por lo que son necesarios nuevos estudios al respecto.
En la actualidad, se están investigando nuevos fármacos con resultados prometedores. Alvimopan, un antagonista de los receptores opioides que actúa a nivel intestinal, ha demostrado en diversos ensayos clínicos21–24 una reducción de la incidencia de íleo paralítico postoperatorio, de los costes22 y de la estancia hospitalaria, sin afectar a la morbimortalidad. La metilnaltrexona, otro antagonista opioide, tiene resultados contradictorios, pero también ha demostrado ser un fármaco seguro, sin mayores complicaciones postoperatorias25. Así mismo, también se está demostrando la utilidad de algunas medidas sencillas y baratas, como el uso del chicle y la ingesta de café en el inicio de la tolerancia oral, que podrían ayudar al paciente operado a un inicio precoz de la motilidad intestinal.
Uso del caféEs conocido entre la población actual el efecto del café como procinético. Desde la década de los 90 existen estudios26,27 que proponen el café como tratamiento para el estreñimiento, incluso en entrevistas entre la población general26. Sin embargo, en la actualidad, existe poca literatura acerca del uso del café como agente inductor del peristaltismo en el postoperatorio. Tan solo se han encontrado 2 ensayos clínicos aleatorizados en las bases de datos utilizadas en nuestra búsqueda.
El primer trabajo publicado específicamente sobre el tema (Müller et al.28) es un ensayo clínico abierto, aleatorizado y multicéntrico en el que se aleatoriza el uso de café en 80 pacientes operados de hemicolectomía abierta o laparoscópica: 40 pacientes con agua y 40 con café con cafeína. En los pacientes que consumieron el café, la primera evacuación de heces fue significativamente más precoz que en los pacientes que únicamente habían tomado agua (60 h vs. 74 h). Sin embargo, no hallaron diferencias significativas en el tiempo de tolerancia oral ni de estancia hospitalaria. Tampoco analizaron si el efecto del café era debido a la cafeína o a otros componentes; recomendaron que esto fuera estudiado en ensayos posteriores.
En el estudio más actual (Dulskas et al.29) los autores tomaron nota de la apreciación de Müller, y realizaron un estudio prospectivo, en un solo centro, en el que aleatorizaron una muestra relativamente pequeña (105 pacientes) operados por vía laparoscópica de tumores de colon izquierdo en 3 brazos: uno tratado solo con agua, otro con café descafeinado y el último con café con cafeína. El grupo que consumió café descafeinado tuvo un menor tiempo hasta el primer movimiento intestinal que el grupo que tomó café con cafeína y el grupo de agua (3 vs. 3,75 vs. 4,14 días, respectivamente). El tiempo hasta la tolerancia de alimentos sólidos también fue menor en el grupo del café descafeinado (1,85 vs. 2,60 vs. 2,80 días). Por tanto, la hipótesis de que existe algún otro componente en el café diferente a la cafeína toma fuerza, aunque se deben realizar nuevos estudios, preferentemente ensayos clínicos aleatorizados, para confirmar este hallazgo.
Uso del chicleEn la última década, se ha hipotetizado sobre si mascar chicle podría tener un efecto de activación de ondas peristálticas que pudiera prevenir el íleo postoperatorio. Se han realizado diversas revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados30–32, con resultados no concluyentes debido a la disparidad de resultados, la heterogeneidad y baja calidad de los estudios.
La revisión sistemática más reciente, y probablemente la de mayor impacto, es la realizada por Short et al. en 2015 para la Cochrane Database Systematic Review30, en la que se identificaron y analizaron 81 estudios referentes únicamente a cirugía colorrectal y a cesáreas. En esta revisión, se demostró que existía evidencia estadística de que mascar chicle reduce el tiempo de ventoseo (10,4 h de media), el tiempo de movimientos intestinales (12,7 h), y el tiempo de estancia hospitalaria (tan solo 0,7 días). Sin embargo, todos estos estudios son heterogéneos y la mayoría se tratan de ensayos pequeños y de baja calidad, además de que la mayoría aplican en el postoperatorio el protocolo fast-track ya nombrado, que puede ser un factor de confusión. Por ello, concluyen que son necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados, con mayor número en la muestra, que tengan en cuenta el protocolo de rápida recuperación como factor independiente, y que analicen el papel del chicle en el postoperatorio de otro tipo de cirugías, como la del tracto gastrointestinal superior o la traumatológica.
Otras revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes, como las realizadas por Su’a et al.31 o Li et al.32 concluyen argumentos semejantes: los estudios actuales muestran heterogeneidad para ser comparables, el inicio temprano de la tolerancia oral puede enmascarar el efecto del chicle y no existen resultados concluyentes acerca de efectividad del chicle en cirugía laparoscópica, por lo que se insiste en la necesidad de estudios de mayor calidad.
Como ya dicen estas revisiones, los ensayos clínicos actuales muestran disparidad en los resultados obtenidos, además de centrarse en la cirugía colorrectal y ginecológica. Tan solo Andersson et al.33 han estudiado el efecto de chicle en cirugía pancreática, sin poder demostrar resultados concluyentes, y alertando de la necesidad de estudios en otro tipo de cirugías. En otros ensayos dedicados a la utilidad del chicle en cirugía colorrectal34,35 no existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de chicle y el grupo control. Es más, informan de los posibles efectos negativos como eructos e indigestión, que si bien no son complicaciones mayores, sí pueden causar malestar en el paciente.
Los resultados mostrados por van den Heijkant et al.36 son muy interesantes, ya que ellos, además de estudiar el efecto del chicle en el postoperatorio de cirugía colorrectal, miden factores inflamatorios como IL-6, IL-8 y TNFRSF1A, y hallan diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de chicle y el grupo control, con niveles más bajos en el primero. Estos resultados indican que uno de los mecanismos de actuación del chicle es reducir la inflamación de la pared intestinal, con la consiguiente recuperación de la motilidad.
En la actualidad, se acepta que el posible mecanismo de acción del chicle es multifactorial. El proceso descrito más importante es la propia acción del mascado, provocando una estimulación cefálico-vagal que produce hormonas que activan la motilidad intestinal, la producción de saliva y el jugo pancreático. Tendeter37 hipotetiza que algunos edulcorantes de los chicles sin azúcar, como los hexitoles (sorbitol, manitol, maltitol y xilitol) también pueden tener un efecto directo sobre el tracto gastrointestinal, activándolo y mejorando su motilidad. Sin embargo, no existe ningún ensayo clínico al respecto, por lo que para poder demostrarlo es necesario diseñar estudios que comparen pacientes postoperados que mascan chicles con y sin hexitoles.
Uso del gastrografínEl Gastrografín® (diatrizoato de sodio y diatrizoato de meglumina) es un contraste radiológico utilizado en el pasado para el estudio radiológico del colon, del tránsito gastrointestinal en general y, como uso principal en la actualidad, para los estudios del tracto digestivo mediante tomografía computarizada. El compuesto es capaz de mantenerse estable durante un mínimo de 30 días a 25°C, con un 60% de humedad y en un ambiente sin luz38. Se sabe que es un agente hiperosmótico2,39, por lo que teóricamente podría ayudar a la resolución de cuadros obstructivos y pseudoobstructivos, al reabsorber el edema de pared por aumento de la presión osmótica intraluminal.
Existen diversos ensayos clínicos40,41 y revisiones sistemáticas con metaanálisis42,43 que demuestran la utilidad del gastrografín en el manejo de la obstrucción intestinal de tipo adherencial a la hora de disminuir el tiempo de resolución del cuadro, de la estancia hospitalaria y de adelantar la indicación quirúrgica. En 2008, Di Saverio et al.40 realizaron un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico en 76 pacientes, en el que hallaron diferencias significativas en el tiempo de resolución de los síntomas (6,4 vs. 43 h con gastrografín; p<0,01) y el tiempo de estancia hospitalaria (7,8 vs. 4,7 días con gastrografín; p<0,05). Resultados semejantes fueron hallados en 2013 por Mora-López et al.41, que aplicaron el protocolo de utilización de este agente en 170 episodios de obstrucción intestinal, y demostraron una reducción de estancia hospitalaria de los cuadros en resolución de 5,5 a 2 días y una disminución del tiempo de indicación quirúrgica. Las revisiones sistemáticas confirman la veracidad de estos hallazgos: en una revisión de estudios prospectivos y ensayos clínicos realizada para la Cochrane Database of Systematic Reviews42 se informa de que la aparición de contrastre en el colon en una radiografía simple de abdomen en las primeras 24 h de su administración tiene una sensibilidad para descartar cirugía del 0,97 y una especificidad de 0,96. También reduce el tiempo de estancia hospitalaria en 1,83 días. Sin embargo, su utilización no reduce la necesidad de cirugía, por lo que su valor terapéutico en la resolución del cuadro es limitado.
La revisión sistemática más actual data de enero de 201643, que metaanaliza 21 estudios. En este trabajo, además de demostrar todo lo anterior, se informa de que el gastrografín también reduce la necesidad de cirugía (odds ratio 0,55; p=0,003), por lo que su papel terapéutico podría quedar demostrado. Sin embargo, los autores advierten de que solo uno de estos trabajos es considerado de buena calidad, por lo que son necesarios estudios adicionales para poder confirmarlo.
Debido a estos hallazgos, se comenzó a pensar que el gastrografín también podría tener un papel importante en el manejo de cuadros de obstrucción de tipo funcional (íleo paralítico), especialmente en el postoperatorio. Ya en 198544 se realizó una prueba en una serie de 47 pacientes con cirugía general y ginecológica, y se encontró una resolución más rápida del íleo en aquellos en los que se utilizó un contraste hidrosoluble. Sin embargo, en la actualidad, existen muy pocos trabajos al respecto, y casi todos ellos referidos a cirugía colorrectal y ginecológica. Chen et al.39 tuvieron resultados muy prometedores en su ensayo clínico aleatorizado en el postoperatorio de cirugía colorrectal, en el que hallaron diferencias significativas en el tiempo de inicio de la tolerancia oral (3,3 días con gastrografín, vs. 4,8 días en grupo control) y en el tiempo de estancia hospitalaria (7,6 vs. 10,2 días). Sin embargo, en estudios posteriores de mejor calidad9,45, también en el postoperatorio de cirugía colorrectal, no se hallan diferencias significativas en los parámetros estudiados (tiempo de resolución, de necesidad de sonda nasogástrica, de inicio de la tolerancia y de estancia hospitalaria). Tan solo Vather et al.9 encontraron diferencias en el tiempo de resolución de la distensión abdominal (52,8 vs. 77,7h) y en el tiempo de defecación (18,9 vs. 32,7h). Ambos estudios concluyen que la evidencia al respecto es muy escasa, y que urge la realización de ensayos clínicos mejor diseñados para esclarecer el asunto.
ConclusionesTras analizar estos estudios, la escasa evidencia científica sobre la utilidad del café y del gastrografín para prevenir y tratar el íleo postoperatorio es clara. En cuanto al chicle, existen más publicaciones al respecto, con varias revisiones con metaanálisis. Sin embargo, la conclusión de todas ellas es la misma: los estudios existentes son heterogéneos, muestran resultados dispares y solo se centran en el postoperatorio de la cirugía colorrectal y ginecológica. Por tanto, coincidimos con las revisiones actuales sobre el tema: se necesitan nuevos estudios de alta calidad, preferentemente ensayos clínicos aleatorizados, que comparen y esclarezcan la utilidad de estas medidas.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna ayuda económica para la realización de este trabajo.
Autoría/colaboradoresFlores-Funes D: Diseño del estudio, recogida de datos, análisis e interpretración de los resultados, redacción del artículo.
Campillo-Soto A: Análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica.
Pellicer-Franco E: Análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica.
Aguayo-Albasini JL: Revisión crítica, aprobación de la versión final.
Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.
