El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en España en ambos sexos siendo el segundo en frecuencia en mujeres, tras el cáncer de mama y el tercero en varones, después del cáncer de próstata y de pulmón1.
Más de un tercio de los pacientes presentarán metástasis a distancia, siendo las localizaciones más frecuentes hígado y pulmón2, aunque en algunas ocasiones las metástasis pueden presentar localizaciones menos habituales.
Actualmente se han desarrollado técnicas de localización de tumores no palpables en el cáncer de mama, unas radioactivas, como las semillas de I125, y más recientemente con semillas de hierro no radioactivas (ferromagnéticas). Sin embargo, el uso de estas técnicas para la localización y posterior exéresis de lesiones no palpables no es exclusivo del cáncer de mama, siendo también descritas para lesiones no palpables de otros tumores3.
El objetivo de este artículo es presentar una nueva técnica de localización de una metástasis ganglionar del CCR mediante semillas ferromagnéticas a nivel interpectoral.
Varón de 68 años intervenido de CCR izquierdo estadio IIB hace 8 años tratándolo con hemicolectomía izquierda y quimioterapia adyuvante. A los 4 años presentó recidiva hepática realizando segmentectomía del VI. En revisiones posteriores se diagnosticó una metástasis ganglionar a nivel interpectoral derecho. Dado que era una lesión única se decidió resección, aunque por el tamaño (<1cm) y la localización anatómica se planteó el uso de un método de marcaje. Para ello se utilizó una semilla ferromagnética de hierro en el ganglio, que fue insertada percutáneamente bajo control de ecografía previa a la cirugía (fig. 1). Se intervino realizando incisión paraaxilar derecha de 3cm por la que se introdujo la sonda Sentimag®/Sienna+® detectando la lesión entre pectoral mayor y menor (fig. 2), procediéndose a la exéresis. El estudio histológico confirmó la metástasis ganglionar de CCR. El paciente está libre de enfermedad tras 5 meses de seguimiento.
Debido al desarrollo principalmente de las técnicas de detección se diagnostican tumores y recidivas más precozmente, muchos de los casos siendo lesiones no palpables o de pequeño tamaño que dificultan su localización en el campo quirúrgico4. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas para la localización de estos tumores como los marcadores ferromagnéticos. El uso de estas técnicas se originó para las lesiones no palpables de mama. Históricamente los cirujanos confiaban en técnicas no invasivas, pero imprecisas, como el marcaje de la piel con tinta. Posteriormente y debido al aumento de las lesiones no palpables se comenzó a utilizar el arpón como técnica de localización. Sin embargo, la localización con arpón presenta algunas limitaciones. Los pacientes deben portar el cable metálico hasta la intervención pudiendo desplazarse, y también se ha reportado en la literatura la afectación de los márgenes entre el 14-47%5.
En los últimos años se han desarrollado alternativas al arpón en el caso de los tumores no palpables de mama como el marcaje con radiofármacos (semillas de I125, albúmina marcada con Tc99) para la localización con gammacámara intraoperatoria de la lesión6, y más recientemente, el uso de semillas ferromagnéticas no radioactivas como marcadores en cirugía radioguiada7. Estos marcadores están compuestos de partículas superparamagnéticas de óxido de hierro (SPIOS) que se detectan intraoperatoriamente por la sonda Sentimag®/Sienna+®, que utiliza el cirujano en el quirófano. Se han reportado numerosas ventajas del uso de las semillas ferromagnéticas frente a los marcadores radioactivos o el arpón. Por una parte se pueden utilizar en hospitales sin servicio de medicina nuclear, precisando menos requerimientos legales que los materiales radioactivos8. Por otra parte, está descrita una disminución de los márgenes afectos frente al marcaje con arpón, permitiendo escisiones más exactas, de menor tamaño, y disminuyendo el número de reintervenciones. Otra ventaja es que pueden ser colocados en la lesión semanas e incluso meses antes de la cirugía permitiendo tratamientos neoadyuvantes con quimioterapia, si fuera preciso, y posteriormente realizando la cirugía. Por último, está descrito que disminuye la cantidad de tejido sano que debe extirparse accediendo por vías más apropiadas a la lesión9. En un estudio retrospectivo sobre 188 pacientes con 213 lesiones de mama, se reporta una localización del 100% de las lesiones en el momento de la exéresis estando en un 96,7% los marcadores colocados en un radio de 1cm de la lesión10.
Si bien es cierto que el uso original de los marcadores magnéticos se desarrolló para lesiones no palpables del cáncer de mama, puede abrirse la opción de utilizarlas en otras lesiones, ya sean malignas o benignas, como localizador3. En el caso que reportamos, el paciente presentaba una metástasis ganglionar del CCR menor de 1cm y su localización profunda podía ser impedimento para identificarlo intraoperatoriamente. El uso de la semilla colocada previamente a la cirugía mediante control de ecografía, facilitó su exéresis y optimizó tanto el tiempo quirúrgico como el abordaje localizando la lesión fácilmente.
El uso de semillas magnéticas presenta un abanico de posibilidades, además de las lesiones del cáncer de mama, que se deben explorar para el beneficio del paciente y la mejora de la técnica quirúrgica por parte del cirujano.
