Introducción: Se ha reportado que la lesión de la vía biliar ocurre con mayor frecuencia con la laparoscopia y la lesión clásica es la sección por clípeo de la vía biliar común. La cirugía de reconstrucción indicada es la hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux y son escasos los reportes por laparoscopia.
Reporte de caso: Se presenta el caso de un paciente masculino de 60 años de edad, con sección por clípeo de la vía biliar común tipo Bismuth I durante una funduplicatura con colecistectomía laparoscópica. La lesión es detectada a los 3 días de la cirugía y es reconstruida a los 6 días, realizando una hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux por laparoscopia con 5 puertos. A los 17 meses de la reconstrucción, presenta estenosis de la anastomosis hepatoyeyunal que requiere remodelación abierta.
Conclusión: Es posible realizar una hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux laparoscópica en forma segura en pacientes bien seleccionados con lesión de la vía biliar. Casos como este son candidatos ideales para considerar la reconstrucción laparoscópica de la vía biliar.
Introduction: An increased incidence of bile duct injuries has been reported following laparoscopic cholecystectomy, with the classic biliary injury being common bile duct transection. Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the procedure of choice for biliary reconstruction and only a few laparoscopically treated cases has been reported.
Case report: A 60-year old male who underwent laparoscopic fundoplication plus cholecystectomy showed a Bismuth I type biliary injury with common bile duct transection. The injury was diagnosed at the third postoperative day and was reconstructed at the sixth day after surgery using a laparoscopic Roux-en-Y hepatic-jejunostomy with five ports. After 17 months, an open redo of the hepaticojejunostomy was required due to stenosis.
Conclusion: Laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy appears to be feasible and safe for a selected group of patients with biliary injuries. Patients like the one reported are ideal candidates to consider a laparoscopic approach.
Introducción
Ya son casi 3 décadas desde que Phillippe Mouret, en 1987, realizara la primera colecistectomía videolaparoscópica en Francia1. Desde entonces, la adquisición de nuevas destrezas por el cirujano y el advenimiento de nuevas tecnologías han permitido la realización de procedimientos cada vez más complejos por laparoscopia, esperando siempre obtener las ventajas que la mínima invasión ha mostrado en la mayoría de los procedimientos.
El primer reporte de una reconstrucción biliar por laparoscopia se da 5 años más tarde por Shimi et al2, quien realiza una colecistoyeyuno anastomosis por laparoscopia (CYAL) para aliviar la obstrucción biliar por un cáncer de páncreas. La hepatoyeyuno anastomosis (HYA) es una reconstrucción biliar más compleja y por laparoscopia fue descrita por primera vez por Gagner y Pomp en 19943 como parte de la técnica de reconstrucción después de una pancreatoduodenectomía. Le han seguido varios otros reportes de pancreatoduodenectomía laparoscópica, durante la cual se realiza HAY laparoscópica (HYAL) y el procedimiento ha ganado aceptación, ya que ha probado que se puede realizar con seguridad en pacientes seleccionados4. Se ha descrito también el uso de la HYAL con fines paliativos en cáncer5, con tasas de morbimortalidad menores que en cirugía abierta, y los demás beneficios bien conocidos de la mínima invasión, como menos dolor, disminución de la morbilidad asociada a una laparotomía y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, en pacientes con cáncer que requieren una cirugía de reconstrucción biliar con fines paliativos se prefieren técnicas más simples, como la CYAL o la coledocoduodeno anastomosis laparoscópica, dado que, a diferencia de los pacientes con obstrucción benigna de la vía biliar (VB), no se requiere de una vida útil larga a causa de la corta esperanza de vida. La HYA más compleja se prefiere para obstrucciones benignas de la VB, ya que ofrece mayor durabilidad.
Las causas de obstrucción benigna de la VB se pueden clasificar en congénitas (atresia, quiste), adquiridas por lesión (iatrogénicas, traumáticas), inflamatorias, colangitis esclerosante primaria, por radiación y estenosis papilar6. De estas, la más común es la iatrogénica (más del 90%), en especial después de una colecistectomía. Con la cirugía laparoscópica, la incidencia de lesión de la VB aumentó y se ha reportado del 0,3 al 0,6%7, contra el 0,2-0,3%8 en cirugía abierta. En México, se ha reportado en el sector salud la incidencia de lesiones de la VB en colecistectomía laparoscópica (CL) en un 0,4%9. Los pacientes con lesiones Bismuth I y II son los mejores candidatos para una HYA.
En obstrucciones benignas de la VB, los reportes más comunes de HYAL han sido para el tratamiento de quistes del colédoco, la mayoría en niños, en quienes la patología es más frecuente, pero también en adultos. Farello et al. describieron por primera vez la resección de un quiste de colédoco tipo I y HYA por laparoscopia en una niña de 6 años en 199510. Posteriormente, varios autores han reportado su experiencia, tanto en niños como en adultos11-15, con tasas de conversión menores del 10%, morbilidad menor del 10% y estancia hospitalaria promedio de 5 días.
En cuanto a la HYAL aplicada para estenosis de la VB benigna por litiasis o posoperatoria, hay escasos reportes. Han y Yi en el 2004 reportan 6 casos13, O'Rourk et al en el 2004 reportan un caso14 y Chowbey et al en el 2005 reportan 4 casos15. De estos, solo Chowbey et al15 reportan que 4 de sus casos son por lesión de la VB durante colecistectomía. Recientemente Palermo et al16 reportan un caso de revisión y remodelación laparoscópica de una anastomosis hepatoyeyunal con estenosis que había sido realizada previamente con cirugía abierta por lesión de la VB.
Reporte de caso
Se trata de un paciente masculino de 60 años de edad, con índice de masa corporal de 33,5, sin antecedentes de enfermedades crónicas y con el antecedente de una funduplicatura con CL 3 días antes de su ingreso. La colecistectomía fue reportada difícil, con piocolecisto y plastrón inflamatorio. Se presenta con ictericia moderada, acolia, coluria, dolor abdominal en el hipocondrio derecho intenso y progresivo, y ataque al estado general, sin datos de irritación peritoneal a la exploración física que indiquen abdomen agudo.
Las pruebas de función hepática se observan alteradas, con patrón obstructivo, y el ultrasonido abdominal reporta dilatación de la VB intra y extrahepática con VB común (VBC) de 8,1 mm de diámetro. Se solicita colangiografía percutánea, en la que se coloca catéter pig-tail en la VB, para drenaje y preparación para la cirugía, y se observa sección por clipeado de la VBC a 2 cm de la confluencia de los conductos hepáticos, con un diámetro de 10 mm. De acuerdo con la clasificación de Bismuth es una lesión tipo I y de acuerdo con la clasificación de Bismuth-Strasberg8 es una lesión tipo E1 (fig. 1).
Figura 1. Colangiografía percutánea preoperatoria.
Desde su ingreso, fue manejado en ayuno con protectores de la mucosa gástrica, antibióticos, vitamina K y plasma, corrigiendo tiempos de coagulación. Se decidió realizar derivación biliodigestiva por mínima invasión, que consistió de HYA en Y de Roux por laparoscopia a los 3 días de su internamiento y a los 6 días de la lesión.
La cirugía se realizó en octubre del 2009, bajo anestesia general balanceada.
Se utilizaron 5 puertos, 4 de 5 mm y 1 de 10 mm, lente de 30 grados y 5 mm, y neumoperitoneo a 14 mmHg. Se utilizan como puertos las 4 cicatrices previas, una periumbilical para la cámara, una subcostal derecho y una subcostal izquierdo de 10 mm como puertos de trabajo, otra subxifoidea como separador hepático, y se coloca un accesorio en flanco derecho.
Se inicia liberando adherencias del epiplón y el duodeno al lecho vesicular y el hilio hepático en forma roma y con Liga-SureTM 5 mm, hasta identificar ambos extremos de la VBC. Se diseca y libera el extremo proximal de la VBC y se abre el muñón seccionando su borde. Se localiza ángulo de Treitz y a los 30 cm se secciona el yeyuno con engrapadora lineal cortante laparoscópica y el mesenterio se secciona con Liga-SureTM 5 mm. En forma antecólica, es ascendida el asa distal de yeyuno, a la que se le realiza en su extremo un orificio de 1 cm con cauterio, para realizar la HYA usando polidioxanona (PDS) 0000 en un solo plano. Primero se sutura la cara posterior con súrgete continuo, y después de avanzar el catéter de pig-tail e introducirlo en el asa intestinal (figs. 2 y 3); se cierra la cara anterior con 3 puntos separados. Posteriormente, se realiza yeyuno-yeyuno anastomosis con engrapadora lineal cortante laparoscópica y se cierran los orificios con puntos separados invaginantes usando vicryl 000. Se coloca drenaje tipo Biovac de 19 Fr en el espacio hepatorrenal.
Figura 2. Catéter pig-tail a través de la anastomosis hepatoyeyunal durante la cirugía.
Figura 3. Catéter pig-tail a través de la anastomosis hepatoyeyunal durante la cirugía. Cierre de la cara posterior completo.
La cirugía se realizó sin complicaciones transoperatorias, con tiempo quirúrgico de 255 min, sangrado de 30 cc, dolor posoperatorio leve, solo el primer día, referido en los hombros y la estancia intrahospitalaria fue de 33 días. Presentó drenaje biliar controlado de bajo gasto (hasta 50 cc/día), que cedió al día 16 del postoperatorio y con derrame pleural derecho que requirió de sonda de pleurostomía para su resolución. Fue manejado en la Unidad de Cuidados Intermedios con nutrición parenteral total en el postoperatorio y antibióticos de amplio espectro. A los 22 días del postoperatorio, es corroborada la integridad de la HYA mediante tránsito intestinal con medio hidrosoluble (fig. 4) y se inicia la vía oral con buena tolerancia. A los 2 meses de la reconstrucción, el paciente se extrae accidentalmente el catéter de pig-tail.
Figura 4. Tránsito intestinal posoperatorio que muestra la hepatoyeyuno anastomosis.
A los 16 meses presenta estenosis de la HYA y es reoperado por otro cirujano en forma abierta para remodelación.
Discusión
La primera lesión iatrogénica de la VB fue descrita por Sprengel en 1891, la primera HYA en Y de Roux fue descrita por Monprofit en 1908, y Dahl la realizó como tratamiento quirúrgico de una lesión de la VB en 190917. De acuerdo con la literatura, en la actualidad, la HYA en Y de Roux es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado y el tratamiento de elección recomendado por la mayoría de los autores para reparar la VB lesionada, por que ofrece los mejores resultados a largo plazo.
La incidencia de lesiones de la VB durante una colecistectomía se ha incrementado con la laparoscopia en relación con cirugía abierta y aumenta al doble o triple cuando se trata de una colecistitis con agudización6. La lesión clásica durante una CL es aquella con sección y clípeo, en la que el cirujano confunde la VBC con el conducto cístico6,18. Hasta el 85% de las lesiones de la VB durante una colecistectomía pasan inadvertidas19 y son reconocidas en el transoperatorio del 15-40%18,20,21 durante una CL.
Para la reconstrucción de la VB lesionada poscolecistectomía, con la HYA en Y de Roux se obtienen resultados satisfactorios a largo plazo hasta en el 70-90% de los casos9,18,20,22-24.
El tiempo óptimo para reparar estas lesiones es cuando la fístula biliar y la sepsis son controladas24. La reparación temprana después de la lesión en pacientes seleccionados tiene resultados comparables con la reparación tardía21. Si no hay sepsis ni fugas, es preferible operar dentro de los primeros 7 días de la lesión21,22,24. De acuerdo con el algoritmo de Strasberg et al25, para el manejo de estos pacientes hay 4 componentes: clasificación de la lesión, control de la sepsis, drenaje biliar y preparación para cirugía con colocación de stents biliares. Cuando se requiere controlar fugas o sepsis, se recomienda esperar 3 meses18,25, debido a que los biliomas, las colecciones y la inflamación típicamente se resuelven en este periodo de tiempo. Además, una vez que la lesión alcanzó su nivel máximo de isquemia, la lesión es estable y está lista para ser reparada. La mortalidad reportada para la reparación de la VB con una HYA en Y de Roux en cirugía convencional abierta es hasta de un 9% 26,27 y la morbilidad perioperatoria o a largo plazo de hasta un 40%7,21,24,28. La principal morbilidad que preocupa es la estenosis de la anastomosis, que ocurre en 10 a 19% de los pacientes21,27. El 65% de las estenosis se presentan dentro de los primeros 2 años posteriores a la reconstrucción, el 80% dentro de los 5 años y el 90% dentro de los 7 años21,23. Entre más alta la lesión, mayor la posibilidad de que presente estenosis, ya que hasta en un tercio de los pacientes con lesiones proximales a la bifurcación habrá estenosis21,27.
Otras complicaciones reportadas en la literatura son: fugas o fistulas biliares o intestinales, pancreatitis aguda, perforación de colon, sangrado intraabdominal, infección de la herida, obstrucción intestinal por adherencias, hernias ventrales posincisionales, dolor abdominal crónico, biliomas, absceso intraabdominal, dehiscencia de la anastomosis, colangitis, peritonitis, neumonía, insuficiencia circulatoria, sepsis, infección de las vías urinarias, neumotórax, trombosis y embolismo, diarrea, íleo y fallo orgánico múltiple21,22,24,25,28,29. De estas, la complicación temprana más frecuente es la infección de la herida en 8-17% de los casos.
En una serie de 271 pacientes Mercado et al30 reportan el tiempo quirúrgico para HYA abierta en 3,9 ± 0,8 h y los días de estancia hospitalaria promedio en 12,6 ± 9 días. En la misma serie, la morbilidad biliar y no biliar es del 34 y el 35%, respectivamente, que tiende a ser mayor cuando el índice de masa corporal es ≥ 30, hay fístulas biliares y biliomas en el 14,8% y una mortalidad del 3,3%.
En el caso presentado en este reporte, la lesión de la VB es la que se observa típicamente en la mayoría de lesiones durante una CL. Una vez identificada y clasificada la lesión por estudios de contraste, la reparación se realizó en forma temprana, ya que no presentaba sepsis, datos de peritonitis, fugas ni colecciones. El catéter colocado en forma percutánea en la VBC facilitó la identificación y la disección de la misma. Las adherencias y la inflamación encontradas fueron mínimas. Casos como este son candidatos ideales para considerar la reconstrucción laparoscópica de la VB.
En cuanto a la realización de la HYAL en pacientes con lesión posquirúrgica de la VB, existen reportes contados de algunos casos. De los 4 casos reportados por Chowbey et al15, 4 femeninos y un masculino, con un rango de edad de 24-62 años, 2 fueron lesiones durante una CL y 2 durante una colecistectomía abierta, con una longitud de la VBC remanente de ≥ 2 cm. El tiempo quirúrgico promedio fue de 285 min, sangrado transoperatorio de 110-350 cc, una conversión, estancia hospitalaria de 3-4 días, no se presentaron fugas, un paciente requirió revisión abierta 18 meses más tarde y el seguimiento fue hasta por 3,1 años. El caso reportado en el presente difiere en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, el cual fue significativamente prolongado debido a una fuga biliar de bajo gasto controlada y a un derrame pleural derecho. Con la recuperación y el alta del paciente, la evolución fue adecuada hasta los 17 meses, en que requirió remodelación de la HYA por estenosis.
Un paso importante y técnicamente difícil normalmente al realizar una HYA es la anastomosis hepatoyeyunal. Hemos observado que la magnificación de la imagen en laparoscopia proporciona una clara ventaja. Sin embargo, se requiere entrenamiento en técnicas de cirugía laparoscópica avanzada, en especial destreza en la realización de nudos y sutura intracorpórea. El procedimiento es altamente complejo, demanda un tiempo quirúrgico prolongado y recursos, y debe apegarse a los mismos principios de una reconstrucción convencional abierta de la VB.
Conclusión
Aunque es técnicamente posible realizar una HYAL en forma segura en pacientes bien seleccionados con lesión de la VB, son necesarios estudios comparativos con cirugía abierta y seguimiento a largo plazo para determinar la correcta indicación de la HYAL en las lesiones de la VB. No es posible determinar el papel de la cirugía laparoscópica en la reconstrucción de la VB lesionada con casos tan aislados de reportes tan contados y, más aún, la complejidad del procedimiento hace difícil contar con estudios comparativos. Sin embargo, la cirugía laparoscópica ha probado sus ventajas en una diversidad de procedimientos altamente complejos y cabe esperar que puedan también obtenerse en la reconstrucción de la VB lesionada en pacientes bien seleccionados. Es lógico esperar que en estos pacientes la laparoscopia pueda disminuir considerablemente o incluso abatir la morbilidad relacionada con una laparotomía, como infección de la herida, hernias ventrales incisionales y adherencias posquirúrgicas. Casos como este son candidatos ideales para considerar la reconstrucción laparoscópica de la VB.
Autor para correspondencia:
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(J. Reyes Zamorano).
Correo electrónico: drreyes@doctorjesusreyes.com