Prevención de la enfermedad coronaria en España. ¿Tenemos claro a quién debemos tratar? | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Are we sure whom to treat?" ] ] "textoCompleto" => "Introducción La enfermedad coronaria es una de las principales causas de muerte y de consumo de recursos sanitarios en los países desarrollados. En España, aunque su incidencia sea inferior a la de otros países euro peos, también representa un importante problema sanitario1, ya que siguiendo la tendencia occidental también es la primera causa de muerte en varones y, en algunas comunidades, también en mujeres2. En el recientemente publicado estudio DRECE3, se observó que el perfil lipídico de los españoles no era muy distinto al de otras poblaciones occidentales, con la excepción de una concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) algo más elevada, pero que no representaba en sí misma un hecho diferencial sobre otras poblaciones como la inglesa4, en la que la morbimortalidad coronaria es considerablemente superior a la española. No obstante, estas diferencias en el impacto de la enfermedad coronaria en España no tienen una explicación clara. Algunos autores asumen la existencia de un efecto protector en nuestro país, otros consideran que simplemente estamos ante una fase de latencia relacionada con nuestra historia reciente y otros, finalmente, dudan incluso de que esta diferencia sea real5. En cualquier caso, un hecho que sí parece ser cierto es que, mientras que en otras comunidades occidentales el impacto de la enfermedad coronaria se está reduciendo, en España la morbilidad coronaria ha aumentado claramente en los últimos años y, en el mejor de los casos, puede considerarse que la mortalidad por enfermedad isquémica (mortalidad proporcional) se mantiene estable. Una de las razones de que no exista una disminución de la morbimortalidad coronaria en España podría radicar en un tratamiento inapropiado de las hiperlipemias, tanto en lo que respecta a la selección de los individuos que podrían obtener un claro beneficio del tratamiento hipolipemiante, como por su adecuación e intensidad en conseguir unos objetivos terapéuticos determinados. Dentro de este contexto, algunos estudios realizados en nuestro país, como el estudio OID6 o el estudio JADE7, demuestran que tan sólo un porcentaje próximo al 15% de los pacientes tratados en prevención primaria conseguían los objetivos definidos en las guías clínicas habituales en el momento del estudio, mientras que entre los pacientes tratados en prevención secundaria, la consecución de objetivos era aún inferior (un 0,8% en el estudio OID). Es más, en el estudio JADE se observó cómo únicamente el 9% de los médicos de atención primaria actuaban frente a las hiperlipemias con un criterio coincidente con las mencionadas guías clínicas. Coincidiendo con estos estudios, y sobre todo en los últimos años, han aparecido nuevas guías clínicas emitidas por diferentes colectivos que añaden diversidad a las recomendaciones científicas. Esta situación probablemente dificulta la toma de decisiones al médico, que se pregunta qué guías clínicas debe utilizar. En este trabajo nos hemos propuesto analizar cuál sería el impacto del uso de las principales guías clínicas existentes en la actualidad sobre la población española y comprobar si los grupos de población que deberían ser tratados son similares o no y, en su caso, cuáles son las diferencias. Material y métodos Para este análisis, en prevención primaria hemos utilizado la base de datos correspondiente al estudio DRECE3, que contiene toda la información necesaria de un grupo de población de 4.787 individuos (2.324 varones y 2.453 mujeres), representativos de la población española de 5 a 60 años de edad, de la que eliminamos a aquellos que en el momento de la recogida de datos estaban siendo tratados con algún fármaco hipolipemiante. Sobre esta población hemos aplicado los criterios contenidos en las recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis8 (SEAII), publicados en 1994, las del National Cholesterol Education Program II9 (NCEPII) publicadas el mismo año, las de la Second Joint Task Force (SJTF) europea de 199810 y la propuesta de cuantificación del riesgo coronario contenida en el Scientific Statement de la AHA/ACC, publicado en 199911. No fueron considerados como susceptibles de tratamiento aquellos individuos que, aun siendo de alto riesgo, tenían una concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) inferior a la definida como objetivo en cada una de las recomendaciones. Los criterios seguidos han sido los siguientes:   1. SEA. Los factores de riesgo considerados han sido: tabaco, hipertensión arterial, diabetes, edad (varones > 45 años o mujeres > 55 años), y cHDL < 35 mg/dl, contabilizándose la suma de factores de riesgo presentes. La asignación de riesgo ha sido como sigue: Riesgo ligero, cuando la concentración de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg/dl sin ningún factor de riesgo coronario. En este subgrupo de consideraban como susceptibles de intervención farmacológica a aquellos individuos con cLDL > 190 mg/dl. Riesgo moderado, cuando la concentración de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg/dl y existía un factor de riesgo coronario. En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervención farmacológica a aquellos individuos con una concentración de cLDL > 180 mg/dl. Alto riesgo, cuando la concentración de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg/dl y había 2 o más factores de riesgo coronario, o bien una concentración de colesterol total > 300 mg/dl. En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervención farmacológica a aquellos individuos con una concentración de cLDL > 160 mg/dl. Los análisis siguiendo las recomendaciones SEA se han realizado de dos maneras: a) SEA: contemplando a todos los individuos que cumplían criterios de intervención farmacológica en el momento del estudio (sea cual fuere su nivel de riesgo coronario), o b) SEA AR: únicamente contemplando a aquellos individuos en situación de alto riesgo y que requerían tratamiento farmacológico. 2. National Colesterol Education Program II. Los factores de riesgo considerados han sido: tabaco, hipertensión arterial, diabetes, edad (varones > 45 años o mujeres > 55 años), cHDL < 35 mg/dl, contabilizándose la suma de factores de riesgo presentes y restándose un factor en el caso de cHDL > 60 mg/dl. La asignación de riesgo se ha realizado como sigue: Riesgo moderado, cuando existían menos de dos factores de riesgo. En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervención a aquellos individuos con cLDL > 190 mg/dl. Alto riesgo, cuando existían 2 o más factores de riesgo. En este caso se consideró como susceptibles de intervención a aquellos individuos con cLDL > 160 mg/dl. Al igual que con las recomendaciones de la SEA, se han realizado dos tipos de análisis: a) NCEPII, incluyendo a todos los individuos susceptibles de tratamiento farmacológico, independientemente del nivel de riesgo, o b) NCEPII AR, considerando únicamente a los individuos de alto riesgo y que requerían tratamiento farmacológico. 3. Second Joint Task Force. Los factores de riesgo considerados han sido: tabaco, presión arterial sistólica, diabetes, concentración de colesterol total sérico, sexo y edad. A través de tablas de triple entrada (edad, presión arterial sistólica y concentración de colesterol), estratificadas para sexo (varón, mujer), tabaco (sí/no) y diabetes (subestratificada para los dos factores anteriores), puede cuantificarse el nivel de riesgo absoluto de padecer un accidente coronario en los próximos 10 años. Se consideró un nivel de riesgo >= 20% como de alto riesgo y al portador de este nivel de riesgo como susceptible de tratamiento farmacológico. 4. American Heart Association. Los factores de riesgo considerados han sido: edad, tabaco, presión arterial sistólica, diabetes, concentración de colesterol total sérico y concentración de cHDL estratificados por sexo. La presencia e intensidad de cada uno de los anteriores factores de riesgo fue puntuada (desde un valor negativo hasta un valor fuertemente positivo) según las nuevas tablas de Framingham, sumándose la puntuación total obtenida. Esta puntuación sirvió para la estimación del nivel de riesgo absoluto de padecer cualquier accidente coronario en los próximos 10 años, y se consideró como de alto riesgo, susceptible de tratamiento farmacológico, un riesgo >= 20%. Las nuevas tablas de Framingham sólo son válidas para prevención primaria y los valores mínimos parten de varones de 30 o más años y de mujeres de 40 o más años de edad. Por tanto, la asignación de riesgo según estos criterios sólo pudo realizarse en la correspondiente subpoblación del estudio DRECE. Una vez construida la nueva base de datos, en la que cada individuo era considerado como susceptible de tratamiento farmacológico o no, en virtud de los 6 sistemas de clasificación (para SEA y NCEPII se consideraron dos opciones: grupo completo y grupo de alto riesgo), se realizaron los siguientes análisis, a través del programa SPSS/Pcplus: comparación de porcentajes de población susceptible de tratamiento farmacológico, tanto para población total (5-60 años) como para el estrato de edad de 50-60 años y para el subgrupo de varones de más de 30 años y mujeres de más de 40 años; análisis de concordancias entre las subpoblaciones obtenidas, y análisis de las características de las poblaciones que eran clasificadas como de alto riesgo por alguno de los sistemas de clasificación y no por otros. Resultados Para el presente análisis hemos utilizado las principales recomendaciones existentes en la actualidad (tabla 1), si bien hemos excluido del análisis las contenidas en el documento para el control de la colesterolemia en España 2000, ya que las dos recomendaciones que contiene para prevención primaria están incluidas en las otras guías clínicas utilizadas. <img src="1512241A.JPG"></img> En la tabla 2 se presentan las proporciones de población que cumplirían criterios de tratamiento farmacológico con cada una de las recomendaciones utilizadas, tanto en el total de la población, como en la separada por sexos. Debido a las peculiaridades de las guías clínicas basadas en las tablas de Framingham, que cuantifican el riesgo coronario a partir de 30 años en varones y de 40 años en mujeres, se han incluido dos columnas para grupos de edad específicos. Como puede observarse en la tabla 2, las guías clínicas que clasifican a los individuos en grupos de riesgo discretos (en función del número absoluto de factores de riesgo presentes: NCEPII y SEA) dan como resultado un mayor número de individuos que requieren tratamiento farmacológico que las que cuantifican el nivel de riesgo absoluto a 10 años (AHA y SJTF), si bien estas proporciones tienden a equilibrarse (a excepción del resultado de la aplicación de las guías de la SEA) en las poblaciones de edad superior a 50 años. No obstante, este equilibrio es debido fundamentalmente al subgrupo de los varones, mientras que en el subgrupo de las mujeres permanecen las diferencias en clasificación. Otro aspecto analizado ha sido el de la equivalencia entre los grupos definidos por las diferentes guías: es decir, si los individuos considerados como susceptibles de tratamiento farmacológico en las guías menos intervencionistas también estaban incluidos en las más intervencionistas. En la tabla 3 se presentan los resultados de este análisis, y en ella pueden observarse las notables diferencias que conlleva la aplicación de las diferentes guías clínicas: prácticamente el 50% de los individuos clasificados como de tratamiento farmacológico por la SJTF (la menos intervencionista) no necesitaría tratamiento si hubiéramos utilizado otras guías clínicas. Al mismo tiempo, se observa que casi el 80% de los individuos que precisarían tratamiento según las diferentes guías (a excepción de los nuevos criterios AHA, en que la proporción es del 47,5%), no lo requerirían si se utilizasen las definidas por la SJTF. <img src="1512241C.JPG" width="223" height="194"></img> En vista de lo anterior, analizamos las principales características de los individuos que eran clasificados en grupos distintos por las diferentes guías clínicas. Los principales resultados pueden observarse en las tablas 4-7. En la tabla 4 se analizan las diferencias existentes entre los individuos que, cumpliendo los criterios de tratamiento del SJTF (riesgo absoluto superior al 20% en 10 años), cumplen o no los criterios del NCEPII AR. Como puede observarse, la principal diferencia se encuentra en la concentración de cLDL, que es significativamente superior en aquellos que también cumplen los criterios de NCEPII AR (186,1 ± 23,7 frente a 145,5 ± 8,6 mg/dl, en los que no cumplen criterios NCEPII AR). Cuando la misma comparación la realizamos entre los individuos categorizados como de riesgo superior al 20% por el SJTF y los que el AHA Statement califica de forma concordante o con un nivel de riesgo inferior al 20% (tabla 5), observamos que la principal diferencia se encuentra en la concentración del cHDL (45,7 ± 10,5 en los individuos de alto riesgo frente a 60,1 ± 12,9 mg/dl en los de un riesgo inferior al 20%). Cuando las comparaciones se realizan en los individuos que cumplen los criterios de tratamiento del NCEPII (tabla 6), observamos que las diferencias existentes entre los que también cumplen los criterios del SJTF y los que no los cumplen se encuentran en todos los parámetros utilizados a excepción de la concentración de cLDL. Entre estas diferencias, cabe destacar el hecho de que la concentración de cHDL en los individuos en que el SJTF coincide con el NCEPII AR es superior (49,4 ± 12,8 frente a 43,7 ± 9,3 mg/dl) a la de los que el SJTF no considera como de alto riesgo. <img src="1512241D.JPG" width="223" height="269"></img><img src="1512241E.JPG" width="223" height="243"></img><img src="1512241F.JPG" width="223" height="240"></img><img src="1512241G.JPG" width="223" height="388"></img> Por otra parte, cuando analizamos a los individuos que el AHA considera de alto riesgo, en función de que el SJTF también los considere de alto riesgo o no (tabla 7), observamos que la principal diferencia se encuentra de nuevo en la concentración de cHDL (45,7 ± 10,5 frente a 39,4 ± 9,5 mg/dl en los no coincidentes), confirmándose la importancia que tiene la concentración del cHDL en la clasificación diferencial del nivel de riesgo individual. Finalmente, cuando analizamos la proporción de individuos en que está presente un factor de riesgo determinado, que son considerados com susceptibles de tratamiento farmacológico (tabla 8), observamos cómo el SJTF infravalora de forma importante el valor del cHDL bajo (sólo el 2,2% de estos individuos cumplen los criterios de alto riesgo de estas recomendaciones), mientras que la presencia de diabetes únicamente se revela como un criterio para un mayor intervencionismo (en el 34,6% de estos individuos) en las recomendaciones de la AHA. Con el resto de guías clínicas, la proporción de pacientes diabéticos que precisarían tratamiento farmacológico es muy similar entre ellas y se sitúa en torno al 20% de los mismos. Discusión Existen numerosos factores de riesgo de enfermedad coronaria identificados a partir de distintos estudios12,13, entre los cuales uno de los principales (incluso con características etiológicas) es la presencia de hiperlipemia14, junto con la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes. Parece evidente que la prevención de la enfermedad coronaria debe basarse en la identificación de los individuos de alto riesgo, en función de la incidencia de los citados factores de riesgo en los mismos, y reducir el impacto de los modificables. No obstante, existe una notable controversia acerca de las guías clínicas de actuación y, en consecuencia, la actuación sobre los principales factores de riesgo suele ser limitada en la mayoría de los países. De esta manera, entre los pacientes con hipertensión, tan sólo una fracción se encuentra razonablemente controlada: en estudios recientes en los EE.UU. e Inglaterra15,16, tan sólo el 30% de pacientes hipertensos cumplía con criterios de buen control, mientras que en España sólo el 20,8% de los pacientes previamente diagnosticados como hipertensos tenía cifras de presión arterial inferior a 140/90 mmHg17. La situación en relación con el tratamiento de la hiperlipemia es aún peor que la descrita para la hipertensión. Los índices de prescripción de fármcos hipolipemiantes varían ampliamente entre distintos países europeos, y no precisamente en función de la prevalencia de enfermedad coronaria18. Datos de Inglaterra y Escocia19 indican que menos del 1% de los adultos ingleses estaban tomando fármacos hipolipemiantes durante el año posterior a la publicación del estudio 4S20, proporción que aumentó al 1,2% en 1996, a pesar de que los estudios epidemiológicos indicaban que al menos el 10% de los adultos ingleses padecían algún tipo de enfermedad arterial susceptible de ser tratada con fármacos hipolipemiantes19. En España, tan sólo el 16,7% de los individuos considerados como de riesgo (ligero, moderado o alto según las recomendaciones de la SEA6) reciben tratamiento farmacológico hipolipemiante. Probablemente, una de las razones de esta situación esté relacionada con la proliferación de diferentes guías clínicas cuyas propuestas no son equivalentes. Para confirmar esta sospecha, en el presente trabajo hemos analizado cuál sería el impacto de la aplicación de las principales guías clínicas existentes sobre la población española, utilizando para ello la base de datos derivada del estudio DRECE. Este estudio analiza una muestra aleatoria representativa de la población española de 5 a 60 años de edad, estratificada por edad y sexo y que contó con la participación de 40 centros de atención primaria repartidos entre todas las comunidades autónomas españolas, de acuerdo con su peso específico en la población total. Para poder analizar los resultados, es conveniente considerar los puntos en que se basan cada una de estas recomendaciones. Las recomendaciones emitidas por el NCEPII y por la SEA son bastante similares, ya que estratifican el nivel de riesgo en función de la simple suma de factores de riesgo coronario. Las principales diferencias estriban en el hecho de que las recomendaciones del NCEPII sólo establecen dos niveles de riesgo (moderado, con menos de dos factores de riesgo, y alto, con dos o más factores de riesgo) y las de la SEA establecen tres niveles de riesgo (ligero, sin factores de riesgo; moderado con un factor de riesgo, y alto, si están presentes dos o más factores de riesgo o la concentración de colesterol total es superior a 300 mg/dl), y además en que el NCEPII descuenta un factor de riego si la concentración de cHDL es superior a 60 mg/dl, cosa que la SEA no hace. Por esta razón, no es extraño que los resultados obtenidos con la aplicación de estas dos recomendaciones sean muy similares, aunque se observe un mayor intervencionismo con la aplicación de las recomendaciones de la SEA al no considerar el efecto protector de la elevación de las concentraciones de cHDL (aunque sí consideran la presencia de una concentración de cHDL inferior a 35 mg/dl como un factor de riesgo adicional). Por otra parte, cuando utilizamos las recomendaciones de la SJTF, estamos utilizando una cuantificación del riesgo coronario basada en unas tablas de Framingham10, que no tienen en cuenta la concentración de cHDL11, mientras que las últimas recomendaciones de la AHA utilizan una cuantificación de riesgo coronario basadas en unas nuevas tablas de Framingham que sí incluyen este último parámetro. Lógicamente, ambos métodos de cuantificación del riesgo coronario tienen que diferir, tanto por el efecto negativo de las bajas concentraciones del cHDL como por el efecto positivo21 (protector) de las altas concentraciones de esta lipo proteína considerados por la AHA. Otro punto diferencial entre las recomendaciones basadas en las tablas de Framingham y las que establecen niveles discretos del riesgo coronario se encuentra en el rango de edades de su aplicación. Las recomendaciones del NCEPII y de la SEA no establecen límites de edad (ni superior ni inferior) para su aplicación, aunque la combinación sexo/edad (varones > 45 años o mujeres > 55 años) sea considerada como un factor de riesgo adicional, mientras que las nuevas tablas de Framingham no son capaces de establecer una cuantificación del riesgo coronario en varones de menos de 30 años de edad o mujeres de menos de 40. De forma similar se comportan las recomendaciones de la SJTF, en las que puede observarse, al analizar las tablas propuestas que, aunque su aplicación se inicia a los 30 años de edad, en el caso de las mujeres de 30 a 40 años no existe ninguna situación en que el riesgo sea supe ior al 20% en 10 años (ni siquiera en mujeres diabéticas, fumadoras, con una concentración de colesterol total > 300 mg/dl y una presión arterial sistó lica > 180 mmHg). Puesto que las recomendaciones de tratamiento farmacológico realizadas por la SJTF están dirigidas únicamente a aquellos individuos que pueden ser considerados como de alto riesgo (nivel de riesgo absoluto de enfermedad coronaria en 10 años superior al 20%), incluimos en las comparaciones a las subpoblaciones que el NCEPII y la SEA consideran como de alto riesgo (NCEPII AR y SEA AR) y las recomendaciones de la AHA, únicamente co mo sistema de cálculo del nivel de riesgo corona rio (ya que estas últimas no pueden considerarse co mo unas recomendaciones de actuación concretas). Como era previsible en virtud de las diferencias anteriormente reseñadas, las recomendaciones más intervencionistas (incluso si sólo se considera la subpoblación de alto riesgo) corresponden a las emitidas por la SEA, y las menos intervencionistas a las resultantes de la aplicación de las guías de la SJTF. Así mismo, cuando se analizan las diferencias entre los grupos de intervención definidos por cada una de las guías clínicas, se encuentran las diferencias previsibles en función de los criterios que se han seguido para su elaboración. Entre ellas, cabe destacar el hecho de que la diferencia de proporciones de población clasificada como de alto riesgo cambia de forma muy relevante en función del sexo y la edad. De esta manera, la proporción de varones considerada como de alto riesgo es muy similar para todas las guías clínicas en el estrato de 50 a 60 años, mientras que las diferencias en el caso de las mujeres se mantienen o incluso se hacen más notables en las mujeres de más de 50 años. Probablemente una de las razones de estas diferencias sea la no consideración (o el diferente peso específico) de la concentración del cHDL entre las diferentes guías. Otra diferencia notable entre las distintas clasificaciones es la relacionada con los pacientes diabéticos. A pesar de que incluso en las recomendaciones de la SJTF existen tablas específicas para este tipo de pacientes, la cada vez más extendida tendencia de considerar a los individuos diabéticos como de alto riesgo22 sólo queda parcialmente reflejada en la propuesta de la AHA, que clasifica al 34,8% de estos pacientes como de alto riesgo, mientras que las demás clasificaciones sitúan esta proporción en torno al 20%. Probablemente, la razón de estas divergencias de clasificación vuelva a estar en las diferencias de consideración de la concentración del cHDL que, a pesar de que algunas guías intenten corregir con la edición de tablas específicas, siguen marcando de forma clara los resultados. De hecho, el que tanto las guías del NCEPII como las de la SEAII clasifiquen de igual forma a los pacientes diabéticos probablemente se explica por la bajísima proporción de estos pacientes con concentraciones de cHDL superiores a 60 mg/dl. En el momento actual disponemos de fármacos potentes que son capaces de reducir la concentración de cLDL de forma considerable prácticamente sin efectos secundarios23. No obstante, cuando analizamos su efectividad en el uso habitual, nos encontramos con el hecho de que la proporción de pacientes tratados, cuya concentración podría considerarse como ideal en virtud de la aplicación de unas guías clínicas concretas (SEAII o NCEPII) es muy pequeña, aproximadamente el 15% en pacientes de alto riesgo en prevención primaria7, mientras que en prevención secundaria esta proporción es aún menor6. Si tenemos en cuenta que dentro de los factores que modulan el cumplimiento terapéutico se encuentran tanto la adecuación de la práctica médica a unas guías clínicas como el cumplimiento propiamente dicho por parte del paciente24, no es sorprendente que estemos ante una situación clara de infratratamiento de las hiperlipemias. Es difícil que puedan seguirse unas guías clínicas cuando existen múltiples recomendaciones distintas que no son equivalentes entre sí. Del mismo modo, en el momento de definir los criterios de nuestra práctica, la existencia de múltiples guías puede tener como consecuen cia que para cada actividad seleccionemos aquellas que mejor se adaptan a determinados factores locales. Parece claro que es necesario un acuerdo amplio que consiga definir unas normas generales que nos permitan actuar de una forma consensuada y lo más homogénea posible. Dentro de este contexto y en el momento actual, no parece razonable adoptar unas normas que excluyan o utilicen de forma inapropiada la concentración de cHDL21 ni que impliquen un gasto farmacéutico inadecuado25. No obs tante, sí parece necesario realizar un esfuerzo consensual en el que participen de forma no ambigua los propios gestores sanitarios y que permita llegar a un acuerdo transparente acerca de cómo debe actuarse frente a las dislipemias. 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No obstante, las sucesivas guías clínicas no han seguido una tendencia clara y los criterios en que se basan varían ampliamente. Con el fin de analizar las implicaciones prácticas de la utilización de estas guías clínicas, hemos realizado un análisis de su aplicación a la población general española, estudiando las proporciones de población a tratar según cada una de ellas y si esta población era equivalente o por lo menos se distribuía de una forma coherente desde las más intervencionistas a las menos. Métodos. Para este análisis hemos utilizado la base de datos procedente del estudio DRECE en población española, consistente en 4.787 individuos (2.324 varones y 2.453 mujeres) de 5 a 60 años de edad, a los que hemos clasificado de acuerdo a las recomendaciones siguientes: Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), NCEPII y Second Joint Task Force (SJTF), estimando adicionalmente el nivel cuantitativo de riesgo (riesgo de padecer un accidente coronario en los próximos 10 años) según las nuevas tablas de Framingham (AHA Statement). Una vez realizada la clasificación, hemos analizado a la población que cada una de estas recomendaciones consideraba como susceptible de tratamiento hipocolesterolemiante farmacológico. Resultados. Las recomendaciones que clasificaban a más individuos como susceptibles de tratamiento farmacológico eran las de la SEA (el 5,5% de la población podía ser considerada como de alto riesgo), mientras que las de la SJTF tan sólo incluían en esta categoría al 1,8% de la población. Por otra parte, cuando se comparan las características de riesgo de las poblaciones tras su clasificación con las diversas guías clínicas, se observa la falta de equivalencia de los grupos de alto riesgo. Entre todos aquellos que la SJTF considera como susceptibles de tratamiento, tan sólo un 40% serían considerados como de alto riesgo por el resto de guías clínicas, mientras que entre los que el resto de guías clínicas consideran como susceptibles de tratamiento, el 80% no lo serían según las recomendaciones de la SJTF. Conclusión. Las diversas guías clínicas existentes no son equivalentes y la aplicación de unas u otras clasifica de forma distinta el riesgo de la población. Sería conveniente que, para facilitar la práctica clínica, se realizara una homogeneización de criterios que permitiera emitir unas guías consensuadas e inequívocas. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background. In the last years many clinical guidelines aimed at the prevention of coronary heart disease have been published. Many such guides are aimed at controlling blood cholesterol levels. However, the successive clinical guidelines do not have a clear tendency and are based on changeable criteria. With the purpose of assessing the practical implications of the use of these clinical guidelines, we evaluated their application to the general Spanish population, analyzing the proportion of individuals to be treated according to each one of them. We also assessed whether this population was equivalent or, at least, it was distributed in a coherent way from the most to the least interventionist guidelines. Methods. The study population available for analysis came from the database of the DRECE Study, a population study of alimentary habits and blood lipid levels in Spain, and consisted of 4787 individuals (2324 men, 2453 women) with an age range from 5 to 60 years. The subjects were classified with respect to the need of cholesterol-lowering treatment according to the following guidelines: Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), NCEPII, and Second Joint Task Force (SJTF), in addition to a quantitative assessment of coronary risk within 10 years according to the new Framingham tables (AHA statement). Following classification, we analyzed the number of individuals that were considered in need of cholesterol-lowering pharmacological treatment by each of these recommendations. Results. 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Prevención de la enfermedad coronaria en España. ¿Tenemos claro a quién debemos tratar?

Coronary heart disease prevention in Spain. Are we sure whom to treat?

JA. Gómez Geriquea, JA. Gutiérrez Fuentesa

a Servicio de Bioquímica Clínica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

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algo m&#225;s elevada&#44; pero que no representaba en s&#237; misma un hecho diferencial sobre otras poblaciones como la inglesa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en la que la morbimortalidad coronaria es considerablemente superior a la espa&#241;ola&#46; No obstante&#44; estas diferencias en el impacto de la enfermedad coronaria en Espa&#241;a no tienen una explicaci&#243;n clara&#46; Algunos autores asumen la existencia de un efecto protector en nuestro pa&#237;s&#44; otros consideran que simplemente estamos ante una fase de latencia relacionada con nuestra historia reciente y otros&#44; finalmente&#44; dudan incluso de que esta diferencia sea real<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En cualquier caso&#44; un hecho que s&#237; parece ser cierto es que&#44; mientras que en otras comunidades occidentales el impacto de la enfermedad coronaria se est&#225; reduciendo&#44; en Espa&#241;a la morbilidad coronaria ha aumentado claramente en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; en el mejor de los casos&#44; puede considerarse que la mortalidad por enfermedad isqu&#233;mica &#40;mortalidad proporcional&#41; se mantiene estable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una de las razones de que no exista una disminuci&#243;n de la morbimortalidad coronaria en Espa&#241;a podr&#237;a radicar en un tratamiento inapropiado de las hiperlipemias&#44; tanto en lo que respecta a la selecci&#243;n de los individuos que podr&#237;an obtener un claro beneficio del tratamiento hipolipemiante&#44; como por su adecuaci&#243;n e intensidad en conseguir unos objetivos terap&#233;uticos determinados&#46; Dentro de este contexto&#44; algunos estudios realizados en nuestro pa&#237;s&#44; como el estudio OID<span class="elsevierStyleSup">6</span> o el estudio JADE<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; demuestran que tan s&#243;lo un porcentaje pr&#243;ximo al 15&#37; de los pacientes tratados en prevenci&#243;n primaria consegu&#237;an los objetivos definidos en las gu&#237;as cl&#237;nicas habituales en el momento del estudio&#44; mientras que entre los pacientes tratados en prevenci&#243;n secundaria&#44; la consecuci&#243;n de objetivos era a&#250;n inferior &#40;un 0&#44;8&#37; en el estudio OID&#41;&#46; Es m&#225;s&#44; en el estudio JADE se observ&#243; c&#243;mo &#250;nicamente el 9&#37; de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria actuaban frente a las hiperlipemias con un criterio coincidente con las mencionadas gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Coincidiendo con estos estudios&#44; y sobre todo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han aparecido nuevas gu&#237;as cl&#237;nicas emitidas por diferentes colectivos que a&#241;aden diversidad a las recomendaciones cient&#237;ficas&#46; Esta situaci&#243;n probablemente dificulta la toma de decisiones al m&#233;dico&#44; que se pregunta qu&#233; gu&#237;as cl&#237;nicas debe utilizar&#46; En este trabajo nos hemos propuesto analizar cu&#225;l ser&#237;a el impacto del uso de las principales gu&#237;as cl&#237;nicas existentes en la actualidad sobre la poblaci&#243;n espa&#241;ola y comprobar si los grupos de poblaci&#243;n que deber&#237;an ser tratados son similares o no y&#44; en su caso&#44; cu&#225;les son las diferencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para este an&#225;lisis&#44; en prevenci&#243;n primaria hemos utilizado la base de datos correspondiente al estudio DRECE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que contiene toda la informaci&#243;n necesaria de un grupo de poblaci&#243;n de 4&#46;787 individuos &#40;2&#46;324 varones y 2&#46;453 mujeres&#41;&#44; representativos de la poblaci&#243;n espa&#241;ola de 5 a 60 a&#241;os de edad&#44; de la que eliminamos a aquellos que en el momento de la recogida de datos estaban siendo tratados con alg&#250;n f&#225;rmaco hipolipemiante&#46; Sobre esta poblaci&#243;n hemos aplicado los criterios contenidos en las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;SEAII&#41;&#44; publicados en 1994&#44; las del National Cholesterol Education Program II<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;NCEPII&#41; publicadas el mismo a&#241;o&#44; las de la Second Joint Task Force &#40;SJTF&#41; europea de 1998<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la propuesta de cuantificaci&#243;n del riesgo coronario contenida en el Scientific Statement de la AHA&#47;ACC&#44; publicado en 1999<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; No fueron considerados como susceptibles de tratamiento aquellos individuos que&#44; aun siendo de alto riesgo&#44; ten&#237;an una concentraci&#243;n de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41; inferior a la definida como objetivo en cada una de las recomendaciones&#46; Los criterios seguidos han sido los siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; SEA&#46;</span> Los factores de riesgo considerados han sido&#58; tabaco&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; edad &#40;varones &#62; 45 a&#241;os o mujeres &#62; 55 a&#241;os&#41;&#44; y cHDL &#60; 35 mg&#47;dl&#44; contabiliz&#225;ndose la suma de factores de riesgo presentes&#46; La asignaci&#243;n de riesgo ha sido como sigue&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; </span>Riesgo ligero&#44; cuando la concentraci&#243;n de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg&#47;dl sin ning&#250;n factor de riesgo coronario&#46; En este subgrupo de consideraban como susceptibles de intervenci&#243;n farmacol&#243;gica a aquellos individuos con cLDL &#62; 190 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Riesgo moderado<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> cuando la concentraci&#243;n de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg&#47;dl y exist&#237;a un factor de riesgo coronario&#46; En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervenci&#243;n farmacol&#243;gica a aquellos individuos con una concentraci&#243;n de cLDL &#62; 180 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Alto riesgo<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> cuando la concentraci&#243;n de colesterol total se encontraba entre 200 y 300 mg&#47;dl y hab&#237;a 2 o m&#225;s factores de riesgo coronario&#44; o bien una concentraci&#243;n de colesterol total &#62; 300 mg&#47;dl&#46; En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervenci&#243;n farmacol&#243;gica a aquellos individuos con una concentraci&#243;n de cLDL &#62; 160 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los an&#225;lisis siguiendo las recomendaciones SEA se han realizado de dos maneras&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> SEA&#58; contemplando a todos los individuos que cumpl&#237;an criterios de intervenci&#243;n farmacol&#243;gica en el momento del estudio &#40;sea cual fuere su nivel de riesgo coronario&#41;&#44; o<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> SEA AR&#58; &#250;nicamente contemplando a aquellos individuos en situaci&#243;n de alto riesgo y que requer&#237;an tratamiento farmacol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; National Colesterol Education Program II&#46;</span> Los factores de riesgo considerados han sido&#58; tabaco&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; edad &#40;varones &#62; 45 a&#241;os o mujeres &#62; 55 a&#241;os&#41;&#44; cHDL &#60; 35 mg&#47;dl&#44; contabiliz&#225;ndose la suma de factores de riesgo presentes y rest&#225;ndose un factor en el caso de cHDL &#62; 60 mg&#47;dl&#46; La asignaci&#243;n de riesgo se ha realizado como sigue&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Riesgo moderado&#44; cuando exist&#237;an menos de dos factores de riesgo&#46; En este subgrupo se consideraba como susceptibles de intervenci&#243;n a aquellos individuos con cLDL &#62; 190 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Alto riesgo&#44; cuando exist&#237;an 2 o m&#225;s factores de riesgo&#46; En este caso se consider&#243; como susceptibles de intervenci&#243;n a aquellos individuos con cLDL &#62; 160 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que con las recomendaciones de la SEA&#44; se han realizado dos tipos de an&#225;lisis&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> NCEPII&#44; incluyendo a todos los individuos susceptibles de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; independientemente del nivel de riesgo&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> NCEPII AR&#44; considerando &#250;nicamente a los individuos de alto riesgo y que requer&#237;an tratamiento farmacol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Second Joint Task Force&#46;</span> Los factores de riesgo considerados han sido&#58; tabaco&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; diabetes&#44; concentraci&#243;n de colesterol total s&#233;rico&#44; sexo y edad&#46; A trav&#233;s de tablas de triple entrada &#40;edad&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y concentraci&#243;n de colesterol&#41;&#44; estratificadas para sexo &#40;var&#243;n&#44; mujer&#41;&#44; tabaco &#40;s&#237;&#47;no&#41; y diabetes &#40;subestratificada para los dos factores anteriores&#41;&#44; puede cuantificarse el nivel de riesgo absoluto de padecer un accidente coronario en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#46; Se consider&#243; un nivel de riesgo &#62;&#61; 20&#37; como de alto riesgo y al portador de este nivel de riesgo como susceptible de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; American Heart Association&#46;</span> Los factores de riesgo considerados han sido&#58; edad&#44; tabaco&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; diabetes&#44; concentraci&#243;n de colesterol total s&#233;rico y concentraci&#243;n de cHDL estratificados por sexo&#46; La presencia e intensidad de cada uno de los anteriores factores de riesgo fue puntuada &#40;desde un valor negativo hasta un valor fuertemente positivo&#41; seg&#250;n las nuevas tablas de Framingham&#44; sum&#225;ndose la puntuaci&#243;n total obtenida&#46; Esta puntuaci&#243;n sirvi&#243; para la estimaci&#243;n del nivel de riesgo absoluto de padecer cualquier accidente coronario en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#44; y se consider&#243; como de alto riesgo&#44; susceptible de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; un riesgo &#62;&#61; 20&#37;&#46; Las nuevas tablas de Framingham s&#243;lo son v&#225;lidas para prevenci&#243;n primaria y los valores m&#237;nimos parten de varones de 30 o m&#225;s a&#241;os y de mujeres de 40 o m&#225;s a&#241;os de edad&#46; Por tanto&#44; la asignaci&#243;n de riesgo seg&#250;n estos criterios s&#243;lo pudo realizarse en la correspondiente subpoblaci&#243;n del estudio DRECE&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez construida la nueva base de datos&#44; en la que cada individuo era considerado como susceptible de tratamiento farmacol&#243;gico o no&#44; en virtud de los 6 sistemas de clasificaci&#243;n &#40;para SEA y NCEPII se consideraron dos opciones&#58; grupo completo y grupo de alto riesgo&#41;&#44; se realizaron los siguientes an&#225;lisis&#44; a trav&#233;s del programa SPSS&#47;Pcplus&#58; comparaci&#243;n de porcentajes de poblaci&#243;n susceptible de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; tanto para poblaci&#243;n total &#40;5-60 a&#241;os&#41; como para el estrato de edad de 50-60 a&#241;os y para el subgrupo de varones de m&#225;s de 30 a&#241;os y mujeres de m&#225;s de 40 a&#241;os&#59; an&#225;lisis de concordancias entre las subpoblaciones obtenidas&#44; y an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas de las poblaciones que eran clasificadas como de alto riesgo por alguno de los sistemas de clasificaci&#243;n y no por otros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para el presente an&#225;lisis hemos utilizado las principales recomendaciones existentes en la actualidad &#40;tabla 1&#41;&#44; si bien hemos excluido del an&#225;lisis las contenidas en el documento para el control de la colesterolemia en Espa&#241;a 2000&#44; ya que las dos recomendaciones que contiene para prevenci&#243;n primaria est&#225;n incluidas en las otras gu&#237;as cl&#237;nicas utilizadas&#46;  <img src="1512241A.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se presentan las proporciones de poblaci&#243;n que cumplir&#237;an criterios de tratamiento farmacol&#243;gico con cada una de las recomendaciones utilizadas&#44; tanto en el total de la poblaci&#243;n&#44; como en la separada por sexos&#46; Debido a las peculiaridades de las gu&#237;as cl&#237;nicas basadas en las tablas de Framingham&#44; que cuantifican el riesgo coronario a partir de 30 a&#241;os en varones y de 40 a&#241;os en mujeres&#44; se han incluido dos columnas para grupos de edad espec&#237;ficos&#46; Como puede observarse en la tabla 2&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas que clasifican a los individuos en grupos de riesgo discretos &#40;en funci&#243;n del n&#250;mero absoluto de factores de riesgo presentes&#58; NCEPII y SEA&#41; dan como resultado un mayor n&#250;mero de individuos que requieren tratamiento farmacol&#243;gico que las que cuantifican el nivel de riesgo absoluto a 10 a&#241;os &#40;AHA y SJTF&#41;&#44; si bien estas proporciones tienden a equilibrarse &#40;a excepci&#243;n del resultado de la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as de la SEA&#41; en las poblaciones de edad superior a 50 a&#241;os&#46; No obstante&#44; este equilibrio es debido fundamentalmente al subgrupo de los varones&#44; mientras que en el subgrupo de las mujeres permanecen las diferencias en clasificaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto analizado ha sido el de la equivalencia entre los grupos definidos por las diferentes gu&#237;as&#58; es decir&#44; si los individuos considerados como susceptibles de tratamiento farmacol&#243;gico en las gu&#237;as menos intervencionistas tambi&#233;n estaban incluidos en las m&#225;s intervencionistas&#46; En la tabla 3 se presentan los resultados de este an&#225;lisis&#44; y en ella pueden observarse las notables diferencias que conlleva la aplicaci&#243;n de las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas&#58; pr&#225;cticamente el 50&#37; de los individuos clasificados como de tratamiento farmacol&#243;gico por la SJTF &#40;la menos intervencionista&#41; no necesitar&#237;a tratamiento si hubi&#233;ramos utilizado otras gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Al mismo tiempo&#44; se observa que casi el 80&#37; de los individuos que precisar&#237;an tratamiento seg&#250;n las diferentes gu&#237;as &#40;a excepci&#243;n de los nuevos criterios AHA&#44; en que la proporci&#243;n es del 47&#44;5&#37;&#41;&#44; no lo requerir&#237;an si se utilizasen las definidas por la SJTF&#46;  <img src="1512241C.JPG" width="223" height="194"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En vista de lo anterior&#44; analizamos las principales caracter&#237;sticas de los individuos que eran clasificados en grupos distintos por las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Los principales resultados pueden observarse en las tablas 4-7&#46; En la tabla 4 se analizan las diferencias existentes entre los individuos que&#44; cumpliendo los criterios de tratamiento del SJTF &#40;riesgo absoluto superior al 20&#37; en 10 a&#241;os&#41;&#44; cumplen o no los criterios del NCEPII AR&#46; Como puede observarse&#44; la principal diferencia se encuentra en la concentraci&#243;n de cLDL&#44; que es significativamente superior en aquellos que tambi&#233;n cumplen los criterios de NCEPII AR &#40;186&#44;1 &#177; 23&#44;7 frente a 145&#44;5 &#177; 8&#44;6 mg&#47;dl&#44; en los que no cumplen criterios NCEPII AR&#41;&#46; Cuando la misma comparaci&#243;n la realizamos entre los individuos categorizados como de riesgo superior al 20&#37; por el SJTF y los que el AHA Statement califica de forma concordante o con un nivel de riesgo inferior al 20&#37; &#40;tabla 5&#41;&#44; observamos que la principal diferencia se encuentra en la concentraci&#243;n del cHDL &#40;45&#44;7 &#177; 10&#44;5 en los individuos de alto riesgo frente a 60&#44;1 &#177; 12&#44;9 mg&#47;dl en los de un riesgo inferior al 20&#37;&#41;&#46; Cuando las comparaciones se realizan en los individuos que cumplen los criterios de tratamiento del NCEPII &#40;tabla 6&#41;&#44; observamos que las diferencias existentes entre los que tambi&#233;n cumplen los criterios del SJTF y los que no los cumplen se encuentran en todos los par&#225;metros utilizados a excepci&#243;n de la concentraci&#243;n de cLDL&#46; Entre estas diferencias&#44; cabe destacar el hecho de que la concentraci&#243;n de cHDL en los individuos en que el SJTF coincide con el NCEPII AR es superior &#40;49&#44;4 &#177; 12&#44;8 frente a 43&#44;7 &#177; 9&#44;3 mg&#47;dl&#41; a la de los que el SJTF no considera como de alto riesgo&#46;   <img src="1512241D.JPG" width="223" height="269"></img><img src="1512241E.JPG" width="223" height="243"></img><img src="1512241F.JPG" width="223" height="240"></img><img src="1512241G.JPG" width="223" height="388"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; cuando analizamos a los individuos que el AHA considera de alto riesgo&#44; en funci&#243;n de que el SJTF tambi&#233;n los considere de alto riesgo o no &#40;tabla 7&#41;&#44; observamos que la principal diferencia se encuentra de nuevo en la concentraci&#243;n de cHDL &#40;45&#44;7 &#177; 10&#44;5 frente a 39&#44;4 &#177; 9&#44;5 mg&#47;dl en los no coincidentes&#41;&#44; confirm&#225;ndose la importancia que tiene la concentraci&#243;n del cHDL en la clasificaci&#243;n diferencial del nivel de riesgo individual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; cuando analizamos la proporci&#243;n de individuos en que est&#225; presente un factor de riesgo determinado&#44; que son considerados com susceptibles de tratamiento farmacol&#243;gico &#40;tabla 8&#41;&#44; observamos c&#243;mo el SJTF infravalora de forma importante el valor del cHDL bajo &#40;s&#243;lo el 2&#44;2&#37; de estos individuos cumplen los criterios de alto riesgo de estas recomendaciones&#41;&#44; mientras que la presencia de diabetes &#250;nicamente se revela como un criterio para un mayor intervencionismo &#40;en el 34&#44;6&#37; de estos individuos&#41; en las recomendaciones de la AHA&#46; Con el resto de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos que precisar&#237;an tratamiento farmacol&#243;gico es muy similar entre ellas y se sit&#250;a en torno al 20&#37; de los mismos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen numerosos factores de riesgo de enfermedad coronaria identificados a partir de distintos estudios<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; entre los cuales uno de los principales &#40;incluso con caracter&#237;sticas etiol&#243;gicas&#41; es la presencia de hiperlipemia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; junto con la hipertensi&#243;n arterial&#44; el tabaquismo y la diabetes&#46; Parece evidente que la prevenci&#243;n de la enfermedad coronaria debe basarse en la identificaci&#243;n de los individuos de alto riesgo&#44; en funci&#243;n de la incidencia de los citados factores de riesgo en los mismos&#44; y reducir el impacto de los modificables&#46; No obstante&#44; existe una notable controversia acerca de las gu&#237;as cl&#237;nicas de actuaci&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; la actuaci&#243;n sobre los principales factores de riesgo suele ser limitada en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; De esta manera&#44; entre los pacientes con hipertensi&#243;n&#44; tan s&#243;lo una fracci&#243;n se encuentra razonablemente controlada&#58; en estudios recientes en los EE&#46;UU&#46; e Inglaterra<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; tan s&#243;lo el 30&#37; de pacientes hipertensos cumpl&#237;a con criterios de buen control&#44; mientras que en Espa&#241;a s&#243;lo el 20&#44;8&#37; de los pacientes previamente diagnosticados como hipertensos ten&#237;a cifras de presi&#243;n arterial inferior a 140&#47;90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La situaci&#243;n en relaci&#243;n con el tratamiento de la hiperlipemia es a&#250;n peor que la descrita para la hipertensi&#243;n&#46; Los &#237;ndices de prescripci&#243;n de f&#225;rmcos hipolipemiantes var&#237;an ampliamente entre distintos pa&#237;ses europeos&#44; y no precisamente en funci&#243;n de la prevalencia de enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Datos de Inglaterra y Escocia<span class="elsevierStyleSup">19</span> indican que menos del 1&#37; de los adultos ingleses estaban tomando f&#225;rmacos hipolipemiantes durante el a&#241;o posterior a la publicaci&#243;n del estudio 4S<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; proporci&#243;n que aument&#243; al 1&#44;2&#37; en 1996&#44; a pesar de que los estudios epidemiol&#243;gicos indicaban que al menos el 10&#37; de los adultos ingleses padec&#237;an alg&#250;n tipo de enfermedad arterial susceptible de ser tratada con f&#225;rmacos hipolipemiantes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; tan s&#243;lo el 16&#44;7&#37; de los individuos considerados como de riesgo &#40;ligero&#44; moderado o alto seg&#250;n las recomendaciones de la SEA<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41; reciben tratamiento farmacol&#243;gico hipolipemiante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Probablemente&#44; una de las razones de esta situaci&#243;n est&#233; relacionada con la proliferaci&#243;n de diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas cuyas propuestas no son equivalentes&#46; Para confirmar esta sospecha&#44; en el presente trabajo hemos analizado cu&#225;l ser&#237;a el impacto de la aplicaci&#243;n de las principales gu&#237;as cl&#237;nicas existentes sobre la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; utilizando para ello la base de datos derivada del estudio DRECE&#46; Este estudio analiza una muestra aleatoria representativa de la poblaci&#243;n espa&#241;ola de 5 a 60 a&#241;os de edad&#44; estratificada por edad y sexo y que cont&#243; con la participaci&#243;n de 40 centros de atenci&#243;n primaria repartidos entre todas las comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas&#44; de acuerdo con su peso espec&#237;fico en la poblaci&#243;n total&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para poder analizar los resultados&#44; es conveniente considerar los puntos en que se basan cada una de estas recomendaciones&#46; Las recomendaciones emitidas por el NCEPII y por la SEA son bastante similares&#44; ya que estratifican el nivel de riesgo en funci&#243;n de la simple suma de factores de riesgo coronario&#46; Las principales diferencias estriban en el hecho de que las recomendaciones del NCEPII s&#243;lo establecen dos niveles de riesgo &#40;moderado&#44; con menos de dos factores de riesgo&#44; y alto&#44; con dos o m&#225;s factores de riesgo&#41; y las de la SEA establecen tres niveles de riesgo &#40;ligero&#44; sin factores de riesgo&#59; moderado con un factor de riesgo&#44; y alto&#44; si est&#225;n presentes dos o m&#225;s factores de riesgo o la concentraci&#243;n de colesterol total es superior a 300 mg&#47;dl&#41;&#44; y adem&#225;s en que el NCEPII descuenta un factor de riego si la concentraci&#243;n de cHDL es superior a 60 mg&#47;dl&#44; cosa que la SEA no hace&#46; Por esta raz&#243;n&#44; no es extra&#241;o que los resultados obtenidos con la aplicaci&#243;n de estas dos recomendaciones sean muy similares&#44; aunque se observe un mayor intervencionismo con la aplicaci&#243;n de las recomendaciones de la SEA al no considerar el efecto protector de la elevaci&#243;n de las concentraciones de cHDL &#40;aunque s&#237; consideran la presencia de una concentraci&#243;n de cHDL inferior a 35 mg&#47;dl como un factor de riesgo adicional&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; cuando utilizamos las recomendaciones de la SJTF&#44; estamos utilizando una cuantificaci&#243;n del riesgo coronario basada en unas tablas de Framingham<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que no tienen en cuenta la concentraci&#243;n de cHDL<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; mientras que las &#250;ltimas recomendaciones de la AHA utilizan una cuantificaci&#243;n de riesgo coronario basadas en unas nuevas tablas de Framingham que s&#237; incluyen este &#250;ltimo par&#225;metro&#46; L&#243;gicamente&#44; ambos m&#233;todos de cuantificaci&#243;n del riesgo coronario tienen que diferir&#44; tanto por el efecto negativo de las bajas concentraciones del cHDL como por el efecto positivo<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;protector&#41; de las altas concentraciones de esta lipo prote&#237;na considerados por la AHA&#46; Otro punto diferencial entre las recomendaciones basadas en las tablas de Framingham y las que establecen niveles discretos del riesgo coronario se encuentra en el rango de edades de su aplicaci&#243;n&#46; Las recomendaciones del NCEPII y de la SEA no establecen l&#237;mites de edad &#40;ni superior ni inferior&#41; para su aplicaci&#243;n&#44; aunque la combinaci&#243;n sexo&#47;edad &#40;varones &#62; 45 a&#241;os o mujeres &#62; 55 a&#241;os&#41; sea considerada como un factor de riesgo adicional&#44; mientras que las nuevas tablas de Framingham no son capaces de establecer una cuantificaci&#243;n del riesgo coronario en varones de menos de 30 a&#241;os de edad o mujeres de menos de 40&#46; De forma similar se comportan las recomendaciones de la SJTF&#44; en las que puede observarse&#44; al analizar las tablas propuestas que&#44; aunque su aplicaci&#243;n se inicia a los 30 a&#241;os de edad&#44; en el caso de las mujeres de 30 a 40 a&#241;os no existe ninguna situaci&#243;n en que el riesgo sea supe ior al 20&#37; en 10 a&#241;os &#40;ni siquiera en mujeres diab&#233;ticas&#44; fumadoras&#44; con una concentraci&#243;n de colesterol total &#62; 300 mg&#47;dl y una presi&#243;n arterial sist&#243; lica &#62; 180 mmHg&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Puesto que las recomendaciones de tratamiento farmacol&#243;gico realizadas por la SJTF est&#225;n dirigidas &#250;nicamente a aquellos individuos que pueden ser considerados como de alto riesgo &#40;nivel de riesgo absoluto de enfermedad coronaria en 10 a&#241;os superior al 20&#37;&#41;&#44; incluimos en las comparaciones a las subpoblaciones que el NCEPII y la SEA consideran como de alto riesgo &#40;NCEPII AR y SEA AR&#41; y las recomendaciones de la AHA&#44; &#250;nicamente co mo sistema de c&#225;lculo del nivel de riesgo corona rio &#40;ya que estas &#250;ltimas no pueden considerarse co mo unas recomendaciones de actuaci&#243;n concretas&#41;&#46; Como era previsible en virtud de las diferencias anteriormente rese&#241;adas&#44; las recomendaciones m&#225;s intervencionistas &#40;incluso si s&#243;lo se considera la subpoblaci&#243;n de alto riesgo&#41; corresponden a las emitidas por la SEA&#44; y las menos intervencionistas a las resultantes de la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as de la SJTF&#46; As&#237; mismo&#44; cuando se analizan las diferencias entre los grupos de intervenci&#243;n definidos por cada una de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se encuentran las diferencias previsibles en funci&#243;n de los criterios que se han seguido para su elaboraci&#243;n&#46; Entre ellas&#44; cabe destacar el hecho de que la diferencia de proporciones de poblaci&#243;n clasificada como de alto riesgo cambia de forma muy relevante en funci&#243;n del sexo y la edad&#46; De esta manera&#44; la proporci&#243;n de varones considerada como de alto riesgo es muy similar para todas las gu&#237;as cl&#237;nicas en el estrato de 50 a 60 a&#241;os&#44; mientras que las diferencias en el caso de las mujeres se mantienen o incluso se hacen m&#225;s notables en las mujeres de m&#225;s de 50 a&#241;os&#46; Probablemente una de las razones de estas diferencias sea la no consideraci&#243;n &#40;o el diferente peso espec&#237;fico&#41; de la concentraci&#243;n del cHDL entre las diferentes gu&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otra diferencia notable entre las distintas clasificaciones es la relacionada con los pacientes diab&#233;ticos&#46; A pesar de que incluso en las recomendaciones de la SJTF existen tablas espec&#237;ficas para este tipo de pacientes&#44; la cada vez m&#225;s extendida tendencia de considerar a los individuos diab&#233;ticos como de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">22 </span>s&#243;lo queda parcialmente reflejada en la propuesta de la AHA&#44; que clasifica al 34&#44;8&#37; de estos pacientes como de alto riesgo&#44; mientras que las dem&#225;s clasificaciones sit&#250;an esta proporci&#243;n en torno al 20&#37;&#46; Probablemente&#44; la raz&#243;n de estas divergencias de clasificaci&#243;n vuelva a estar en las diferencias de consideraci&#243;n de la concentraci&#243;n del cHDL que&#44; a pesar de que algunas gu&#237;as intenten corregir con la edici&#243;n de tablas espec&#237;ficas&#44; siguen marcando de forma clara los resultados&#46; De hecho&#44; el que tanto las gu&#237;as del NCEPII como las de la SEAII clasifiquen de igual forma a los pacientes diab&#233;ticos probablemente se explica por la baj&#237;sima proporci&#243;n de estos pacientes con concentraciones de cHDL superiores a 60 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el momento actual disponemos de f&#225;rmacos potentes que son capaces de reducir la concentraci&#243;n de cLDL de forma considerable pr&#225;cticamente sin efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; No obstante&#44; cuando analizamos su efectividad en el uso habitual&#44; nos encontramos con el hecho de que la proporci&#243;n de pacientes tratados&#44; cuya concentraci&#243;n podr&#237;a considerarse como ideal en virtud de la aplicaci&#243;n de unas gu&#237;as cl&#237;nicas concretas &#40;SEAII o NCEPII&#41; es muy peque&#241;a&#44; aproximadamente el 15&#37; en pacientes de alto riesgo en prevenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mientras que en prevenci&#243;n secundaria esta proporci&#243;n es a&#250;n menor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si tenemos en cuenta que dentro de los factores que modulan el cumplimiento terap&#233;utico se encuentran tanto la adecuaci&#243;n de la pr&#225;ctica m&#233;dica a unas gu&#237;as cl&#237;nicas como el cumplimiento propiamente dicho por parte del paciente<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; no es sorprendente que estemos ante una situaci&#243;n clara de infratratamiento de las hiperlipemias&#46; Es dif&#237;cil que puedan seguirse unas gu&#237;as cl&#237;nicas cuando existen m&#250;ltiples recomendaciones distintas que no son equivalentes entre s&#237;&#46; Del mismo modo&#44; en el momento de definir los criterios de nuestra pr&#225;ctica&#44; la existencia de m&#250;ltiples gu&#237;as puede tener como consecuen cia que para cada actividad seleccionemos aquellas que mejor se adaptan a determinados factores locales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Parece claro que es necesario un acuerdo amplio que consiga definir unas normas generales que nos permitan actuar de una forma consensuada y lo m&#225;s homog&#233;nea posible&#46; Dentro de este contexto y en el momento actual&#44; no parece razonable adoptar unas normas que excluyan o utilicen de forma inapropiada la concentraci&#243;n de cHDL<span class="elsevierStyleSup">21</span> ni que impliquen un gasto farmac&#233;utico inadecuado<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; No obs tante&#44; s&#237; parece necesario realizar un esfuerzo consensual en el que participen de forma no ambigua los propios gestores sanitarios y que permita llegar a un acuerdo transparente acerca de c&#243;mo debe actuarse frente a las dislipemias&#46; </p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Fundamento&#46;</span> En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples gu&#237;as cl&#237;nicas con la finalidad de emitir recomendaciones para la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; dirigidas a la prevenci&#243;n de la enfermedad coronaria&#46; Muchas de estas gu&#237;as cl&#237;nicas son recomendaciones para el control de las concentraciones de colesterol&#46; No obstante&#44; las sucesivas gu&#237;as cl&#237;nicas no han seguido una tendencia clara y los criterios en que se basan var&#237;an ampliamente&#46; Con el fin de analizar las implicaciones pr&#225;cticas de la utilizaci&#243;n de estas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; hemos realizado un an&#225;lisis de su aplicaci&#243;n a la poblaci&#243;n general espa&#241;ola&#44; estudiando las proporciones de poblaci&#243;n a tratar seg&#250;n cada una de ellas y si esta poblaci&#243;n era equivalente o por lo menos se distribu&#237;a de una forma coherente desde las m&#225;s intervencionistas a las menos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos&#46; </span>Para este an&#225;lisis hemos utilizado la base de datos procedente del estudio DRECE en poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; consistente en 4&#46;787 individuos &#40;2&#46;324 varones y 2&#46;453 mujeres&#41; de 5 a 60 a&#241;os de edad&#44; a los que hemos clasificado de acuerdo a las recomendaciones siguientes&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#44; NCEPII y Second Joint Task Force &#40;SJTF&#41;&#44; estimando adicionalmente el nivel cuantitativo de riesgo &#40;riesgo de padecer un accidente coronario en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#41; seg&#250;n las nuevas tablas de Framingham &#40;AHA Statement&#41;&#46; Una vez realizada la clasificaci&#243;n&#44; hemos analizado a la poblaci&#243;n que cada una de estas recomendaciones consideraba como susceptible de tratamiento hipocolesterolemiante farmacol&#243;gico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Resultados&#46;</span> Las recomendaciones que clasificaban a m&#225;s individuos como susceptibles de tratamiento farmacol&#243;gico eran las de la SEA &#40;el 5&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n pod&#237;a ser considerada como de alto riesgo&#41;&#44; mientras que las de la SJTF tan s&#243;lo inclu&#237;an en esta categor&#237;a al 1&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; cuando se comparan las caracter&#237;sticas de riesgo de las poblaciones tras su clasificaci&#243;n con las diversas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se observa la falta de equivalencia de los grupos de alto riesgo&#46; Entre todos aquellos que la SJTF considera como susceptibles de tratamiento&#44; tan s&#243;lo un 40&#37; ser&#237;an considerados como de alto riesgo por el resto de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; mientras que entre los que el resto de gu&#237;as cl&#237;nicas consideran como susceptibles de tratamiento&#44; el 80&#37; no lo ser&#237;an seg&#250;n las recomendaciones de la SJTF&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Conclusi&#243;n&#46;</span> Las diversas gu&#237;as cl&#237;nicas existentes no son equivalentes y la aplicaci&#243;n de unas u otras clasifica de forma distinta el riesgo de la poblaci&#243;n&#46; Ser&#237;a conveniente que&#44; para facilitar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se realizara una homogeneizaci&#243;n de criterios que permitiera emitir unas gu&#237;as consensuadas e inequ&#237;vocas&#46; "
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Background&#46;</span> In the last years many clinical guidelines aimed at the prevention of coronary heart disease have been published&#46; Many such guides are aimed at controlling blood cholesterol levels&#46; However&#44; the successive clinical guidelines do not have a clear tendency and are based on changeable criteria&#46; With the purpose of assessing the practical implications of the use of these clinical guidelines&#44; we evaluated their application to the general Spanish population&#44; analyzing the proportion of individuals to be treated according to each one of them&#46; We also assessed whether this population was equivalent or&#44; at least&#44; it was distributed in a coherent way from the most to the least interventionist guidelines&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Methods&#46;</span> The study population available for analysis came from the database of the DRECE Study&#44; a population study of alimentary habits and blood lipid levels in Spain&#44; and consisted of 4787 individuals &#40;2324 men&#44; 2453 women&#41; with an age range from 5 to 60 years&#46; The subjects were classified with respect to the need of cholesterol-lowering treatment according to the following guidelines&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#44; NCEPII&#44; and Second Joint Task Force &#40;SJTF&#41;&#44; in addition to a quantitative assessment of coronary risk within 10 years according to the new Framingham tables &#40;AHA statement&#41;&#46; Following classification&#44; we analyzed the number of individuals that were considered in need of cholesterol-lowering pharmacological treatment by each of these recommendations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Results&#46;</span> The recommendations issued by SEA classified the largest segment of the DRECE population as being in need of pharmacological treatment &#40;5&#46;5&#37; of the population could be considered at high risk&#41;&#44; while SJTF guidelines included only 1&#46;8&#37; of the population in the high risk group&#46; Moreover&#44; depending on the specific guidelines used&#44; the characteristics of the population included in each risk group changed&#44; attesting to the lack of equivalence among the high risk groups&#46; Among those considered as needing treatment by SJTF guidelines&#44; only 40&#37; of them would be considered as high risk individuals by the other guidelines&#44; while among those with an indication for treatment by the other guidelines&#44; 80&#37; would not be considered as such by SJTF recommendations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Conclusion&#46; </span>The various clinical guidelines for individual risk-guided cholesterol treatment are not equivalent&#44; thus resulting in dissimilar risk classifications&#46; It appears advisable that&#44; in order to facilitate clinical practice&#44; intervention criteria are homogenized leading to truly consensus recommendations rather than misleading ones&#46; "
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

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