Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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La colesterolemia se influye por determinantes genéticos y alimentarios, en especial la ingestión de grasas saturadas y en menor medida de colesterol. La dieta de los españoles ha experimentado cambios asociados al desarrollo económico, en particular cierto alejamiento del patrón mediterráneo, considerado saludable. Desde el año 1964-1965, en que España tenía un patrón muy próximo al de la dieta mediterránea, hasta 1990-1991 ha habido un aumento del porcentaje de energía aportado por las grasas (del 32% en 1964-1965 al 42% en 1990-1991). Las enfermedades del aparato circulatorio son la primera causa de muerte en España, originando casi el 40% de todas las defunciones. La enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular representan cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total. Desde mediados de los años setenta se ha producido en España un descenso de las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio y en menor medida las debidas a cardiopatía isquémica. Aunque, comparativamente, España presenta una mortalidad coronaria más baja que la mayoría de los países occidentales y una mortalidad cerebrovascular media-baja entre dichos países2, la tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio, en los últimos años, ha sido de un constante aumento en varones y en mujeres, con un incremento mayor de la enfermedad coronaria que de la cerebrovascular. Igualmente, en el estudio MONICA-Cataluña se encuentra un aumento anual del 1,8% en varones y del 2% en mujeres de la incidencia de enfermedad isquémica del corazón entre 1985 y 19943. Prioridades de intervención El control de la hipercolesterolemia es, junto a la erradicación del tabaquismo y el control de la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad y el sedentarismo, una de las principales estrategias para el control de las enfermedades cardiovasculares. Las estrategias de control de estas enfermedades pretenden evitar la implantación de los hábitos y estilos de vida que favorecen la enfermedad (prevención primordial), evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad entre personas libres de la misma (prevención primaria) y entre los que ya han sufrido un episodio cardiovascular previo (prevención secundaria). Las acciones concretas a realizar dependen de varios factores: la eficacia de la intervención, el riesgo de enfermar (a mayor riesgo, mayor beneficio de la intervención), los costes de la intervención en relación con sus beneficios y la carga de trabajo para el sistema sanitario. Por todo ello, se han establecido unas prioridades de control de la colesterolemia y del riesgo cardiovascular derivado de la misma4. Los grupos de intervención ordenados de mayor a menor prioridad son los siguientes:   1. Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroscleróticas. 2. Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica, porque presentan una combinación de factores de riesgo; entre ellos están la dislipemia (colesterol total y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] elevados, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] bajo y triglicéridos elevados), el tabaquismo, la elevación de la presión arterial, la elevación de la glucemia y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura, o porque presentan una elevación muy importante o forma grave de un solo factor de riesgo, como la hipercolesterolemia u otras formas de dislipemia, hipertensión arterial o diabetes. 3. Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparición precoz u otras formas de enfermedad aterosclerótica y de personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto. 4. Otras personas a las que se accede en el curso de la práctica clínica habitual. Prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares Detección de la dislipemia y estimación del riesgo cardiovascular La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante de la cardiopatía coronaria. La enfermedad cardiovascular es de origen multifactorial, por ello, la hipercolesterolemia debe ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo; de ahí la importancia de evaluar el riesgo cardiovascular global. El riesgo cardiovascular expresa la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período de tiempo, generalmente 5 o 10 años. Dentro del concepto de riesgo cardiovascular se incluye la probabilidad de padecer las enfermedades ateroscleróticas más importantes: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica. En esta estrategia multifactorial, la clasificación de las personas en grupos de riesgo puede realizarse mediante el uso de los perfiles de riesgo cuantitativo o a través de aproximaciones cualitativas. El método cuantitativo emplea la tabla de predicción del riesgo cardiovascular del estudio de Framingham. Las Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis, Hipertensión, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento recomiendan una simplificación de dicha tabla (asume un cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres), que incluye sólo las variables: edad, sexo, colesterol total, tabaquismo, presión arterial sistólica y diabetes4. El método cualitativo emplea clasificaciones basadas en el número de factores de riesgo y es el que sigue el National Cholesterol Education Program II (NCEP-II)5. La valoración global del riesgo cardiovascular debe realizarse, preferentemente, en la atención primaria6. Los pacientes que ya han padecido una enfermedad cardiovascular tendrán una evaluación y seguimiento específico, que se verá en el apartado de prevención secundaria. En presencia de una hiperlipemia familiar, se debe hacer una detección selectiva al menos en los familiares de primer grado. Las personas que no presentan ningún factor de riesgo cardiovascular mayor (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia o diabetes mellitus) se considera que son de riesgo cardiovascular bajo. La actuación en estas personas consiste en acciones integradas en el marco de un programa de examen periódico de salud. En las personas asintomáticas de riesgo bajo se recomienda practicar una determinación de colesterol total sérico al menos una vez en los varones antes de los 35 años de edad y en las mujeres antes de los 45 años. Después se determinará con una periodicidad de 5 o 6 años hasta los 75 años de edad. A las personas mayores de 75 años que nunca se les haya medido el colesterol sérico se recomienda determinárselo una vez, como mínimo8. Se considera hipercolesterolemia límite las concentraciones de colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl, y se considera hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg/dl, siempre medido el colesterol total sérico en dos ocasiones separadas en el tiempo7. Grupos de mayor riesgo cardiovascularHiperlipemias primarias. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar, especialmente la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la hiperlipemia familiar combinada tienen un elevado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura en ausencia de otros factores de riesgo. Prevención y tratamientoDieta y estilos de vida. Una dieta adecuada y un estilo de vida saludable (no fumar y mantener un nivel de actividad física acorde con la edad y la condición física de la persona) pueden reducir el riesgo de enfermedad coronaria. Por ello, es deseable que la población adopte dichos hábitos de modo global y, en especial, aquellos grupos de personas con mayor riesgo de sufrir aterosclerosis, como son los fumadores, hipercolesterolémicos, obesos, diabéticos, hipertensos, sedentarios y los familiares de enfermos con cardiopatía isquémica precoz. <img src="15123071.JPG"></img>   Recomendaciones dietéticas. Se debe recomendar una dieta equilibrada, con el aporte conveniente de calorías para conseguir un peso adecuado (un índice de masa corporal entre 20 y 25; cuando es superior a 25 se considera sobrepeso y si es superior a 30 se califica de obesidad). Es conveniente establecer una reducción ponderal pactada con el paciente, lo que le ayudará a alcanzar el objetivo propuesto4. Puede ser razonable alcanzar una pérdida semanal de 0,5 kg, para lo que se necesita conseguir un balance energético negativo de 500 kcal/día. Para ello es de especial utilidad el aumento de la actividad física. En España se ha consumido secularmente una dieta rica en grasa monoinsaturada debido a un alto consumo de aceite de oliva, dentro del patrón denominado dieta mediterránea. De esta forma los objetivos nutricionales para la población española varían entre el 35 y el 30% de las calorías totales aportadas por las grasas en función de que se utilice o no habitualmente aceite de oliva. El consumo de grasas monoinsaturadas puede variar entre un 15 y un 20%, con una ingestión de grasas saturadas inferior al 10%. La ingestión de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día. Simultáneamente, se debe aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos hasta un 50-55% del aporte calórico total. Siguiendo la idea de promover la dieta mediterránea en la población española, en la tabla 1 se recogen modificadas las recomendaciones dietéticas de la Sociedad Española de Arteriosclerosis8. A ello hay que añadir la limitación en el consumo excesivo de sal y de alimentos ricos en hidratos de carbono simples, en especial si existe sobrepeso. Los beneficios de la dieta mediterránea son múltiples: aumento del cHDL y disminución del cLDL, reducción de la oxidación de las LDL, disminución de la adhesión del monocito al endotelio y atenuación de la proliferación de la célula muscular lisa, descenso de la presión arterial e incremento de la capacidad fibrinolítica. Estos efectos biológicos permiten considerar a la dieta mediterránea como una excelente alternativa para la prevención de la enfermedad coronaria. Dado que la recomendación de un consumo moderado de alcohol (inferior a 30 g diarios) puede elevar su consumo en el conjunto de la población, incluyendo el aumento de bebedores excesivos, el profesional sanitario no debe tener una actitud positiva hacia las bebidas alcohólicas ni recomendar públicamente su consumo, aunque puede considerar aceptable, a escala individual, la ingestión de pequeñas cantidades. Los obesos y diabéticos con sobrepeso deben adoptar una dieta hipocalórica, por lo que limitarán el consumo de alimentos de mayor valor energético. Cuando exista hipertensión arterial se limitará el consumo de sal.   Consumo de tabaco. Al fumador se le debe recomendar el abandono de dicho hábito cada vez que acuda a la consulta, de modo especial si pertenece a grupos de alto riesgo. La intervención básica recomendada es el consejo sanitario para dejar de fumar. La utilización de los sustitutos de la nicotina (parches, chicles), en especial en las personas con motivación para dejar el hábito y con alta dependencia de la nicotina, incrementa la eficacia de la intervención.   Actividad física. La actividad física aeróbica tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal, la presión arterial, los lípidos plasmáticos (elevación de la concentración plasmática del cHDL) y la sensibilidad a la insulina, pudiendo prevenir el desarrollo de episodios coronarios. La intervención deseable ha de ser individualizada y se basa en recomendar cualquier medida que implique un aumento de la actividad física. Si se consigue que dicha práctica se incluya en la actividad habitual de la vida diaria, aumentarán las posibilidades de que estas medidas tengan éxito. Entre tales prácticas se incluye no utilizar el ascensor, ir andando al trabajo, aparcar a distancia del lugar al que se va y pasear en los ratos de ocio. También se puede recomendar la práctica de ejercicios de tipo aeróbico, como andar rápido, correr, nadar, practicar bicicleta o tenis, siendo deseable que su práctica sea diaria, o al menos cuatro días por semana. Tratamiento farmacológico Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia. En los ensayos clínicos controlados, realizados en prevención primaria con estatinas, se ha obtenido una reducción de la morbimortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. Son los hipolipemiantes con mayor capacidad para disminuir los valores de cLDL. También producen, aunque en menor grado, una elevación del cHDL y tienen buena tolerancia. Las resinas de intercambio iónico y los fibratos son fármacos de segunda elección, siendo útiles en las personas con intolerancia o contraindicación a las estatinas. No obstante, las resinas se pueden considerar el fármaco de elección en los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Las resinas reducen el cLDL, aunque pueden elevar los triglicéridos y producen con frecuencia intolerancia digestiva. Los fibratos son los hipolipemiantes que más disminuyen los triglicéridos y más elevan el cHDL, aunque tienen menos efecto descendiendo el cLDL, y se toleran bien. Las resinas pueden asociarse a las estatinas para potenciar su efecto hipocolesterolemiante. La asociación de fibratos y estatinas puede ser necesaria en pacientes con hipercolesterolemia asociada a hipertrigliceridemia, en los que la monoterapia no logre controlar ambos trastornos. En los pacientes con hipertrigliceridemia predominante se debe iniciar el tratamiento con fibratos, debiendo limitarse el uso de las resinas cuando los triglicéridos superen los 200 mg/dl.   Indicación del tratamiento y objetivo terapéutico. La indicación del tratamiento dietético o farmacológico y el establecimiento del objetivo terapéutico se harán tras la valoración global del paciente, prestando atención a su edad, sexo, riesgo familiar y presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Las Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis, Hipertensión, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento4 recomiendan que el tratamiento intensivo, incluyendo el uso de fármacos, se debe establecer estimando el riesgo coronario con una tabla de riesgo (fig. 1). Dicho tratamiento podrá aplicarse a los pacientes con un riesgo de sufrir un episodio coronario en los próximos 10 años, igual o superior al 20%. Dado el menor riesgo cardiovascular de la población española en comparación con los países del centro y norte de Europa, para indicar el tratamiento farmacológico no se recomienda realizar la proyección del riesgo a los 60 años de edad, reforzándose, en este caso, las medidas higienicodietéticas. <img src="15123072.JPG"></img> También, pueden emplearse los criterios del NCEP-II5, que recomienda el tratamiento farmacológico cuando el cLDL es igual o mayor de 190 mg/dl en las personas que presentan menos de dos factores de riesgo, y cuando el cLDL es igual o mayor de 160 mg/dl en las personas que presentan dos o más factores de riesgo (tabla 2). <img src="15123074.JPG"></img> En presencia de hiperlipemia familiar o diabetes mellitus tipo 2 se podría considerar el tratamiento farmacológico cuando el cLDL sea mayor de 130 mg/dl. La introducción de fármacos, cuando esté indicada, se hará tras un período de 3-6 meses de seguimiento, con recomendaciones de cambios en la dieta y en el estilo de vida. En los pacientes de riesgo alto (riesgo igual o superior al 20% [fig. 1] o personas que presentan dos o más factores de riesgo [tabla 2]) el objetivo terapéutico se establece en un cLDL inferior a 130 mg/dl. <img src="15123073.JPG"></img>   Seguimiento. Las actuaciones para el seguimiento de los pacientes con hipercolesterolemia se fundamentan en los recursos propios del sistema sanitario, la experiencia clínica del médico y la situación personal del paciente. El paciente debe ser evaluado a los 3 y 6 meses de iniciar las recomendaciones sobre hábitos saludables de vida, procurando utilizar la visita para reforzar dichos consejos. En los casos en que se inicie un tratamiento farmacológico se vigilará trimestralmente, con objeto de detectar la aparición de efectos no deseables atribuibles a los fármacos y de alcanzar el objetivo terapéutico. Cuando se llegue a la colesterolemia deseable se distanciarán los controles a cada 6-12 meses. El contenido de este seguimiento (tabla 3) conlleva la determinación de un perfil lipídico completo, consistente en colesterol total, cHDL y triglicéridos. Con estos datos se calculará el cLDL. Además, en pacientes en tratamiento farmacológico se determinarán las transaminasas; en caso de mialgias o de asociación de fármacos con riesgo de miopatía hay que añadir la determinación de la CPK. <img src="15123075.JPG" width="223" height="126"></img> Es importante conocer la evolución de los otros factores de riesgo no lipídicos, dada la repercusión que tienen al incrementar el riesgo cardiovascular. Por tanto, en cada revisión se insistirá en el consejo antitabaco, en caso de una persona fumadora, se determinará la presión arterial y anualmente se medirá la glucemia. Para conseguir los objetivos de control de la colesterolemia es fundamental valorar adecuadamente el cumplimiento por parte del paciente de las medidas higienicodietéticas y farmacológicas.   Factores determinantes de la eficiencia del tratamiento. Una vez demostrada la eficacia en la reducción de los episodios coronarios con los fármacos hipolipemiantes, existen otros factores que tienen influencia en la relación coste-efectividad, como son el riesgo coronario inicial del paciente, el porcentaje de reducción del colesterol total y del cLDL, alcanzado con las intervenciones, y el coste económico de éstas. La reducción de la colesterolemia conseguida con las intervenciones farmacológicas determina, junto con el resto de factores señalados, el número necesario de pacientes a tratar para evitar un caso de enfermedad (NNT). De esta forma a mayor reducción de la colesterolemia, con un mismo riesgo inicial, menor NNT y mejor relación coste-efectividad. Prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares La cardiopatía isquémica y sus consecuencias, como la insuficiencia cardíaca, son un motivo muy frecuente de consulta e ingreso en los hospitales españoles. La prevención secundaria y la rehabilitación agrupan todas las medidas para disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios clínicos en pacientes con coronariopatía pre existente. El riesgo de presentar nuevos episodios es mucho mayor en pacientes con cardiopatía isquémica que en la población general. Este mayor riesgo en prevención secundaria que en prevención primaria es lo que determina que los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad aterosclerótica constituyan la primera prioridad en la intervención, que deban ser controlados de una manera mucho más rigurosa y que las indicaciones y objetivos terapéuticos sean más exigentes. El tratamiento de estos pacientes consiste en disminuir dicho perfil de riesgo alto, tratando todos los factores de riesgo susceptibles de ser modificados y consiguiendo unos valores donde se ha demostrado el máximo beneficio, es decir, el mínimo riesgo. Para la dislipemia y la hipertensión arterial estos niveles se estiman más bajos que en la población general. Además, se deben prescribir fármacos profilácticos que han demostrado disminuir la mortalidad. <img src="15123076.JPG" width="223" height="132"></img>Papel de la dislipemia en prevención secundaria La dislipemia es muy frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular. Numerosos estudios anatomopatológicos, clínicos y de intervención han puesto de manifiesto que la hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo principales para la recurrencia de las enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía isquémica. En la década de los ochenta aparecen las estatinas, que logran una reducción muy importante de la colesterolemia y, además, reducen los triglicéridos y aumentan el cHDL. Además, estabilizan la placa de ateroma y mejoran la función endotelial. Todos estos mecanismos de acción son los responsables de los efectos beneficiosos producidos por las estatinas, que se traducen en una disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total. Distintos ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes en prevención secundaria han demostrado una reducción de la morbimortalidad coronaria. Papel de la dieta en prevención secundaria La dieta tiene, junto a otros cambios en el estilo de vida, un importante papel en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Hasta el momento, se han realizado distintos ensayos clínicos de intervención con dieta pobre en grasa en enfermos coronarios, cinco de ellos han obtenido resultados consistentes con el efecto favorable de la intervención dietética. Los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea sobre los distintos factores relacionados con el desarrollo de la aterosclerosis, permiten recomendarla a la población española, junto a otros hábitos saludables. <img src="15123077.JPG" width="223" height="319"></img>Indicaciones y objetivos terapéuticos en el tratamiento de la dislipemia En la fase aguda del infarto agudo de miocardio o tras la cirugía de revascularización coronaria el colesterol total, el cLDL y el cHDL descienden y los triglicéridos se elevan. Estos cambios lipídicos pueden persistir varias semanas. Por ello, se debe hacer la analítica en las primeras 24 h tras el infarto, ya que se refleja mejor la concentración previa a este episodio, y otra a los 3 meses. La dieta baja en grasas saturadas y colesterol debe ser prescrita e instaurada en el hospital a todos los enfermos con cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares de origen aterosclerótico, independientemente de las concentraciones lipídicas. En algunos pacientes el tratamiento farmacológico debe instaurarse antes o continuarse durante su ingreso, si se conocía que eran hipercolesterolémicos y estaban ya en tratamiento farmacológico. El tratamiento precoz con estatinas tras un síndrome coronario agudo mejora la función endotelial, reduce los episodios y la mortalidad coronaria, y facilita el cumplimiento terapéutico tras la hospitalización. Por ello, las personas con elevaciones importantes del cLDL y del colesterol total, superiores a 160 y 240 mg/dl respectivamente, deben recibir tratamiento farmacológico durante el ingreso hospitalario. Teniendo en cuenta la evidencia disponible, se formulan las recomendaciones en prevención secundaria para el manejo y tratamiento de la dislipemia, recogidas en las tablas 4 y 5. En prevención secundaria el tratamiento farmacológico se instaurará con un cLDL >= 130 mg/dl y el objetivo terapéutico será un cLDL < 100 mg/dl. Control y seguimiento de la dislipemia El tratamiento hipolipemiante es un tratamiento a largo plazo, en la mayoría de los pacientes es de por vida. Por ello, es tan importante indicarlo como mantenerlo, asegurando el cumplimiento por parte del enfermo y vigilando los objetivos terapéuticos y los posibles efectos secundarios. La estrategia propuesta para el manejo de la dislipemia en prevención secundaria se recoge en la tabla 6. <img src="15123078.JPG"></img>Programas de prevención secundaria Los programas de prevención secundaria agrupan todas las medidas tendentes a disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios isquémicos en los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad aterosclerótica. La utilidad de estos programas se ha demostrado en numerosas publicaciones de las últimas décadas. La complejidad de la enfermedad cardiovascular y la necesidad de controlar los factores de riesgo con un nivel de exigencia elevado aconsejan que los pacientes con cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares sean tratados en el marco de programas de prevención secundaria y rehabilitación, que han sido recomendados por la Sociedad Española de Cardiología9.   Contenido de los programas. La organización de los programas variará dependiendo de las necesidades y de los recursos disponibles; sin embargo, los principales componentes de los mismos deberían de poder llevarse a cabo en todos los centros. Los tres pilares fundamentales son: el control de los factores de riesgo, el entrenamiento físico supervisado y el tratamiento psicológico. La promoción de un estilo de vida saludable es la base sobre la que se sustenta el programa. El entrenamiento físico programado durante 2 o 3 meses en el marco de un programa de prevención ha demostrado ser beneficioso, disminuyendo la mortalidad y mejorando la calidad de vida. Mantener una actividad física de manera permanente es una parte importante de estos programas. Para que el paciente pueda conseguir y mantener un estilo de vida saludable es necesario que las personas que convivan con él se impliquen. Del mismo modo, los cambios en el estado de ánimo son relativamente frecuentes y requieren un tratamiento especializado. Descripción del programa:   A. Modificación del estilo de vida 1. Dejar de fumar completamente. 2. La dieta debe ser pobre en grasa saturada y en colesterol, tal como previamente se ha comentado. Se puede aceptar un consumo total de grasa elevado (hasta el 35% del aporte calórico), siempre que sea a expensas de grasa procedente del aceite de oliva, dentro del característico patrón de la dieta mediterránea. Asimismo, se tendrá en cuenta la necesidad de controlar el aporte calórico total para evitar el sobrepeso, moderar el consumo de bebidas alcohólicas y limitar la sal cuando exista hipertensión arterial. 3. Llevar a cabo una actividad física regular y de acuerdo con las pautas marcadas por los resultados de la prueba de esfuerzo, que previamente debe hacer todo paciente. B. Control de los factores de riesgo Para mejorar el perfil de riesgo, es necesario conseguir en este grupo unos niveles más bajos en los factores de riesgo que en la población sana, para lo cual, además de la modificación del estilo de vida, es necesario en muchas ocasiones añadir fármacos. 1. Lípidos. El objetivo terapéutico es que los valores de cLDL sean iguales o inferiores a 100 mg/dl, y el colesterol total, inferior a 200 mg/dl y modificar el cHDL y los triglicéridos lo más favorablemente posible. Esto se hace primero con dieta y si no es suficiente es necesario añadir fármacos, esencialmente estatinas, conforme a lo señalado en las tablas 4 y 5. 2. Presión arterial. Si la presión arterial es igual o superior a 140/90 mmHg, se debe reducir esta mediante medidas higienicodietéticas primero y, si no se consigue, se deben prescribir fármacos. En pacientes postinfarto los fármacos de primera elección son los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA). En pacientes con angina están indicados los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio. En pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca son de elección los IECA, los diuréticos y los bloqueadores beta. 3. Obesidad. Cuando el índice de masa corporal es mayor de 25 kg/m2 hay que reducir el peso con una dieta adecuada y la realización de una actividad física regular. 4. Diabetes. En los pacientes diabéticos hay que extremar el control de la glucemia. La dieta pobre en grasas saturadas y colesterol y la actividad física son necesarias en estos pacientes. El control riguroso del resto de los factores de riesgo cardiovascular es esencial para reducir el riesgo elevado que tienen estos pacientes. C. Prescripción de fármacos profilácticos Algunos fármacos han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total en prevención secundaria, por ello están indicados en estos pacientes. 1. El ácido acetilsalicílico a pequeñas dosis, 75-200 mg/día, está indicado en prácticamente todos los enfermos de cardiopatía isquémica y en algunas otras enfermedades ateroscleróticas. 2. Los bloqueadores beta están indicados en los pacientes con angina e infarto de miocardio y disfunción ventricular y en pacientes con ciertas arritmias auriculares y ventriculares. 3. Los IECA están indicados en pacientes con infarto agudo de miocardio y signos de insuficiencia cardíaca o con disfunción sistólica persistente. 4. Los anticoagulantes son necesarios en los pacientes postinfarto agudo de miocardio con riesgo alto de embolismo sistémico. D. Estudio de los familiares de primer grado de los pacientes A los familiares de primer grado de los pacientes con enfermedad cardiovascular prematura (varones antes de los 55 años y mujeres antes de los 65 años), debido a su mayor propensión a padecer la enfermedad, se les debe estudiar los factores de riesgo una vez detectado el caso. Si los familiares de primer grado son niños, se les puede hacer el estudio de la presión arterial, lipemia y glucemia al final de la adolescencia, excepto si se sospecha la existencia de hipercolesterolemia familiar, en cuyo caso se debe hacer cuanto antes.  Resultados de los programas de prevención secundaria y rehabilitación. Los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca reducen la mortalidad total y la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular de forma significativa. Si a ello se unen los resultados sobre reincorporación laboral, un 85% de las personas rehabilitadas frente al 30% de los que siguen las medidas habituales, tendremos que concluir que la razón coste-efectividad de los programas de prevención y rehabilitación cardíaca es, hoy día, la más favorable de todos los tratamientos y medidas intervencionistas que se practican en enfermos cardíacos. *El documento completo "Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumento para la prevención cardiovascular", cuyo Comité Organizador ha estado formado por la Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo, Sociedad Española de Cardiología y Sociedad Española de Arteriosclerosis, ha sido publicado en Rev Esp Salud Pub 2000; 74: 223-261, Rev Esp Cardiol 2000; 53: 815-837 y Clin Invest Arterioscler 2000; 12: 125-152. El presente resumen ha sido preparado por Fernando Villar Álvarez, Pedro Mata López, Ignacio Plaza Pérez, Francisco Pérez Jiménez, Antonio Maiques Galán, José Antonio Casasnovas Lenguas, José Ramón Banegas Banegas, Luis Tomás Abadal, Fernando Rodríguez Artalejo y Enrique Gil López. Los coordinadores del documento, grupo redactor, sociedades científicas e instituciones participantes, expertos consultados y asesores figuran en la publicación íntegra del documento. 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Estadísticas

Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España

Guidelines for the control of cholesterol in Spain

V. Cachofeiroa, J. Navarro-Cida, S. Vázquez-Péreza, N. de las Herasa, E. Cediela, D. Sanz-Rosaa, G. Hernándezb, C. Díazb, V. Laheraa

a Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

b Parke Davis. Departamento I+D. Barcelona.

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La dieta de los espa&#241;oles ha experimentado cambios asociados al desarrollo econ&#243;mico&#44; en particular cierto alejamiento del patr&#243;n mediterr&#225;neo&#44; considerado saludable&#46; Desde el a&#241;o 1964-1965&#44; en que Espa&#241;a ten&#237;a un patr&#243;n muy pr&#243;ximo al de la dieta mediterr&#225;nea&#44; hasta 1990-1991 ha habido un aumento del porcentaje de energ&#237;a aportado por las grasas &#40;del 32&#37; en 1964-1965 al 42&#37; en 1990-1991&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las enfermedades del aparato circulatorio son la primera causa de muerte en Espa&#241;a&#44; originando casi el 40&#37; de todas las defunciones&#46; La enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n y la enfermedad cerebrovascular representan cerca del 60&#37; de la mortalidad cardiovascular total&#46; Desde mediados de los a&#241;os setenta se ha producido en Espa&#241;a un descenso de las tasas&#44; ajustadas por edad&#44; de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio y en menor medida las debidas a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque&#44; comparativamente&#44; Espa&#241;a presenta una mortalidad coronaria m&#225;s baja que la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales y una mortalidad cerebrovascular media-baja entre dichos pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido de un constante aumento en varones y en mujeres&#44; con un incremento mayor de la enfermedad coronaria que de la cerebrovascular&#46; Igualmente&#44; en el estudio MONICA-Catalu&#241;a se encuentra un aumento anual del 1&#44;8&#37; en varones y del 2&#37; en mujeres de la incidencia de enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n entre 1985 y 1994<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prioridades de intervenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El control de la hipercolesterolemia es&#44; junto a la erradicaci&#243;n del tabaquismo y el control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la obesidad y el sedentarismo&#44; una de las principales estrategias para el control de las enfermedades cardiovasculares&#46; Las estrategias de control de estas enfermedades pretenden evitar la implantaci&#243;n de los h&#225;bitos y estilos de vida que favorecen la enfermedad &#40;prevenci&#243;n primordial&#41;&#44; evitar la aparici&#243;n de nuevos casos de enfermedad entre personas libres de la misma &#40;prevenci&#243;n primaria&#41; y entre los que ya han sufrido un episodio cardiovascular previo &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#46; Las acciones concretas a realizar dependen de varios factores&#58; la eficacia de la intervenci&#243;n&#44; el riesgo de enfermar &#40;a mayor riesgo&#44; mayor beneficio de la intervenci&#243;n&#41;&#44; los costes de la intervenci&#243;n en relaci&#243;n con sus beneficios y la carga de trabajo para el sistema sanitario&#46; Por todo ello&#44; se han establecido unas prioridades de control de la colesterolemia y del riesgo cardiovascular derivado de la misma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los grupos de intervenci&#243;n ordenados de mayor a menor prioridad son los siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroscler&#243;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; porque presentan una combinaci&#243;n de factores de riesgo&#59; entre ellos est&#225;n la dislipemia &#40;colesterol total y colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#91;cLDL&#93; elevados&#44; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93; bajo y triglic&#233;ridos elevados&#41;&#44; el tabaquismo&#44; la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; la elevaci&#243;n de la glucemia y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura&#44; o porque presentan una elevaci&#243;n muy importante o forma grave de un solo factor de riesgo&#44; como la hipercolesterolemia u otras formas de dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial o diabetes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparici&#243;n precoz u otras formas de enfermedad ateroscler&#243;tica y de personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Otras personas a las que se accede en el curso de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n primaria de las enfermedades cardiovasculares </p><p class="elsevierStylePara"> Detecci&#243;n de la dislipemia y estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular </p><p class="elsevierStylePara"> La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante de la cardiopat&#237;a coronaria&#46; La enfermedad cardiovascular es de origen multifactorial&#44; por ello&#44; la hipercolesterolemia debe ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo&#59; de ah&#237; la importancia de evaluar el riesgo cardiovascular global&#46; El riesgo cardiovascular expresa la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado per&#237;odo de tiempo&#44; generalmente 5 o 10 a&#241;os&#46; Dentro del concepto de riesgo cardiovascular se incluye la probabilidad de padecer las enfermedades ateroscler&#243;ticas m&#225;s importantes&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; En esta estrategia multifactorial&#44; la clasificaci&#243;n de las personas en grupos de riesgo puede realizarse mediante el uso de los perfiles de riesgo cuantitativo o a trav&#233;s de aproximaciones cualitativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El m&#233;todo cuantitativo emplea la tabla de predicci&#243;n del riesgo cardiovascular del estudio de Framingham&#46; Las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a&#44; Aterosclerosis&#44; Hipertensi&#243;n&#44; Medicina de Familia&#47;General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento recomiendan una simplificaci&#243;n de dicha tabla &#40;asume un cHDL de 39 mg&#47;dl en varones y 43 mg&#47;dl en mujeres&#41;&#44; que incluye s&#243;lo las variables&#58; edad&#44; sexo&#44; colesterol total&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diabetes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El m&#233;todo cualitativo emplea clasificaciones basadas en el n&#250;mero de factores de riesgo y es el que sigue el National Cholesterol Education Program II &#40;NCEP-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La valoraci&#243;n global del riesgo cardiovascular debe realizarse&#44; preferentemente&#44; en la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los pacientes que ya han padecido una enfermedad cardiovascular tendr&#225;n una evaluaci&#243;n y seguimiento espec&#237;fico&#44; que se ver&#225; en el apartado de prevenci&#243;n secundaria&#46; En presencia de una hiperlipemia familiar&#44; se debe hacer una detecci&#243;n selectiva al menos en los familiares de primer grado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las personas que no presentan ning&#250;n factor de riesgo cardiovascular mayor &#40;tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia o diabetes mellitus&#41; se considera que son de riesgo cardiovascular bajo&#46; La actuaci&#243;n en estas personas consiste en acciones integradas en el marco de un programa de examen peri&#243;dico de salud&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las personas asintom&#225;ticas de riesgo bajo se recomienda practicar una determinaci&#243;n de colesterol total s&#233;rico al menos una vez en los varones antes de los 35 a&#241;os de edad y en las mujeres antes de los 45 a&#241;os&#46; Despu&#233;s se determinar&#225; con una periodicidad de 5 o 6 a&#241;os hasta los 75 a&#241;os de edad&#46; A las personas mayores de 75 a&#241;os que nunca se les haya medido el colesterol s&#233;rico se recomienda determin&#225;rselo una vez&#44; como m&#237;nimo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se considera hipercolesterolemia l&#237;mite las concentraciones de colesterol s&#233;rico entre 200 y 249 mg&#47;dl&#44; y se considera hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg&#47;dl&#44; siempre medido el colesterol total s&#233;rico en dos ocasiones separadas en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupos de mayor riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperlipemias primarias&#46;</span> Los pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; especialmente la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la hiperlipemia familiar combinada tienen un elevado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura en ausencia de otros factores de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n y tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta y estilos de vida&#46;</span> Una dieta adecuada y un estilo de vida saludable &#40;no fumar y mantener un nivel de actividad f&#237;sica acorde con la edad y la condici&#243;n f&#237;sica de la persona&#41; pueden reducir el riesgo de enfermedad coronaria&#46; Por ello&#44; es deseable que la poblaci&#243;n adopte dichos h&#225;bitos de modo global y&#44; en especial&#44; aquellos grupos de personas con mayor riesgo de sufrir aterosclerosis&#44; como son los fumadores&#44; hipercolesterol&#233;micos&#44; obesos&#44; diab&#233;ticos&#44; hipertensos&#44; sedentarios y los familiares de enfermos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz&#46;  <img src="15123071.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones diet&#233;ticas&#46;</span> Se debe recomendar una dieta equilibrada&#44; con el aporte conveniente de calor&#237;as para conseguir un peso adecuado &#40;un &#237;ndice de masa corporal entre 20 y 25&#59; cuando es superior a 25 se considera sobrepeso y si es superior a 30 se califica de obesidad&#41;&#46; Es conveniente establecer una reducci&#243;n ponderal pactada con el paciente&#44; lo que le ayudar&#225; a alcanzar el objetivo propuesto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Puede ser razonable alcanzar una p&#233;rdida semanal de 0&#44;5 kg&#44; para lo que se necesita conseguir un balance energ&#233;tico negativo de 500 kcal&#47;d&#237;a&#46; Para ello es de especial utilidad el aumento de la actividad f&#237;sica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a se ha consumido secularmente una dieta rica en grasa monoinsaturada debido a un alto consumo de aceite de oliva&#44; dentro del patr&#243;n denominado dieta mediterr&#225;nea&#46; De esta forma los objetivos nutricionales para la poblaci&#243;n espa&#241;ola var&#237;an entre el 35 y el 30&#37; de las calor&#237;as totales aportadas por las grasas en funci&#243;n de que se utilice o no habitualmente aceite de oliva&#46; El consumo de grasas monoinsaturadas puede variar entre un 15 y un 20&#37;&#44; con una ingesti&#243;n de grasas saturadas inferior al 10&#37;&#46; La ingesti&#243;n de colesterol debe ser inferior a 300 mg&#47;d&#237;a&#46; Simult&#225;neamente&#44; se debe aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos hasta un 50-55&#37; del aporte cal&#243;rico total&#46; Siguiendo la idea de promover la dieta mediterr&#225;nea en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; en la tabla 1 se recogen modificadas las recomendaciones diet&#233;ticas de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A ello hay que a&#241;adir la limitaci&#243;n en el consumo excesivo de sal y de alimentos ricos en hidratos de carbono simples&#44; en especial si existe sobrepeso&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los beneficios de la dieta mediterr&#225;nea son m&#250;ltiples&#58; aumento del cHDL y disminuci&#243;n del cLDL&#44; reducci&#243;n de la oxidaci&#243;n de las LDL&#44; disminuci&#243;n de la adhesi&#243;n del monocito al endotelio y atenuaci&#243;n de la proliferaci&#243;n de la c&#233;lula muscular lisa&#44; descenso de la presi&#243;n arterial e incremento de la capacidad fibrinol&#237;tica&#46; Estos efectos biol&#243;gicos permiten considerar a la dieta mediterr&#225;nea como una excelente alternativa para la prevenci&#243;n de la enfermedad coronaria&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la recomendaci&#243;n de un consumo moderado de alcohol &#40;inferior a 30 g diarios&#41; puede elevar su consumo en el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; incluyendo el aumento de bebedores excesivos&#44; el profesional sanitario no debe tener una actitud positiva hacia las bebidas alcoh&#243;licas ni recomendar p&#250;blicamente su consumo&#44; aunque puede considerar aceptable&#44; a escala individual&#44; la ingesti&#243;n de peque&#241;as cantidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los obesos y diab&#233;ticos con sobrepeso deben adoptar una dieta hipocal&#243;rica&#44; por lo que limitar&#225;n el consumo de alimentos de mayor valor energ&#233;tico&#46; Cuando exista hipertensi&#243;n arterial se limitar&#225; el consumo de sal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de tabaco&#46; </span>Al fumador se le debe recomendar el abandono de dicho h&#225;bito cada vez que acuda a la consulta&#44; de modo especial si pertenece a grupos de alto riesgo&#46; La intervenci&#243;n b&#225;sica recomendada es el consejo sanitario para dejar de fumar&#46; La utilizaci&#243;n de los sustitutos de la nicotina &#40;parches&#44; chicles&#41;&#44; en especial en las personas con motivaci&#243;n para dejar el h&#225;bito y con alta dependencia de la nicotina&#44; incrementa la eficacia de la intervenci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad f&#237;sica</span>&#46; La actividad f&#237;sica aer&#243;bica tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal&#44; la presi&#243;n arterial&#44; los l&#237;pidos plasm&#225;ticos &#40;elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del cHDL&#41; y la sensibilidad a la insulina&#44; pudiendo prevenir el desarrollo de episodios coronarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La intervenci&#243;n deseable ha de ser individualizada y se basa en recomendar cualquier medida que implique un aumento de la actividad f&#237;sica&#46; Si se consigue que dicha pr&#225;ctica se incluya en la actividad habitual de la vida diaria&#44; aumentar&#225;n las posibilidades de que estas medidas tengan &#233;xito&#46; Entre tales pr&#225;cticas se incluye no utilizar el ascensor&#44; ir andando al trabajo&#44; aparcar a distancia del lugar al que se va y pasear en los ratos de ocio&#46; Tambi&#233;n se puede recomendar la pr&#225;ctica de ejercicios de tipo aer&#243;bico&#44; como andar r&#225;pido&#44; correr&#44; nadar&#44; practicar bicicleta o tenis&#44; siendo deseable que su pr&#225;ctica sea diaria&#44; o al menos cuatro d&#237;as por semana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las estatinas &#40;inhibidores de la HMG-CoA reductasa&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el tratamiento de la hipercolesterolemia&#46; En los ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; realizados en prevenci&#243;n primaria con estatinas&#44; se ha obtenido una reducci&#243;n de la morbimortalidad cardiovascular y de la mortalidad total&#46; Son los hipolipemiantes con mayor capacidad para disminuir los valores de cLDL&#46; Tambi&#233;n producen&#44; aunque en menor grado&#44; una elevaci&#243;n del cHDL y tienen buena tolerancia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las resinas de intercambio i&#243;nico y los fibratos son f&#225;rmacos de segunda elecci&#243;n&#44; siendo &#250;tiles en las personas con intolerancia o contraindicaci&#243;n a las estatinas&#46; No obstante&#44; las resinas se pueden considerar el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en los ni&#241;os con hipercolesterolemia familiar heterocigota&#46; Las resinas reducen el cLDL&#44; aunque pueden elevar los triglic&#233;ridos y producen con frecuencia intolerancia digestiva&#46; Los fibratos son los hipolipemiantes que m&#225;s disminuyen los triglic&#233;ridos y m&#225;s elevan el cHDL&#44; aunque tienen menos efecto descendiendo el cLDL&#44; y se toleran bien&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Las resinas pueden asociarse a las estatinas para potenciar su efecto hipocolesterolemiante&#46; La asociaci&#243;n de fibratos y estatinas puede ser necesaria en pacientes con hipercolesterolemia asociada a hipertrigliceridemia&#44; en los que la monoterapia no logre controlar ambos trastornos&#46; En los pacientes con hipertrigliceridemia predominante se debe iniciar el tratamiento con fibratos&#44; debiendo limitarse el uso de las resinas cuando los triglic&#233;ridos superen los 200 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n del tratamiento y objetivo terap&#233;utico&#46;</span> La indicaci&#243;n del tratamiento diet&#233;tico o farmacol&#243;gico y el establecimiento del objetivo terap&#233;utico se har&#225;n tras la valoraci&#243;n global del paciente&#44; prestando atenci&#243;n a su edad&#44; sexo&#44; riesgo familiar y presencia de otros factores de riesgo cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a&#44; Aterosclerosis&#44; Hipertensi&#243;n&#44; Medicina de Familia&#47;General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento<span class="elsevierStyleSup">4</span> recomiendan que el tratamiento intensivo&#44; incluyendo el uso de f&#225;rmacos&#44; se debe establecer estimando el riesgo coronario con una tabla de riesgo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Dicho tratamiento podr&#225; aplicarse a los pacientes con un riesgo de sufrir un episodio coronario en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#44; igual o superior al 20&#37;&#46; Dado el menor riesgo cardiovascular de la poblaci&#243;n espa&#241;ola en comparaci&#243;n con los pa&#237;ses del centro y norte de Europa&#44; para indicar el tratamiento farmacol&#243;gico no se recomienda realizar la proyecci&#243;n del riesgo a los 60 a&#241;os de edad&#44; reforz&#225;ndose&#44; en este caso&#44; las medidas higienicodiet&#233;ticas&#46;  <img src="15123072.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n&#44; pueden emplearse los criterios del NCEP-II<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que recomienda el tratamiento farmacol&#243;gico cuando el cLDL es igual o mayor de 190 mg&#47;dl en las personas que presentan menos de dos factores de riesgo&#44; y cuando el cLDL es igual o mayor de 160 mg&#47;dl en las personas que presentan dos o m&#225;s factores de riesgo &#40;tabla 2&#41;&#46;  <img src="15123074.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En presencia de hiperlipemia familiar o diabetes mellitus tipo 2 se podr&#237;a considerar el tratamiento farmacol&#243;gico cuando el cLDL sea mayor de 130 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La introducci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; cuando est&#233; indicada&#44; se har&#225; tras un per&#237;odo de 3-6 meses de seguimiento&#44; con recomendaciones de cambios en la dieta y en el estilo de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes de riesgo alto &#40;riesgo igual o superior al 20&#37; &#91;fig&#46; 1&#93; o personas que presentan dos o m&#225;s factores de riesgo &#91;tabla 2&#93;&#41; el objetivo terap&#233;utico se establece en un cLDL inferior a 130 mg&#47;dl&#46;  <img src="15123073.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento&#46;</span> Las actuaciones para el seguimiento de los pacientes con hipercolesterolemia se fundamentan en los recursos propios del sistema sanitario&#44; la experiencia cl&#237;nica del m&#233;dico y la situaci&#243;n personal del paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El paciente debe ser evaluado a los 3 y 6 meses de iniciar las recomendaciones sobre h&#225;bitos saludables de vida&#44; procurando utilizar la visita para reforzar dichos consejos&#46; En los casos en que se inicie un tratamiento farmacol&#243;gico se vigilar&#225; trimestralmente&#44; con objeto de detectar la aparici&#243;n de efectos no deseables atribuibles a los f&#225;rmacos y de alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#46; Cuando se llegue a la colesterolemia deseable se distanciar&#225;n los controles a cada 6-12 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El contenido de este seguimiento &#40;tabla 3&#41; conlleva la determinaci&#243;n de un perfil lip&#237;dico completo&#44; consistente en colesterol total&#44; cHDL y triglic&#233;ridos&#46; Con estos datos se calcular&#225; el cLDL&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes en tratamiento farmacol&#243;gico se determinar&#225;n las transaminasas&#59; en caso de mialgias o de asociaci&#243;n de f&#225;rmacos con riesgo de miopat&#237;a hay que a&#241;adir la determinaci&#243;n de la CPK&#46;  <img src="15123075.JPG" width="223" height="126"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Es importante conocer la evoluci&#243;n de los otros factores de riesgo no lip&#237;dicos&#44; dada la repercusi&#243;n que tienen al incrementar el riesgo cardiovascular&#46; Por tanto&#44; en cada revisi&#243;n se insistir&#225; en el consejo antitabaco&#44; en caso de una persona fumadora&#44; se determinar&#225; la presi&#243;n arterial y anualmente se medir&#225; la glucemia&#46; Para conseguir los objetivos de control de la colesterolemia es fundamental valorar adecuadamente el cumplimiento por parte del paciente de las medidas higienicodiet&#233;ticas y farmacol&#243;gicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factores determinantes de la eficiencia del tratamiento&#46; </span>Una vez demostrada la eficacia en la reducci&#243;n de los episodios coronarios con los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; existen otros factores que tienen influencia en la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; como son el riesgo coronario inicial del paciente&#44; el porcentaje de reducci&#243;n del colesterol total y del cLDL&#44; alcanzado con las intervenciones&#44; y el coste econ&#243;mico de &#233;stas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La reducci&#243;n de la colesterolemia conseguida con las intervenciones farmacol&#243;gicas determina&#44; junto con el resto de factores se&#241;alados&#44; el n&#250;mero necesario de pacientes a tratar para evitar un caso de enfermedad &#40;NNT&#41;&#46; De esta forma a mayor reducci&#243;n de la colesterolemia&#44; con un mismo riesgo inicial&#44; menor NNT y mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n secundaria de las enfermedades cardiovasculares</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y sus consecuencias&#44; como la insuficiencia card&#237;aca&#44; son un motivo muy frecuente de consulta e ingreso en los hospitales espa&#241;oles&#46; La prevenci&#243;n secundaria y la rehabilitaci&#243;n agrupan todas las medidas para disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios cl&#237;nicos en pacientes con coronariopat&#237;a pre existente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El riesgo de presentar nuevos episodios es mucho mayor en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que en la poblaci&#243;n general&#46; Este mayor riesgo en prevenci&#243;n secundaria que en prevenci&#243;n primaria es lo que determina que los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad ateroscler&#243;tica constituyan la primera prioridad en la intervenci&#243;n&#44; que deban ser controlados de una manera mucho m&#225;s rigurosa y que las indicaciones y objetivos terap&#233;uticos sean m&#225;s exigentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de estos pacientes consiste en disminuir dicho perfil de riesgo alto&#44; tratando todos los factores de riesgo susceptibles de ser modificados y consiguiendo unos valores donde se ha demostrado el m&#225;ximo beneficio&#44; es decir&#44; el m&#237;nimo riesgo&#46; Para la dislipemia y la hipertensi&#243;n arterial estos niveles se estiman m&#225;s bajos que en la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; se deben prescribir f&#225;rmacos profil&#225;cticos que han demostrado disminuir la mortalidad&#46;  <img src="15123076.JPG" width="223" height="132"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel de la dislipemia en prevenci&#243;n secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> La dislipemia es muy frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular&#46; Numerosos estudios anatomopatol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y de intervenci&#243;n han puesto de manifiesto que la hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo principales para la recurrencia de las enfermedades cardiovasculares&#44; especialmente la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En la d&#233;cada de los ochenta aparecen las estatinas&#44; que logran una reducci&#243;n muy importante de la colesterolemia y&#44; adem&#225;s&#44; reducen los triglic&#233;ridos y aumentan el cHDL&#46; Adem&#225;s&#44; estabilizan la placa de ateroma y mejoran la funci&#243;n endotelial&#46; Todos estos mecanismos de acci&#243;n son los responsables de los efectos beneficiosos producidos por las estatinas&#44; que se traducen en una disminuci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Distintos ensayos cl&#237;nicos con f&#225;rmacos hipolipemiantes en prevenci&#243;n secundaria han demostrado una reducci&#243;n de la morbimortalidad coronaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel de la dieta en prevenci&#243;n secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> La dieta tiene&#44; junto a otros cambios en el estilo de vida&#44; un importante papel en la prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Hasta el momento&#44; se han realizado distintos ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n con dieta pobre en grasa en enfermos coronarios&#44; cinco de ellos han obtenido resultados consistentes con el efecto favorable de la intervenci&#243;n diet&#233;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos beneficiosos de la dieta mediterr&#225;nea sobre los distintos factores relacionados con el desarrollo de la aterosclerosis&#44; permiten recomendarla a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; junto a otros h&#225;bitos saludables&#46;  <img src="15123077.JPG" width="223" height="319"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones y objetivos terap&#233;uticos en el tratamiento de la dislipemia </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la fase aguda del infarto agudo de miocardio o tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria el colesterol total&#44; el cLDL y el cHDL descienden y los triglic&#233;ridos se elevan&#46; Estos cambios lip&#237;dicos pueden persistir varias semanas&#46; Por ello&#44; se debe hacer la anal&#237;tica en las primeras 24 h tras el infarto&#44; ya que se refleja mejor la concentraci&#243;n previa a este episodio&#44; y otra a los 3 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La dieta baja en grasas saturadas y colesterol debe ser prescrita e instaurada en el hospital a todos los enfermos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y otras enfermedades cardiovasculares de origen ateroscler&#243;tico&#44; independientemente de las concentraciones lip&#237;dicas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En algunos pacientes el tratamiento farmacol&#243;gico debe instaurarse antes o continuarse durante su ingreso&#44; si se conoc&#237;a que eran hipercolesterol&#233;micos y estaban ya en tratamiento farmacol&#243;gico&#46; El tratamiento precoz con estatinas tras un s&#237;ndrome coronario agudo mejora la funci&#243;n endotelial&#44; reduce los episodios y la mortalidad coronaria&#44; y facilita el cumplimiento terap&#233;utico tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Por ello&#44; las personas con elevaciones importantes del cLDL y del colesterol total&#44; superiores a 160 y 240 mg&#47;dl respectivamente&#44; deben recibir tratamiento farmacol&#243;gico durante el ingreso hospitalario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta la evidencia disponible&#44; se formulan las recomendaciones en prevenci&#243;n secundaria para el manejo y tratamiento de la dislipemia&#44; recogidas en las tablas 4 y 5&#46; En prevenci&#243;n secundaria el tratamiento farmacol&#243;gico se instaurar&#225; con un cLDL &#62;&#61; 130 mg&#47;dl y el objetivo terap&#233;utico ser&#225; un cLDL &#60; 100 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control y seguimiento de la dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento hipolipemiante es un tratamiento a largo plazo&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes es de por vida&#46; Por ello&#44; es tan importante indicarlo como mantenerlo&#44; asegurando el cumplimiento por parte del enfermo y vigilando los objetivos terap&#233;uticos y los posibles efectos secundarios&#46; La estrategia propuesta para el manejo de la dislipemia en prevenci&#243;n secundaria se recoge en la tabla 6&#46;  <img src="15123078.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de prevenci&#243;n secundaria </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los programas de prevenci&#243;n secundaria agrupan todas las medidas tendentes a disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios isqu&#233;micos en los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad ateroscler&#243;tica&#46; La utilidad de estos programas se ha demostrado en numerosas publicaciones de las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La complejidad de la enfermedad cardiovascular y la necesidad de controlar los factores de riesgo con un nivel de exigencia elevado aconsejan que los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y otras enfermedades cardiovasculares sean tratados en el marco de programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n&#44; que han sido recomendados por la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido de los programas&#46;</span> La organizaci&#243;n de los programas variar&#225; dependiendo de las necesidades y de los recursos disponibles&#59; sin embargo&#44; los principales componentes de los mismos deber&#237;an de poder llevarse a cabo en todos los centros&#46; Los tres pilares fundamentales son&#58; el control de los factores de riesgo&#44; el entrenamiento f&#237;sico supervisado y el tratamiento psicol&#243;gico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La promoci&#243;n de un estilo de vida saludable es la base sobre la que se sustenta el programa&#46; El entrenamiento f&#237;sico programado durante 2 o 3 meses en el marco de un programa de prevenci&#243;n ha demostrado ser beneficioso&#44; disminuyendo la mortalidad y mejorando la calidad de vida&#46; Mantener una actividad f&#237;sica de manera permanente es una parte importante de estos programas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para que el paciente pueda conseguir y mantener un estilo de vida saludable es necesario que las personas que convivan con &#233;l se impliquen&#46; Del mismo modo&#44; los cambios en el estado de &#225;nimo son relativamente frecuentes y requieren un tratamiento especializado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n del programa&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span> Modificaci&#243;n del estilo de vida </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Dejar de fumar completamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; La dieta debe ser pobre en grasa saturada y en colesterol&#44; tal como previamente se ha comentado&#46; Se puede aceptar un consumo total de grasa elevado &#40;hasta el 35&#37; del aporte cal&#243;rico&#41;&#44; siempre que sea a expensas de grasa procedente del aceite de oliva&#44; dentro del caracter&#237;stico patr&#243;n de la dieta mediterr&#225;nea&#46; Asimismo&#44; se tendr&#225; en cuenta la necesidad de controlar el aporte cal&#243;rico total para evitar el sobrepeso&#44; moderar el consumo de bebidas alcoh&#243;licas y limitar la sal cuando exista hipertensi&#243;n arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Llevar a cabo una actividad f&#237;sica regular y de acuerdo con las pautas marcadas por los resultados de la prueba de esfuerzo&#44; que previamente debe hacer todo paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span> Control de los factores de riesgo </p><p class="elsevierStylePara"> Para mejorar el perfil de riesgo&#44; es necesario conseguir en este grupo unos niveles m&#225;s bajos en los factores de riesgo que en la poblaci&#243;n sana&#44; para lo cual&#44; adem&#225;s de la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; es necesario en muchas ocasiones a&#241;adir f&#225;rmacos&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; L&#237;pidos&#46; El objetivo terap&#233;utico es que los valores de cLDL sean iguales o inferiores a 100 mg&#47;dl&#44; y el colesterol total&#44; inferior a 200 mg&#47;dl y modificar el cHDL y los triglic&#233;ridos lo m&#225;s favorablemente posible&#46; Esto se hace primero con dieta y si no es suficiente es necesario a&#241;adir f&#225;rmacos&#44; esencialmente estatinas&#44; conforme a lo se&#241;alado en las tablas 4 y 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Presi&#243;n arterial&#46; Si la presi&#243;n arterial es igual o superior a 140&#47;90 mmHg&#44; se debe reducir esta mediante medidas higienicodiet&#233;ticas primero y&#44; si no se consigue&#44; se deben prescribir f&#225;rmacos&#46; En pacientes postinfarto los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n son los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#46; En pacientes con angina est&#225;n indicados los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio&#46; En pacientes con disfunci&#243;n ventricular e insuficiencia card&#237;aca son de elecci&#243;n los IECA&#44; los diur&#233;ticos y los bloqueadores beta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Obesidad&#46; Cuando el &#237;ndice de masa corporal es mayor de 25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> hay que reducir el peso con una dieta adecuada y la realizaci&#243;n de una actividad f&#237;sica regular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Diabetes&#46; En los pacientes diab&#233;ticos hay que extremar el control de la glucemia&#46; La dieta pobre en grasas saturadas y colesterol y la actividad f&#237;sica son necesarias en estos pacientes&#46; El control riguroso del resto de los factores de riesgo cardiovascular es esencial para reducir el riesgo elevado que tienen estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span> Prescripci&#243;n de f&#225;rmacos profil&#225;cticos </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos f&#225;rmacos han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total en prevenci&#243;n secundaria&#44; por ello est&#225;n indicados en estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; El &#225;cido acetilsalic&#237;lico a peque&#241;as dosis&#44; 75-200 mg&#47;d&#237;a&#44; est&#225; indicado en pr&#225;cticamente todos los enfermos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y en algunas otras enfermedades ateroscler&#243;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Los bloqueadores beta est&#225;n indicados en los pacientes con angina e infarto de miocardio y disfunci&#243;n ventricular y en pacientes con ciertas arritmias auriculares y ventriculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Los IECA est&#225;n indicados en pacientes con infarto agudo de miocardio y signos de insuficiencia card&#237;aca o con disfunci&#243;n sist&#243;lica persistente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Los anticoagulantes son necesarios en los pacientes postinfarto agudo de miocardio con riesgo alto de embolismo sist&#233;mico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; </span>Estudio de los familiares de primer grado de los pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> A los familiares de primer grado de los pacientes con enfermedad cardiovascular prematura &#40;varones antes de los 55 a&#241;os y mujeres antes de los 65 a&#241;os&#41;&#44; debido a su mayor propensi&#243;n a padecer la enfermedad&#44; se les debe estudiar los factores de riesgo una vez detectado el caso&#46; Si los familiares de primer grado son ni&#241;os&#44; se les puede hacer el estudio de la presi&#243;n arterial&#44; lipemia y glucemia al final de la adolescencia&#44; excepto si se sospecha la existencia de hipercolesterolemia familiar&#44; en cuyo caso se debe hacer cuanto antes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de los programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n</span>&#46; Los programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n card&#237;aca reducen la mortalidad total y la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular de forma significativa&#46; Si a ello se unen los resultados sobre reincorporaci&#243;n laboral&#44; un 85&#37; de las personas rehabilitadas frente al 30&#37; de los que siguen las medidas habituales&#44; tendremos que concluir que la raz&#243;n coste-efectividad de los programas de prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n card&#237;aca es&#44; hoy d&#237;a&#44; la m&#225;s favorable de todos los tratamientos y medidas intervencionistas que se practican en enfermos card&#237;acos&#46; &#42;El documento completo &#34;Control de la colesterolemia en Espa&#241;a&#44; 2000&#46; Un instrumento para la prevenci&#243;n cardiovascular&#34;&#44; cuyo Comit&#233; Organizador ha estado formado por la Subdirecci&#243;n General de Epidemiolog&#237;a&#44; Promoci&#243;n y Educaci&#243;n para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a y Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis&#44; ha sido publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Salud Pub</span> 2000&#59; 74&#58; 223-261&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Cardiol</span> 2000&#59; 53&#58; 815-837 y <span class="elsevierStyleItalic">Clin Invest Arterioscler</span> 2000&#59; 12&#58; 125-152&#46; El presente resumen ha sido preparado por Fernando Villar &#193;lvarez&#44; Pedro Mata L&#243;pez&#44; Ignacio Plaza P&#233;rez&#44; Francisco P&#233;rez Jim&#233;nez&#44; Antonio Maiques Gal&#225;n&#44; Jos&#233; Antonio Casasnovas Lenguas&#44; Jos&#233; Ram&#243;n Banegas Banegas&#44; Luis Tom&#225;s Abadal&#44; Fernando Rodr&#237;guez Artalejo y Enrique Gil L&#243;pez&#46; Los coordinadores del documento&#44; grupo redactor&#44; sociedades cient&#237;ficas e instituciones participantes&#44; expertos consultados y asesores figuran en la publicaci&#243;n &#237;ntegra del documento&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	7	0	7
2024 Octubre	56	0	56
2024 Septiembre	53	0	53
2024 Agosto	57	0	57
2024 Julio	66	0	66
2024 Junio	48	0	48
2024 Mayo	55	0	55
2024 Abril	64	0	64
2024 Marzo	50	0	50
2024 Febrero	90	0	90
2024 Enero	92	0	92
2023 Diciembre	115	0	115
2023 Noviembre	118	0	118
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2023 Septiembre	75	0	75
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2022 Diciembre	23	0	23
2022 Noviembre	29	0	29
2022 Octubre	30	2	32
2022 Septiembre	25	0	25
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2022 Julio	16	0	16
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2016 Diciembre	20	3	23
2016 Noviembre	20	1	21
2016 Octubre	20	0	20
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2016 Agosto	12	1	13
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2014 Febrero	5	0	5
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2013 Diciembre	7	0	7
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