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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España
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Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España
Guidelines for the control of cholesterol in Spain
V. Cachofeiroa, J. Navarro-Cida, S. Vázquez-Péreza, N. de las Herasa, E. Cediela, D. Sanz-Rosaa, G. Hernándezb, C. Díazb, V. Laheraa
a Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.
b Parke Davis. Departamento I+D. Barcelona.
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La dieta de los espa&#241;oles ha experimentado cambios asociados al desarrollo econ&#243;mico&#44; en particular cierto alejamiento del patr&#243;n mediterr&#225;neo&#44; considerado saludable&#46; Desde el a&#241;o 1964-1965&#44; en que Espa&#241;a ten&#237;a un patr&#243;n muy pr&#243;ximo al de la dieta mediterr&#225;nea&#44; hasta 1990-1991 ha habido un aumento del porcentaje de energ&#237;a aportado por las grasas &#40;del 32&#37; en 1964-1965 al 42&#37; en 1990-1991&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las enfermedades del aparato circulatorio son la primera causa de muerte en Espa&#241;a&#44; originando casi el 40&#37; de todas las defunciones&#46; La enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n y la enfermedad cerebrovascular representan cerca del 60&#37; de la mortalidad cardiovascular total&#46; Desde mediados de los a&#241;os setenta se ha producido en Espa&#241;a un descenso de las tasas&#44; ajustadas por edad&#44; de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio y en menor medida las debidas a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque&#44; comparativamente&#44; Espa&#241;a presenta una mortalidad coronaria m&#225;s baja que la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales y una mortalidad cerebrovascular media-baja entre dichos pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido de un constante aumento en varones y en mujeres&#44; con un incremento mayor de la enfermedad coronaria que de la cerebrovascular&#46; Igualmente&#44; en el estudio MONICA-Catalu&#241;a se encuentra un aumento anual del 1&#44;8&#37; en varones y del 2&#37; en mujeres de la incidencia de enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n entre 1985 y 1994<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prioridades de intervenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El control de la hipercolesterolemia es&#44; junto a la erradicaci&#243;n del tabaquismo y el control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la obesidad y el sedentarismo&#44; una de las principales estrategias para el control de las enfermedades cardiovasculares&#46; Las estrategias de control de estas enfermedades pretenden evitar la implantaci&#243;n de los h&#225;bitos y estilos de vida que favorecen la enfermedad &#40;prevenci&#243;n primordial&#41;&#44; evitar la aparici&#243;n de nuevos casos de enfermedad entre personas libres de la misma &#40;prevenci&#243;n primaria&#41; y entre los que ya han sufrido un episodio cardiovascular previo &#40;prevenci&#243;n secundaria&#41;&#46; Las acciones concretas a realizar dependen de varios factores&#58; la eficacia de la intervenci&#243;n&#44; el riesgo de enfermar &#40;a mayor riesgo&#44; mayor beneficio de la intervenci&#243;n&#41;&#44; los costes de la intervenci&#243;n en relaci&#243;n con sus beneficios y la carga de trabajo para el sistema sanitario&#46; Por todo ello&#44; se han establecido unas prioridades de control de la colesterolemia y del riesgo cardiovascular derivado de la misma<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los grupos de intervenci&#243;n ordenados de mayor a menor prioridad son los siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroscler&#243;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; porque presentan una combinaci&#243;n de factores de riesgo&#59; entre ellos est&#225;n la dislipemia &#40;colesterol total y colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#91;cLDL&#93; elevados&#44; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93; bajo y triglic&#233;ridos elevados&#41;&#44; el tabaquismo&#44; la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; la elevaci&#243;n de la glucemia y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura&#44; o porque presentan una elevaci&#243;n muy importante o forma grave de un solo factor de riesgo&#44; como la hipercolesterolemia u otras formas de dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial o diabetes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparici&#243;n precoz u otras formas de enfermedad ateroscler&#243;tica y de personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Otras personas a las que se accede en el curso de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n primaria de las enfermedades cardiovasculares </p><p class="elsevierStylePara"> Detecci&#243;n de la dislipemia y estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular </p><p class="elsevierStylePara"> La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante de la cardiopat&#237;a coronaria&#46; La enfermedad cardiovascular es de origen multifactorial&#44; por ello&#44; la hipercolesterolemia debe ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo&#59; de ah&#237; la importancia de evaluar el riesgo cardiovascular global&#46; El riesgo cardiovascular expresa la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado per&#237;odo de tiempo&#44; generalmente 5 o 10 a&#241;os&#46; Dentro del concepto de riesgo cardiovascular se incluye la probabilidad de padecer las enfermedades ateroscler&#243;ticas m&#225;s importantes&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; En esta estrategia multifactorial&#44; la clasificaci&#243;n de las personas en grupos de riesgo puede realizarse mediante el uso de los perfiles de riesgo cuantitativo o a trav&#233;s de aproximaciones cualitativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El m&#233;todo cuantitativo emplea la tabla de predicci&#243;n del riesgo cardiovascular del estudio de Framingham&#46; Las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a&#44; Aterosclerosis&#44; Hipertensi&#243;n&#44; Medicina de Familia&#47;General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento recomiendan una simplificaci&#243;n de dicha tabla &#40;asume un cHDL de 39 mg&#47;dl en varones y 43 mg&#47;dl en mujeres&#41;&#44; que incluye s&#243;lo las variables&#58; edad&#44; sexo&#44; colesterol total&#44; tabaquismo&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diabetes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El m&#233;todo cualitativo emplea clasificaciones basadas en el n&#250;mero de factores de riesgo y es el que sigue el National Cholesterol Education Program II &#40;NCEP-II&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La valoraci&#243;n global del riesgo cardiovascular debe realizarse&#44; preferentemente&#44; en la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los pacientes que ya han padecido una enfermedad cardiovascular tendr&#225;n una evaluaci&#243;n y seguimiento espec&#237;fico&#44; que se ver&#225; en el apartado de prevenci&#243;n secundaria&#46; En presencia de una hiperlipemia familiar&#44; se debe hacer una detecci&#243;n selectiva al menos en los familiares de primer grado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las personas que no presentan ning&#250;n factor de riesgo cardiovascular mayor &#40;tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia o diabetes mellitus&#41; se considera que son de riesgo cardiovascular bajo&#46; La actuaci&#243;n en estas personas consiste en acciones integradas en el marco de un programa de examen peri&#243;dico de salud&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las personas asintom&#225;ticas de riesgo bajo se recomienda practicar una determinaci&#243;n de colesterol total s&#233;rico al menos una vez en los varones antes de los 35 a&#241;os de edad y en las mujeres antes de los 45 a&#241;os&#46; Despu&#233;s se determinar&#225; con una periodicidad de 5 o 6 a&#241;os hasta los 75 a&#241;os de edad&#46; A las personas mayores de 75 a&#241;os que nunca se les haya medido el colesterol s&#233;rico se recomienda determin&#225;rselo una vez&#44; como m&#237;nimo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se considera hipercolesterolemia l&#237;mite las concentraciones de colesterol s&#233;rico entre 200 y 249 mg&#47;dl&#44; y se considera hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg&#47;dl&#44; siempre medido el colesterol total s&#233;rico en dos ocasiones separadas en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupos de mayor riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperlipemias primarias&#46;</span> Los pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; especialmente la hipercolesterolemia familiar heterocigota y la hiperlipemia familiar combinada tienen un elevado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura en ausencia de otros factores de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n y tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta y estilos de vida&#46;</span> Una dieta adecuada y un estilo de vida saludable &#40;no fumar y mantener un nivel de actividad f&#237;sica acorde con la edad y la condici&#243;n f&#237;sica de la persona&#41; pueden reducir el riesgo de enfermedad coronaria&#46; Por ello&#44; es deseable que la poblaci&#243;n adopte dichos h&#225;bitos de modo global y&#44; en especial&#44; aquellos grupos de personas con mayor riesgo de sufrir aterosclerosis&#44; como son los fumadores&#44; hipercolesterol&#233;micos&#44; obesos&#44; diab&#233;ticos&#44; hipertensos&#44; sedentarios y los familiares de enfermos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz&#46;  <img src="15123071.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones diet&#233;ticas&#46;</span> Se debe recomendar una dieta equilibrada&#44; con el aporte conveniente de calor&#237;as para conseguir un peso adecuado &#40;un &#237;ndice de masa corporal entre 20 y 25&#59; cuando es superior a 25 se considera sobrepeso y si es superior a 30 se califica de obesidad&#41;&#46; Es conveniente establecer una reducci&#243;n ponderal pactada con el paciente&#44; lo que le ayudar&#225; a alcanzar el objetivo propuesto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Puede ser razonable alcanzar una p&#233;rdida semanal de 0&#44;5 kg&#44; para lo que se necesita conseguir un balance energ&#233;tico negativo de 500 kcal&#47;d&#237;a&#46; Para ello es de especial utilidad el aumento de la actividad f&#237;sica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a se ha consumido secularmente una dieta rica en grasa monoinsaturada debido a un alto consumo de aceite de oliva&#44; dentro del patr&#243;n denominado dieta mediterr&#225;nea&#46; De esta forma los objetivos nutricionales para la poblaci&#243;n espa&#241;ola var&#237;an entre el 35 y el 30&#37; de las calor&#237;as totales aportadas por las grasas en funci&#243;n de que se utilice o no habitualmente aceite de oliva&#46; El consumo de grasas monoinsaturadas puede variar entre un 15 y un 20&#37;&#44; con una ingesti&#243;n de grasas saturadas inferior al 10&#37;&#46; La ingesti&#243;n de colesterol debe ser inferior a 300 mg&#47;d&#237;a&#46; Simult&#225;neamente&#44; se debe aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos hasta un 50-55&#37; del aporte cal&#243;rico total&#46; Siguiendo la idea de promover la dieta mediterr&#225;nea en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; en la tabla 1 se recogen modificadas las recomendaciones diet&#233;ticas de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A ello hay que a&#241;adir la limitaci&#243;n en el consumo excesivo de sal y de alimentos ricos en hidratos de carbono simples&#44; en especial si existe sobrepeso&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Los beneficios de la dieta mediterr&#225;nea son m&#250;ltiples&#58; aumento del cHDL y disminuci&#243;n del cLDL&#44; reducci&#243;n de la oxidaci&#243;n de las LDL&#44; disminuci&#243;n de la adhesi&#243;n del monocito al endotelio y atenuaci&#243;n de la proliferaci&#243;n de la c&#233;lula muscular lisa&#44; descenso de la presi&#243;n arterial e incremento de la capacidad fibrinol&#237;tica&#46; Estos efectos biol&#243;gicos permiten considerar a la dieta mediterr&#225;nea como una excelente alternativa para la prevenci&#243;n de la enfermedad coronaria&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la recomendaci&#243;n de un consumo moderado de alcohol &#40;inferior a 30 g diarios&#41; puede elevar su consumo en el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; incluyendo el aumento de bebedores excesivos&#44; el profesional sanitario no debe tener una actitud positiva hacia las bebidas alcoh&#243;licas ni recomendar p&#250;blicamente su consumo&#44; aunque puede considerar aceptable&#44; a escala individual&#44; la ingesti&#243;n de peque&#241;as cantidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los obesos y diab&#233;ticos con sobrepeso deben adoptar una dieta hipocal&#243;rica&#44; por lo que limitar&#225;n el consumo de alimentos de mayor valor energ&#233;tico&#46; Cuando exista hipertensi&#243;n arterial se limitar&#225; el consumo de sal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de tabaco&#46; </span>Al fumador se le debe recomendar el abandono de dicho h&#225;bito cada vez que acuda a la consulta&#44; de modo especial si pertenece a grupos de alto riesgo&#46; La intervenci&#243;n b&#225;sica recomendada es el consejo sanitario para dejar de fumar&#46; La utilizaci&#243;n de los sustitutos de la nicotina &#40;parches&#44; chicles&#41;&#44; en especial en las personas con motivaci&#243;n para dejar el h&#225;bito y con alta dependencia de la nicotina&#44; incrementa la eficacia de la intervenci&#243;n&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad f&#237;sica</span>&#46; La actividad f&#237;sica aer&#243;bica tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal&#44; la presi&#243;n arterial&#44; los l&#237;pidos plasm&#225;ticos &#40;elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del cHDL&#41; y la sensibilidad a la insulina&#44; pudiendo prevenir el desarrollo de episodios coronarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La intervenci&#243;n deseable ha de ser individualizada y se basa en recomendar cualquier medida que implique un aumento de la actividad f&#237;sica&#46; Si se consigue que dicha pr&#225;ctica se incluya en la actividad habitual de la vida diaria&#44; aumentar&#225;n las posibilidades de que estas medidas tengan &#233;xito&#46; Entre tales pr&#225;cticas se incluye no utilizar el ascensor&#44; ir andando al trabajo&#44; aparcar a distancia del lugar al que se va y pasear en los ratos de ocio&#46; Tambi&#233;n se puede recomendar la pr&#225;ctica de ejercicios de tipo aer&#243;bico&#44; como andar r&#225;pido&#44; correr&#44; nadar&#44; practicar bicicleta o tenis&#44; siendo deseable que su pr&#225;ctica sea diaria&#44; o al menos cuatro d&#237;as por semana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las estatinas &#40;inhibidores de la HMG-CoA reductasa&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el tratamiento de la hipercolesterolemia&#46; En los ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; realizados en prevenci&#243;n primaria con estatinas&#44; se ha obtenido una reducci&#243;n de la morbimortalidad cardiovascular y de la mortalidad total&#46; Son los hipolipemiantes con mayor capacidad para disminuir los valores de cLDL&#46; Tambi&#233;n producen&#44; aunque en menor grado&#44; una elevaci&#243;n del cHDL y tienen buena tolerancia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las resinas de intercambio i&#243;nico y los fibratos son f&#225;rmacos de segunda elecci&#243;n&#44; siendo &#250;tiles en las personas con intolerancia o contraindicaci&#243;n a las estatinas&#46; No obstante&#44; las resinas se pueden considerar el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en los ni&#241;os con hipercolesterolemia familiar heterocigota&#46; Las resinas reducen el cLDL&#44; aunque pueden elevar los triglic&#233;ridos y producen con frecuencia intolerancia digestiva&#46; Los fibratos son los hipolipemiantes que m&#225;s disminuyen los triglic&#233;ridos y m&#225;s elevan el cHDL&#44; aunque tienen menos efecto descendiendo el cLDL&#44; y se toleran bien&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Las resinas pueden asociarse a las estatinas para potenciar su efecto hipocolesterolemiante&#46; La asociaci&#243;n de fibratos y estatinas puede ser necesaria en pacientes con hipercolesterolemia asociada a hipertrigliceridemia&#44; en los que la monoterapia no logre controlar ambos trastornos&#46; En los pacientes con hipertrigliceridemia predominante se debe iniciar el tratamiento con fibratos&#44; debiendo limitarse el uso de las resinas cuando los triglic&#233;ridos superen los 200 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n del tratamiento y objetivo terap&#233;utico&#46;</span> La indicaci&#243;n del tratamiento diet&#233;tico o farmacol&#243;gico y el establecimiento del objetivo terap&#233;utico se har&#225;n tras la valoraci&#243;n global del paciente&#44; prestando atenci&#243;n a su edad&#44; sexo&#44; riesgo familiar y presencia de otros factores de riesgo cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a&#44; Aterosclerosis&#44; Hipertensi&#243;n&#44; Medicina de Familia&#47;General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento<span class="elsevierStyleSup">4</span> recomiendan que el tratamiento intensivo&#44; incluyendo el uso de f&#225;rmacos&#44; se debe establecer estimando el riesgo coronario con una tabla de riesgo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Dicho tratamiento podr&#225; aplicarse a los pacientes con un riesgo de sufrir un episodio coronario en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#44; igual o superior al 20&#37;&#46; Dado el menor riesgo cardiovascular de la poblaci&#243;n espa&#241;ola en comparaci&#243;n con los pa&#237;ses del centro y norte de Europa&#44; para indicar el tratamiento farmacol&#243;gico no se recomienda realizar la proyecci&#243;n del riesgo a los 60 a&#241;os de edad&#44; reforz&#225;ndose&#44; en este caso&#44; las medidas higienicodiet&#233;ticas&#46;  <img src="15123072.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n&#44; pueden emplearse los criterios del NCEP-II<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que recomienda el tratamiento farmacol&#243;gico cuando el cLDL es igual o mayor de 190 mg&#47;dl en las personas que presentan menos de dos factores de riesgo&#44; y cuando el cLDL es igual o mayor de 160 mg&#47;dl en las personas que presentan dos o m&#225;s factores de riesgo &#40;tabla 2&#41;&#46;  <img src="15123074.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En presencia de hiperlipemia familiar o diabetes mellitus tipo 2 se podr&#237;a considerar el tratamiento farmacol&#243;gico cuando el cLDL sea mayor de 130 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La introducci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; cuando est&#233; indicada&#44; se har&#225; tras un per&#237;odo de 3-6 meses de seguimiento&#44; con recomendaciones de cambios en la dieta y en el estilo de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes de riesgo alto &#40;riesgo igual o superior al 20&#37; &#91;fig&#46; 1&#93; o personas que presentan dos o m&#225;s factores de riesgo &#91;tabla 2&#93;&#41; el objetivo terap&#233;utico se establece en un cLDL inferior a 130 mg&#47;dl&#46;  <img src="15123073.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento&#46;</span> Las actuaciones para el seguimiento de los pacientes con hipercolesterolemia se fundamentan en los recursos propios del sistema sanitario&#44; la experiencia cl&#237;nica del m&#233;dico y la situaci&#243;n personal del paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El paciente debe ser evaluado a los 3 y 6 meses de iniciar las recomendaciones sobre h&#225;bitos saludables de vida&#44; procurando utilizar la visita para reforzar dichos consejos&#46; En los casos en que se inicie un tratamiento farmacol&#243;gico se vigilar&#225; trimestralmente&#44; con objeto de detectar la aparici&#243;n de efectos no deseables atribuibles a los f&#225;rmacos y de alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#46; Cuando se llegue a la colesterolemia deseable se distanciar&#225;n los controles a cada 6-12 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El contenido de este seguimiento &#40;tabla 3&#41; conlleva la determinaci&#243;n de un perfil lip&#237;dico completo&#44; consistente en colesterol total&#44; cHDL y triglic&#233;ridos&#46; Con estos datos se calcular&#225; el cLDL&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes en tratamiento farmacol&#243;gico se determinar&#225;n las transaminasas&#59; en caso de mialgias o de asociaci&#243;n de f&#225;rmacos con riesgo de miopat&#237;a hay que a&#241;adir la determinaci&#243;n de la CPK&#46;  <img src="15123075.JPG" width="223" height="126"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Es importante conocer la evoluci&#243;n de los otros factores de riesgo no lip&#237;dicos&#44; dada la repercusi&#243;n que tienen al incrementar el riesgo cardiovascular&#46; Por tanto&#44; en cada revisi&#243;n se insistir&#225; en el consejo antitabaco&#44; en caso de una persona fumadora&#44; se determinar&#225; la presi&#243;n arterial y anualmente se medir&#225; la glucemia&#46; Para conseguir los objetivos de control de la colesterolemia es fundamental valorar adecuadamente el cumplimiento por parte del paciente de las medidas higienicodiet&#233;ticas y farmacol&#243;gicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factores determinantes de la eficiencia del tratamiento&#46; </span>Una vez demostrada la eficacia en la reducci&#243;n de los episodios coronarios con los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; existen otros factores que tienen influencia en la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; como son el riesgo coronario inicial del paciente&#44; el porcentaje de reducci&#243;n del colesterol total y del cLDL&#44; alcanzado con las intervenciones&#44; y el coste econ&#243;mico de &#233;stas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La reducci&#243;n de la colesterolemia conseguida con las intervenciones farmacol&#243;gicas determina&#44; junto con el resto de factores se&#241;alados&#44; el n&#250;mero necesario de pacientes a tratar para evitar un caso de enfermedad &#40;NNT&#41;&#46; De esta forma a mayor reducci&#243;n de la colesterolemia&#44; con un mismo riesgo inicial&#44; menor NNT y mejor relaci&#243;n coste-efectividad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n secundaria de las enfermedades cardiovasculares</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y sus consecuencias&#44; como la insuficiencia card&#237;aca&#44; son un motivo muy frecuente de consulta e ingreso en los hospitales espa&#241;oles&#46; La prevenci&#243;n secundaria y la rehabilitaci&#243;n agrupan todas las medidas para disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios cl&#237;nicos en pacientes con coronariopat&#237;a pre existente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El riesgo de presentar nuevos episodios es mucho mayor en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que en la poblaci&#243;n general&#46; Este mayor riesgo en prevenci&#243;n secundaria que en prevenci&#243;n primaria es lo que determina que los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad ateroscler&#243;tica constituyan la primera prioridad en la intervenci&#243;n&#44; que deban ser controlados de una manera mucho m&#225;s rigurosa y que las indicaciones y objetivos terap&#233;uticos sean m&#225;s exigentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de estos pacientes consiste en disminuir dicho perfil de riesgo alto&#44; tratando todos los factores de riesgo susceptibles de ser modificados y consiguiendo unos valores donde se ha demostrado el m&#225;ximo beneficio&#44; es decir&#44; el m&#237;nimo riesgo&#46; Para la dislipemia y la hipertensi&#243;n arterial estos niveles se estiman m&#225;s bajos que en la poblaci&#243;n general&#46; Adem&#225;s&#44; se deben prescribir f&#225;rmacos profil&#225;cticos que han demostrado disminuir la mortalidad&#46;  <img src="15123076.JPG" width="223" height="132"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel de la dislipemia en prevenci&#243;n secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> La dislipemia es muy frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular&#46; Numerosos estudios anatomopatol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y de intervenci&#243;n han puesto de manifiesto que la hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo principales para la recurrencia de las enfermedades cardiovasculares&#44; especialmente la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En la d&#233;cada de los ochenta aparecen las estatinas&#44; que logran una reducci&#243;n muy importante de la colesterolemia y&#44; adem&#225;s&#44; reducen los triglic&#233;ridos y aumentan el cHDL&#46; Adem&#225;s&#44; estabilizan la placa de ateroma y mejoran la funci&#243;n endotelial&#46; Todos estos mecanismos de acci&#243;n son los responsables de los efectos beneficiosos producidos por las estatinas&#44; que se traducen en una disminuci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Distintos ensayos cl&#237;nicos con f&#225;rmacos hipolipemiantes en prevenci&#243;n secundaria han demostrado una reducci&#243;n de la morbimortalidad coronaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel de la dieta en prevenci&#243;n secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> La dieta tiene&#44; junto a otros cambios en el estilo de vida&#44; un importante papel en la prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Hasta el momento&#44; se han realizado distintos ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n con dieta pobre en grasa en enfermos coronarios&#44; cinco de ellos han obtenido resultados consistentes con el efecto favorable de la intervenci&#243;n diet&#233;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos beneficiosos de la dieta mediterr&#225;nea sobre los distintos factores relacionados con el desarrollo de la aterosclerosis&#44; permiten recomendarla a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; junto a otros h&#225;bitos saludables&#46;  <img src="15123077.JPG" width="223" height="319"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones y objetivos terap&#233;uticos en el tratamiento de la dislipemia </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la fase aguda del infarto agudo de miocardio o tras la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria el colesterol total&#44; el cLDL y el cHDL descienden y los triglic&#233;ridos se elevan&#46; Estos cambios lip&#237;dicos pueden persistir varias semanas&#46; Por ello&#44; se debe hacer la anal&#237;tica en las primeras 24 h tras el infarto&#44; ya que se refleja mejor la concentraci&#243;n previa a este episodio&#44; y otra a los 3 meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La dieta baja en grasas saturadas y colesterol debe ser prescrita e instaurada en el hospital a todos los enfermos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y otras enfermedades cardiovasculares de origen ateroscler&#243;tico&#44; independientemente de las concentraciones lip&#237;dicas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En algunos pacientes el tratamiento farmacol&#243;gico debe instaurarse antes o continuarse durante su ingreso&#44; si se conoc&#237;a que eran hipercolesterol&#233;micos y estaban ya en tratamiento farmacol&#243;gico&#46; El tratamiento precoz con estatinas tras un s&#237;ndrome coronario agudo mejora la funci&#243;n endotelial&#44; reduce los episodios y la mortalidad coronaria&#44; y facilita el cumplimiento terap&#233;utico tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Por ello&#44; las personas con elevaciones importantes del cLDL y del colesterol total&#44; superiores a 160 y 240 mg&#47;dl respectivamente&#44; deben recibir tratamiento farmacol&#243;gico durante el ingreso hospitalario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta la evidencia disponible&#44; se formulan las recomendaciones en prevenci&#243;n secundaria para el manejo y tratamiento de la dislipemia&#44; recogidas en las tablas 4 y 5&#46; En prevenci&#243;n secundaria el tratamiento farmacol&#243;gico se instaurar&#225; con un cLDL &#62;&#61; 130 mg&#47;dl y el objetivo terap&#233;utico ser&#225; un cLDL &#60; 100 mg&#47;dl&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control y seguimiento de la dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento hipolipemiante es un tratamiento a largo plazo&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes es de por vida&#46; Por ello&#44; es tan importante indicarlo como mantenerlo&#44; asegurando el cumplimiento por parte del enfermo y vigilando los objetivos terap&#233;uticos y los posibles efectos secundarios&#46; La estrategia propuesta para el manejo de la dislipemia en prevenci&#243;n secundaria se recoge en la tabla 6&#46;  <img src="15123078.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de prevenci&#243;n secundaria </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los programas de prevenci&#243;n secundaria agrupan todas las medidas tendentes a disminuir la mortalidad y el riesgo de presentar nuevos episodios isqu&#233;micos en los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad ateroscler&#243;tica&#46; La utilidad de estos programas se ha demostrado en numerosas publicaciones de las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La complejidad de la enfermedad cardiovascular y la necesidad de controlar los factores de riesgo con un nivel de exigencia elevado aconsejan que los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y otras enfermedades cardiovasculares sean tratados en el marco de programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n&#44; que han sido recomendados por la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido de los programas&#46;</span> La organizaci&#243;n de los programas variar&#225; dependiendo de las necesidades y de los recursos disponibles&#59; sin embargo&#44; los principales componentes de los mismos deber&#237;an de poder llevarse a cabo en todos los centros&#46; Los tres pilares fundamentales son&#58; el control de los factores de riesgo&#44; el entrenamiento f&#237;sico supervisado y el tratamiento psicol&#243;gico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> La promoci&#243;n de un estilo de vida saludable es la base sobre la que se sustenta el programa&#46; El entrenamiento f&#237;sico programado durante 2 o 3 meses en el marco de un programa de prevenci&#243;n ha demostrado ser beneficioso&#44; disminuyendo la mortalidad y mejorando la calidad de vida&#46; Mantener una actividad f&#237;sica de manera permanente es una parte importante de estos programas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para que el paciente pueda conseguir y mantener un estilo de vida saludable es necesario que las personas que convivan con &#233;l se impliquen&#46; Del mismo modo&#44; los cambios en el estado de &#225;nimo son relativamente frecuentes y requieren un tratamiento especializado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n del programa&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46;</span> Modificaci&#243;n del estilo de vida </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Dejar de fumar completamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; La dieta debe ser pobre en grasa saturada y en colesterol&#44; tal como previamente se ha comentado&#46; Se puede aceptar un consumo total de grasa elevado &#40;hasta el 35&#37; del aporte cal&#243;rico&#41;&#44; siempre que sea a expensas de grasa procedente del aceite de oliva&#44; dentro del caracter&#237;stico patr&#243;n de la dieta mediterr&#225;nea&#46; Asimismo&#44; se tendr&#225; en cuenta la necesidad de controlar el aporte cal&#243;rico total para evitar el sobrepeso&#44; moderar el consumo de bebidas alcoh&#243;licas y limitar la sal cuando exista hipertensi&#243;n arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Llevar a cabo una actividad f&#237;sica regular y de acuerdo con las pautas marcadas por los resultados de la prueba de esfuerzo&#44; que previamente debe hacer todo paciente&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span> Control de los factores de riesgo </p><p class="elsevierStylePara"> Para mejorar el perfil de riesgo&#44; es necesario conseguir en este grupo unos niveles m&#225;s bajos en los factores de riesgo que en la poblaci&#243;n sana&#44; para lo cual&#44; adem&#225;s de la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; es necesario en muchas ocasiones a&#241;adir f&#225;rmacos&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; L&#237;pidos&#46; El objetivo terap&#233;utico es que los valores de cLDL sean iguales o inferiores a 100 mg&#47;dl&#44; y el colesterol total&#44; inferior a 200 mg&#47;dl y modificar el cHDL y los triglic&#233;ridos lo m&#225;s favorablemente posible&#46; Esto se hace primero con dieta y si no es suficiente es necesario a&#241;adir f&#225;rmacos&#44; esencialmente estatinas&#44; conforme a lo se&#241;alado en las tablas 4 y 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Presi&#243;n arterial&#46; Si la presi&#243;n arterial es igual o superior a 140&#47;90 mmHg&#44; se debe reducir esta mediante medidas higienicodiet&#233;ticas primero y&#44; si no se consigue&#44; se deben prescribir f&#225;rmacos&#46; En pacientes postinfarto los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n son los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#46; En pacientes con angina est&#225;n indicados los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio&#46; En pacientes con disfunci&#243;n ventricular e insuficiencia card&#237;aca son de elecci&#243;n los IECA&#44; los diur&#233;ticos y los bloqueadores beta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Obesidad&#46; Cuando el &#237;ndice de masa corporal es mayor de 25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> hay que reducir el peso con una dieta adecuada y la realizaci&#243;n de una actividad f&#237;sica regular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Diabetes&#46; En los pacientes diab&#233;ticos hay que extremar el control de la glucemia&#46; La dieta pobre en grasas saturadas y colesterol y la actividad f&#237;sica son necesarias en estos pacientes&#46; El control riguroso del resto de los factores de riesgo cardiovascular es esencial para reducir el riesgo elevado que tienen estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span> Prescripci&#243;n de f&#225;rmacos profil&#225;cticos </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos f&#225;rmacos han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y total en prevenci&#243;n secundaria&#44; por ello est&#225;n indicados en estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; El &#225;cido acetilsalic&#237;lico a peque&#241;as dosis&#44; 75-200 mg&#47;d&#237;a&#44; est&#225; indicado en pr&#225;cticamente todos los enfermos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y en algunas otras enfermedades ateroscler&#243;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Los bloqueadores beta est&#225;n indicados en los pacientes con angina e infarto de miocardio y disfunci&#243;n ventricular y en pacientes con ciertas arritmias auriculares y ventriculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Los IECA est&#225;n indicados en pacientes con infarto agudo de miocardio y signos de insuficiencia card&#237;aca o con disfunci&#243;n sist&#243;lica persistente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#46; Los anticoagulantes son necesarios en los pacientes postinfarto agudo de miocardio con riesgo alto de embolismo sist&#233;mico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; </span>Estudio de los familiares de primer grado de los pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> A los familiares de primer grado de los pacientes con enfermedad cardiovascular prematura &#40;varones antes de los 55 a&#241;os y mujeres antes de los 65 a&#241;os&#41;&#44; debido a su mayor propensi&#243;n a padecer la enfermedad&#44; se les debe estudiar los factores de riesgo una vez detectado el caso&#46; Si los familiares de primer grado son ni&#241;os&#44; se les puede hacer el estudio de la presi&#243;n arterial&#44; lipemia y glucemia al final de la adolescencia&#44; excepto si se sospecha la existencia de hipercolesterolemia familiar&#44; en cuyo caso se debe hacer cuanto antes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de los programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n</span>&#46; Los programas de prevenci&#243;n secundaria y rehabilitaci&#243;n card&#237;aca reducen la mortalidad total y la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular de forma significativa&#46; Si a ello se unen los resultados sobre reincorporaci&#243;n laboral&#44; un 85&#37; de las personas rehabilitadas frente al 30&#37; de los que siguen las medidas habituales&#44; tendremos que concluir que la raz&#243;n coste-efectividad de los programas de prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n card&#237;aca es&#44; hoy d&#237;a&#44; la m&#225;s favorable de todos los tratamientos y medidas intervencionistas que se practican en enfermos card&#237;acos&#46; &#42;El documento completo &#34;Control de la colesterolemia en Espa&#241;a&#44; 2000&#46; Un instrumento para la prevenci&#243;n cardiovascular&#34;&#44; cuyo Comit&#233; Organizador ha estado formado por la Subdirecci&#243;n General de Epidemiolog&#237;a&#44; Promoci&#243;n y Educaci&#243;n para la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a y Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis&#44; ha sido publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Salud Pub</span> 2000&#59; 74&#58; 223-261&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Cardiol</span> 2000&#59; 53&#58; 815-837 y <span class="elsevierStyleItalic">Clin Invest Arterioscler</span> 2000&#59; 12&#58; 125-152&#46; El presente resumen ha sido preparado por Fernando Villar &#193;lvarez&#44; Pedro Mata L&#243;pez&#44; Ignacio Plaza P&#233;rez&#44; Francisco P&#233;rez Jim&#233;nez&#44; Antonio Maiques Gal&#225;n&#44; Jos&#233; Antonio Casasnovas Lenguas&#44; Jos&#233; Ram&#243;n Banegas Banegas&#44; Luis Tom&#225;s Abadal&#44; Fernando Rodr&#237;guez Artalejo y Enrique Gil L&#243;pez&#46; Los coordinadores del documento&#44; grupo redactor&#44; sociedades cient&#237;ficas e instituciones participantes&#44; expertos consultados y asesores figuran en la publicaci&#243;n &#237;ntegra del documento&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2023 Julio 51 0 51
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2022 Diciembre 23 0 23
2022 Noviembre 29 0 29
2022 Octubre 30 2 32
2022 Septiembre 25 0 25
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