Carta al Director
Calcificación coronaria como predictor de riesgo en el intervencionismo coronario
Coronary calcification as a predictor of risk in percutaneous coronary intervention
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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coronariografía derecha (oblicuo anterior izquierdo 30° con cráneo 25°) donde se evidencia coronaria derecha, dominante, sin lesiones significativas. Se marca con puntas de flecha la gran cantidad de calcio que existe a nivel de la descendente anterior. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforación tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Ellis con tinción de contraste del pericardio (punta de flecha). D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perforación tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Ellis con extravasación franca de contraste de un milímetro de diámetro (punta de flecha donde se muestra la zona de la salida de contrate desde la coronaria izquierda al pericárdico). C y D son coronariografías izquierdas realizadas en oblicuo anterior derecha 30° con caudo 25°.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos percutáneos abordan cada vez lesiones más calcificadas, lo que ha conllevado también una mayor incidencia de complicaciones durante el intervencionismo. Dentro de ellas, la perforación coronaria ocurre en el 0,2 al 3% de las veces, presentando los pacientes lesiones más complejas desde el punto de vista angiográfico, con mayor riesgo en las mujeres y en los pacientes añosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque la mayoría se resuelven espontáneamente, otras se asocian a un mal pronóstico debido al riesgo de taponamiento cardiaco, arritmias y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con antecedentes de hipertensión arterial que ingresa por cuadro de dolor centrotorácico opresivo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución irradiado a región interescapular sin otros síntomas asociados. A la exploración física el paciente presentaba tonos cardiacos rítmicos, sin soplos, con murmullo vesicular conservado, normal coloración de piel y mucosas y pulsos conservados. En el electrocardiograma al ingreso se observó una onda Q de necrosis en V1-V3 con supradesnivel del ST de V1-V5, evidenciándose ecocardiográficamente disfunción ventricular izquierda severa, con acinesia extensa de septo anterior, anterior y discinesia de apical. Desde el punto de vista analítico el paciente presentaba una glucosa y creatinina normales, colesterol total de 173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol LDL de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y una elevación de marcadores cardiacos con troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> inicial de 0,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y pico máximo posterior de 24,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. Tras el inicio del tratamiento antiagregante y vasodilatador el paciente quedó asintomático con rectificación del ST.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evolucionó satisfactoriamente desde el punto de vista clínico y hemodinámico, solicitándose a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso cateterismo cardiaco programado donde se evidenció lesión significativa de tronco coronario izquierdo y lesión larga, severa y calcificada a nivel de tercio proximal y medio de la descendente anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B), decidiéndose, dada la gran comorbilidad asociada, la revascularización percutánea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se realizó angioplastia sobre el tronco coronario izquierdo y la descendente anterior con diferentes balones de 2,5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro sin conseguir avanzar el stent más allá del ostium de la descendente anterior. A pesar de que en un primer momento se produjo tinción con contraste del pericardio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C), se decidió redilatar con un balón no compliante de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro a varios niveles, produciéndose rotura localizada a nivel del tercio medio de la descendente anterior con extravasación de contraste al pericardio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo se realizaron 3 inflados largos, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada uno, con un balón largo de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, y se revirtió la heparina consiguiéndose un flujo TIMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III sin datos de disección coronaria ni extravasación de contraste.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control ecocardiográfico durante el procedimiento se evidenció un derrame pericárdico ligero sin datos de taponamiento cardiaco. Debido a que no hubo datos angiográficos de disección coronaria y no llegó a implantarse ningún stent coronario, se decidió retirar inicialmente la doble antiagregación durante los primeros 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. Dado que en controles posteriores el derrame pericárdico se resolvió en su totalidad, se reintrodujo la doble antiagregación y se replanteó para cirugía de revascularización coronaria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcificación coronaria ha sido y es un motivo de preocupación de cirujanos cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y cardiólogos intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El estudio Rotterdam, en pacientes de 55 o más años de edad, evidenció que la edad y el sexo masculino, conjuntamente con los factores de riesgo cardiovascular, eran los factores que más influían en la aparición de calcificación coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque el avance en las técnicas de angioplastia ha permitido abordar mayor número de lesiones y lesiones coronarias más complejas, la calcificación coronaria sigue siendo un factor predictor de peor navegabilidad y aposición de los stents, mayor incidencia de disecciones, mayor número de perforaciones coronarias y mayor frecuencia de reestenosis, trombosis y episodios cardiovasculares en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la clasificación angiográfica de Ellis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> podemos encontrar 3 tipos de perforaciones coronarias: tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (24% de las veces) cuando aparece un cráter extraluminal sin extravasación de contraste, tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (40%) cuando existe tinción de contraste a nivel del pericardio o del miocardio pero sin extravasación de contraste, y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (36%) cuando hay extravasación franca de contraste de al menos un milímetro de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las perforaciones tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> son causadas, habitualmente, por el uso de guías hidrofílicas o por guías de alto soporte y normalmente no requieren drenaje pericárdico ni cirugía. Sin embargo, las perforaciones tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, asociadas al tratamiento de lesiones calcificadas y lesiones complejas tipo B2 o C (83% de las perforaciones)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, suelen estar producidas por el sobreinflado de los balones, la aterectomía bidireccional, el rotablator, los balones no compliantes o el implante de stents de mayor diámetro que la coronaria, requiriendo en ocasiones cirugía. Sin embargo, muchas de ellas pueden manejarse percutáneamente con el inflado prolongado de balones a nivel de la zona donde se visualiza la extravasación de contraste, la reversión de la heparina con protamina, la transfusión de plaquetas si el paciente estaba bajo tratamiento con anti-GPIIb/IIIa, el implante de stents (al modificar la placa rota y por tanto el punto de fuga) o el implante de stents recubiertos con una capa impermeable de politetrafluoroetileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, debemos tener en cuenta que la clínica de taponamiento en ocasiones puede ocurrir de forma subaguda hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De ahí la importancia de realizar un adecuado seguimiento y retirar el tratamiento anticoagulante y/o antiagregante a no ser que sea estrictamente necesario.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las perforaciones tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> tienen una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, las tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> se asocian con una muy alta incidencia de episodios adversos tales como muerte, cirugía de bypass urgente, infarto de miocardio transmural o taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Debido que la aparición de una perforación tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> implica un mayor riesgo de desarrollar una perforación tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, cualquier tipo de perforación durante el procedimiento percutáneo debe ser revalorada clínica y angiográficamente para determinar los riesgos/beneficios de seguir predilatando una lesión coronaria calcificada con la intención de conseguir una mejor navegabilidad del stent.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2018 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 445226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coronariografía izquierda (oblicuo anterior derecha 30° con caudo 25°) donde se evidencia lesión significativa de tronco coronario izquierdo y lesión larga, severa y calcificada a nivel de tercio proximal y medio de la descendente anterior. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 58 | 1 | 59 |
| 2024 Septiembre | 92 | 7 | 99 |
| 2024 Agosto | 61 | 8 | 69 |
| 2024 Julio | 109 | 4 | 113 |
| 2024 Junio | 56 | 3 | 59 |
| 2024 Mayo | 63 | 2 | 65 |
| 2024 Abril | 56 | 5 | 61 |
| 2024 Marzo | 76 | 3 | 79 |
| 2024 Febrero | 56 | 2 | 58 |
| 2024 Enero | 37 | 2 | 39 |
| 2023 Diciembre | 74 | 5 | 79 |
| 2023 Noviembre | 52 | 2 | 54 |
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| 2022 Noviembre | 19 | 4 | 23 |
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| 2022 Julio | 9 | 8 | 17 |
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| 2022 Marzo | 30 | 11 | 41 |
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| 2018 Marzo | 18 | 1 | 19 |
| 2018 Febrero | 20 | 1 | 21 |
| 2018 Enero | 20 | 1 | 21 |
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| 2017 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2017 Octubre | 19 | 1 | 20 |
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| 2017 Agosto | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2017 Junio | 25 | 14 | 39 |
| 2017 Mayo | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Marzo | 25 | 16 | 41 |
| 2017 Febrero | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Enero | 30 | 0 | 30 |
| 2016 Diciembre | 41 | 9 | 50 |
| 2016 Noviembre | 40 | 6 | 46 |
| 2016 Octubre | 52 | 11 | 63 |
| 2016 Septiembre | 48 | 9 | 57 |
| 2016 Agosto | 47 | 6 | 53 |
| 2016 Julio | 30 | 1 | 31 |
| 2016 Junio | 27 | 13 | 40 |
| 2016 Mayo | 27 | 17 | 44 |
| 2016 Abril | 28 | 12 | 40 |
| 2016 Marzo | 31 | 13 | 44 |
| 2016 Febrero | 28 | 16 | 44 |
| 2016 Enero | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Diciembre | 14 | 11 | 25 |
| 2015 Noviembre | 26 | 9 | 35 |
| 2015 Octubre | 22 | 8 | 30 |
| 2015 Septiembre | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Agosto | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2015 Junio | 7 | 7 | 14 |
| 2015 Mayo | 14 | 9 | 23 |
| 2015 Abril | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Marzo | 13 | 12 | 25 |
| 2015 Febrero | 20 | 13 | 33 |
| 2015 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2014 Diciembre | 29 | 10 | 39 |
| 2014 Noviembre | 41 | 12 | 53 |
| 2014 Octubre | 48 | 27 | 75 |
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