El papel de la dislipemia aterogénica en las guías de práctica clínica | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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atherogenic dyslipidaemia in clinical practice guidelines" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa dislipemia aterogénica se caracteriza por concentraciones elevadas de triglicéridos, bajas de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y normales o discretamente elevadas de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pero con un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas. Este fenotipo lipoproteico es frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica establecida, insuficiencia renal crónica, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo2, siendo en gran parte responsable del elevado riesgo vascular residual de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1-3</a>. En el registro europeo de prevención secundaria EUROASPIREIII con población representativa de 22 países, más de un tercio tenían una dislipemia aterogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">4</a>. En la población española del Dyslipidemia International Study (DYSIS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">5</a>, que incluyó 3.617 pacientes tratados con estatinas, la prevalencia de colesterol HDL bajo (<40mg/dl en los varones y <50mg/dl en las mujeres) fue del 23,2%, la de trigliceridemia >150mg/dl fue del 36,8%, y la de dislipemia aterogénica, del 13,1%. Si nos centramos exclusivamente en los pacientes diabéticos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">6</a>, los porcentajes para dichas anomalías lipídicas ascendieron al 36,4, al 43,6 y al 21,3%, respectivamente.A pesar del reconocimiento, como factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, del colesterol HDL y de la hipertrigliceridemia, la dislipemia aterogénica está infradiagnosticada, infratratada y en consecuencia infracontrolada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,8</a>. En este sentido, el estudio EDICONDIS-ULISEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a> sobre el control de la dislipemia en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis reveló que uno de cada 6 pacientes con dislipemia aterogénica alcanzó los objetivos terapéuticos en colesterol HDL y triglicéridos, y que solo el 20% aproximadamente de los pacientes en objetivos recibían tratamiento farmacológico específico para dicha dislipemia o alguno de sus componentes.En la actualidad, las guías de práctica clínica se han convertido en un instrumento fundamental de nuestra actividad asistencial, ya que facilitan la toma de decisiones clínicas. Por dicho motivo, en el presente estudio se ha revisado el posicionamiento de las principales guías de práctica clínica con respecto a la dislipemia aterogénica como factor de riesgo cardiovascular y los objetivos terapéuticos recomendados en caso afirmativo.Material y métodosLas guías de práctica clínica de las sociedades científicas u organismos oficiales se obtuvieron a partir de la base de datos MEDLINE de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica. Para ello se utilizaron como palabras clave los términos lipids o dyslipidemia y cardiovascular prevention, y se activaron los siguientes filtros: guideline, practice guideline, consensus development conference y fecha de publicación del 1 de enero de 2012 a 31 marzo de 2015. De los 36 artículos obtenidos, una vez revisados por 3 de los autores (J.P.-B., T.M., A.D.) se excluyeron 26 por corresponder a comentarios o artículos relacionados con las guías. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las 10 guías clínicas seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">10-19</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De cada guía se registraron los siguientes parámetros: colesterol HDL, triglicéridos, dislipemia aterogénica, colesterol no HDL, apolipoproteína (apo) B, y de cada uno de estos se valoró si los consideraban un factor de riesgo cardiovascular, si establecían algún objetivo terapéutico y si proponían algún fármaco en concreto.Resultados y discusiónLa Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">10</a> reconoce al colesterol HDL bajo y a los triglicéridos por separado como factores de riesgo cardiovascular independientes, pero opina que todavía no hay suficiente evidencia científica para considerarlos como diana terapéutica. Sin embargo, apunta que una concentración de colesterol HDL <40mg/dl en los varones y <45mg/dl en las mujeres puede ser considerada como un marcador de mayor riesgo, y sugiere que la trigliceridemia en ayunas debería ser <150mg/dl. Además, expone que la apoB es un marcador de riesgo similar al colesterol LDL, un mejor índice de la adecuación del tratamiento hipocolesterolemiante, y presenta menos errores de laboratorio en su determinación comparado con el colesterol LDL, sobre todo en situación de hipertrigliceridemia. Consciente de que en la actualidad la determinación de la apoB no se realiza en la mayoría de laboratorios clínicos, plantea que si se mide, debería ser <80mg/dl y <100mg/dl en los sujetos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, respectivamente.La guía 2013 de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">11</a> señala, en las recomendaciones para el control de la dislipemia en la diabetes, que puede considerarse como objetivo secundario el colesterol no HDL<100mg/dl en pacientes diabéticos de muy alto riesgo y <130mg/dl en los de alto riesgo. A pesar de ello, no recomienda el uso de fármacos para incrementar la concentración del colesterol HDL.La guía 2012 de la Canadian Cardiovascular Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">12</a> sitúa al colesterol LDL como objetivo principal, pero también introduce el colesterol no HDL y la apoB como objetivos alternativos. Apunta que el colesterol no HDL puede ser un mejor objetivo que la apoB por la facilidad de su cálculo. Cuando aborda la prevención en los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio cita por primera vez a la dislipemia aterogénica y especifica que una concentración de colesterol LDL <3,5mmol/l pero con apoB≥1,2g/l o colesterol no HDL≥4,3mmol/l identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo que se beneficiaría de una intervención farmacológica. En este punto, refiere que el tratamiento con fármacos distintos de las estatinas en el subgrupo de pacientes con colesterol HDL bajo y triglicéridos altos podría acompañarse de un posible beneficio.La guía de la Sociedade Brasileira de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">13</a> aporta una tabla con valores del perfil lipídico en adultos mayores de 20años incluyendo colesterol HDL, triglicéridos y colesterol no HDL. No aparece el término dislipemia aterogénica en dicha guía, pero sí el de dislipemia mixta, en 3 ocasiones. Cuando se refiere al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) destaca que el subgrupo con triglicéridos altos con colesterol HDL bajo podría beneficiarse del tratamiento con fibratos, aunque esta posibilidad debe ser confirmada en otros estudios.La guía de la Japan Atherosclerosis Society (JAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">14</a> no tiene en cuenta la dislipemia aterogénica y efectúa una sola referencia a los triglicéridos altos con colesterol HDL bajo en el apartado de tratamiento donde recomienda el uso de fibratos o ácido nicotínico. Declara que el colesterol no HDL debe utilizarse como objetivo secundario cuando un paciente con hipertrigliceridemia ha alcanzado el objetivo en colesterol LDL. En esta misma línea, propone emplear el colesterol no HDL si se procede a la extracción sanguínea después de las comidas o si la trigliceridemia supera los 400mg/dl.Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">15</a> priorizan el uso del colesterol no HDL en sustitución del colesterol LDL. Cuando hacen mención de los fármacos hipolipemiantes diferentes de las estatinas como los fibratos, las resinas, el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3, señala que no se deben utilizar de forma rutinaria al no disponer de evidencias de su beneficio cardiovascular.La guía de la International Atherosclerosis Society (IAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">16</a> cita explícitamente que si el colesterol no HDL y los triglicéridos permanecen elevados una vez alcanzado el objetivo en colesterol LDL, debe tenerse en cuenta la posibilidad de añadir un fibrato, niacina o ácidos grasos omega-3 a dosis elevadas para reducir la trigliceridemia.La guía de la National Lipid Association (NLA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">17</a> tiene en cuenta los triglicéridos ≥150mg/dl y el colesterol HDL bajo como componentes del síndrome metabólico. Aporta una clasificación de los niveles en deseables, por encima de lo deseable, normales-altos, altos y muy altos de los diferentes parámetros lipídicos, incluyendo colesterol no HDL, colesterol HDL y triglicéridos. Además, proporciona unos objetivos terapéuticos para colesterol no HDL y apoB en función de la categoría de riesgo cardiovascular.La guía del American College of Cardiology/American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">18</a> (ACC/AHA) supone un cambio de paradigma al no considerar objetivos terapéuticos en colesterol LDL, y es de destacar que no hace ninguna alusión a la dislipemia aterogénica. 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Asimismo, indica que la terapia de combinación estatina/fibratos y estatinas/niacina no ha demostrado que aporte beneficio cardiovascular adicional a la terapia con estatinas en monoterapia, y en general no se recomienda, con un nivel de evidenciaA.A modo de resumen, podemos afirmar que las guías norteamericanas, excepto la NLA, no consideran el colesterol HDL ni los triglicéridos en la prevención cardiovascular. La NLA resalta la relevancia de la dislipemia aterogénica. Por su parte, la guía canadiense introduce el colesterol no HDL y la apoB como objetivos alternativos y propone tratamiento hipolipemiante con fármacos distintos a las estatinas en presencia de colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia. Las recomendaciones de la IAS y la NICE promueven la importancia del colesterol no HDL. Las guías europea, brasileña y japonesa ponen en valor el colesterol HDL y los triglicéridos, aunque subrayan la limitación de que las principales evidencias proceden de los subanálisis de estudios clínicos.Por tanto, y desde una perspectiva global, las guías de práctica clínica analizadas no consideran la importancia de la dislipemia aterogénica o sus componentes, o la abordan de forma poco convincente. Varios pueden ser los motivos que lo justifican. En algunos foros se ha señalado que la fisiopatología conducente a esta alteración lipoproteica es compleja y limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">20</a>. Así mismo, la ausencia de beneficios cardiovasculares en los estudios clínicos de intervención centrados en el incremento de la concentración plasmática de colesterol HDL y/o descenso de los triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">21-24</a> parece ser el factor de mayor peso en la abstención terapéutica. Todo ello, junto con la priorización del objetivo terapéutico en colesterol LDL en la prevención cardiovascular, ha podido contribuir al escepticismo terapéutico de la dislipemia aterogénica. En contrapartida, no sería justo dejar de mencionar que la European Medicines Agency (EMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">25</a> aprobó hace ya unos 4años la utilización del fenofibrato en pacientes con dislipemia mixta y alto riesgo cardiovascular en combinación con las estatinas cuando los triglicéridos y el colesterol HDL están inadecuadamente controlados.Por otra parte, el colesterol no HDL gana enteros como marcador de riesgo cardiovascular, incluso en ocasiones por encima del colesterol LDL. Ello puede atribuirse a las evidencias epidemiológicas, y a que la concentración de colesterol no HDL refleja no solo el colesterol LDL, sino también los niveles de lipoproteínas ricas en triglicéridos; es decir, expresa la totalidad de partículas aterogénicas del plasma y se corresponde con las lipoproteínas que contienen apoB.De entre las limitaciones del presente estudio podemos enumerar la no inclusión de documentos de expertos, documentos no representativos de sociedades científicas o instituciones similares, o documentos de grupos de sociedades científicas como el Comité Español Interdisciplinar para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">26</a>, que en su caso hace suya la guía europea de prevención cardiovascular.A la luz de los resultados obtenidos, queda patente que la dislipemia aterogénica está infravalorada en las guías de práctica clínica, y de forma muy especial en los aspectos relativos a su tratamiento. Por dicho motivo, sería recomendable promover el desarrollo de estudios clínicos controlados que permitan despejar las dudas del beneficio terapéutico de esta alteración lipoproteica en pacientes de alto riesgo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientesDerecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.AutoríaTodos los autores cumplen los requisitos exigidos por la revista para ser coautores en el artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo del presente estudio ha sido revisar el posicionamiento de las guías de práctica clínica con respecto a la dislipemia aterogénica. Material y métodoA partir de la base de datos MEDLINE se recogieron las principales guías de práctica clínica de las sociedades científicas u organismos oficiales emitidas entre el 1 de enero de 2012 y el 31 marzo de 2015. De las 10 guías seleccionadas se identificaron los siguientes parámetros: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos, colesterol no HDL, apolipoproteína (apo) B y dislipemia aterogénica. De cada uno de ellos se valoró si eran considerados un factor de riesgo cardiovascular, si establecían algún objetivo terapéutico y si proponían algún tratamiento farmacológico específico. ResultadosLas guías americanas, excepto la National Lipid Association (NLA), no consideran el colesterol HDL y los triglicéridos en la prevención cardiovascular. La NLA resalta la relevancia de la dislipemia aterogénica. Por su parte, la guía canadiense introduce el colesterol no HDL y la apoB como objetivos alternativos y propone tratamiento con fármacos hipolipemiantes distintos de las estatinas en presencia de colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia. Las recomendaciones de la International Atherosclerosis Society (IAS) y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) promueven la importancia del colesterol no HDL. Las guías europea, brasileña y japonesa ponen en valor el colesterol HDL y los triglicéridos, aunque con la limitación de que las principales evidencias proceden de subanálisis de estudios clínicos. ConclusionesLas guías de práctica clínica analizadas o no consideran la importancia de la dislipemia aterogénica o la abordan de forma poco convincente." 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High-density lipoprotein (HDL) cholesterol, triglycerides, atherogenic dyslipidaemia, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein (apo) B were gathered from the 10 selected guidelines, and it was assessed whether these parameters were considered a cardiovascular risk factor, a therapeutic target, or proposed a pharmacological strategy. ResultsAmerican guidelines, except the National Lipid Association (NLA), do not consider HDL cholesterol and triglycerides in cardiovascular prevention. The NLA emphasises the relevance of atherogenic dyslipidaemia. The Canadian guidelines introduced non-HDL cholesterol and ApoB as alternative targets, and proposes non-statin treatment in the presence of low HDL cholesterol and hypertriglyceridaemia. The International Atherosclerosis Society (IAS) and National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines promote the importance of non-HDL cholesterol. European, Brazilian and Japanese guidelines highlight HDL cholesterol and triglycerides, but with the limitation that the main evidence comes from sub-analysis of clinical studies. ConclusionsThe clinical guidelines analysed do not consider, or unconvincingly address, the importance of atherogenic dyslipidaemia." 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Original

El papel de la dislipemia aterogénica en las guías de práctica clínica

The role of atherogenic dyslipidaemia in clinical practice guidelines

Juan Pedro-Boteta,

Autor para correspondencia

86620@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.

, Teresa Mantilla-Moratób, Ángel Díaz-Rodríguezc, Ángel Brea-Hernandod, Pedro González-Santose, Antonio Hernández-Mijaresf, Xavier Pintóg, Jesús Millán Núñez-Cortésh

a Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

b Centro de Salud Prosperidad, Madrid, España

c Centro de Salud de Bembibre, Bembibre, León, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

e Departamento de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España

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En el registro europeo de prevenci&#243;n secundaria EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III con poblaci&#243;n representativa de 22 pa&#237;ses&#44; m&#225;s de un tercio ten&#237;an una dislipemia aterog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n espa&#241;ola del <span class="elsevierStyleItalic">Dyslipidemia International Study</span> &#40;DYSIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que incluy&#243; 3&#46;617 pacientes tratados con estatinas&#44; la prevalencia de colesterol HDL bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los varones y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las mujeres&#41; fue del 23&#44;2&#37;&#44; la de trigliceridemia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl fue del 36&#44;8&#37;&#44; y la de dislipemia aterog&#233;nica&#44; del 13&#44;1&#37;&#46; Si nos centramos exclusivamente en los pacientes diab&#233;ticos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los porcentajes para dichas anomal&#237;as lip&#237;dicas ascendieron al 36&#44;4&#44; al 43&#44;6 y al 21&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del reconocimiento&#44; como factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular&#44; del colesterol HDL y de la hipertrigliceridemia&#44; la dislipemia aterog&#233;nica est&#225; infradiagnosticada&#44; infratratada y en consecuencia infracontrolada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En este sentido&#44; el estudio EDICONDIS-ULISEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sobre el control de la dislipemia en las unidades de l&#237;pidos y riesgo vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis revel&#243; que uno de cada 6 pacientes con dislipemia aterog&#233;nica alcanz&#243; los objetivos terap&#233;uticos en colesterol HDL y triglic&#233;ridos&#44; y que solo el 20&#37; aproximadamente de los pacientes en objetivos recib&#237;an tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para dicha dislipemia o alguno de sus componentes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se han convertido en un instrumento fundamental de nuestra actividad asistencial&#44; ya que facilitan la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46; Por dicho motivo&#44; en el presente estudio se ha revisado el posicionamiento de las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con respecto a la dislipemia aterog&#233;nica como factor de riesgo cardiovascular y los objetivos terap&#233;uticos recomendados en caso afirmativo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de las sociedades cient&#237;ficas u organismos oficiales se obtuvieron a partir de la base de datos MEDLINE de citaciones y res&#250;menes de art&#237;culos de investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Para ello se utilizaron como palabras clave los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">lipids</span> o <span class="elsevierStyleItalic">dyslipidemia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">cardiovascular prevention</span>&#44; y se activaron los siguientes filtros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">guideline&#44; practice guideline&#44; consensus development conference</span> y fecha de publicaci&#243;n del 1 de enero de 2012 a 31 marzo de 2015&#46; De los 36 art&#237;culos obtenidos&#44; una vez revisados por 3 de los autores &#40;J&#46;P&#46;-B&#46;&#44; T&#46;M&#46;&#44; A&#46;D&#46;&#41; se excluyeron 26 por corresponder a comentarios o art&#237;culos relacionados con las gu&#237;as&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge las 10 gu&#237;as cl&#237;nicas seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10-19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cada gu&#237;a se registraron los siguientes par&#225;metros&#58; colesterol HDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; dislipemia aterog&#233;nica&#44; colesterol no HDL&#44; apolipoprote&#237;na &#40;apo&#41; B&#44; y de cada uno de estos se valor&#243; si los consideraban un factor de riesgo cardiovascular&#44; si establec&#237;an alg&#250;n objetivo terap&#233;utico y si propon&#237;an alg&#250;n f&#225;rmaco en concreto&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados y discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice</span> de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> reconoce al colesterol HDL bajo y a los triglic&#233;ridos por separado como factores de riesgo cardiovascular independientes&#44; pero opina que todav&#237;a no hay suficiente evidencia cient&#237;fica para considerarlos como diana terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; apunta que una concentraci&#243;n de colesterol HDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los varones y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las mujeres puede ser considerada como un marcador de mayor riesgo&#44; y sugiere que la trigliceridemia en ayunas deber&#237;a ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Adem&#225;s&#44; expone que la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B es un marcador de riesgo similar al colesterol LDL&#44; un mejor &#237;ndice de la adecuaci&#243;n del tratamiento hipocolesterolemiante&#44; y presenta menos errores de laboratorio en su determinaci&#243;n comparado con el colesterol LDL&#44; sobre todo en situaci&#243;n de hipertrigliceridemia&#46; Consciente de que en la actualidad la determinaci&#243;n de la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B no se realiza en la mayor&#237;a de laboratorios cl&#237;nicos&#44; plantea que si se mide&#44; deber&#237;a ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los sujetos con riesgo cardiovascular alto o muy alto&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a 2013 de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se&#241;ala&#44; en las recomendaciones para el control de la dislipemia en la diabetes&#44; que puede considerarse como objetivo secundario el colesterol no HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en pacientes diab&#233;ticos de muy alto riesgo y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los de alto riesgo&#46; A pesar de ello&#44; no recomienda el uso de f&#225;rmacos para incrementar la concentraci&#243;n del colesterol HDL&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a 2012 de la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Cardiovascular Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> sit&#250;a al colesterol LDL como objetivo principal&#44; pero tambi&#233;n introduce el colesterol no HDL y la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B como objetivos alternativos&#46; Apunta que el colesterol no HDL puede ser un mejor objetivo que la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B por la facilidad de su c&#225;lculo&#46; Cuando aborda la prevenci&#243;n en los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio cita por primera vez a la dislipemia aterog&#233;nica y especifica que una concentraci&#243;n de colesterol LDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l pero con apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l o colesterol no HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo que se beneficiar&#237;a de una intervenci&#243;n farmacol&#243;gica&#46; En este punto&#44; refiere que el tratamiento con f&#225;rmacos distintos de las estatinas en el subgrupo de pacientes con colesterol HDL bajo y triglic&#233;ridos altos podr&#237;a acompa&#241;arse de un posible beneficio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedade Brasileira de Cardiologia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> aporta una tabla con valores del perfil lip&#237;dico en adultos mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os incluyendo colesterol HDL&#44; triglic&#233;ridos y colesterol no HDL&#46; No aparece el t&#233;rmino dislipemia aterog&#233;nica en dicha gu&#237;a&#44; pero s&#237; el de dislipemia mixta&#44; en 3 ocasiones&#46; Cuando se refiere al estudio <span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span> &#40;ACCORD&#41; destaca que el subgrupo con triglic&#233;ridos altos con colesterol HDL bajo podr&#237;a beneficiarse del tratamiento con fibratos&#44; aunque esta posibilidad debe ser confirmada en otros estudios&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Japan Atherosclerosis Society</span> &#40;JAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no tiene en cuenta la dislipemia aterog&#233;nica y efect&#250;a una sola referencia a los triglic&#233;ridos altos con colesterol HDL bajo en el apartado de tratamiento donde recomienda el uso de fibratos o &#225;cido nicot&#237;nico&#46; Declara que el colesterol no HDL debe utilizarse como objetivo secundario cuando un paciente con hipertrigliceridemia ha alcanzado el objetivo en colesterol LDL&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; propone emplear el colesterol no HDL si se procede a la extracci&#243;n sangu&#237;nea despu&#233;s de las comidas o si la trigliceridemia supera los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> priorizan el uso del colesterol no HDL en sustituci&#243;n del colesterol LDL&#46; Cuando hacen menci&#243;n de los f&#225;rmacos hipolipemiantes diferentes de las estatinas como los fibratos&#44; las resinas&#44; el &#225;cido nicot&#237;nico y los &#225;cidos grasos omega-3&#44; se&#241;ala que no se deben utilizar de forma rutinaria al no disponer de evidencias de su beneficio cardiovascular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">International Atherosclerosis Society</span> &#40;IAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> cita expl&#237;citamente que si el colesterol no HDL y los triglic&#233;ridos permanecen elevados una vez alcanzado el objetivo en colesterol LDL&#44; debe tenerse en cuenta la posibilidad de a&#241;adir un fibrato&#44; niacina o &#225;cidos grasos omega-3 a dosis elevadas para reducir la trigliceridemia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">National Lipid Association</span> &#40;NLA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> tiene en cuenta los triglic&#233;ridos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y el colesterol HDL bajo como componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Aporta una clasificaci&#243;n de los niveles en deseables&#44; por encima de lo deseable&#44; normales-altos&#44; altos y muy altos de los diferentes par&#225;metros lip&#237;dicos&#44; incluyendo colesterol no HDL&#44; colesterol HDL y triglic&#233;ridos&#46; Adem&#225;s&#44; proporciona unos objetivos terap&#233;uticos para colesterol no HDL y apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en funci&#243;n de la categor&#237;a de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;ACC&#47;AHA&#41; supone un cambio de paradigma al no considerar objetivos terap&#233;uticos en colesterol LDL&#44; y es de destacar que no hace ninguna alusi&#243;n a la dislipemia aterog&#233;nica&#46; Tan solo en el apartado final de futuras actualizaciones de la gu&#237;a cita el tratamiento de la hipertrigliceridemia&#44; el uso del colesterol no HDL en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; y si los marcadores como la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; la lipoprote&#237;na&#40;a&#41; o el tipo de part&#237;culas LDL son &#250;tiles para guiar las decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma concordante&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> sigue la gu&#237;a de la ACC&#47;AHA&#46; En el apartado de recomendaciones terap&#233;uticas y objetivos se&#241;ala intensificar las modificaciones del estilo de vida y optimizar el control gluc&#233;mico en pacientes con niveles elevados de triglic&#233;ridos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y&#47;o colesterol HDL bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para los varones&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para las mujeres&#41; con un nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Para los pacientes con niveles de triglic&#233;ridos en ayunas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl aconseja evaluar las causas secundarias y considerar el tratamiento m&#233;dico para reducir el riesgo de pancreatitis con un nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Asimismo&#44; indica que la terapia de combinaci&#243;n estatina&#47;fibratos y estatinas&#47;niacina no ha demostrado que aporte beneficio cardiovascular adicional a la terapia con estatinas en monoterapia&#44; y en general no se recomienda&#44; con un nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; podemos afirmar que las gu&#237;as norteamericanas&#44; excepto la NLA&#44; no consideran el colesterol HDL ni los triglic&#233;ridos en la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; La NLA resalta la relevancia de la dislipemia aterog&#233;nica&#46; Por su parte&#44; la gu&#237;a canadiense introduce el colesterol no HDL y la apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B como objetivos alternativos y propone tratamiento hipolipemiante con f&#225;rmacos distintos a las estatinas en presencia de colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia&#46; Las recomendaciones de la IAS y la NICE promueven la importancia del colesterol no HDL&#46; Las gu&#237;as europea&#44; brasile&#241;a y japonesa ponen en valor el colesterol HDL y los triglic&#233;ridos&#44; aunque subrayan la limitaci&#243;n de que las principales evidencias proceden de los suban&#225;lisis de estudios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; y desde una perspectiva global&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica analizadas no consideran la importancia de la dislipemia aterog&#233;nica o sus componentes&#44; o la abordan de forma poco convincente&#46; Varios pueden ser los motivos que lo justifican&#46; En algunos foros se ha se&#241;alado que la fisiopatolog&#237;a conducente a esta alteraci&#243;n lipoproteica es compleja y limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la ausencia de beneficios cardiovasculares en los estudios cl&#237;nicos de intervenci&#243;n centrados en el incremento de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de colesterol HDL y&#47;o descenso de los triglic&#233;ridos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a> parece ser el factor de mayor peso en la abstenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Todo ello&#44; junto con la priorizaci&#243;n del objetivo terap&#233;utico en colesterol LDL en la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; ha podido contribuir al escepticismo terap&#233;utico de la dislipemia aterog&#233;nica&#46; En contrapartida&#44; no ser&#237;a justo dejar de mencionar que la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> aprob&#243; hace ya unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la utilizaci&#243;n del fenofibrato en pacientes con dislipemia mixta y alto riesgo cardiovascular en combinaci&#243;n con las estatinas cuando los triglic&#233;ridos y el colesterol HDL est&#225;n inadecuadamente controlados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el colesterol no HDL gana enteros como marcador de riesgo cardiovascular&#44; incluso en ocasiones por encima del colesterol LDL&#46; Ello puede atribuirse a las evidencias epidemiol&#243;gicas&#44; y a que la concentraci&#243;n de colesterol no HDL refleja no solo el colesterol LDL&#44; sino tambi&#233;n los niveles de lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos&#59; es decir&#44; expresa la totalidad de part&#237;culas aterog&#233;nicas del plasma y se corresponde con las lipoprote&#237;nas que contienen apo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las limitaciones del presente estudio podemos enumerar la no inclusi&#243;n de documentos de expertos&#44; documentos no representativos de sociedades cient&#237;ficas o instituciones similares&#44; o documentos de grupos de sociedades cient&#237;ficas como el Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinar para la Prevenci&#243;n Cardiovascular &#40;CEIPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que en su caso hace suya la gu&#237;a europea de prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de los resultados obtenidos&#44; queda patente que la dislipemia aterog&#233;nica est&#225; infravalorada en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y de forma muy especial en los aspectos relativos a su tratamiento&#46; Por dicho motivo&#44; ser&#237;a recomendable promover el desarrollo de estudios cl&#237;nicos controlados que permitan despejar las dudas del beneficio terap&#233;utico de esta alteraci&#243;n lipoproteica en pacientes de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Autor&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores cumplen los requisitos exigidos por la revista para ser coautores en el art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2015.12.004

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	67	0	67
2024 Octubre	425	12	437
2024 Septiembre	444	19	463
2024 Agosto	323	9	332
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2024 Enero	263	7	270
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2023 Noviembre	282	10	292
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2017 Junio	20	13	33
2017 Mayo	24	7	31
2017 Abril	23	3	26
2017 Marzo	37	11	48
2017 Febrero	21	16	37
2017 Enero	16	4	20
2016 Diciembre	33	14	47
2016 Noviembre	40	17	57
2016 Octubre	66	18	84
2016 Septiembre	66	28	94
2016 Agosto	44	11	55
2016 Julio	64	12	76
2016 Junio	60	48	108
2016 Mayo	109	89	198
2016 Abril	168	163	331

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