Adaptación española de las guías europeas de 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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España, 1977-2014. Fuente: Actualización del Informe SEA 2007." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas VI Guías Europeas de Prevención Cardiovascular representan el consenso basado en la evidencia del Sexto Grupo de Trabajo Conjunto Europeo, que incluye a 10 sociedades profesionales, para la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">1</a>. El grupo de trabajo ha usado el sistema de evaluación de la Sociedad Europea de Cardiología, basado en clases de recomendación y niveles de evidencia, aunque reconoce que puede ser menos adecuado para medir el impacto de intervenciones relacionadas con aspectos conductuales y, en particular, las estrategias poblacionales para modificar estilos de vida. Comparada con guías previas, ésta hace mayor hincapié en las intervenciones específicas de las enfermedades y las condiciones propias de las mujeres, las personas jóvenes y las minorías étnicas, y profundiza en el enfoque dirigido a la población, como ya hiciera el Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular (CEIPC) en la adaptación de la versión anterior de las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">2</a>. La guía proporciona herramientas para los profesionales de la salud en la promoción de estrategias de base poblacional, integrarlas en contextos de prevención regional o nacional y trasladarlas a los servicios de salud locales. La traducción al castellano del texto completo de la guía, el anexo de intervenciones específicas dirigidas a enfermedades, con detalles útiles para la práctica clínica, y un artículo de la Sociedad Española de Cardiología con comentarios a la misma, se encuentran disponibles en <a href="http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2016-sobre-prevencion/articulo/90459676/">http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2016-sobre-prevencion/articulo/90459676/</a>.En sus quince años de existencia, el CEIPC ha publicado la adaptación española de las guías europeas de 2003, 2008 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">2–4</a>, pasando de disponer de una decena de guías, con recomendaciones dispares, a un único documento consensuado y avalado por el Ministerio de Sanidad. En este documento presentamos la adaptación resumida y comentada de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">1</a>, con el objetivo de promover su difusión e implementación para orientar la práctica clínica de los profesionales de la salud con un enfoque homogéneo. Siguiendo el esquema de la guía original, esta adaptación se estructura en torno a 4 cuestiones básicas: ¿qué es la prevención cardiovascular?, ¿quién debería beneficiarse de la prevención cardiovascular?, ¿cómo intervenir a nivel individual y poblacional? y ¿dónde intervenir a nivel individual y poblacional?¿Qué es la prevención cardiovascular?La prevención de la ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la población o a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de la ECV y las discapacidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">5</a>. Es importante realizar un enfoque de por vida para controlar el riesgo cardiovascular (RCV). Esto implica que, además de mejorar el estilo de vida y reducir el nivel de los factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida y aquellos en riesgo creciente de presentar ECV, se debe animar a las personas sanas de todas las edades a adoptar hábitos de vida saludables.La ECV constituye la primera causa de muerte en la población española, originando en 2014 un total de 117.393 muertes, lo que supone el 30% de todas las defunciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">6</a>. La tendencia temporal en mortalidad ajustada por la edad en ECV se encuentra en descenso en los últimos 40 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Por el contrario, las tasas de morbilidad hospitalaria por ECV casi se han triplicado en España durante ese periodo, aunque mostraron una disminución entre 2003 y 2012 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">7</a>. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de riesgo en la población, especialmente la reducción de la colesterolemia, la presión arterial (PA) y el tabaquismo, una tendencia favorable contrarrestada parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo, principalmente la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La prevención es eficaz: si se practicara correctamente, la eliminación de conductas de riesgo podría evitar hasta un 80% de la ECV y un 40% de los cánceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">9</a>. Por tanto, resulta esencial mejorar la implementación de las medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">10</a>. La mayor parte de episodios cardiovasculares se originan en personas con RCV moderado, sencillamente porque es el grupo de población más numeroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">11</a>. Por este motivo, las estrategias de prevención individuales para personas con riesgo alto o ECV establecida deben de complementarse con estrategias poblacionales que promuevan la adopción de estilos de vida saludables y la reducción de los factores de riesgo en la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">12</a>. Ambas estrategias son coste-efectivas, particularmente la legislación dirigida a disminuir el consumo de tabaco y el contenido de sal, azúcares y ácidos grasos de tipo trans en los alimentos, y los tratamientos para el control del colesterol y la presión arterial cuando se dirigen a personas con alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">13–19</a>. Es importante señalar que el control poblacional de los principales factores de RCV es todavía muy bajo en España: 22,7% para la hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">20</a> y 13,2% para el colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">21</a>. Este hecho, junto con las diferencias territoriales en prevalencia y grado de control de factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">22</a>, revelan el amplio margen existente aún para la prevención en nuestro entorno.¿Quién debería beneficiarse de la prevención cardiovascular?Estrategias y estimación del riesgoEl riesgo de presentar una ECV ateroesclerótica viene determinado por múltiples factores y sus interacciones. Por este motivo, desde la primera edición de las guías se estableció que el factor decisivo en la valoración de la intervención clínica fuera el riesgo de ECV: a mayor riesgo mayor la intensidad de las medidas preventivas a instaurar. En este sentido, meta-análisis recientes indican que el grupo de pacientes que más se beneficia de las estrategias preventivas a nivel de reducción absoluta de riesgo es el de riesgo más alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">23,24</a>.La guía establece unos puntos de corte arbitrarios para definir RCV bajo, moderado, alto o muy alto, ya que el riesgo es un continuo, pero que ayudan en la toma de decisiones clínicas a nivel individual. Se recomienda estimar el RCV a personas que a priori tengan mayor riesgo (con antecedentes familiares de ECV prematura o dislipemias familiares, o pacientes que presenten un factor de riesgo importante – exposición al tabaco, diabetes, valores de presión arterial o lipídicos elevados –) y debería repetirse al menos cada 5 años. Podría considerarse también el cálculo del RCV en hombres de más de 40 años o mujeres de más de 50 años, o en la post-menopausia, que no presenten factores de riesgo, y no se recomienda en personas más jóvenes. Esta estrategia de cribado y estimación del RCV se puede implementar de forma oportunista (cuando el paciente contacta con el sistema sanitario independientemente del motivo) o de forma sistemática y planificada en subgrupos de población.Las guías Europeas proponen la función SCORE para cuantificar el RCV, aunque también se incluyen otras funciones que hayan sido validadas a nivel local. En España existen diferentes funciones adaptadas y desarrolladas: SCORE calibrado para la población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">25</a>, REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">11</a>, FRESCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">26</a> y ERICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">27</a>, aunque únicamente tenemos datos de la validez de dos de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">11,26,28</a>. En la mayoría de CCAA se utiliza SCORE, pero en otras se utiliza la función REGICOR e incluso Framingham original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">29</a>. Sin embargo, más allá de la función que se utilice para su cálculo, lo más importante es estimar el RCV como estrategia de prevención cardiovascular en la práctica clínica y aplicar las recomendaciones de las guías sobre la base del juicio clínico y las preferencias del paciente. Para calcular el riesgo de muerte CV a 10 años de una persona, hay que buscar la tabla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) de su mismo sexo, si consume tabaco y su edad (la más próxima). Dentro de la tabla, hay que buscar la celda que esté más próxima a la PA y el colesterol total de esa persona. El cálculo de riesgo tendrá que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categoría de edad.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los sistemas o funciones de estimación del riesgo son instrumentos relativamente sencillos que deberían implementarse en la historia clínica electrónica, pero tienen una serie de características, utilidades y limitaciones que deben ser consideradas cuando se utilizan en la práctica clínica diaria:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)El RCV es una variable continua que nos informa sobre el riesgo absoluto, a mayor riesgo estimado mayor incidencia de episodios cardiovasculares, por lo que no existe un umbral claro a partir del cual se pueda decidir iniciar tratamiento farmacológico o una intervención individualizada sobre el estilo de vida. Las guías definen cuatro categorías de riesgo: bajo (SCORE <1%), moderado (SCORE ≥ 1% y < 5%), alto (SCORE ≥ 5% y < 10%) y muy alto (SCORE ≥ 10%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)El cálculo del riesgo en personas jóvenes. En personas jóvenes aunque presenten muchos factores de riesgo, el RCV suele ser bajo o moderado. Para intentar comunicar el riesgo en este grupo de personas se recomienda calcular el riesgo relativo, la edad de riesgo vascular y el riesgo a lo largo de la vida. El riesgo relativo informa sobre cuantas veces más riesgo tiene el paciente respecto de una persona de su misma edad y sexo pero sin factores de riesgo. La edad de riesgo vascular o edad vascular de un paciente es la edad a la que una persona sin factores de riesgo alcanzaría el riesgo que presenta actualmente ese paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">30,31</a>. A modo de ejemplo, un varón de 50 años fumador y con 250mg/dl de colesterol tiene una edad vascular de 65 años. El riesgo a lo largo de la vida también puede ser una estrategia válida en este subgrupo de la población, pero en España no disponemos todavía de funciones que permitan su cálculo. Estos indicadores de riesgo pueden ser muy útiles como elementos para la comunicación médico-paciente y quizás también servir en la toma de decisiones en casos dudosos y de acuerdo con el paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)El cálculo del riesgo en personas mayores. Hay que tener en cuenta que la edad es el principal determinante del RCV para evitar el sobretratamiento con fármacos en las personas ancianas, sobre todo dada la escasa evidencia de las estrategias preventivas en este grupo de edad. Recientemente, los investigadores de la SCORE han publicado unas tablas específicas para pacientes mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">32</a>. El uso de estas tablas en un grupo de 974 pacientes españoles de 65 a 69 años identificó menos pacientes de alto y muy alto riesgo que con las tablas originales, lo que implicaría la aplicación de tratamiento farmacológico en un número potencialmente menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)En el cálculo del RCV se debe prestar atención a otros factores no incorporados en la función de riesgo, pero que se pueden obtener fácilmente en la práctica clínica habitual, sobre todo en individuos en los límites de una categoría de riesgo, que pueden pasar a un grupo de riesgo más elevado y requerir estrategias preventivas más intensas. Entre estos factores modificadores del riesgo se incluyen los antecedentes familiares de ECV prematura, la presencia de obesidad general o central y factores psicosociales como la posición socioeconómica, el aislamiento social y la falta de apoyo social. Aunque uno de los problemas en la práctica clínica diaria con los factores psicosociales es su evaluación con métodos estandarizados, la guía propone una serie de preguntas sencillas que pueden incluirse en la rutina diaria. El cHDL tiene un efecto pequeño, aunque útil, en la redefinición del cálculo de riesgo, y la versión electrónica del sistema SCORE, el HeartScore (<a href="http://www.heartscore.org/">http://www.HeartScore.org</a>), se ha modificado para tener en cuenta las mediciones de cHDL.</li></ul>Otros marcadores de riesgoUna de las limitaciones de las funciones de riesgo es su baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">11</a>. Por este motivo en los últimos años se están evaluando nuevos marcadores que mejoren la capacidad predictiva de las funciones clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">34</a>. La guía contiene una serie de recomendaciones sobre la utilización de algunos de estos nuevos marcadores: genéticos, plasmáticos o urinarios, de daño vascular preclínico y otras entidades clínicas que influyen en el RCV.Biomarcadores genéticosEn los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la arquitectura genética de la ECV (genes y variantes genéticas importantes). Las variantes genéticas identificadas presentan una magnitud de asociación con la ECV pequeña (OR: 1,1-1,25) y para evaluar su capacidad predictiva se necesitan más estudios que confirmen estos resultados, por lo que no se recomienda utilizar pruebas genéticas en la evaluación del RCV.Biomarcadores plasmáticos y urinariosSe clasifican en inflamatorios (e.g. proteína C reactiva), trombóticos (e.g. fibrinógeno), relacionados con la glucosa y los lípidos (e.g. apolipoproteínas) y específicos de órgano (e.g. renales o cardiacos). Los datos del valor añadido en la capacidad predictiva de estos biomarcadores varían mucho entre estudios y existe un posible sesgo de publicación de resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">35</a>. Su uso rutinario no está recomendado por las guías, y si se utilizaran se tendría que tener en cuenta que el ajuste en la estimación del riesgo absoluto debería de ser pequeño y la reclasificación sólo debería afectar a individuos con riesgo moderado y en los límites del punto de corte de la categoría superior o inferior.Medida de la enfermedad vascular preclínicaEl cribado de aterosclerosis subclínica con técnicas de imagen no invasivas no está recomendado en la práctica clínica. No obstante, los métodos de imagen pueden considerarse modificadores del riesgo en personas con RCV próximo al umbral de decisión. La medición del calcio coronario basándose en el uso de la puntuación de Agatston es un marcador independiente de riesgo coronario y de su pronóstico, principalmente porque su determinación muestra un valor predictivo negativo muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">36</a>. No obstante, la radiación que supone, la falta de precisión para el análisis funcional de las lesiones y la relación coste-beneficio, impiden su recomendación. Los estudios sobre la capacidad de los ultrasonidos (ecografía carotídea) para predecir el RCV mediante medición del grosor íntima-media muestran resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">37,38</a>, por lo que no se recomienda su uso. Los pacientes con placas estenóticas ecolucentes tienen un RCV más elevado que individuos con otro tipo de placas. El análisis de la placa carotídea puede considerarse como un modificador del RCV en algunos casos. La rigidez arterial medida en función de la velocidad de la onda de pulso en la aorta puede relacionarse con el grado de lesión en la pared arterial en pacientes hipertensos, pero su uso como predictor del RCV no está recomendado. El ITB tiene una relación inversa con el RCV, pero existe controversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en categorías de riesgo diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">39</a>. Finalmente, la ecocardiografía no está recomendada para mejorar la predicción del RCV por las dificultades de realización y la falta de evidencia de su capacidad para reclasificar pacientes.Condiciones clínicas que influyen en el RCVLa enfermedad renal crónica se asocia con un mayor RCV, independientemente de los factores de riesgo convencionales. La HTA, la dislipemia y la diabetes son comunes en pacientes con esa condición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">40</a>. Hay asociación entre las infecciones respiratorias agudas, especialmente las que se producen en los momentos álgidos de la circulación del virus de la gripe, y el infarto agudo de miocardio, por lo que se puede considerar la vacunación antigripal anual en pacientes con ECV establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">41</a>. Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal con la aterosclerosis y la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">42</a>. Los pacientes que sobreviven al cáncer después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia tienen un mayor RCV. El aumento de la incidencia de ECV se correlaciona con la combinación de los tratamientos y la dosis administrada. Por lo tanto, se debe considerar la optimización del RCV en los pacientes tratados de cáncer y la cardioprotección en pacientes de alto riesgo que reciben quimioterapia de tipo I para la prevención de la disfunción del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">43</a>. La artritis reumatoide aumenta el RCV un 50%, por lo que se debe considerar la multiplicación del RCV por 1,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">44</a>. Otras enfermedades inmunológicas, como la espondilitis anquilosante o la psoriasis precoz grave, también se pueden considerar multiplicadoras del RCV en el mismo grado, dependiendo de su actividad/gravedad. Hay evidencia de una relación positiva entre el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la HTA, la enfermedad coronaria, la fibrilación auricular, el ictus y la insuficiencia cardiaca, pero se necesitan más estudios para determinar si su cribado reduce la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">45</a>. Por último, la disfunción eréctil se asocia con futuros episodios cardiovasculares en hombres con y sin ECV establecida, por lo que se debe considerar la evaluación del RCV en varones afectados, pero el beneficio del cribado de rutina y la herramienta más eficaz para evaluarla no están claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">46</a>.Grupos relevantesSujetos de edad inferior a 50 añosAlgunos sujetos presentan un RCV alto, debiendo ofrecérseles consejos de cambios en el estilo de vida. Además en determinados individuos apreciamos factores de riesgo aisladamente elevados (como niveles de colesterol > 300mg/dl o PA ≥ 180/110mm Hg), que imponen una intervención. En este grupo debemos necesariamente identificar aquellos con historia familiar de ECV prematura, y aquellos con posible dislipemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">47</a>. Cuestiones pendientes son cuándo comenzar la estimación del RCV y cuándo y cómo detectar poblaciones con dislipemia familiar.AncianosAunque la edad per se es un factor de riesgo, los tratamientos aplazan la morbilidad y la mortalidad. Por ello se recomienda una discusión detallada con los pacientes en cuanto a años de vida y calidad de vida potencialmente ganada con las intervenciones, así como con respecto a la polifarmacia, los efectos adversos y las incertidumbres de beneficio. Se recomiendan objetivos de tratamiento menos intensivos en HTA y diabetes, debiendo tenerse en cuenta en el balance beneficio/efectos adversos del tratamiento con estatinas en dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">48</a>.MujeresDebe tenerse en cuenta que la preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo están asociados a un mayor riesgo de ECV en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">49</a>. Asimismo, el síndrome de ovario poliquístico confiere un mayor riesgo de desarrollo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">50</a>. Aspectos sin resolver son si dichas condiciones propias de la mujer se comportan como factores de riesgo independientes de los clásicos. Además, desconocemos si la presencia de dichas situaciones puede mejorar la clasificación de riesgo en mujeres.Minorías étnicasDebemos tener en cuenta que el RCV varía considerablemente entre los grupos de inmigrantes: los procedentes del sur de Asia y los subsaharianos tienen un riesgo más alto, mientras que chinos y sudamericanos tienen un menor riesgo. Asimismo, los procedentes del sur de Asia se caracterizan por una alta prevalencia e inadecuado manejo de la diabetes. Sobre todo debemos también tener en cuenta que las ecuaciones de estimación de riesgo actuales no proporcionan estimaciones adecuadas de RCV en las minorías étnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">51</a>. Por ello, necesitamos estudios enfocados en la prevalencia de factores de RCV en dichas minorías, así como una validación del SCORE, que permitan definir que valores definen situaciones de alto riesgo en diferentes grupos étnicos.¿Cómo intervenir a nivel individual?Cambio de comportamientoLos métodos de intervención cognitivo-conductual son eficaces para motivar el cambio e inducir a la adopción de un estilo de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">52</a>. En concreto, la intervención para el fomento de la salud en equipos multidisciplinares (enfermeros, dietistas, psicólogos, …) es una medida eficaz para mejorar los hábitos higiénico dietéticos y el perfil cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">53</a>. En los pacientes con RCV muy elevado se recomienda una intervención que combine los recursos médicos, educación sobre estilos de vida, actividad física, manejo del estrés y factores de riesgo psicosociales. Sin embargo, todavía hay escasa evidencia que determine qué intervenciones son las más eficaces para modificar los estilos de vida en grupos específicos (por ejemplo según la edad, el sexo y el nivel socioeconómico).Factores psicosocialesEn pacientes con ECV establecida y síntomas psicosociales (estrés, aislamiento social y emociones negativas) se recomienda realizar intervenciones conductuales para mejorar su nivel de salud psicosocial, integrando educación para la salud, ejercicio físico y terapia psicológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">54</a>. En presencia de síntomas clínicamente significativos de depresión, ansiedad o agresividad, se debe remitir a los pacientes para recibir psicoterapia, tratamiento farmacológico o cuidados a un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">55</a>. El tratamiento de factores de riesgo psicosocial se debe de valorar con la intención de prevenir la enfermedad coronaria, cuando sean por sí mismos una alteración diagnosticable (por ejemplo, una depresión) o cuando empeoren los factores de riesgo clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">56</a>. No se disponen de resultados concluyentes sobre la evidencia de que el tratamiento de la depresión y la ansiedad por sí solo evite la ECV.Sedentarismo y actividad físicaLas personas de cualquier edad y condición que practican actividad física regularmente tienen menor riesgo de complicaciones y de mortalidad cardiovascular. Este efecto es debido a la influencia favorable del ejercicio habitual sobre muchos factores de RCV (HTA, lipoproteínas aterógenas, peso y diabetes) y a la mejora de la capacidad física y la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">57,58</a>. El estilo de vida sedentario, en consecuencia, está considerado como uno de los factores de riesgo principales de ECV.En las guías europeas se recomienda la práctica de ejercicio aerobio a todos los adultos sanos de cualquier edad. Llama la atención que esta recomendación no se extienda también a niños y adolescentes y que no se haga mención a este colectivo en el apartado de grupos relevantes, cuando precisamente la prevención en este momento vital es igual o más importante que en la edad adulta y mucho más que en la ancianidad, a la que se dedica un amplio apartado específico. El mínimo recomendado es de 150 minutos/semana (30 minutos diarios cinco días a la semana) de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos/semana de ejercicio vigoroso. Idealmente esta cantidad debería duplicarse paulatinamente para obtener el máximo beneficio preventivo. Caben lógicamente otras modalidades de entrenamiento o combinaciones de ejercicios aerobios e isométricos, con vigilancia regular. Está por comprobar la utilidad de los sistemas de control del ejercicio mediante supervisión periódica o con métodos a distancia (monitores portables, aplicaciones para teléfonos, etc.), pero no es descabellado pensar que la tienen.El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es extremadamente bajo (5-17 fallecimientos/millón/año, según la intensidad del mismo) en adultos aparentemente sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">59</a>. Por ello, en los pacientes de bajo riesgo no sería necesario un estudio cardiológico previo; sí sería pertinente estudio cardiológico y ergométrico previo en personas sedentarias que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente.TabaquismoSe recomienda no fumar tabaco ni otros productos derivados de hierbas ya que su consumo aumenta la prevalencia de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">60</a>. Asimismo, se recomienda evitar la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo) ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">61</a>. En fumadores, el abandono del tabaco es la medida más eficiente para prevenir la ECV. Por lo tanto, se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar de modo sistemático el abandono del tabaco, ofrecer ayuda que incluya seguimiento, terapias de sustitución de nicotina, varenciclina y bupropion, tanto en tratamiento con un sólo fármaco como en combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">62</a>. Hay evidencias de una mayor eficacia de los tratamientos farmacológicos combinados, excepto para las terapias de reemplazo de nicotina más vareniclina. Las medidas terapéuticas más eficaces se basan en la combinación de breves intervenciones y el uso de fármacos durante el tiempo inicial de abandono del hábito y el seguimiento.Los cigarrillos electrónicos pueden ser útiles en el inicio del abandono del hábito, pero su uso debería de estar sujeto a las mismas restricciones de comercialización que los cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">63</a>. Sin embargo, no existen datos fiables que la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser, la hipnoterapia o la electroestimulación sean efectivos para dejar de fumar.NutriciónLa piedra angular de la prevención cardiovascular es una dieta saludable, que comienza por limitar la ingesta energética para mantener un peso saludable.NutrientesLa composición de la grasa de la dieta es más importante que la cantidad total ingerida, destacando la reducción del RCV asociada al consumo de ácidos grasos poliinsaturados y el efecto pernicioso de los ácidos grasos trans de origen industrial, cuyo consumo se recomienda evitar. En España, su ingesta media está entre 2 y 2,5g/día (1% de la ingesta calórica total)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">64</a>, una cantidad asociada con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria superior al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">65</a>. Mientras que la ingesta de fibra (30-45g/día) reduce el riesgo de diabetes y ECV, la de azúcares añadidos aumenta la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">66</a>. Reducir la ingesta de sal es eficaz para bajar la presión arterial en pacientes hipertensos y normotensos, por lo que se recomienda consumir menos de 5g/día. No obstante, estudios recientes sugieren que el efecto protector de la reducción de la ingesta de sal en la enfermedad y mortalidad cardiovasculares podría limitarse a los pacientes hipertensos con alto consumo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">67</a>. La presión arterial también puede reducirse aumentando el consumo de potasio. Los ensayos clínicos no han encontrado efectos beneficios ni de los suplementos de vitaminas (A, B, C, D o E) ni del aceite de pescado en prevención cardiovascular.AlimentosLa ingesta diaria de frutas y verduras (≥ 5 al día) y de frutos secos (30g/día) disminuye hasta un 30% el RCV, y el consumo de pescado al menos una vez por semana reduce un 16% el riesgo de enfermedad coronaria. Los alimentos funcionales con fitoesteroles (2g/día) reducen hasta un 10% los niveles de colesterol LDL, aunque no hay estudios clínicos con episodios cardiovasculares. El consumo regular de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad coronaria (20% mayor con una bebida diaria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">68</a>, y el consumo excesivo de alcohol se asocia con un RCV alto, por lo que se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas y alcohólicas.Patrones alimentariosEl riesgo de ECV y su mortalidad asociada son más bajos cuanto mayor es la adherencia a la dieta mediterránea (abundancia de productos de origen vegetal frescos o mínimamente procesados –frutas, verduras, cereales, legumbres, frutos secos–, escasez de productos ricos en azúcares y carnes rojas, aceite de oliva como principal fuente de grasa, ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, y consumo moderado de vino en las comidas), un patrón alimentario que puede servir como modelo de referencia para la prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">69</a>.Peso corporalA diferencia de la evolución favorable de los principales factores de RCV, como colesterol, presión arterial y tabaquismo, el índice de masa corporal (IMC) ha mantenido un continuado ascenso en todos los países durante las últimas décadas. Dado que el RCV tiene una relación positiva continua con el IMC y otras medidas de grasa corporal, se recomienda que los sujetos con un peso saludable lo mantengan, y aquellos con sobrepeso u obesidad, alcancen un peso saludable o aspiren a una disminución ponderal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">70,71</a>.En relación con la grasa abdominal, se debe recomendar no ganar peso cuando el perímetro de cintura ≥ 94cm en hombres y 80cm en mujeres, y la reducción de peso si perímetro de cintura es ≥ a 102cm en hombres y 88cm en mujeres. El IMC y el perímetro de cintura se asocian de forma continua y con la misma fuerza con ECV y diabetes, por lo que la medición del IMC es suficiente generalmente en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">72</a>.A pesar de que la dieta, el ejercicio y las modificaciones de la conducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, estas medidas fracasan frecuentemente en el tratamiento a largo plazo. En España, aunque en la historia clínica electrónica de las distintas CCAA se recogen datos antropométricos (peso, talla, IMC, perímetro de cintura e índice cadera/cintura), siguen sin incluirse indicadores del grado de control de la obesidad, dieta, ejercicio físico y cambios de conducta en los contratos programa, que permitan una correcta valoración y seguimiento de la obesidad, y establecer posibles medidas correctoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">29</a>.LípidosLa presenta guía presenta sutiles cambios con respecto a la del 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">73</a>. Cabe destacar que se recomienda que el RCV guie la intensidad de la estrategia terapéutica, que se sigue distribuyendo en función de 5 franjas de concentraciones de colesterol LDL y 4 niveles de RCV. Sin embargo, en la tabla de recomendaciones del control de lípidos, simplifica los niveles de riesgo a tres (muy alto riesgo, alto riesgo, y el resto) y no hace mención a enfermedades específicas, por lo que merece la pena recordar que casi todos los ictus isquémicos o el ataque isquémico transitorio tiene un RCV muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">74</a>.Si bien los objetivos terapéuticos en colesterol LDL para las tres principales categorías de RCV no han variado, para los pacientes de riesgo muy alto el objetivo alternativo a un colesterol LDL<70mg/dl (1,8 mmol/L) puede ser una reducción del mismo de por lo menos el 50% si las concentraciones basales sin tratamiento están entre 70 y 135mg/dl (1,8 mmol/L y 3,5 mmol/L)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">75</a>. En los de riesgo alto, el objetivo es cLDL < 100mg/dl (< 2,6 mmol/L) o una reducción de al menos el 50%, si el basal está entre 100 y 200mg/dL (2,6 y 5,1 mmol/L). Se reconoce que los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con un mayor RCV, pero que las estrategias para aumentar el colesterol HDL no se acompañan de una disminución del RCV.En el apartado de la determinación del perfil lipídico, se recomienda utilizar el colesterol no HDL o la apoB como objetivos terapéuticos alternativos en presencia de hipertrigliceridemia. Dado que el colesterol total y HDL pueden medirse adecuadamente en muestras sin ayunas, el colesterol no HDL puede calcularse con facilidad e independientemente de la trigliceridemia. Ello de alguna forma está alineado con las directrices de un reciente documento de consenso en el que se expone que las determinaciones del perfil lipídico en ayunas o no ayunas deben ser complementarias y no excluyentes entre sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">76</a>.Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, las estatinas siguen siendo los fármacos de primera elección. La terapia de combinación estatina más ezetimiba también aporta beneficios cardiovasculares, datos que están en consonancia con el metanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">77</a> y apoyan el argumento de que la reducción del colesterol LDL es clave, independientemente del método utilizado. Finalmente, menciona la eficacia hipolipemiante de los nuevos anticuerpos monoclonales humanizados que inactivan la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9), a la espera de los resultados de estudios clínicos de morbi-mortalidad actualmente en curso.Diabetes mellitusLa ECV es la principal causa de morbimortalidad en personas con diabetes, una condición que confiere por sí misma un RCV elevado, y en la mayoría de los pacientes alto o muy alto. La excepción serían aquellos pacientes con diabetes tipo 2 de < 10 años de evolución, sin otros factores de RCV y sin complicaciones, y los pacientes con diabetes tipo 1 jóvenes de corta evolución y sin complicaciones. En sujetos con diabetes, las ecuaciones de riesgo tienen un uso muy limitado en el cálculo del RCV y con frecuencia no han sido validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">78</a>.Los pacientes con diabetes suelen presentar varios factores de RCV. La estrategia más eficaz es la intervención terapéutica multifactorial e integral, con objetivos de control para cada factor de riesgo modificable. El control de la HTA y la reducción de las concentraciones de colesterol reducen el RCV, y el control glucémico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y, en menor medida y a más largo plazo, de episodios macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">79</a>. Los cambios en el estilo de vida, mediante modificaciones sostenibles de la alimentación y el aumento de la actividad física que ayuden al control del peso corporal, son claves en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. En la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, se recomienda un objetivo de HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">80</a>. En los pacientes con diabetes de larga evolución, edad avanzada, frágiles o con complicaciones graves, deben considerarse objetivos menos estrictos, especialmente si existe riesgo de hipoglucemia. Por el contrario, en los pacientes no frágiles con diagnóstico reciente o corta evolución de la diabetes tipo 2 debe considerarse un objetivo de HbA1c ≤6,5% (≤48 mmol/mol). Después de la metformina, la selección de los fármacos hipoglucemiantes debe ser individualizada, considerando el efecto sobre el riesgo de hipoglucemia y el peso, las preferencias del paciente y el coste. Tras la demostración del efecto beneficioso específico sobre el RCV de la empagliflozina y liraglutida en pacientes con diabetes tipo 2 de riesgo muy alto, la existencia de ECV debe favorecer la selección de estos fármacos cuando la metformina resulta insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">81,82</a>.Los fármacos hipolipemiantes, principalmente estatinas, se recomiendan en todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 de edad > 40 años, y en los de < 40 años con RCV elevado por la presencia de múltiples factores de riesgo o de complicaciones microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">77</a>. En general el objetivo de presión arterial es <140/85mm Hg, y 130/80mm Hg en diabetes tipo 1, pero en los pacientes más jóvenes con riesgo elevado de complicaciones se recomienda <130/80mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">83</a>. El tratamiento antiagregante no está recomendado en los pacientes sin ECV.Hipertensión arterialSe recomienda la medida clínica de la presión arterial (PA) como cribado y diagnóstico de HTA, el cual debe ser basado en al menos dos medidas de la PA en cada visita, en al menos dos visitas. Si la PA está solo ligeramente elevada: HTA grado 1 (PA sistólica 140-159mm Hg y o PA diastólica 90-99mm Hg), se recomienda repetir las medidas en varias ocasiones a lo largo de varios meses. Las medidas ambulatorias de la PA mediante MAPA o mediante automedida (AMPA) se correlacionan más estrechamente con el pronóstico y la lesión de órganos diana que la medida clínica, por lo que su uso es altamente recomendado, no solo como diagnóstico en sujetos no tratados, sino también para monitorizar los efectos del tratamiento y la mejora de la adherencia.En la evaluación diagnóstica de los sujetos hipertensos se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio: 1) hemoglobina; 2) una determinación en ayunas de glucemia, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, ionograma, acido úrico, creatinina y filtrado glomerular estimado, y TSH en mujeres postmenopáusicas; y 3) un análisis de orina, con tira reactiva y cociente albuminuria/creatinina urinaria. Debe solicitarse un ECG al inicio, por la información pronóstica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad, y en el seguimiento, dado el valor pronóstico de los cambios del ECG. La ecocardiografía y el fondo de ojo se considerarán en casos seleccionados. No se recomienda la determinación rutinaria de otros biomarcadores o pruebas de imagen vascular.La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico dependerá no solo del nivel de PA, sino también del RCV. La lesión subclínica de órganos diana, incluyendo la presencia de una excreción urinaria de albúmina ≥ 30mg/g predice la mortalidad cardiovascular de forma independiente a la puntuación del SCORE, especialmente en el grupo de riesgo moderado. El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTA grado 1 y grado 2 (PA sistólica de 160-179mm Hg y o PA diastólica 100-109mm Hg) de bajo riesgo, sin lesión de órganos diana, después de medidas repetidas de la PA y o confirmación de la elevación de la PA mediante medidas ambulatorias (MAPA o AMPA), si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida, aunque en algunas situaciones (especialmente n la HTA grado 1 de bajo riesgo), el número necesario a tratar (NNT) puede ser elevado y se deben tener en cuenta las preferencias de cada paciente.El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducción de la PA, independientemente del fármaco utilizado, pudiendo ser iniciado el tratamiento con diuréticos tiazídicos, o tipo tiazidas (indapamida, clortalidona), IECAS o ARA2, antagonistas del calcio o betabloqueantes. La posición de estos últimos como fármacos de primera línea ha sido cuestionada, debido a su menor efectividad en la prevención del ictus o sus posibles efectos metabólicos (aunque esto puede no ser extensible a todos los betabloqueantes), excepto en las situaciones clínicas con indicación específica de estos agentes (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, etc.). Se recomienda evitar la asociación de betabloqueantes con diuréticos tiazídicos, especialmente en hipertensos con alteraciones metabólicas. Los IECA o ARA 2 estarían especialmente indicados en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria o proteinuria, para preservar la función renal y retrasar la evolución de la enfermedad renal crónica. Se preferirán los fármacos antihipertensivos con eficacia mantenida durante las 24 horas, y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia.En la mayoría de pacientes será necesario un tratamiento combinado con al menos dos fármacos, y en un 15-20% de 3 o más. En cuanto al objetivo terapéutico, se recomienda una reducción de la PA < 140/90mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sistólica < 150mm Hg en octogenarios. Parece prudente aconsejar una reducción de la PA entre 130-139mm Hg de PA sistólica y una PA diastólica entre 80-85mm Hg, posiblemente más cerca de 130/80mm Hg que de 140/90mm Hg. Los resultados del estudio SPRINT y de metanálisis recientes sugieren que en algunos casos, y a criterio clínico, podría intensificarse aún más el tratamiento, valorando el riesgo/beneficio individual y el coste general de dicha intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">84–86</a>. Esto es aplicable a hipertensos de riesgo elevado, mientras que datos más recientes del estudio HOPE-3, muestran que el beneficio del tratamiento antihipertensivo en sujetos de riesgo intermedio solo se observa en los que presentaban cifras de PA elevadas (PA sistólica > 140mm Hg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">87,88</a>.Tratamiento antiplaquetarioPara personas sin ECVLas guías europeas siguen sin recomendar la utilización de fármacos antiplaquetarios en prevención primaria por el riesgo aumentado de hemorragias. Tampoco estaría indicada la combinación de aspirina con clopidogrel. Las recomendaciones europeas no se plantean lo sugerido por las guías de USPSTF de iniciar el tratamiento antiplaquetario a partir de un RCV superior al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">89</a>. El tratamiento a partir de este nivel de riesgo podría compensar el riesgo de hemorragia y obtener un beneficio neto que justificaría la indicación en prevención primaria.Para personas con ECV o cerebrovascularEn la fase aguda del síndrome coronario agudo se recomienda aspirina asociada a un inhibidor de la P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) durante 1 año. Posteriormente, en la fase crónica después de un infarto de miocardio (más de 12 meses) se utilizaría la aspirina sola. Sin embargo, no comenta en el cuadro de las recomendaciones el tratamiento con clopidogrel en caso de intolerancia o alergia a la aspirina, aunque en el texto hace referencia al estudio CAPRIE, publicado hace 10 años, cuyos datos confirmarían esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">90</a>. Por otro lado, no recomienda el prasugrel para pacientes con enfermedad coronaria estable, ni el ticagrelor si no han tenido un síndrome coronario agudo. En el accidente isquémico transitorio o enfermedad cerebrovascular aguda no cardioembólica se recomienda la aspirina sola o asociada al dipiridamol, o clopidogrel solo.Adherencia al tratamientoLa adherencia a la medicación de los individuos en alto riesgo y los pacientes con ECV es baja. Se recomienda simplificar el régimen terapéutico y que los médicos evalúen la adherencia al tratamiento e identifiquen las causas de la falta de adherencia para adaptar mejor las intervenciones futuras. Como novedad, destaca el análisis del policomprimido, es decir, la combinación a dosis fijas de una estatina, un fármaco antihipertensivo, aspirina y, en ocasiones, folato. En general, los resultados de un metaanálisis y una revisión sistemática no encontraron evidencia convincente del beneficio cardiovascular de esta estrategia frente a la multifarmacológica, pero sí se obtuvo una mejoría de la adherencia.¿Cómo intervenir a nivel poblacional?Promover un estilo de vida saludableSegún el paradigma de Geoffrey Rose, cambios pequeños en el RCV de toda la población producen reducciones de la carga de enfermedad mayores que grandes cambios únicamente en personas de alto riesgo. Este enfoque poblacional proporciona una serie de beneficios adicionales: aborda la salud cardiovascular durante toda la vida, previene otras comorbilidades, reduce las desigualdades sociales en salud, ahorra costes sanitarios y laborales, y mejora la esperanza y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">9</a>. La conducta individual viene determinada por un entorno con diversos niveles jerárquicos: la familia, el grupo cultural y étnico, el lugar de trabajo, la atención sanitaria, las políticas nacionales e internacionales, que condicionan e influyen poderosamente en las elecciones personales.Los profesionales de la salud pueden ejercer un papel importante en la promoción de intervenciones poblacionales, proporcionando a los grupos de apoyo, comunidades y políticos locales y nacionales, propuestas basadas en la evidencia sobre intervenciones eficaces dirigidas a cambiar el entorno para hacer fáciles las elecciones saludables.DietaLos cambios en la dieta poblacional se acompañan de reducciones rápidas de los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">91</a>. El reconocimiento de los beneficios para la salud de la reducción del aporte energético y el contenido de sal, azúcar y grasas trans y saturadas, ha llevado en algunos países europeos a tomar medidas exitosas de reducción de su contenido en alimentos y bebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">92</a>. El establecimiento de límites superiores armonizados en la Unión Europea aseguraría el mismo nivel de protección para todos los consumidores europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">93</a>.La limitación de la exposición de los niños a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables es una de las medidas de prevención de la obesidad infantil más coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">94</a>. En España, esta materia la regula el código PAOS, que se ha mostrado incapaz de limitar la exposición de los niños a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">95</a>, por lo que es preciso instaurar un sistema de protección eficaz, que evite la exposición de los menores a este tipo de publicidad. Además, la mayoría de productos anunciados en España con declaraciones de salud o nutricionales tampoco son saludables, pudiendo inducir a confusión a los niños y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">96</a>, por lo que este tipo de alegaciones deberían regularse, impidiendo que pueda hacerse uso de las mismas en alimentos y bebidas no saludables.En un estudio reciente con consumidores españoles, el 80% de los que leían el etiquetado nutricional lo hacían para elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">97</a>. La Red Europea del Corazón reclama un esquema simplificado, basado en códigos de color, en la parte frontal del envase, que indique la composición de nutrientes de nivel alto, medio o bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">91</a>. Este método (semáforo nutricional múltiple), que se puede aplicar a todos los alimentos y extenderse a determinados restaurantes, es el más eficaz para ayudar a los consumidores a elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">98</a>.Las estrategias de precios pueden conducir a una disminución de las ventas de alimentos no saludables y a un aumento de las ventas de frutas y verduras, mejorando el consumo de energía y nutrientes, el IMC y la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">99</a>. El impuesto a la grasa en Dinamarca originó una disminución de su consumo de un 10-15% y el impuesto a la comida basura en Hungría hizo que las ventas cayeran un 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">100</a>. El impuesto a las bebidas azucaradas en México provocó un descenso en las compras del 12%, con mayor intensidad en los hogares de nivel socioeconómico bajo, donde alcanzó el 17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">101</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, con datos de la Encuesta Nacional de Salud, se observa un gradiente social muy intenso en el consumo diario de refrescos entre los menores españoles. Al comparar las dos encuestas más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">102,103</a>, se constata que tanto el consumo de estos productos como el gradiente social asociado al mismo disminuyeron en 2012 con respecto a 2006, probablemente por efecto de la crisis económica. Esta hipótesis es consistente con la alta elasticidad al precio observada para el consumo de bebidas azucaradas, que coloca el impuesto a este tipo de bebidas como un política con potencial para combatir la obesidad infantil en España y reducir el gradiente social asociado a la misma, pues el impuesto sería más efectivo en los consumidores de renta baja, que son los más elásticos al precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">104</a>. En cualquier caso, los incentivos económicos (impuestos y subsidios) deben equilibrarse para contrarrestar un posible impacto negativo en los grupos socialmente desfavorecidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para hacer frente a la obesidad, todas las escuelas y los centros de trabajo deben tener protocolos dirigidos a promocionar un entorno saludable y ofrecer alimentos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">100</a>. Las intervenciones para modificar la dieta en los centros de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">105</a>, el establecimiento de estándares alimentarios y nutricionales, y la prohibición de la venta de bebidas azucaradas y alimentos no saludables en los colegios, son medidas eficaces para promover patrones de consumo más saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">106</a>. Al objeto de promover una dieta equilibrada, asegurando un entorno alimentario adecuado, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en 2010 el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos, con recomendaciones sobre estándares alimentarios y nutricionales para la oferta alimentaria en comedores, cafeterías y máquinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">107</a>. En 2011, la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición, en su artículo 40, estableció que no se permitirá la venta de alimentos y bebidas con un alto contenido en ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, sal y azúcares en las escuelas infantiles y en los centros escolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">108</a>. No obstante, en un estudio realizado en 2015, la inmensa mayoría de los productos ofertados en las máquinas expendedoras de los centros de secundaria de la Comunidad de Madrid fueron no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">109</a>. Por ello, urgimos a las autoridades a establecer reglamentariamente los criterios nutricionales de alimentos y bebidas, para evitar la venta de productos no saludables, dando cumplimiento a lo estipulado en la ley.Actividad físicaEl sedentarismo y la inactividad física afectan a más de la mitad de la población. La actividad física regular se recomienda durante toda la vida como parte de un estilo de vida saludable. Cualquier actividad es mejor que nada, pero se recomienda al menos 150 minutos/semana de actividad moderada ó 75 minutos/semana de actividad vigorosa o una combinación equivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">110</a>. El problema del sedentarismo no empieza en la edad adulta. La educación y promoción de la actividad física deben empezar en edad preescolar, cifrándose a cantidad mínima diaria en la escuela de al menos 30 minutos y preferiblemente de 60 minutos.El hábito de un estilo de vida activo debe empezar en edades tempranas y debe incluir escuelas, familias, comunidades y entidades gubernamentales. La creación de infraestructuras en barrios y comunidades que garanticen un ambiente más seguro (carriles bicicleta, zonas peatonales, parques, etc.) incentivarán la actividad física cotidiana. A modo de ejemplo, se proponen las siguientes estrategias simples para aumentar la actividad física diaria:Fomentar el uso de las escaleras en lugar del ascensor o las escaleras mecánicas, mediante señalización para dirigir a las personas a las escaleras y divulgación de materiales de promoción de la salud que informen de los efectos positivos de subiré escaleras.Incrementar los precios del combustible para reducir el uso de automóviles y aumentar el desplazamiento activo a pie o en bicicleta.Asegurar la continuidad de la educación en el estilo de vida activo desde la edad preescolar, pasando por todos los niveles de educación primaria y secundaria. Insistir en que la actividad física también mejora el rendimiento escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">111</a>. Fomentar el desplazamiento a los centros escolares “a pie”.Ofrecer en los lugares de trabajo diferentes opciones para la promoción de la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">112</a>.TabaquismoLas siguientes medidas son eficaces para promover el abandono del tabaquismo: el empaquetado sencillo, las restricciones a la publicidad, promoción y patrocinio de la industria tabacalera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">113</a>, la prohibición de su consumo en lugares públicos, incluido los puesto de trabajo, y la prohibición de su venta a adolescentes y su venta en máquinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">114</a>. Además, para reducir el uso del tabaco se debe mantener elevados los impuestos en todos los productos de tabaco, recomendar a las mujeres embarazadas no fumar, a los profesionales sanitarios, cuidadores y profesores no consumir tabaco en horario laboral, y a los padres no fumar en presencia de niños. Además, las campañas educativas en las escuelas reducen el inicio del uso del tabaco y promueven el abandono tanto en los niños como en el profesorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">114</a>.Protección contra el abuso de alcoholA escala poblacional, el consumo de alcohol se asocia a múltiples riesgos para la salud que sobrepasan cualquier potencial efecto beneficioso. En 2012, el 5,9% de todas las muertes (1/3 de las mismas por ECV) y el 5,1% de la carga total de enfermedad en años de vida ajustados por discapacidad fueron atribuibles al consumo de alcohol. La mortalidad por cardiopatía isquémica es más del doble en varones y mujeres muy bebedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">115</a>. Sin embargo, un consumo de alcohol ligero (1-3 unidades/día) en algunos segmentos de la población se ha asociado a menor mortalidad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">116</a>.Las estrategias con mayor nivel de eficacia para prevenir el consumo de alcohol son: límites de edad para la venta y el suministro de alcohol, control de alcoholemia en conductores, control de la venta minorista y reducción de los horarios de apertura, prohibición del alcohol en la publicidad, la promoción y el patrocinio de eventos, y aumento de los precios de venta. Todas estas intervenciones son rentables y coste-efectivas.Entorno saludableLa Comisión Europea ha propuesto medidas a implementar en 2030, dirigidas a reducir las emisiones perjudiciales procedentes del tráfico, las plantas de producción energética y la agricultura. Se deben impulsar esfuerzos y medidas encaminadas a disminuir la contaminación del aire, que deberían asumir los gobiernos nacionales a través de una legislación adecuada y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">117</a>. Las organizaciones de pacientes y los profesionales sanitarios deben hacer oír su voz en las iniciativas educativas y políticas necesarias para lograr los objetivos mencionados. Individualmente, se debe informar al paciente sobre qué hacer durante los periodos de contaminación.¿Dónde intervenir a nivel individual?Atención primariaLa prevención cardiovascular se debe implementar en todos los niveles del sistema sanitario y de la sociedad en general. Se recomienda que los médicos de familia, enfermería y otros profesionales sanitarios de atención primaria desempeñen actividades de prevención cardiovascular en pacientes de riesgo alto. Se recomienda un abordaje sistemático para evaluar el RCV, dando prioridad a las personas de riesgo alto, y no se recomienda el cribado oportunista en personas menores de 40 años de edad sin factores de riesgo.Existen evidencias del éxito del papel de enfermería conjuntamente con el médico de familia en la mejora del control de los factores de RCV, cuando se compara con la atención habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">118</a>.Atención hospitalariaPara reducir la morbilidad y la mortalidad después de un episodio agudo, se recomienda implementar estrategias de prevención cardiovascular incluyendo cambios en los estilos de vida y en el control de los factores de riesgo antes de dar el alta de la hospitalización.Rehabilitación cardíacaPara reducir la recurrencia de la enfermedad en pacientes estables con ECV, se recomiendan los programas preventivos dirigidos a la optimización terapéutica, la adherencia y el control de los factores de riesgo. La rehabilitación cardíaca es un programa integral que incluye ejercicio físico, modificación de los factores de riesgo, educación y apoyo psicológico. Una revisión sistemática concluyó que, para pacientes con riesgo bajo-moderado que tienen insuficiencia cardíaca o que hayan tenido un infarto de miocardio o revascularización, la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio físico disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la atención habitual, y puede reducir la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">119</a>.El estudio RESPONSE aleatorizó a pacientes con síndrome coronario agudo a recibir atención convencional o un programa de prevención de visitas ambulatorias coordinado por enfermeras durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">120</a>. Al cabo de 1 año, los pacientes del grupo del programa de prevención tenían mejor control de los factores de riesgo, menores tasas de reingresos hospitalarios, menos visitas a urgencias y una reducción del RCV de un 17% en comparación con el grupo control.Las nuevas tecnologías como la telerehabilitación o las aplicaciones para móviles pueden aumentar aún más la participación y ofrecer más apoyo conductual y monitorización individualizados, aunque hacen falta estudios clínicos aleatorizados a gran escala. Los estándares del cumplimiento en la prevención de la ECV pueden servir como vehículos para acelerar la traslación adecuada de la evidencia científica a la práctica clínica.¿Dónde intervenir a nivel poblacional?Las intervenciones poblacionales para promover la salud cardiovascular y hacer frente a las dietas poco saludables, el tabaquismo y la inactividad física, deben realizarse desde el ámbito internacional, nacional, regional y local. A nivel nacional, en España existen iniciativas como las estrategias en cardiopatía isquémica, ictus o diabetes del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230">121–123</a>, que suponen un esfuerzo consensuado entre el Ministerio de Sanidad, las Comunidades Autónomas, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y los profesionales expertos. Además, se dispone de la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS) para mejorar los hábitos alimentarios y aumentar la práctica regular de la actividad física de todos los ciudadanos, con especial énfasis en la población infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">124</a>. A nivel regional, las Comunidades Autónomas disponen de programas que orientan sus actuaciones en prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">125</a>. Quince sociedades científicas involucradas en la prevención cardiovascular con presencia en todas las Comunidades Autónomas y dos representantes de la administración constituyen el CEIPC, que se encarga de adaptar, difundir e implementar las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">2</a>.Desde la Unión Europea y los gobiernos nacionales, se debería legislar, por ejemplo, sobre la publicidad alimentaria dirigida a niños, la composición y el etiquetado nutricional de los alimentos, las políticas y los ambientes libres de humo, la comercialización de los alimentos poco saludables, bebidas alcohólicas y tabaco, y la promoción de entornos que fomenten la actividad física cotidiana. Además, se deben desarrollar medidas para reducir la contaminación del aire. Para apoyar las estrategias de alimentación y nutrición, tabaco y alcohol, se pueden utilizar medidas económicas como los impuestos y los subsidios. El garantizar la disponibilidad y accesibilidad a la actividad física y los alimentos saludables debería ser un esfuerzo conjunto del gobierno, las empresas y los comercios. Las autoridades sanitarias deben supervisar los avances conseguidos, y si los esfuerzos que voluntariamente realiza la industria son inadecuados, los gobiernos deben intervenir.Los profesionales de la salud y las organizaciones no gubernamentales tienen la responsabilidad de establecer la agenda y el seguimiento de las intervenciones para promover la prevención cardiovascular. Por su parte, las organizaciones de pacientes cardiovasculares informan y ayudan a los pacientes, y promueven la rehabilitación cardiaca.En la creación de ambientes sanos y activos, especialmente en las escuelas, lugares de trabajo y comunidad, pueden desempeñar un papel importante las partes interesadas: profesores y asociaciones de padres, el sector de la restauración, organizaciones empresariales, sindicatos, clubes deportivos y gimnasios, y las organizaciones que participan en la planificación urbana y la movilidad, promoviendo el transporte público a pie o en bicicleta.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Documento de posicionamiento

Adaptación española de las guías europeas de 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica

Spanish adaptation of the 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

M.Á. Royo-Bordonadaa,

Autor para correspondencia

mroyo@isciii.es

Autor para correspondencia.

P. ArmariobJ.M. Lobos BejaranocJ. Pedro-BotetdF. Villar AlvarezdR. ElosuaeC. Brotons CuixartcO. CortésfB. SerranogM. Camafort BabkowskihA. Gil NúñeziA. PérezjA. MaiquescA. de Santiago NocitokA. CastrolE. AlegríalC. BaezamM. HerranznS. SansoP. Campospen nombre del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) ◊

a Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

b Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de la Lucha Contra la HTA

c Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

d Sociedad Española de Arteriosclerosis

e Sociedad Española de Epidemiología

f Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

g Sociedad Española de Medicina y Seguridad en el Trabajo

h Sociedad Española de Medicina Interna

i Sociedad Española de Neurología

j Sociedad Española de Diabetes

k Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria-Semergen

l Sociedad Española de Cardiología

m Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

n Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria

o Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

p Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España

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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tendencia de la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio&#44; enfermedad isqu&#233;mica del coraz&#243;n y enfermedad cerebrovascular en ambos sexos&#46; Espa&#241;a&#44; 1977-2014&#46; Fuente&#58; Actualizaci&#243;n del Informe SEA 2007&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular representan el consenso basado en la evidencia del Sexto Grupo de Trabajo Conjunto Europeo&#44; que incluye a 10 sociedades profesionales&#44; para la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El grupo de trabajo ha usado el sistema de evaluaci&#243;n de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a&#44; basado en clases de recomendaci&#243;n y niveles de evidencia&#44; aunque reconoce que puede ser menos adecuado para medir el impacto de intervenciones relacionadas con aspectos conductuales y&#44; en particular&#44; las estrategias poblacionales para modificar estilos de vida&#46; Comparada con gu&#237;as previas&#44; &#233;sta hace mayor hincapi&#233; en las intervenciones espec&#237;ficas de las enfermedades y las condiciones propias de las mujeres&#44; las personas j&#243;venes y las minor&#237;as &#233;tnicas&#44; y profundiza en el enfoque dirigido a la poblaci&#243;n&#44; como ya hiciera el Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario de Prevenci&#243;n Cardiovascular &#40;CEIPC&#41; en la adaptaci&#243;n de la versi&#243;n anterior de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La gu&#237;a proporciona herramientas para los profesionales de la salud en la promoci&#243;n de estrategias de base poblacional&#44; integrarlas en contextos de prevenci&#243;n regional o nacional y trasladarlas a los servicios de salud locales&#46; La traducci&#243;n al castellano del texto completo de la gu&#237;a&#44; el anexo de intervenciones espec&#237;ficas dirigidas a enfermedades&#44; con detalles &#250;tiles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y un art&#237;culo de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a con comentarios a la misma&#44; se encuentran disponibles en <a href="http://www.revespcardiol.org/es/guia-esc-2016-sobre-prevencion/articulo/90459676/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;revespcardiol&#46;org&#47;es&#47;guia-esc-2016-sobre-prevencion&#47;articulo&#47;90459676&#47;</a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus quince a&#241;os de existencia&#44; el CEIPC ha publicado la adaptaci&#243;n espa&#241;ola de las gu&#237;as europeas de 2003&#44; 2008 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; pasando de disponer de una decena de gu&#237;as&#44; con recomendaciones dispares&#44; a un &#250;nico documento consensuado y avalado por el Ministerio de Sanidad&#46; En este documento presentamos la adaptaci&#243;n resumida y comentada de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con el objetivo de promover su difusi&#243;n e implementaci&#243;n para orientar la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales de la salud con un enfoque homog&#233;neo&#46; Siguiendo el esquema de la gu&#237;a original&#44; esta adaptaci&#243;n se estructura en torno a 4 cuestiones b&#225;sicas&#58; &#191;qu&#233; es la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;&#44; &#191;qui&#233;n deber&#237;a beneficiarse de la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;&#44; &#191;c&#243;mo intervenir a nivel individual y poblacional&#63; y &#191;d&#243;nde intervenir a nivel individual y poblacional&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; es la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la poblaci&#243;n o a la persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de la ECV y las discapacidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es importante realizar un enfoque de por vida para controlar el riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#46; Esto implica que&#44; adem&#225;s de mejorar el estilo de vida y reducir el nivel de los factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida y aquellos en riesgo creciente de presentar ECV&#44; se debe animar a las personas sanas de todas las edades a adoptar h&#225;bitos de vida saludables&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV constituye la primera causa de muerte en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; originando en 2014 un total de 117&#46;393 muertes&#44; lo que supone el 30&#37; de todas las defunciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La tendencia temporal en mortalidad ajustada por la edad en ECV se encuentra en descenso en los &#250;ltimos 40 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; las tasas de morbilidad hospitalaria por ECV casi se han triplicado en Espa&#241;a durante ese periodo&#44; aunque mostraron una disminuci&#243;n entre 2003 y 2012 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de la reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de riesgo en la poblaci&#243;n&#44; especialmente la reducci&#243;n de la colesterolemia&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y el tabaquismo&#44; una tendencia favorable contrarrestada parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo&#44; principalmente la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n es eficaz&#58; si se practicara correctamente&#44; la eliminaci&#243;n de conductas de riesgo podr&#237;a evitar hasta un 80&#37; de la ECV y un 40&#37; de los c&#225;nceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; resulta esencial mejorar la implementaci&#243;n de las medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La mayor parte de episodios cardiovasculares se originan en personas con RCV moderado&#44; sencillamente porque es el grupo de poblaci&#243;n m&#225;s numeroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por este motivo&#44; las estrategias de prevenci&#243;n individuales para personas con riesgo alto o ECV establecida deben de complementarse con estrategias poblacionales que promuevan la adopci&#243;n de estilos de vida saludables y la reducci&#243;n de los factores de riesgo en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Ambas estrategias son coste-efectivas&#44; particularmente la legislaci&#243;n dirigida a disminuir el consumo de tabaco y el contenido de sal&#44; az&#250;cares y &#225;cidos grasos de tipo <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> en los alimentos&#44; y los tratamientos para el control del colesterol y la presi&#243;n arterial cuando se dirigen a personas con alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;19</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que el control poblacional de los principales factores de RCV es todav&#237;a muy bajo en Espa&#241;a&#58; 22&#44;7&#37; para la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y 13&#44;2&#37; para el colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este hecho&#44; junto con las diferencias territoriales en prevalencia y grado de control de factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; revelan el amplio margen existente a&#250;n para la prevenci&#243;n en nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qui&#233;n deber&#237;a beneficiarse de la prevenci&#243;n cardiovascular&#63;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias y estimaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de presentar una ECV ateroescler&#243;tica viene determinado por m&#250;ltiples factores y sus interacciones&#46; Por este motivo&#44; desde la primera edici&#243;n de las gu&#237;as se estableci&#243; que el factor decisivo en la valoraci&#243;n de la intervenci&#243;n cl&#237;nica fuera el riesgo de ECV&#58; a mayor riesgo mayor la intensidad de las medidas preventivas a instaurar&#46; En este sentido&#44; meta-an&#225;lisis recientes indican que el grupo de pacientes que m&#225;s se beneficia de las estrategias preventivas a nivel de reducci&#243;n absoluta de riesgo es el de riesgo m&#225;s alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a establece unos puntos de corte arbitrarios para definir RCV bajo&#44; moderado&#44; alto o muy alto&#44; ya que el riesgo es un continuo&#44; pero que ayudan en la toma de decisiones cl&#237;nicas a nivel individual&#46; Se recomienda estimar el RCV a personas que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> tengan mayor riesgo &#40;con antecedentes familiares de ECV prematura o dislipemias familiares&#44; o pacientes que presenten un factor de riesgo importante &#8211; exposici&#243;n al tabaco&#44; diabetes&#44; valores de presi&#243;n arterial o lip&#237;dicos elevados &#8211;&#41; y deber&#237;a repetirse al menos cada 5 a&#241;os&#46; Podr&#237;a considerarse tambi&#233;n el c&#225;lculo del RCV en hombres de m&#225;s de 40 a&#241;os o mujeres de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; o en la post-menopausia&#44; que no presenten factores de riesgo&#44; y no se recomienda en personas m&#225;s j&#243;venes&#46; Esta estrategia de cribado y estimaci&#243;n del RCV se puede implementar de forma oportunista &#40;cuando el paciente contacta con el sistema sanitario independientemente del motivo&#41; o de forma sistem&#225;tica y planificada en subgrupos de poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as Europeas proponen la funci&#243;n SCORE para cuantificar el RCV&#44; aunque tambi&#233;n se incluyen otras funciones que hayan sido validadas a nivel local&#46; En Espa&#241;a existen diferentes funciones adaptadas y desarrolladas&#58; SCORE calibrado para la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; FRESCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y ERICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque &#250;nicamente tenemos datos de la validez de dos de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26&#44;28</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de CCAA se utiliza SCORE&#44; pero en otras se utiliza la funci&#243;n REGICOR e incluso Framingham original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s all&#225; de la funci&#243;n que se utilice para su c&#225;lculo&#44; lo m&#225;s importante es estimar el RCV como estrategia de prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y aplicar las recomendaciones de las gu&#237;as sobre la base del juicio cl&#237;nico y las preferencias del paciente&#46; Para calcular el riesgo de muerte CV a 10 a&#241;os de una persona&#44; hay que buscar la tabla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; de su mismo sexo&#44; si consume tabaco y su edad &#40;la m&#225;s pr&#243;xima&#41;&#46; Dentro de la tabla&#44; hay que buscar la celda que est&#233; m&#225;s pr&#243;xima a la PA y el colesterol total de esa persona&#46; El c&#225;lculo de riesgo tendr&#225; que ajustarse al alza a medida que la persona se acerca a la siguiente categor&#237;a de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas o funciones de estimaci&#243;n del riesgo son instrumentos relativamente sencillos que deber&#237;an implementarse en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; pero tienen una serie de caracter&#237;sticas&#44; utilidades y limitaciones que deben ser consideradas cuando se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RCV es una variable continua que nos informa sobre el riesgo absoluto&#44; a mayor riesgo estimado mayor incidencia de episodios cardiovasculares&#44; por lo que no existe un umbral claro a partir del cual se pueda decidir iniciar tratamiento farmacol&#243;gico o una intervenci&#243;n individualizada sobre el estilo de vida&#46; Las gu&#237;as definen cuatro categor&#237;as de riesgo&#58; bajo &#40;SCORE &#60;1&#37;&#41;&#44; moderado &#40;SCORE &#8805; 1&#37; y &#60; 5&#37;&#41;&#44; alto &#40;SCORE &#8805; 5&#37; y &#60; 10&#37;&#41; y muy alto &#40;SCORE &#8805; 10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del riesgo en personas j&#243;venes&#46; En personas j&#243;venes aunque presenten muchos factores de riesgo&#44; el RCV suele ser bajo o moderado&#46; Para intentar comunicar el riesgo en este grupo de personas se recomienda calcular el riesgo relativo&#44; la edad de riesgo vascular y el riesgo a lo largo de la vida&#46; El riesgo relativo informa sobre cuantas veces m&#225;s riesgo tiene el paciente respecto de una persona de su misma edad y sexo pero sin factores de riesgo&#46; La edad de riesgo vascular o edad vascular de un paciente es la edad a la que una persona sin factores de riesgo alcanzar&#237;a el riesgo que presenta actualmente ese paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; A modo de ejemplo&#44; un var&#243;n de 50 a&#241;os fumador y con 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de colesterol tiene una edad vascular de 65 a&#241;os&#46; El riesgo a lo largo de la vida tambi&#233;n puede ser una estrategia v&#225;lida en este subgrupo de la poblaci&#243;n&#44; pero en Espa&#241;a no disponemos todav&#237;a de funciones que permitan su c&#225;lculo&#46; Estos indicadores de riesgo pueden ser muy &#250;tiles como elementos para la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente y quiz&#225;s tambi&#233;n servir en la toma de decisiones en casos dudosos y de acuerdo con el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del riesgo en personas mayores&#46; Hay que tener en cuenta que la edad es el principal determinante del RCV para evitar el sobretratamiento con f&#225;rmacos en las personas ancianas&#44; sobre todo dada la escasa evidencia de las estrategias preventivas en este grupo de edad&#46; Recientemente&#44; los investigadores de la SCORE han publicado unas tablas espec&#237;ficas para pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El uso de estas tablas en un grupo de 974 pacientes espa&#241;oles de 65 a 69 a&#241;os identific&#243; menos pacientes de alto y muy alto riesgo que con las tablas originales&#44; lo que implicar&#237;a la aplicaci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico en un n&#250;mero potencialmente menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;lculo del RCV se debe prestar atenci&#243;n a otros factores no incorporados en la funci&#243;n de riesgo&#44; pero que se pueden obtener f&#225;cilmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; sobre todo en individuos en los l&#237;mites de una categor&#237;a de riesgo&#44; que pueden pasar a un grupo de riesgo m&#225;s elevado y requerir estrategias preventivas m&#225;s intensas&#46; Entre estos factores modificadores del riesgo se incluyen los antecedentes familiares de ECV prematura&#44; la presencia de obesidad general o central y factores psicosociales como la posici&#243;n socioecon&#243;mica&#44; el aislamiento social y la falta de apoyo social&#46; Aunque uno de los problemas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria con los factores psicosociales es su evaluaci&#243;n con m&#233;todos estandarizados&#44; la gu&#237;a propone una serie de preguntas sencillas que pueden incluirse en la rutina diaria&#46; El cHDL tiene un efecto peque&#241;o&#44; aunque &#250;til&#44; en la redefinici&#243;n del c&#225;lculo de riesgo&#44; y la versi&#243;n electr&#243;nica del sistema SCORE&#44; el HeartScore &#40;<a href="http://www.heartscore.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;HeartScore&#46;org</a>&#41;&#44; se ha modificado para tener en cuenta las mediciones de cHDL&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Otros marcadores de riesgo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de las funciones de riesgo es su baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por este motivo en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n evaluando nuevos marcadores que mejoren la capacidad predictiva de las funciones cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La gu&#237;a contiene una serie de recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de algunos de estos nuevos marcadores&#58; gen&#233;ticos&#44; plasm&#225;ticos o urinarios&#44; de da&#241;o vascular precl&#237;nico y otras entidades cl&#237;nicas que influyen en el RCV&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biomarcadores gen&#233;ticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha avanzado en el conocimiento de la arquitectura gen&#233;tica de la ECV &#40;genes y variantes gen&#233;ticas importantes&#41;&#46; Las variantes gen&#233;ticas identificadas presentan una magnitud de asociaci&#243;n con la ECV peque&#241;a &#40;OR&#58; 1&#44;1-1&#44;25&#41; y para evaluar su capacidad predictiva se necesitan m&#225;s estudios que confirmen estos resultados&#44; por lo que no se recomienda utilizar pruebas gen&#233;ticas en la evaluaci&#243;n del RCV&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Biomarcadores plasm&#225;ticos y urinarios</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en inflamatorios &#40;e&#46;g&#46; prote&#237;na C reactiva&#41;&#44; tromb&#243;ticos &#40;e&#46;g&#46; fibrin&#243;geno&#41;&#44; relacionados con la glucosa y los l&#237;pidos &#40;e&#46;g&#46; apolipoprote&#237;nas&#41; y espec&#237;ficos de &#243;rgano &#40;e&#46;g&#46; renales o cardiacos&#41;&#46; Los datos del valor a&#241;adido en la capacidad predictiva de estos biomarcadores var&#237;an mucho entre estudios y existe un posible sesgo de publicaci&#243;n de resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Su uso rutinario no est&#225; recomendado por las gu&#237;as&#44; y si se utilizaran se tendr&#237;a que tener en cuenta que el ajuste en la estimaci&#243;n del riesgo absoluto deber&#237;a de ser peque&#241;o y la reclasificaci&#243;n s&#243;lo deber&#237;a afectar a individuos con riesgo moderado y en los l&#237;mites del punto de corte de la categor&#237;a superior o inferior&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medida de la enfermedad vascular precl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de aterosclerosis subcl&#237;nica con t&#233;cnicas de imagen no invasivas no est&#225; recomendado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos de imagen pueden considerarse modificadores del riesgo en personas con RCV pr&#243;ximo al umbral de decisi&#243;n&#46; La medici&#243;n del calcio coronario bas&#225;ndose en el uso de la puntuaci&#243;n de Agatston es un marcador independiente de riesgo coronario y de su pron&#243;stico&#44; principalmente porque su determinaci&#243;n muestra un valor predictivo negativo muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la radiaci&#243;n que supone&#44; la falta de precisi&#243;n para el an&#225;lisis funcional de las lesiones y la relaci&#243;n coste-beneficio&#44; impiden su recomendaci&#243;n&#46; Los estudios sobre la capacidad de los ultrasonidos &#40;ecograf&#237;a carot&#237;dea&#41; para predecir el RCV mediante medici&#243;n del grosor &#237;ntima-media muestran resultados inconsistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; por lo que no se recomienda su uso&#46; Los pacientes con placas esten&#243;ticas ecolucentes tienen un RCV m&#225;s elevado que individuos con otro tipo de placas&#46; El an&#225;lisis de la placa carot&#237;dea puede considerarse como un modificador del RCV en algunos casos&#46; La rigidez arterial medida en funci&#243;n de la velocidad de la onda de pulso en la aorta puede relacionarse con el grado de lesi&#243;n en la pared arterial en pacientes hipertensos&#44; pero su uso como predictor del RCV no est&#225; recomendado&#46; El ITB tiene una relaci&#243;n inversa con el RCV&#44; pero existe controversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en categor&#237;as de riesgo diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Finalmente&#44; la ecocardiograf&#237;a no est&#225; recomendada para mejorar la predicci&#243;n del RCV por las dificultades de realizaci&#243;n y la falta de evidencia de su capacidad para reclasificar pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Condiciones cl&#237;nicas que influyen en el RCV</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica se asocia con un mayor RCV&#44; independientemente de los factores de riesgo convencionales&#46; La HTA&#44; la dislipemia y la diabetes son comunes en pacientes con esa condici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Hay asociaci&#243;n entre las infecciones respiratorias agudas&#44; especialmente las que se producen en los momentos &#225;lgidos de la circulaci&#243;n del virus de la gripe&#44; y el infarto agudo de miocardio&#44; por lo que se puede considerar la vacunaci&#243;n antigripal anual en pacientes con ECV establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal con la aterosclerosis y la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los pacientes que sobreviven al c&#225;ncer despu&#233;s del tratamiento con quimioterapia o radioterapia tienen un mayor RCV&#46; El aumento de la incidencia de ECV se correlaciona con la combinaci&#243;n de los tratamientos y la dosis administrada&#46; Por lo tanto&#44; se debe considerar la optimizaci&#243;n del RCV en los pacientes tratados de c&#225;ncer y la cardioprotecci&#243;n en pacientes de alto riesgo que reciben quimioterapia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> para la prevenci&#243;n de la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La artritis reumatoide aumenta el RCV un 50&#37;&#44; por lo que se debe considerar la multiplicaci&#243;n del RCV por 1&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Otras enfermedades inmunol&#243;gicas&#44; como la espondilitis anquilosante o la psoriasis precoz grave&#44; tambi&#233;n se pueden considerar multiplicadoras del RCV en el mismo grado&#44; dependiendo de su actividad&#47;gravedad&#46; Hay evidencia de una relaci&#243;n positiva entre el s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o y la HTA&#44; la enfermedad coronaria&#44; la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el ictus y la insuficiencia cardiaca&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios para determinar si su cribado reduce la ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la disfunci&#243;n er&#233;ctil se asocia con futuros episodios cardiovasculares en hombres con y sin ECV establecida&#44; por lo que se debe considerar la evaluaci&#243;n del RCV en varones afectados&#44; pero el beneficio del cribado de rutina y la herramienta m&#225;s eficaz para evaluarla no est&#225;n claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Grupos relevantes</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sujetos de edad inferior a 50 a&#241;os</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos sujetos presentan un RCV alto&#44; debiendo ofrec&#233;rseles consejos de cambios en el estilo de vida&#46; Adem&#225;s en determinados individuos apreciamos factores de riesgo aisladamente elevados &#40;como niveles de colesterol &#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o PA &#8805; 180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; que imponen una intervenci&#243;n&#46; En este grupo debemos necesariamente identificar aquellos con historia familiar de ECV prematura&#44; y aquellos con posible dislipemia familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Cuestiones pendientes son cu&#225;ndo comenzar la estimaci&#243;n del RCV y cu&#225;ndo y c&#243;mo detectar poblaciones con dislipemia familiar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ancianos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la edad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> es un factor de riesgo&#44; los tratamientos aplazan la morbilidad y la mortalidad&#46; Por ello se recomienda una discusi&#243;n detallada con los pacientes en cuanto a a&#241;os de vida y calidad de vida potencialmente ganada con las intervenciones&#44; as&#237; como con respecto a la polifarmacia&#44; los efectos adversos y las incertidumbres de beneficio&#46; Se recomiendan objetivos de tratamiento menos intensivos en HTA y diabetes&#44; debiendo tenerse en cuenta en el balance beneficio&#47;efectos adversos del tratamiento con estatinas en dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mujeres</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que la preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo est&#225;n asociados a un mayor riesgo de ECV en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Asimismo&#44; el s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico confiere un mayor riesgo de desarrollo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Aspectos sin resolver son si dichas condiciones propias de la mujer se comportan como factores de riesgo independientes de los cl&#225;sicos&#46; Adem&#225;s&#44; desconocemos si la presencia de dichas situaciones puede mejorar la clasificaci&#243;n de riesgo en mujeres&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Minor&#237;as &#233;tnicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta que el RCV var&#237;a considerablemente entre los grupos de inmigrantes&#58; los procedentes del sur de Asia y los subsaharianos tienen un riesgo m&#225;s alto&#44; mientras que chinos y sudamericanos tienen un menor riesgo&#46; Asimismo&#44; los procedentes del sur de Asia se caracterizan por una alta prevalencia e inadecuado manejo de la diabetes&#46; Sobre todo debemos tambi&#233;n tener en cuenta que las ecuaciones de estimaci&#243;n de riesgo actuales no proporcionan estimaciones adecuadas de RCV en las minor&#237;as &#233;tnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por ello&#44; necesitamos estudios enfocados en la prevalencia de factores de RCV en dichas minor&#237;as&#44; as&#237; como una validaci&#243;n del SCORE&#44; que permitan definir que valores definen situaciones de alto riesgo en diferentes grupos &#233;tnicos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;C&#243;mo intervenir a nivel individual&#63;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambio de comportamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de intervenci&#243;n cognitivo-conductual son eficaces para motivar el cambio e inducir a la adopci&#243;n de un estilo de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En concreto&#44; la intervenci&#243;n para el fomento de la salud en equipos multidisciplinares &#40;enfermeros&#44; dietistas&#44; psic&#243;logos&#44; &#8230;&#41; es una medida eficaz para mejorar los h&#225;bitos higi&#233;nico diet&#233;ticos y el perfil cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En los pacientes con RCV muy elevado se recomienda una intervenci&#243;n que combine los recursos m&#233;dicos&#44; educaci&#243;n sobre estilos de vida&#44; actividad f&#237;sica&#44; manejo del estr&#233;s y factores de riesgo psicosociales&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay escasa evidencia que determine qu&#233; intervenciones son las m&#225;s eficaces para modificar los estilos de vida en grupos espec&#237;ficos &#40;por ejemplo seg&#250;n la edad&#44; el sexo y el nivel socioecon&#243;mico&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores psicosociales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ECV establecida y s&#237;ntomas psicosociales &#40;estr&#233;s&#44; aislamiento social y emociones negativas&#41; se recomienda realizar intervenciones conductuales para mejorar su nivel de salud psicosocial&#44; integrando educaci&#243;n para la salud&#44; ejercicio f&#237;sico y terapia psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicamente significativos de depresi&#243;n&#44; ansiedad o agresividad&#44; se debe remitir a los pacientes para recibir psicoterapia&#44; tratamiento farmacol&#243;gico o cuidados a un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El tratamiento de factores de riesgo psicosocial se debe de valorar con la intenci&#243;n de prevenir la enfermedad coronaria&#44; cuando sean por s&#237; mismos una alteraci&#243;n diagnosticable &#40;por ejemplo&#44; una depresi&#243;n&#41; o cuando empeoren los factores de riesgo cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; No se disponen de resultados concluyentes sobre la evidencia de que el tratamiento de la depresi&#243;n y la ansiedad por s&#237; solo evite la ECV&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sedentarismo y actividad f&#237;sica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas de cualquier edad y condici&#243;n que practican actividad f&#237;sica regularmente tienen menor riesgo de complicaciones y de mortalidad cardiovascular&#46; Este efecto es debido a la influencia favorable del ejercicio habitual sobre muchos factores de RCV &#40;HTA&#44; lipoprote&#237;nas ater&#243;genas&#44; peso y diabetes&#41; y a la mejora de la capacidad f&#237;sica y la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; El estilo de vida sedentario&#44; en consecuencia&#44; est&#225; considerado como uno de los factores de riesgo principales de ECV&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as europeas se recomienda la pr&#225;ctica de ejercicio aerobio a todos los adultos sanos de cualquier edad&#46; Llama la atenci&#243;n que esta recomendaci&#243;n no se extienda tambi&#233;n a ni&#241;os y adolescentes y que no se haga menci&#243;n a este colectivo en el apartado de grupos relevantes&#44; cuando precisamente la prevenci&#243;n en este momento vital es igual o m&#225;s importante que en la edad adulta y mucho m&#225;s que en la ancianidad&#44; a la que se dedica un amplio apartado espec&#237;fico&#46; El m&#237;nimo recomendado es de 150 minutos&#47;semana &#40;30 minutos diarios cinco d&#237;as a la semana&#41; de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos&#47;semana de ejercicio vigoroso&#46; Idealmente esta cantidad deber&#237;a duplicarse paulatinamente para obtener el m&#225;ximo beneficio preventivo&#46; Caben l&#243;gicamente otras modalidades de entrenamiento o combinaciones de ejercicios aerobios e isom&#233;tricos&#44; con vigilancia regular&#46; Est&#225; por comprobar la utilidad de los sistemas de control del ejercicio mediante supervisi&#243;n peri&#243;dica o con m&#233;todos a distancia &#40;monitores portables&#44; aplicaciones para tel&#233;fonos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero no es descabellado pensar que la tienen&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es extremadamente bajo &#40;5-17 fallecimientos&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#44; seg&#250;n la intensidad del mismo&#41; en adultos aparentemente sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por ello&#44; en los pacientes de bajo riesgo no ser&#237;a necesario un estudio cardiol&#243;gico previo&#59; s&#237; ser&#237;a pertinente estudio cardiol&#243;gico y ergom&#233;trico previo en personas sedentarias que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tabaquismo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no fumar tabaco ni otros productos derivados de hierbas ya que su consumo aumenta la prevalencia de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Asimismo&#44; se recomienda evitar la exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;fumador pasivo&#41; ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En fumadores&#44; el abandono del tabaco es la medida m&#225;s eficiente para prevenir la ECV&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar de modo sistem&#225;tico el abandono del tabaco&#44; ofrecer ayuda que incluya seguimiento&#44; terapias de sustituci&#243;n de nicotina&#44; varenciclina y bupropion&#44; tanto en tratamiento con un s&#243;lo f&#225;rmaco como en combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Hay evidencias de una mayor eficacia de los tratamientos farmacol&#243;gicos combinados&#44; excepto para las terapias de reemplazo de nicotina m&#225;s vareniclina&#46; Las medidas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces se basan en la combinaci&#243;n de breves intervenciones y el uso de f&#225;rmacos durante el tiempo inicial de abandono del h&#225;bito y el seguimiento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cigarrillos electr&#243;nicos pueden ser &#250;tiles en el inicio del abandono del h&#225;bito&#44; pero su uso deber&#237;a de estar sujeto a las mismas restricciones de comercializaci&#243;n que los cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen datos fiables que la acupuntura&#44; la acupresi&#243;n&#44; la terapia con l&#225;ser&#44; la hipnoterapia o la electroestimulaci&#243;n sean efectivos para dejar de fumar&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nutrici&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular de la prevenci&#243;n cardiovascular es una dieta saludable&#44; que comienza por limitar la ingesta energ&#233;tica para mantener un peso saludable&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nutrientes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de la grasa de la dieta es m&#225;s importante que la cantidad total ingerida&#44; destacando la reducci&#243;n del RCV asociada al consumo de &#225;cidos grasos poliinsaturados y el efecto pernicioso de los &#225;cidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> de origen industrial&#44; cuyo consumo se recomienda evitar&#46; En Espa&#241;a&#44; su ingesta media est&#225; entre 2 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;1&#37; de la ingesta cal&#243;rica total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; una cantidad asociada con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria superior al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Mientras que la ingesta de fibra &#40;30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reduce el riesgo de diabetes y ECV&#44; la de az&#250;cares a&#241;adidos aumenta la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Reducir la ingesta de sal es eficaz para bajar la presi&#243;n arterial en pacientes hipertensos y normotensos&#44; por lo que se recomienda consumir menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; No obstante&#44; estudios recientes sugieren que el efecto protector de la reducci&#243;n de la ingesta de sal en la enfermedad y mortalidad cardiovasculares podr&#237;a limitarse a los pacientes hipertensos con alto consumo de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La presi&#243;n arterial tambi&#233;n puede reducirse aumentando el consumo de potasio&#46; Los ensayos cl&#237;nicos no han encontrado efectos beneficios ni de los suplementos de vitaminas &#40;A&#44; B&#44; C&#44; D o E&#41; ni del aceite de pescado en prevenci&#243;n cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Alimentos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta diaria de frutas y verduras &#40;&#8805; 5 al d&#237;a&#41; y de frutos secos &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; disminuye hasta un 30&#37; el RCV&#44; y el consumo de pescado al menos una vez por semana reduce un 16&#37; el riesgo de enfermedad coronaria&#46; Los alimentos funcionales con fitoesteroles &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reducen hasta un 10&#37; los niveles de colesterol LDL&#44; aunque no hay estudios cl&#237;nicos con episodios cardiovasculares&#46; El consumo regular de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad coronaria &#40;20&#37; mayor con una bebida diaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; y el consumo excesivo de alcohol se asocia con un RCV alto&#44; por lo que se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas y alcoh&#243;licas&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Patrones alimentarios</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ECV y su mortalidad asociada son m&#225;s bajos cuanto mayor es la adherencia a la dieta mediterr&#225;nea &#40;abundancia de productos de origen vegetal frescos o m&#237;nimamente procesados &#8211;frutas&#44; verduras&#44; cereales&#44; legumbres&#44; frutos secos&#8211;&#44; escasez de productos ricos en az&#250;cares y carnes rojas&#44; aceite de oliva como principal fuente de grasa&#44; ingesta de queso&#44; yogurt&#44; pollo y pescado en cantidades moderadas&#44; y consumo moderado de vino en las comidas&#41;&#44; un patr&#243;n alimentario que puede servir como modelo de referencia para la prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Peso corporal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la evoluci&#243;n favorable de los principales factores de RCV&#44; como colesterol&#44; presi&#243;n arterial y tabaquismo&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; ha mantenido un continuado ascenso en todos los pa&#237;ses durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Dado que el RCV tiene una relaci&#243;n positiva continua con el IMC y otras medidas de grasa corporal&#44; se recomienda que los sujetos con un peso saludable lo mantengan&#44; y aquellos con sobrepeso u obesidad&#44; alcancen un peso saludable o aspiren a una disminuci&#243;n ponderal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la grasa abdominal&#44; se debe recomendar no ganar peso cuando el per&#237;metro de cintura &#8805; 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#44; y la reducci&#243;n de peso si per&#237;metro de cintura es &#8805; a 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46; El IMC y el per&#237;metro de cintura se asocian de forma continua y con la misma fuerza con ECV y diabetes&#44; por lo que la medici&#243;n del IMC es suficiente generalmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la dieta&#44; el ejercicio y las modificaciones de la conducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad&#44; estas medidas fracasan frecuentemente en el tratamiento a largo plazo&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica de las distintas CCAA se recogen datos antropom&#233;tricos &#40;peso&#44; talla&#44; IMC&#44; per&#237;metro de cintura e &#237;ndice cadera&#47;cintura&#41;&#44; siguen sin incluirse indicadores del grado de control de la obesidad&#44; dieta&#44; ejercicio f&#237;sico y cambios de conducta en los contratos programa&#44; que permitan una correcta valoraci&#243;n y seguimiento de la obesidad&#44; y establecer posibles medidas correctoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">L&#237;pidos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presenta gu&#237;a presenta sutiles cambios con respecto a la del 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Cabe destacar que se recomienda que el RCV guie la intensidad de la estrategia terap&#233;utica&#44; que se sigue distribuyendo en funci&#243;n de 5 franjas de concentraciones de colesterol LDL y 4 niveles de RCV&#46; Sin embargo&#44; en la tabla de recomendaciones del control de l&#237;pidos&#44; simplifica los niveles de riesgo a tres &#40;muy alto riesgo&#44; alto riesgo&#44; y el resto&#41; y no hace menci&#243;n a enfermedades espec&#237;ficas&#44; por lo que merece la pena recordar que casi todos los ictus isqu&#233;micos o el ataque isqu&#233;mico transitorio tiene un RCV muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los objetivos terap&#233;uticos en colesterol LDL para las tres principales categor&#237;as de RCV no han variado&#44; para los pacientes de riesgo muy alto el objetivo alternativo a un colesterol LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8 mmol&#47;L&#41; puede ser una reducci&#243;n del mismo de por lo menos el 50&#37; si las concentraciones basales sin tratamiento est&#225;n entre 70 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1&#44;8 mmol&#47;L y 3&#44;5 mmol&#47;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En los de riesgo alto&#44; el objetivo es cLDL &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#60; 2&#44;6 mmol&#47;L&#41; o una reducci&#243;n de al menos el 50&#37;&#44; si el basal est&#225; entre 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;2&#44;6 y 5&#44;1 mmol&#47;L&#41;&#46; Se reconoce que los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con un mayor RCV&#44; pero que las estrategias para aumentar el colesterol HDL no se acompa&#241;an de una disminuci&#243;n del RCV&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de la determinaci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; se recomienda utilizar el colesterol no HDL o la apoB como objetivos terap&#233;uticos alternativos en presencia de hipertrigliceridemia&#46; Dado que el colesterol total y HDL pueden medirse adecuadamente en muestras sin ayunas&#44; el colesterol no HDL puede calcularse con facilidad e independientemente de la trigliceridemia&#46; Ello de alguna forma est&#225; alineado con las directrices de un reciente documento de consenso en el que se expone que las determinaciones del perfil lip&#237;dico en ayunas o no ayunas deben ser complementarias y no excluyentes entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; las estatinas siguen siendo los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n&#46; La terapia de combinaci&#243;n estatina m&#225;s ezetimiba tambi&#233;n aporta beneficios cardiovasculares&#44; datos que est&#225;n en consonancia con el metan&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">Cholesterol Treatment Trialists&#8217; Collaboration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y apoyan el argumento de que la reducci&#243;n del colesterol LDL es clave&#44; independientemente del m&#233;todo utilizado&#46; Finalmente&#44; menciona la eficacia hipolipemiante de los nuevos anticuerpos monoclonales humanizados que inactivan la proprote&#237;na convertasa subtilisina-kexina tipo 9 &#40;PCSK9&#41;&#44; a la espera de los resultados de estudios cl&#237;nicos de morbi-mortalidad actualmente en curso&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diabetes mellitus</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV es la principal causa de morbimortalidad en personas con diabetes&#44; una condici&#243;n que confiere por s&#237; misma un RCV elevado&#44; y en la mayor&#237;a de los pacientes alto o muy alto&#46; La excepci&#243;n ser&#237;an aquellos pacientes con diabetes tipo 2 de &#60; 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; sin otros factores de RCV y sin complicaciones&#44; y los pacientes con diabetes tipo 1 j&#243;venes de corta evoluci&#243;n y sin complicaciones&#46; En sujetos con diabetes&#44; las ecuaciones de riesgo tienen un uso muy limitado en el c&#225;lculo del RCV y con frecuencia no han sido validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diabetes suelen presentar varios factores de RCV&#46; La estrategia m&#225;s eficaz es la intervenci&#243;n terap&#233;utica multifactorial e integral&#44; con objetivos de control para cada factor de riesgo modificable&#46; El control de la HTA y la reducci&#243;n de las concentraciones de colesterol reducen el RCV&#44; y el control gluc&#233;mico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y&#44; en menor medida y a m&#225;s largo plazo&#44; de episodios macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Los cambios en el estilo de vida&#44; mediante modificaciones sostenibles de la alimentaci&#243;n y el aumento de la actividad f&#237;sica que ayuden al control del peso corporal&#44; son claves en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2&#44; se recomienda un objetivo de HbA1c &#60;7&#44;0&#37; &#40;&#60;53 mmol&#47;mol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En los pacientes con diabetes de larga evoluci&#243;n&#44; edad avanzada&#44; fr&#225;giles o con complicaciones graves&#44; deben considerarse objetivos menos estrictos&#44; especialmente si existe riesgo de hipoglucemia&#46; Por el contrario&#44; en los pacientes no fr&#225;giles con diagn&#243;stico reciente o corta evoluci&#243;n de la diabetes tipo 2 debe considerarse un objetivo de HbA1c &#8804;6&#44;5&#37; &#40;&#8804;48 mmol&#47;mol&#41;&#46; Despu&#233;s de la metformina&#44; la selecci&#243;n de los f&#225;rmacos hipoglucemiantes debe ser individualizada&#44; considerando el efecto sobre el riesgo de hipoglucemia y el peso&#44; las preferencias del paciente y el coste&#46; Tras la demostraci&#243;n del efecto beneficioso espec&#237;fico sobre el RCV de la empagliflozina y liraglutida en pacientes con diabetes tipo 2 de riesgo muy alto&#44; la existencia de ECV debe favorecer la selecci&#243;n de estos f&#225;rmacos cuando la metformina resulta insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; principalmente estatinas&#44; se recomiendan en todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 de edad &#62; 40 a&#241;os&#44; y en los de &#60; 40 a&#241;os con RCV elevado por la presencia de m&#250;ltiples factores de riesgo o de complicaciones microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En general el objetivo de presi&#243;n arterial es &#60;140&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; y 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en diabetes tipo 1&#44; pero en los pacientes m&#225;s j&#243;venes con riesgo elevado de complicaciones se recomienda &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; El tratamiento antiagregante no est&#225; recomendado en los pacientes sin ECV&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la medida cl&#237;nica de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; como cribado y diagn&#243;stico de HTA&#44; el cual debe ser basado en al menos dos medidas de la PA en cada visita&#44; en al menos dos visitas&#46; Si la PA est&#225; solo ligeramente elevada&#58; HTA grado 1 &#40;PA sist&#243;lica 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y o PA diast&#243;lica 90-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; se recomienda repetir las medidas en varias ocasiones a lo largo de varios meses&#46; Las medidas ambulatorias de la PA mediante MAPA o mediante automedida &#40;AMPA&#41; se correlacionan m&#225;s estrechamente con el pron&#243;stico y la lesi&#243;n de &#243;rganos diana que la medida cl&#237;nica&#44; por lo que su uso es altamente recomendado&#44; no solo como diagn&#243;stico en sujetos no tratados&#44; sino tambi&#233;n para monitorizar los efectos del tratamiento y la mejora de la adherencia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de los sujetos hipertensos se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio&#58; 1&#41; hemoglobina&#59; 2&#41; una determinaci&#243;n en ayunas de glucemia&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; colesterol LDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; ionograma&#44; acido &#250;rico&#44; creatinina y filtrado glomerular estimado&#44; y TSH en mujeres postmenop&#225;usicas&#59; y 3&#41; un an&#225;lisis de orina&#44; con tira reactiva y cociente albuminuria&#47;creatinina urinaria&#46; Debe solicitarse un ECG al inicio&#44; por la informaci&#243;n pron&#243;stica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad&#44; y en el seguimiento&#44; dado el valor pron&#243;stico de los cambios del ECG&#46; La ecocardiograf&#237;a y el fondo de ojo se considerar&#225;n en casos seleccionados&#46; No se recomienda la determinaci&#243;n rutinaria de otros biomarcadores o pruebas de imagen vascular&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico depender&#225; no solo del nivel de PA&#44; sino tambi&#233;n del RCV&#46; La lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rganos diana&#44; incluyendo la presencia de una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g predice la mortalidad cardiovascular de forma independiente a la puntuaci&#243;n del SCORE&#44; especialmente en el grupo de riesgo moderado&#46; El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTA grado 1 y grado 2 &#40;PA sist&#243;lica de 160-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y o PA diast&#243;lica 100-109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; de bajo riesgo&#44; sin lesi&#243;n de &#243;rganos diana&#44; despu&#233;s de medidas repetidas de la PA y o confirmaci&#243;n de la elevaci&#243;n de la PA mediante medidas ambulatorias &#40;MAPA o AMPA&#41;&#44; si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida&#44; aunque en algunas situaciones &#40;especialmente n la HTA grado 1 de bajo riesgo&#41;&#44; el n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; puede ser elevado y se deben tener en cuenta las preferencias de cada paciente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducci&#243;n de la PA&#44; independientemente del f&#225;rmaco utilizado&#44; pudiendo ser iniciado el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; o tipo tiazidas &#40;indapamida&#44; clortalidona&#41;&#44; IECAS o ARA2&#44; antagonistas del calcio o betabloqueantes&#46; La posici&#243;n de estos &#250;ltimos como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea ha sido cuestionada&#44; debido a su menor efectividad en la prevenci&#243;n del ictus o sus posibles efectos metab&#243;licos &#40;aunque esto puede no ser extensible a todos los betabloqueantes&#41;&#44; excepto en las situaciones cl&#237;nicas con indicaci&#243;n espec&#237;fica de estos agentes &#40;enfermedad coronaria&#44; insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se recomienda evitar la asociaci&#243;n de betabloqueantes con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; especialmente en hipertensos con alteraciones metab&#243;licas&#46; Los IECA o ARA 2 estar&#237;an especialmente indicados en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda&#44; microalbuminuria o proteinuria&#44; para preservar la funci&#243;n renal y retrasar la evoluci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Se preferir&#225;n los f&#225;rmacos antihipertensivos con eficacia mantenida durante las 24 horas&#44; y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de pacientes ser&#225; necesario un tratamiento combinado con al menos dos f&#225;rmacos&#44; y en un 15-20&#37; de 3 o m&#225;s&#46; En cuanto al objetivo terap&#233;utico&#44; se recomienda una reducci&#243;n de la PA &#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sist&#243;lica &#60; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en octogenarios&#46; Parece prudente aconsejar una reducci&#243;n de la PA entre 130-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de PA sist&#243;lica y una PA diast&#243;lica entre 80-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; posiblemente m&#225;s cerca de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg que de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; Los resultados del estudio SPRINT y de metan&#225;lisis recientes sugieren que en algunos casos&#44; y a criterio cl&#237;nico&#44; podr&#237;a intensificarse a&#250;n m&#225;s el tratamiento&#44; valorando el riesgo&#47;beneficio individual y el coste general de dicha intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a>&#46; Esto es aplicable a hipertensos de riesgo elevado&#44; mientras que datos m&#225;s recientes del estudio HOPE-3&#44; muestran que el beneficio del tratamiento antihipertensivo en sujetos de riesgo intermedio solo se observa en los que presentaban cifras de PA elevadas &#40;PA sist&#243;lica &#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento antiplaquetario</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Para personas sin ECV</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas siguen sin recomendar la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antiplaquetarios en prevenci&#243;n primaria por el riesgo aumentado de hemorragias&#46; Tampoco estar&#237;a indicada la combinaci&#243;n de aspirina con clopidogrel&#46; Las recomendaciones europeas no se plantean lo sugerido por las gu&#237;as de USPSTF de iniciar el tratamiento antiplaquetario a partir de un RCV superior al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; El tratamiento a partir de este nivel de riesgo podr&#237;a compensar el riesgo de hemorragia y obtener un beneficio neto que justificar&#237;a la indicaci&#243;n en prevenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Para personas con ECV o cerebrovascular</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase aguda del s&#237;ndrome coronario agudo se recomienda aspirina asociada a un inhibidor de la P2Y12 &#40;clopidogrel&#44; prasugrel o ticagrelor&#41; durante 1 a&#241;o&#46; Posteriormente&#44; en la fase cr&#243;nica despu&#233;s de un infarto de miocardio &#40;m&#225;s de 12 meses&#41; se utilizar&#237;a la aspirina sola&#46; Sin embargo&#44; no comenta en el cuadro de las recomendaciones el tratamiento con clopidogrel en caso de intolerancia o alergia a la aspirina&#44; aunque en el texto hace referencia al estudio CAPRIE&#44; publicado hace 10 a&#241;os&#44; cuyos datos confirmar&#237;an esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Por otro lado&#44; no recomienda el prasugrel para pacientes con enfermedad coronaria estable&#44; ni el ticagrelor si no han tenido un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; En el accidente isqu&#233;mico transitorio o enfermedad cerebrovascular aguda no cardioemb&#243;lica se recomienda la aspirina sola o asociada al dipiridamol&#44; o clopidogrel solo&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Adherencia al tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia a la medicaci&#243;n de los individuos en alto riesgo y los pacientes con ECV es baja&#46; Se recomienda simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico y que los m&#233;dicos eval&#250;en la adherencia al tratamiento e identifiquen las causas de la falta de adherencia para adaptar mejor las intervenciones futuras&#46; Como novedad&#44; destaca el an&#225;lisis del policomprimido&#44; es decir&#44; la combinaci&#243;n a dosis fijas de una estatina&#44; un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; aspirina y&#44; en ocasiones&#44; folato&#46; En general&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis y una revisi&#243;n sistem&#225;tica no encontraron evidencia convincente del beneficio cardiovascular de esta estrategia frente a la multifarmacol&#243;gica&#44; pero s&#237; se obtuvo una mejor&#237;a de la adherencia&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">&#191;C&#243;mo intervenir a nivel poblacional&#63;</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Promover un estilo de vida saludable</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el paradigma de Geoffrey Rose&#44; cambios peque&#241;os en el RCV de toda la poblaci&#243;n producen reducciones de la carga de enfermedad mayores que grandes cambios &#250;nicamente en personas de alto riesgo&#46; Este enfoque poblacional proporciona una serie de beneficios adicionales&#58; aborda la salud cardiovascular durante toda la vida&#44; previene otras comorbilidades&#44; reduce las desigualdades sociales en salud&#44; ahorra costes sanitarios y laborales&#44; y mejora la esperanza y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La conducta individual viene determinada por un entorno con diversos niveles jer&#225;rquicos&#58; la familia&#44; el grupo cultural y &#233;tnico&#44; el lugar de trabajo&#44; la atenci&#243;n sanitaria&#44; las pol&#237;ticas nacionales e internacionales&#44; que condicionan e influyen poderosamente en las elecciones personales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de la salud pueden ejercer un papel importante en la promoci&#243;n de intervenciones poblacionales&#44; proporcionando a los grupos de apoyo&#44; comunidades y pol&#237;ticos locales y nacionales&#44; propuestas basadas en la evidencia sobre intervenciones eficaces dirigidas a cambiar el entorno para hacer f&#225;ciles las elecciones saludables&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Dieta</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la dieta poblacional se acompa&#241;an de reducciones r&#225;pidas de los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El reconocimiento de los beneficios para la salud de la reducci&#243;n del aporte energ&#233;tico y el contenido de sal&#44; az&#250;car y grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y saturadas&#44; ha llevado en algunos pa&#237;ses europeos a tomar medidas exitosas de reducci&#243;n de su contenido en alimentos y bebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; El establecimiento de l&#237;mites superiores armonizados en la Uni&#243;n Europea asegurar&#237;a el mismo nivel de protecci&#243;n para todos los consumidores europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de la exposici&#243;n de los ni&#241;os a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables es una de las medidas de prevenci&#243;n de la obesidad infantil m&#225;s coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; esta materia la regula el c&#243;digo PAOS&#44; que se ha mostrado incapaz de limitar la exposici&#243;n de los ni&#241;os a la publicidad de alimentos y bebidas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; por lo que es preciso instaurar un sistema de protecci&#243;n eficaz&#44; que evite la exposici&#243;n de los menores a este tipo de publicidad&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de productos anunciados en Espa&#241;a con declaraciones de salud o nutricionales tampoco son saludables&#44; pudiendo inducir a confusi&#243;n a los ni&#241;os y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; por lo que este tipo de alegaciones deber&#237;an regularse&#44; impidiendo que pueda hacerse uso de las mismas en alimentos y bebidas no saludables&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente con consumidores espa&#241;oles&#44; el 80&#37; de los que le&#237;an el etiquetado nutricional lo hac&#237;an para elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; La Red Europea del Coraz&#243;n reclama un esquema simplificado&#44; basado en c&#243;digos de color&#44; en la parte frontal del envase&#44; que indique la composici&#243;n de nutrientes de nivel alto&#44; medio o bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Este m&#233;todo &#40;sem&#225;foro nutricional m&#250;ltiple&#41;&#44; que se puede aplicar a todos los alimentos y extenderse a determinados restaurantes&#44; es el m&#225;s eficaz para ayudar a los consumidores a elegir productos saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de precios pueden conducir a una disminuci&#243;n de las ventas de alimentos no saludables y a un aumento de las ventas de frutas y verduras&#44; mejorando el consumo de energ&#237;a y nutrientes&#44; el IMC y la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; El impuesto a la grasa en Dinamarca origin&#243; una disminuci&#243;n de su consumo de un 10-15&#37; y el impuesto a la comida basura en Hungr&#237;a hizo que las ventas cayeran un 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; El impuesto a las bebidas azucaradas en M&#233;xico provoc&#243; un descenso en las compras del 12&#37;&#44; con mayor intensidad en los hogares de nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; donde alcanz&#243; el 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; con datos de la Encuesta Nacional de Salud&#44; se observa un gradiente social muy intenso en el consumo diario de refrescos entre los menores espa&#241;oles&#46; Al comparar las dos encuestas m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#44; se constata que tanto el consumo de estos productos como el gradiente social asociado al mismo disminuyeron en 2012 con respecto a 2006&#44; probablemente por efecto de la crisis econ&#243;mica&#46; Esta hip&#243;tesis es consistente con la alta elasticidad al precio observada para el consumo de bebidas azucaradas&#44; que coloca el impuesto a este tipo de bebidas como un pol&#237;tica con potencial para combatir la obesidad infantil en Espa&#241;a y reducir el gradiente social asociado a la misma&#44; pues el impuesto ser&#237;a m&#225;s efectivo en los consumidores de renta baja&#44; que son los m&#225;s el&#225;sticos al precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los incentivos econ&#243;micos &#40;impuestos y subsidios&#41; deben equilibrarse para contrarrestar un posible impacto negativo en los grupos socialmente desfavorecidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer frente a la obesidad&#44; todas las escuelas y los centros de trabajo deben tener protocolos dirigidos a promocionar un entorno saludable y ofrecer alimentos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Las intervenciones para modificar la dieta en los centros de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; el establecimiento de est&#225;ndares alimentarios y nutricionales&#44; y la prohibici&#243;n de la venta de bebidas azucaradas y alimentos no saludables en los colegios&#44; son medidas eficaces para promover patrones de consumo m&#225;s saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Al objeto de promover una dieta equilibrada&#44; asegurando un entorno alimentario adecuado&#44; el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprob&#243; en 2010 el Documento de Consenso sobre la Alimentaci&#243;n en los Centros Educativos&#44; con recomendaciones sobre est&#225;ndares alimentarios y nutricionales para la oferta alimentaria en comedores&#44; cafeter&#237;as y m&#225;quinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En 2011&#44; la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n&#44; en su art&#237;culo 40&#44; estableci&#243; que no se permitir&#225; la venta de alimentos y bebidas con un alto contenido en &#225;cidos grasos saturados&#44; &#225;cidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span>&#44; sal y az&#250;cares en las escuelas infantiles y en los centros escolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; No obstante&#44; en un estudio realizado en 2015&#44; la inmensa mayor&#237;a de los productos ofertados en las m&#225;quinas expendedoras de los centros de secundaria de la Comunidad de Madrid fueron no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Por ello&#44; urgimos a las autoridades a establecer reglamentariamente los criterios nutricionales de alimentos y bebidas&#44; para evitar la venta de productos no saludables&#44; dando cumplimiento a lo estipulado en la ley&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sedentarismo y la inactividad f&#237;sica afectan a m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n&#46; La actividad f&#237;sica regular se recomienda durante toda la vida como parte de un estilo de vida saludable&#46; Cualquier actividad es mejor que nada&#44; pero se recomienda al menos 150 minutos&#47;semana de actividad moderada &#243; 75 minutos&#47;semana de actividad vigorosa o una combinaci&#243;n equivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El problema del sedentarismo no empieza en la edad adulta&#46; La educaci&#243;n y promoci&#243;n de la actividad f&#237;sica deben empezar en edad preescolar&#44; cifr&#225;ndose a cantidad m&#237;nima diaria en la escuela de al menos 30 minutos y preferiblemente de 60 minutos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#225;bito de un estilo de vida activo debe empezar en edades tempranas y debe incluir escuelas&#44; familias&#44; comunidades y entidades gubernamentales&#46; La creaci&#243;n de infraestructuras en barrios y comunidades que garanticen un ambiente m&#225;s seguro &#40;carriles bicicleta&#44; zonas peatonales&#44; parques&#44; etc&#46;&#41; incentivar&#225;n la actividad f&#237;sica cotidiana&#46; A modo de ejemplo&#44; se proponen las siguientes estrategias simples para aumentar la actividad f&#237;sica diaria&#58;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el uso de las escaleras en lugar del ascensor o las escaleras mec&#225;nicas&#44; mediante se&#241;alizaci&#243;n para dirigir a las personas a las escaleras y divulgaci&#243;n de materiales de promoci&#243;n de la salud que informen de los efectos positivos de subir&#233; escaleras&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar los precios del combustible para reducir el uso de autom&#243;viles y aumentar el desplazamiento activo a pie o en bicicleta&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la continuidad de la educaci&#243;n en el estilo de vida activo desde la edad preescolar&#44; pasando por todos los niveles de educaci&#243;n primaria y secundaria&#46; Insistir en que la actividad f&#237;sica tambi&#233;n mejora el rendimiento escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Fomentar el desplazamiento a los centros escolares &#8220;a pie&#8221;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer en los lugares de trabajo diferentes opciones para la promoci&#243;n de la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tabaquismo</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes medidas son eficaces para promover el abandono del tabaquismo&#58; el empaquetado sencillo&#44; las restricciones a la publicidad&#44; promoci&#243;n y patrocinio de la industria tabacalera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; la prohibici&#243;n de su consumo en lugares p&#250;blicos&#44; incluido los puesto de trabajo&#44; y la prohibici&#243;n de su venta a adolescentes y su venta en m&#225;quinas expendedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; para reducir el uso del tabaco se debe mantener elevados los impuestos en todos los productos de tabaco&#44; recomendar a las mujeres embarazadas no fumar&#44; a los profesionales sanitarios&#44; cuidadores y profesores no consumir tabaco en horario laboral&#44; y a los padres no fumar en presencia de ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; las campa&#241;as educativas en las escuelas reducen el inicio del uso del tabaco y promueven el abandono tanto en los ni&#241;os como en el profesorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Protecci&#243;n contra el abuso de alcohol</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escala poblacional&#44; el consumo de alcohol se asocia a m&#250;ltiples riesgos para la salud que sobrepasan cualquier potencial efecto beneficioso&#46; En 2012&#44; el 5&#44;9&#37; de todas las muertes &#40;1&#47;3 de las mismas por ECV&#41; y el 5&#44;1&#37; de la carga total de enfermedad en a&#241;os de vida ajustados por discapacidad fueron atribuibles al consumo de alcohol&#46; La mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es m&#225;s del doble en varones y mujeres muy bebedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un consumo de alcohol ligero &#40;1-3 unidades&#47;d&#237;a&#41; en algunos segmentos de la poblaci&#243;n se ha asociado a menor mortalidad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias con mayor nivel de eficacia para prevenir el consumo de alcohol son&#58; l&#237;mites de edad para la venta y el suministro de alcohol&#44; control de alcoholemia en conductores&#44; control de la venta minorista y reducci&#243;n de los horarios de apertura&#44; prohibici&#243;n del alcohol en la publicidad&#44; la promoci&#243;n y el patrocinio de eventos&#44; y aumento de los precios de venta&#46; Todas estas intervenciones son rentables y coste-efectivas&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Entorno saludable</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Europea ha propuesto medidas a implementar en 2030&#44; dirigidas a reducir las emisiones perjudiciales procedentes del tr&#225;fico&#44; las plantas de producci&#243;n energ&#233;tica y la agricultura&#46; Se deben impulsar esfuerzos y medidas encaminadas a disminuir la contaminaci&#243;n del aire&#44; que deber&#237;an asumir los gobiernos nacionales a trav&#233;s de una legislaci&#243;n adecuada y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Las organizaciones de pacientes y los profesionales sanitarios deben hacer o&#237;r su voz en las iniciativas educativas y pol&#237;ticas necesarias para lograr los objetivos mencionados&#46; Individualmente&#44; se debe informar al paciente sobre qu&#233; hacer durante los periodos de contaminaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#191;D&#243;nde intervenir a nivel individual&#63;</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Atenci&#243;n primaria</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n cardiovascular se debe implementar en todos los niveles del sistema sanitario y de la sociedad en general&#46; Se recomienda que los m&#233;dicos de familia&#44; enfermer&#237;a y otros profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria desempe&#241;en actividades de prevenci&#243;n cardiovascular en pacientes de riesgo alto&#46; Se recomienda un abordaje sistem&#225;tico para evaluar el RCV&#44; dando prioridad a las personas de riesgo alto&#44; y no se recomienda el cribado oportunista en personas menores de 40 a&#241;os de edad sin factores de riesgo&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias del &#233;xito del papel de enfermer&#237;a conjuntamente con el m&#233;dico de familia en la mejora del control de los factores de RCV&#44; cuando se compara con la atenci&#243;n habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Atenci&#243;n hospitalaria</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la morbilidad y la mortalidad despu&#233;s de un episodio agudo&#44; se recomienda implementar estrategias de prevenci&#243;n cardiovascular incluyendo cambios en los estilos de vida y en el control de los factores de riesgo antes de dar el alta de la hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Rehabilitaci&#243;n card&#237;aca</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la recurrencia de la enfermedad en pacientes estables con ECV&#44; se recomiendan los programas preventivos dirigidos a la optimizaci&#243;n terap&#233;utica&#44; la adherencia y el control de los factores de riesgo&#46; La rehabilitaci&#243;n card&#237;aca es un programa integral que incluye ejercicio f&#237;sico&#44; modificaci&#243;n de los factores de riesgo&#44; educaci&#243;n y apoyo psicol&#243;gico&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluy&#243; que&#44; para pacientes con riesgo bajo-moderado que tienen insuficiencia card&#237;aca o que hayan tenido un infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n&#44; la rehabilitaci&#243;n card&#237;aca basada en el ejercicio f&#237;sico disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida relacionada con la salud en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual&#44; y puede reducir la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RESPONSE aleatoriz&#243; a pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo a recibir atenci&#243;n convencional o un programa de prevenci&#243;n de visitas ambulatorias coordinado por enfermeras durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Al cabo de 1 a&#241;o&#44; los pacientes del grupo del programa de prevenci&#243;n ten&#237;an mejor control de los factores de riesgo&#44; menores tasas de reingresos hospitalarios&#44; menos visitas a urgencias y una reducci&#243;n del RCV de un 17&#37; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnolog&#237;as como la telerehabilitaci&#243;n o las aplicaciones para m&#243;viles pueden aumentar a&#250;n m&#225;s la participaci&#243;n y ofrecer m&#225;s apoyo conductual y monitorizaci&#243;n individualizados&#44; aunque hacen falta estudios cl&#237;nicos aleatorizados a gran escala&#46; Los est&#225;ndares del cumplimiento en la prevenci&#243;n de la ECV pueden servir como veh&#237;culos para acelerar la traslaci&#243;n adecuada de la evidencia cient&#237;fica a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">&#191;D&#243;nde intervenir a nivel poblacional&#63;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones poblacionales para promover la salud cardiovascular y hacer frente a las dietas poco saludables&#44; el tabaquismo y la inactividad f&#237;sica&#44; deben realizarse desde el &#225;mbito internacional&#44; nacional&#44; regional y local&#46; A nivel nacional&#44; en Espa&#241;a existen iniciativas como las estrategias en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus o diabetes del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">121&#8211;123</span></a>&#44; que suponen un esfuerzo consensuado entre el Ministerio de Sanidad&#44; las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; las sociedades cient&#237;ficas&#44; las asociaciones de pacientes y los profesionales expertos&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone de la Estrategia para la Nutrici&#243;n&#44; Actividad F&#237;sica y Prevenci&#243;n de la Obesidad &#40;NAOS&#41; para mejorar los h&#225;bitos alimentarios y aumentar la pr&#225;ctica regular de la actividad f&#237;sica de todos los ciudadanos&#44; con especial &#233;nfasis en la poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; A nivel regional&#44; las Comunidades Aut&#243;nomas disponen de programas que orientan sus actuaciones en prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Quince sociedades cient&#237;ficas involucradas en la prevenci&#243;n cardiovascular con presencia en todas las Comunidades Aut&#243;nomas y dos representantes de la administraci&#243;n constituyen el CEIPC&#44; que se encarga de adaptar&#44; difundir e implementar las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Uni&#243;n Europea y los gobiernos nacionales&#44; se deber&#237;a legislar&#44; por ejemplo&#44; sobre la publicidad alimentaria dirigida a ni&#241;os&#44; la composici&#243;n y el etiquetado nutricional de los alimentos&#44; las pol&#237;ticas y los ambientes libres de humo&#44; la comercializaci&#243;n de los alimentos poco saludables&#44; bebidas alcoh&#243;licas y tabaco&#44; y la promoci&#243;n de entornos que fomenten la actividad f&#237;sica cotidiana&#46; Adem&#225;s&#44; se deben desarrollar medidas para reducir la contaminaci&#243;n del aire&#46; Para apoyar las estrategias de alimentaci&#243;n y nutrici&#243;n&#44; tabaco y alcohol&#44; se pueden utilizar medidas econ&#243;micas como los impuestos y los subsidios&#46; El garantizar la disponibilidad y accesibilidad a la actividad f&#237;sica y los alimentos saludables deber&#237;a ser un esfuerzo conjunto del gobierno&#44; las empresas y los comercios&#46; Las autoridades sanitarias deben supervisar los avances conseguidos&#44; y si los esfuerzos que voluntariamente realiza la industria son inadecuados&#44; los gobiernos deben intervenir&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de la salud y las organizaciones no gubernamentales tienen la responsabilidad de establecer la agenda y el seguimiento de las intervenciones para promover la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; Por su parte&#44; las organizaciones de pacientes cardiovasculares informan y ayudan a los pacientes&#44; y promueven la rehabilitaci&#243;n cardiaca&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la creaci&#243;n de ambientes sanos y activos&#44; especialmente en las escuelas&#44; lugares de trabajo y comunidad&#44; pueden desempe&#241;ar un papel importante las partes interesadas&#58; profesores y asociaciones de padres&#44; el sector de la restauraci&#243;n&#44; organizaciones empresariales&#44; sindicatos&#44; clubes deportivos y gimnasios&#44; y las organizaciones que participan en la planificaci&#243;n urbana y la movilidad&#44; promoviendo el transporte p&#250;blico a pie o en bicicleta&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSE 2006-7</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENSE 2011-12</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; &#40;IC95&#37;&#41;<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; &#40;IC95&#37;&#41;<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Refrescos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;9 &#40;7&#44;4-10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5 &#40;4&#44;7-8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;7 &#40;16&#44;4-19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">601&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;8 &#40;9&#44;5-12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">233&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;7 &#40;28&#44;2-35&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;7 &#40;13&#44;3-20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2016.11.004

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