Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Actualización de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2018) | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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transitorio y la enfermedad arterial periférica. La ECV es la principal causa de morbimortalidad en las personas con diabetes y la que más contribuye a los costes directos e indirectos de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,2</a>. Se entiende como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) aquella característica biológica, condición y/o modificación del estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa de una ECV en individuos que lo presentan a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">3</a>. Para la evaluación de este riesgo se han elaborado tablas/ecuaciones de probabilidades basadas en estudios prospectivos poblacionales. Se consideran como FRCV clásicos la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes, el colesterol total, el colesterol LDL (cLDL), el colesterol HDL (cHDL) y la presión arterial (PA). Otros FRCV llamados no clásicos (historia familiar, obesidad, distribución de la grasa, nivel de triglicéridos, estrés y nivel socioeconómico) pueden servir para modular el riesgo calculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">4</a>.Los documentos de consenso/recomendaciones/guías clínicas en medicina son importantes elementos para orientar las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de diferentes enfermedades; sirven de referencia para profesionales y sociedades médicas, y deben actualizarse de forma periódica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,5,6</a>. Las recomendaciones intentan proporcionar homogeneidad en la práctica diaria asistencial. En el presente trabajo revisamos los aspectos más relevantes de los últimos dos años en relación con los FRCV en la diabetes y, tal y como se venía haciendo regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">5,7-9</a>, actualizamos las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED), destacando fundamentalmente la nueva clasificación de riesgo cardiovascular (RCV) de la población con diabetes, así como la aparición de nuevos tratamientos que ayudan no solo a mejorar el control de la HBA1c sino a tener un efecto protector cardiovascular (CV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. El objetivo prioritario lipídico en la prevención es el descenso del cLDL con estatinas. Estos fármacos siguen siendo los de primera elección para la prevención CV y de mortalidad CV en el paciente diabético. Se comentan las indicaciones del primer fármaco biológico con importante potencia hipolipemiante sobre los niveles plasmáticos del cLDL y de la lipoproteína a [Lp(a)] con elevación de cHDL y disminución de triglicéridos sin alteración del metabolismo de la glucosa, ni asociado a miopatía. También se actualiza el empleo de las estatinas en la insuficiencia renal. Finalmente, se incide en la importancia del especialista en Endocrinología y Nutrición en las Unidades de Rehabilitación Cardiaca.Modificación del estilo de vidaDietaLa mejora y la adaptación del estilo de vida en los pacientes con diabetes son esenciales para facilitar el control de la enfermedad y reducir su riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. Sin embargo, tales esfuerzos no deben retrasar el tratamiento farmacológico, que debe iniciarse simultáneamente y ajustarse en base a la respuesta a la modificación del estilo de vida, teniendo siempre presente que la intervención sobre la modificación del estilo de vida es más coste-efectiva que los tratamientos farmacológicos. Uno de los estudios de mayor relevancia por su diseño, duración y población estudiada que preconizaba la importancia de intervenir sobre el estilo de vida fue el Look AHEAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">10-12</a>. La modificación del estilo de vida es importante, especialmente en los individuos con mayor índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura e índice cintura/cadera por su efecto beneficioso, entre otros factores, sobre la insulinorresistencia. También es importante la detección precoz de la desnutrición y/o del riesgo de padecerla, especialmente en el anciano con diabetes, por el mayor riesgo de presentar sarcopenia y fragilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">13,14</a>. Es esencial conocer la ingesta calórica del paciente y recomendar una dieta que facilite una pérdida del 5-10% de peso corporal. La dieta mediterránea se debe considerar como el paradigma de dieta cardioprotectora y, por tanto, es la recomendada, en especial en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">15</a>. La dieta mediterránea se caracteriza por un alto consumo en frutas y verduras, cereales y legumbres, frutos secos y aceite de oliva, todos de óptima calidad, consumo moderado de pescado, aves y huevos, y una baja ingesta de productos lácteos, carnes rojas, carnes procesadas y dulces, además del consumo moderado de vino en las comidas. En líneas generales, esta se ha demostrado efectiva no solo en la prevención CV, sino también en el control de las complicaciones asociadas a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">16,17</a>. Es importante el consumo de fibra en la dieta (14g/1.000kcal) y de alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos), fibra entre 30-45g/día. Se recomienda no aconsejar el consumo de bebidas azucaradas, reducir el consumo de grasas saturadas a <7% del total de las calorías ingeridas y evitar la ingesta de grasas trans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">18</a>. Se debe sustituir parte de la grasa saturada por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, destacando que lo importante no es la cantidad de grasa que se consume —siempre que no sea superior al 35% de las calorías totales—, sino su calidad. Es aconsejable sustituir grasa saturada por monoinsaturada, especialmente la derivada del aceite de oliva virgen. Es muy importante una correcta hidratación, siendo el agua y las infusiones las mejores fuentes para conseguirlo, sin olvidar que las bebidas edulcorantes «no reemplazan» al agua y deben limitarse.No se recomienda la suplementación sistemática de antioxidantes (vitaminasE, C, selenio, magnesio, cromo y carotenos, entre otros) debido a la falta de pruebas de su eficacia clínica y a la preocupación de su seguridad a largo plazo. Sin embargo, es importante planificar las comidas (elección de alimentos y porciones/intercambios) para incluir la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. Se puede tener en cuenta la carga glucémica y/o el índice glucémico de los hidratos de carbono de la dieta y evitar los de alto índice glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940">19,20</a>. Es primordial controlar el aporte calórico y su distribución a lo largo del día para evitar el sobrepeso y la hiperglucemia posprandial.Cada día es más necesario valorar y conocer los diferentes productos dietéticos y los alimentos funcionales, por su crecimiento exponencial en el mercado, el creciente interés de la población por su consumo y la presión comercial, dada su posible interacción con fármacos. Hay evidencia de que ciertos productos dietéticos reducen la concentración de colesterol, especialmente los fitosteroles (2g diarios reducen el cLDL un 7-10%) o algunos de inspiración oriental, como la levadura roja de arroz (que posee una acción similar a las estatinas por su contenido en monocolinaK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">21-25</a>, pero sabemos que los fitoesteroles interactúan con la ezetimiba, disminuyendo su eficacia, y la monoclinaK con las estatinas, incrementando sus efectos secundarios.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Realizar una dieta cardiosaludable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Realizar una dieta mediterránea baja en hidratos de carbono.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Fomentar el consumo de aceite de oliva virgen extra y de frutos secos.</li></ul>Ejercicio físicoLa importancia del ejercicio físico ya fue señalada en 1992 por la American Heart Association (AHA), que incluyó la inactividad física como un FRCV, asociándose también con un riesgo aumentado de diabetes mellitus (DM) tipo2 (DM2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">26,27</a>. Hoy en día, el estilo de vida sedentario está considerado como uno de los principales FRCV. El ejercicio físico regular aumenta la captación de glucosa, disminuye el riesgo de DM2 y previene la hipertensión arterial (HTA). De hecho, el ejercicio físico se asocia a una disminución media de 6-7mmHg en los pacientes hipertensos en la PA sistólica y diastólica. Otro de sus beneficios es el aumento del cHDL. La actividad física regular es una medida muy eficaz para prevenir la DM2 y mejorar las alteraciones metabólicas, incluidos el perfil lipídico y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">28,29</a>.Es importante valorar el tipo de actividad y ejercicio físico, la frecuencia, duración e intensidad del mismo, especialmente en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">30,31</a>. El riesgo de complicaciones CV durante el ejercicio es extremadamente bajo (5-17 fallecimientos/millón/año, según la intensidad del mismo) en adultos aparentemente sanos. Por ello, en los pacientes diabéticos de bajo riesgo no sería necesario un estudio cardiológico previo. Sería pertinente un estudio cardiológico y ergométrico previo en diabéticos con vida sedentaria que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente. Se recomienda que los pacientes con diabetes realicen al menos 150min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidos en al menos 3días de la semana, evitando estar más de 2días consecutivos sin actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">27-32</a>. Se debe advertir a los pacientes con diabetes y tratados con insulina/antidiabéticos orales del tipo sulfonilureas con antecedentes de hipoglucemias no reconocidas y episodios previos de hipoglucemias graves, que controlen las glucemias capilares no solo antes y durante el ejercicio sino también tras el mismo, con la finalidad de evitar y reconocer las hipoglucemias tardías asociadas a la actividad física.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Realizar ejercicio físico aeróbico regular (>150min/semana).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Actividad física aeróbica moderada (50-70% de frecuencia cardiaca máxima repartidas en al menos 3días a la semana).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Evitar más de 2 días consecutivos sin ejercicio físico.</li></ul>Estrés y factores psicosocialesEn los últimos años se ha puesto de manifiesto la asociación de la diabetes con altas tasas de ansiedad y depresión, lo que puede afectar adversamente a la adherencia al tratamiento, así como favorecer el desarrollo de complicaciones secundarias a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">32</a>. No solo es importante evaluar el estado de ánimo, la salud mental y el bienestar psicológico del paciente, sino también conocer el entorno sociocultural, cada día más importante en la valoración integral del diabético, y poder realizar un correcto tratamiento individualizado. Hoy se considera el nivel sociocultural como otro FRCV al que cada día se le concede más peso en el desarrollo de la diabetes y del RCV.Los factores psicosociales, así como el bajo nivel socioeconómico, el aislamiento social, la depresión u hostilidad y el estrés laboral o familiar, además de asociarse a un mayor RCV, empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan significativamente el control de los FRCV clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">33-35</a>. La falta de adherencia terapéutica representa una importante barrera en la prevención secundaria de la ECV. La consecuencia de la escasa adherencia terapéutica sería un incremento de las complicaciones CV graves, al no conseguirse los objetivos terapéuticos con el consiguiente incremento de la mortalidad, la reducción de la calidad de vida de los pacientes supervivientes, una mayor carga asistencial y un incremento de los costes sanitarios derivados de las complicaciones y de los ingresos hospitalarios. La reducción del copago, los recordatorios automáticos, las farmacias de pedidos por correo, el asesoramiento de un profesional de la salud y las terapias de combinación de dosis fija son medidas que mejoran el cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">35</a>. El policomprimido (del inglés polypill) para la prevención secundaria de la ECV es la primera terapia combinada en dosis fija aprobada en Europa como tratamiento de sustitución para pacientes adultos controlados adecuadamente con los monocomponentes administrados por separado a dosis terapéuticas equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">36-38</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Análisis de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Valoración del entorno sociocultural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Utilización del policomprimido una vez establecido el tratamiento.</li></ul>SueñoDentro de los hábitos y del estilo de vida, cada día es más importante analizar el papel de los ritmos circadianos, conocer el sueño del paciente, así como la valoración y/o el análisis del sueño. En la actualidad se aconseja dormir al menos 7h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. Es importante descartar la existencia de patología del sueño, como la apnea del sueño, y en su caso, tratarla con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y poder controlar los FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">39,40</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Sueño de 7 h diarias.</li></ul>TabaquismoEl tabaco es el FRCV modificable con más impacto en la prevención CV. Los pacientes con DM2 fumadores tienen un incremento significativo del RCV total, mortalidad, ACV e IAM comparado con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">41,42</a>. En la práctica clínica debemos aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. Asimismo, se recomienda evitar la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo), ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV. Se debe recurrir, siempre con la aceptación del paciente para dejar de fumar, a unidades específicas de deshabituación tabáquica y/o prescribir tratamiento para ello como componente rutinario en la atención integral del paciente diabético. Los productos de tabaco de riesgo modificado son una opción no libre de riesgo en esta estrategia. La evidencia sobre este riesgo hipotéticamente reducido es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. Aunque en menor grado que el cigarrillo convencional, los vapores del cigarrillo electrónico contienen sustancias potencialmente tóxicas que son subproductos del disolvente (generados por el calor) liberados en el vapor y/o los constituyentes traza de los aditivos aromatizantes, existiendo trabajos que señalan un efecto nocivo vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065">43,44</a>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Abandono del hábito tabáquico.</li></ul>Obesidad mórbida: papel de la cirugía bariátrica en la DM2Numerosos estudios han demostrado que un incremento de grasa corporal conlleva un aumento del RCV. El riesgo relativo de diabetes en los varones con un IMC de 35kg/m2 es 40 veces superior al de aquellos con un IMC de 23kg/m2. Pequeñas pérdidas de peso, entre el 5-10%, se corresponden con un mejor control no solo de parámetros clínicos y metabólicos sino también psicológicos, y todo ello sin necesidad de apoyo farmacológico, solo mediante cambios en el estilo de vida y modificaciones dietéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">45,46</a>.La cirugía bariátrica (CB), como ya se señalaba en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">2</a>, puede considerarse en adultos con DM2 e IMC ≥35kg/m2, especialmente si la DM2 o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y/o tratamiento farmacológico. Es primordial tener en cuenta, al valorar los costes, que los individuos con DM2 que se someten a CB necesitan adicionalmente modificaciones del «estilo de vida» de por vida y monitorización médica continuada y estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">47</a>. La CB ha demostrado la casi o completa normalización de la glucemia en el 40-95% de los pacientes con DM2, dependiendo del tiempo de evolución de la diabetes, del procedimiento quirúrgico elegido, de los niveles de péptidoC y de los criterios utilizados de remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">48-50</a>. La CB mejora los FRCV y, a largo plazo, los episodios CV en la DM2, así como la remisión de la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">50-52</a>. En pacientes con DM2 e IMC de 30-35kg/m2, la CB sigue presentando beneficios glucémicos; así, recientemente la cirugía metabólica se debe considerar en los adultos con DM2 con un IMC entre 30,0-34,9kg/m2. Si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del tratamiento farmacológico adecuado con antidiabéticos orales o inyectables e insulina en monoterapia o en tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>, esta indicación podría valorarse en pacientes con sobrepeso grado2 (IMC de 27-30kg/m2).Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Sobrepeso u obesidad grado 1: dieta y ejercicio, pérdida 5-10%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Fármacos con indicación en obesidad y diabetes: metformina y la asociación de GLP-1 con inhibidores de la SGLT2 (aprobada la apagliflozina).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Indicada la cirugía bariátrica en adultos con DM2 e IMC>35kg/m2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Se puede valorar en obesos grado 1 y sobrepeso grado 2 en DM2 con mal control asociado de FRCV.</li></ul>Control glucémico: hemoglobina glucosilada (HbA1c) y riesgo cardiovascularSe han establecido niveles de HbA1c ≥6,5% como criterio diagnóstico de DM, siempre y cuando se realice en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), la International Diabetes Federation (IDF) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y el paciente no tenga anemia o hemoglobinopatía que alteren los niveles de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115">53,54</a>.Diferentes estudios han confirmado la importancia del control glucémico en la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">55,56</a>. Sabemos que una disminución de la HbA1c del 0,9% reduce los episodios CV en torno al 10-15%. La disminución de la HbA1c a cifras cercanas al 7% reduce las complicaciones micro y macroangiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">55</a>. El objetivo de HbA1c debe ser individualizado en base a factores como la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la duración de la diabetes, el riesgo de hipoglucemia o las consecuencias adversas de la hipoglucemia, la motivación del paciente y la adherencia al tratamiento. Un nivel de HbA1c ≤6,5% se considera óptimo si se puede lograr de una manera segura y asequible; una meta razonable sería una HbA1c ∼7%. Se aconseja individualizar el grado de control glucémico; así, en el paciente joven sin otros FRCV y sin complicaciones se deben considerar unos objetivos de HbA1c más estrictos, utilizando fármacos más potentes para alcanzar niveles más bajos de HbA1c (∼6,5%), siempre que se consiga sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos. En pacientes con ECV —especialmente los de edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares— con diabetes de larga duración, el objetivo de la HbA1c debe ser menos exigente, entre el 7 y el 8%, o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,57</a>.Los pacientes con DM tipo1 (DM1) deben tratarse con insulinoterapia intensiva, bien con múltiples dosis de insulina (3-4dosis diarias) o bien con infusión subcutánea continua de insulina, fundamentalmente con análogos de insulina, que se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia; en los pacientes con DM2 se debe valorar el coste-efectividad de estos, teniendo en cuenta la edad y los factores relacionados con el riesgo y la severidad de la hipoglucemia. Los análogos de insulina de acción retardada más recientemente introducidos —glargina U300 y degludec U100 y U200— poseen características farmacocinéticas y farmacodinámicas más prolongadas y estables que la glargina U100 y detemir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">58</a>. Hay evidencia de que los análogos (glargina y detemir) consiguen un similar grado de control y número de hipoglucemias, y se asocian a menor tasa de hipoglucemias que la insulina intermedia NPH. También debemos destacar que la Glar U300 se asocia a menor tasa de hipoglucemia que Glar U100, y que el análogo prolongado degludec provoca menos hipoglucemias que el análogo Glar U100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">58,59</a>. Entre los pacientes con DM2 con alto riesgo de eventos CV, degludec no fue inferior a la glargina con respecto a la incidencia de eventos CV mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">59</a>.Hay que tener presente que las insulinas premezcladas proporcionan menor flexibilidad de dosificación y se han asociado con una mayor frecuencia de eventos hipoglucémicos si se las compara con los regímenes basal y bolo-basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. Es necesario optimizar el tratamiento hipoglucemiante en los pacientes con DM1 y DM2 de forma precoz para conseguir prevención CV a medio-largo plazo.Hasta hace poco la metformina era el único hipoglucemiante oral en el que se había demostrado una asociación a un menor riesgo de ECV. Los resultados del estudio Empagliflozin Cardiovascular Event Trial (EMPA-REG) en pacientes con DM2 con alto RCV demostraron que el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo2 (SGLT2) empagliflozina se asocia a una disminución significativa de los episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155">60-62</a>. Los inhibidores de SGLT2 bloquean el transportador de sodio-glucosa en la nefrona proximal, y con ello aumentan la glucosuria renal y reducen la glucemia y, por tanto, la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">63</a>. También se asocian a pérdida ponderal (∼2kg) y a una reducción de la PA (alrededor de 2-4mmHg), sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los inhibidores de SGLT2 se han convertido en una indicación reciente en pacientes de alto riesgo con DM2 y complicaciones macrovasculares establecidas; sin embargo, no todos los inhibidores SGLT2 tienen los mismos efectos, ni está recogida esta indicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705">64-66</a>. Si bien los inhibidores SGLT2 son fármacos referentes en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y DM2, queda por esclarecer los mecanismos de este efecto cardioprotector y debemos controlar sus efectos secundarios, especialmente el riesgo de cetoacidosis, así como el aumento del riesgo de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores asociadas a la canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1715">66-68</a>.Posteriormente, el estudio Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) también demostró que los pacientes con DM2 y alto RCV pueden beneficiarse de añadir liraglutida a su tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725">68</a>. Los resultados se asemejan a los aportados por la empagliflozina en el EMPA-REG OUTCOME, pero en el EMPA-REG los beneficios se mostraron desde del inicio del ensayo clínico. En base a los resultados CV del EMPA-REG OUTCOME y LEADER, se recomienda valorar la utilización de estos fármacos en los pacientes de alto RCV, si bien la metformina sigue siendo el fármaco inicial de elección en los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>.Más recientemente, el Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes With Semaglutide in Subjects With Type2 Diabetes (SUSTAIN-6) mostró también la superioridad de semaglutide frente al placebo en la protección de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730">69-72</a>. Es recomendable conocer las indicaciones en ficha técnica de la asociación de fármacos. Recientemente se ha aceptado la asociación de inhibidores SGLT2 (dapagliflozina) con el péptido agonista similar al glucagón tipo1 (GLP1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750">73</a>.En general, los estudios con saxagliptina (SAVOR-TIMI), sitagliptina (TECOS), lixisenatide (ELIXA), alogliptina (EXAMINE) y el reciente Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial (EXSCEL) señalan que el objetivo compuesto primario no difiere del grupo placebo, confirmando la no inferioridad CV de estos tratamientos y de su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755">74-80</a>.RecomendacionesUn nivel de HbA1c ≤6,5% es óptimo si se puede lograr de una manera segura y asequible.HbA1c 7-8%, o incluso >8%, en pacientes con ECV, especialmente los de edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, con diabetes de larga duración.Primera opción farmacológica como tratamiento metformina; se puede valorar la utilización de los inhibidores de la SGLT2, especialmente empagliflozina, o inhibidores GLP-1, liraglutide, en pacientes con ECV establecida y un control subóptimo como segunda opción farmacológica y/o asociado a metformina desde su inicio.Presión arterial: control de la hipertensión arterial en la DM2Las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">81</a> siguen sin aportar ningún dato novedoso relevante. Se recomienda medir la PA del paciente diabético en cada visita. Si se detectan cifras elevadas se debe realizar el cribado pertinente mediante AMPA o MAPA. El objetivo de control debe individualizarse, aconsejando de forma global una PA sistólica (PAS) <140mmHg. Cifras más bajas de PAS, por debajo de 130mmHg, pueden ser apropiadas en individuos más jóvenes y en pacientes con microalbuminuria. El objetivo de la PA diastólica (PAD) en los pacientes con diabetes es <90mmHg, si bien el límite no está bien establecido, aceptándose entre 80-90mmHg según la edad y las comorbilidades asociadas.En los pacientes con PA confirmada ≥140/90mmHg, además de los cambios en el estilo de vida, y pérdida de peso cuando hay sobrepeso, se aconseja la Dietary Approaches Stop Hypertension (DASH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">82</a>, que recomienda la reducción del sodio menos de 2,3g/día (100mmol/día) y el aumento de la ingesta de potasio ≈4,7g/día (120mmol/día) siempre y cuando no presente una excreción urinaria de potasio alterada, debiéndose disminuir la ingesta de potasio <4;7g/día (120mmol/día) para evitar efectos cardíacos adversos (arritmias) por hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">83,84</a>; tras la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física, debe iniciarse una terapia farmacológica si no se logran los objetivos de PA.Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensinaii (ARA II), los betabloqueantes, los antagonistas de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos son las opciones preferidas para el tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">83-85</a>. La selección de medicamentos debe basarse en factores como la presencia de albuminuria, ECV, IC o estado del infarto posmiocárdico, así como la raza/etnia del paciente, los posibles efectos secundarios metabólicos, la adherencia al tratamiento y el coste.Los pacientes con diabetes e HTA deben ser tratados farmacológicamente con un IECA o un ARAII, por su mayor efecto protector contra la aparición o la progresión de nefropatía. Los IECA y los ARAII pueden retardar la progresión de la nefropatía y la retinopatía diabéticas, por eso están especialmente indicados en los pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285">86-88</a>. Ante la intolerancia a uno de ellos, puede sustituirse uno por el otro. Para alcanzar los objetivos de la PA generalmente se requiere la combinación de dos o más fármacos en su dosis máxima. Es importante administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse, con el fin de evitar la HTA nocturna, al constituir la PA nocturna un predictor de episodio CV más potente que la PA diurna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">89</a>. No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARAII, en particular en pacientes con nefropatía diabética, por el riesgo de agravar la insuficiencia renal y facilitar la hiperpotasemia. En los casos en que se considere imprescindible, debe llevarse a cabo bajo una estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y PA. La combinación de aliskiren con IECA o ARAII en pacientes con alteración de la función renal o diabetes está contraindicada. El candesartán y el valsartán se mantienen autorizados para el tratamiento de la IC en combinación con un IECA únicamente en los pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides.Si se utilizan IECA, ARAII o diuréticos, hay que monitorizar la función renal y el nivel de potasio sérico. Cuando la PA es >140/90mmHg podrá añadirse a los IECA o ARAII un diurético y, si persiste elevada, valorar un antagonista del calcio y, de seguir el mal control, valorar añadir un betabloqueante.El control de la PA y la prevención de la morbilidad y la mortalidad relacionada es claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,90,91</a>. Sin embargo, el conocimiento, el tratamiento y el control de la HTA son persistentemente bajos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315">92,93</a>. Uno de los grandes desafíos es evitar la inercia terapéutica (dejando a los pacientes diabéticos con valores de PA ≥140/90mmHg), ya que esto daría lugar a una carga inaceptable en términos de vidas humanas, secuelas y costos socioeconómicos. En pacientes con PA>140/90mmHg, a la vez que se insiste en los cambios en los estilos de vida, debe iniciarse tratamiento farmacológico (puede empezarse con dos fármacos en una misma presentación si >150/100mmHg) y reajustarlo si es necesario, evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,94</a>.Recientemente, la guía conjunta del American College of Cardiology (ACC), la AHA y sociedades afines (Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice. Hypertension 2017 November 13) ha modificado los criterios diagnósticos de HTA (>130 y/o 80mmHg) y objetivos de control, y recomienda modificaciones del estilo de vida para todos los sujetos a partir de estas cifras y tratamiento farmacológico antihipertensivo para cifras ≥140 y/o 90mmHg o niveles ≥130 y/o 80mmHg si el RCV >10% en 10años, según la ecuación de riesgo de dicha guía. Dicha estimación del riesgo tiene en cuenta componentes como la diabetes, por lo que los pacientes diabéticos serían candidatos a recibir tratamiento farmacológico con niveles de PA ≥130 y/o 80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330">95</a>. En espera del posicionamiento de sociedades europeas implicadas en la prevención CV, este grupo de trabajo de la SED recomienda mantener las vigentes recomendaciones europeas de prevención CV.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•PA < 140/90mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Si existe nefropatía: IECA/ARAII como primera elección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Valorar añadir como hipoglucemiante oral inhibidores de la SGLT2.</li></ul>HiperlipemiaLa hipercolesterolemia es un factor patogénico clave en el desarrollo y en la progresión de la lesión vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330">95</a>. Es importante conocer el perfil lipídico de los pacientes con DM2 desde su diagnóstico y de forma anual, con el fin de valorar y plantear objetivos terapéuticos con mayor precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>. Para mejorar el perfil lipídico de los pacientes con diabetes se recomienda modificar el estilo de vida, reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (sobre todo en personas que no ingieren habitualmente pescado), fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; la pérdida ponderal (si procede) y aumentar la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">96,97</a>.En las recomendaciones de los diferentes National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel (NCEP-ATP), el objetivo terapéutico eran las concentraciones de cLDL. Posteriormente, la guía del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345">98,99</a>, dio lugar a múltiples consideraciones con diferentes puntos de vista de distintas sociedades científicas por el nuevo paradigma de tratamiento con estatinas, abandonando los objetivos terapéuticos en cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">100</a>. La guía de la ACC/AHA señala que los diabéticos con niveles de cLDL entre 70-190mg/dl deberían iniciar terapia con estatinas de moderada intensidad, basándose no en los niveles de cLDL como objetivo, sino en la tolerancia a las estatinas y efecto a dosis fijas según el RCV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Recientemente la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y del American College of Endocrinology (ACE) sobre el manejo de la dislipemia y prevención CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">101</a> clasifican los niveles de cLDL, según el RCV, basados en los estudios que señalaban que el mayor beneficio CV se obtiene con los niveles más bajos de cLDL. La baja incidencia de enfermedad coronaria en sujetos con cifras bajas de cLDL, sujetos con defectos genéticos de la proteína inhibida por ezetimiba (proteína Niemann-Pick C1 Like 1 [NPC1L1]), junto con los resultados del estudio IMPROVE-IT respaldan la indicación de la ezetimiba en combinación con estatinas cuando estas no logran el objetivo de cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360">101,102</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes con DM, según la AACE/ACE 2017, pueden clasificarse como de alto riesgo, riesgo muy alto o riesgo extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">101</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>). Actualmente la DM es considerada de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>, pero si además de DM existe uno o más de los demás FRCV clásicos, el valor óptimo de cLDL debe ser <70mg al ser un paciente de riesgo muy alto; si además la DM tiene clínica establecida de ECV, entonces es considerado de riesgo extremo, debiendo tener niveles de cLDL menores de 55mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">101</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Las estatinas siguen siendo la piedra angular de la terapia hipolipemiante para la reducción de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,103-105</a>, y su uso está contraindicado en el embarazo. Tras estatinas a la máxima dosis tolerada, si no se alcanza el objetivo primario de cLDL puede considerarse ezetimiba. Aunque estudios recientes señalan que las estatinas confieren un riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385">106,107</a>, salvo la pitavastatina, el modesto incremento en el riesgo de DM2, incidencia que aumenta con la edad, con la duración del tratamiento hipolipemiante y con la presencia de componentes del síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">1,106</a>. La terapia con dosis altas puede estar asociada a riesgos más elevados de DM que la terapia con dosis bajas o moderadas. El estudio JUPITER en prevención primaria puso de manifiesto que los beneficios CV y de la disminución de la mortalidad tras el tratamiento con estatinas fueron superiores al riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395">108,109</a>; si bien la mayoría de las estatinas a dosis elevadas se asocian a mayor incidencia de diabetes y pueden empeorar mínimamente el control glucémico, el efecto de prevención CV y de mortalidad CV lo compensa.En todos los pacientes con ECV, si no se alcanzan los objetivos de cLDL debe asociarse ezetimiba. En el caso de no conseguir los objetivos señalados con dosis máximas toleradas de estatinas más ezetimiba, o bien con intolerancia a las estatinas, se debería contemplar el tratamiento con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9). Los inhibidores de la PCSK9 se administran por vía subcutánea cada 14 o 28días, y en la actualidad tenemos el evolocumab y el alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">110</a>. Los inhibidores de la PCSK9 tienen una elevada capacidad de reducción de cLDL, que puede situarse entre el 50% y más del 70%, independientemente de que se utilice en monoterapia o como tratamiento combinado con estatinas u otros hipolipemiantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410">111,112</a>. Además, tienen una baja incidencia de efectos adversos, reducen los triglicéridos y los niveles de lipoproteína(a) y elevan los niveles de cHDL. Además de disminuir el RCV, han revertido la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410">111-115</a>. En estos momentos, la utilización financiada de los inhibidores de PCSK9 en pacientes con diabetes se contemplaría solo en pacientes con ECV (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) establecida cuyo cLDL sea superior a 100mg/dl a pesar de dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimiba.El colesterol remanente, determinado como colesterol total −(cHDL +cLDL), se considera como uno de los principales factores de riesgo de arterioesclerosis y episodios CV y un marcador indirecto de hipertrigliceridemia. Los fibratos pueden ayudar a mejorar los niveles elevados de triglicéridos, y se ha señalado un papel protector de la retinopatía diabética y de otras complicaciones microangiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">116</a>. Sin embargo, no debemos olvidar que el objetivo primario de la prevención CV es el cLDL, y que la evidencia de un potencial beneficio CV del tratamiento con fibratos tras estatinas proviene de análisis post-hoc de estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">117</a>. Existen estudios en marcha para testar directamente esta hipótesis. Cuando el paciente con DM2 precisa tratamiento de combinación de una estatina asociada a un fibrato para reducir el riesgo residual atribuible a la dislipemia aterogénica, el único fibrato recomendable es el fenofibrato, estando contraindicado el gemfibrozilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455">118-120</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Primera opción terapéutica: estatinas (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Si no conseguimos objetivos, añadir ezetimiba.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•En caso de intolerancia a estatinas y/o no alcanzar objetivos con estatinas a dosis máxima tolerada y ezetimiba, iniciar tratamiento con inhibidores PCSK9.</li></ul>Antiagregación y otros fármacos en patología cardiovascular: indicación de los antiagregantes plaquetarios, beta-bloqueantes y cirugía en la ECV y diabetesTanto en la DM1 como en la DM2 con RCV elevado (>10% a 10años), el beneficio del tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) (75-162mg/día) como estrategia de prevención primaria no está claramente demostrado. Se recomienda en varones diabéticos >50años o mujeres >60años que tienen al menos un FRCV mayor como historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipemia o microalbuminuria. No se debe recomendar AAS para la prevención primaria de la ECV en los adultos con diabetes y riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10años <5%) como varones <50años y las mujeres <60años sin otros FRCV, ya que los efectos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1470">121-123</a>. Se aconseja el uso de AAS en prevención secundaria (75-162mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>.Para los pacientes con ECV y alergia documentada al AAS se debe utilizar el clopidogrel (75mg/día). Las guías de práctica clínica establecen el tratamiento con doble antiagregación durante un período de un año para los pacientes con SCA que han sufrido un IAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1485">124,125</a>. Una vez superado ese período de tiempo, el paciente sigue el tratamiento con un único antiagregante, habitualmente AAS. Hasta un año después de un SCA es razonable el tratamiento combinado de AAS (75-162mg/día) y clopidogrel (75mg/día). Se recomienda usar durante un año un inhibidor del receptor P2Y12 para pacientes con DM y SCA y para los sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), la duración depende del tipo de stent. Para los pacientes con ICP por SCA se debe administrar preferiblemente prasugrel o ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">125-128</a>.En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA, estatinas (si no están contraindicadas) para reducir el riesgo de episodios CV y AAS. En los pacientes con un IAM previo, los betabloqueantes se deben continuar por lo menos 2años después del episodio agudo. El uso de betabloqueantes en el postinfarto es muy importante para prevenir la muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510">129</a>. Se recomienda el uso de IECA y de betabloqueantes durante al menos 2años tras un IAM. En la actualidad, la cirugía cardíaca debe ser la opción terapéutica para la mayoría de DM2 con enfermedad multivaso conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515">130,131</a>. En la DM con IC estabilizada puede usarse la metformina si la función renal >30ml/min/1,73m2 pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>, y debemos valorar, si no hay contraindicación, la utilización de los de inhibidores selectivos de la SGLT2 por sus efectos beneficiosos sobre el RCV y sobre la mortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">132</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención primaria: dosis bajas (100mg/día) si RCV >10% a los 10años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•AAS en prevención secundaria: dosis bajas (100mg/día).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Se recomienda el uso de IECA y el uso de betabloqueantes durante al menos 2años tras un IAM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Inhibidores selectivos de SGLT2 por sus efectos beneficiosos sobre el RCV y sobre la mortalidad CV.</li></ul>Diabetes y factores de riesgo cardiovascular en situaciones especialesEnfermedad renal crónica y diabetesLa nefropatía diabética es la afectación renal que se produce como consecuencia del mal control crónico de la enfermedad, y la microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina >30mg/g) es su manifestación clínica inicial (nefropatía incipiente). El estadio de la nefropatía no solo se relaciona con la progresión de la nefropatía sino con el riesgo CV de los pacientes. Por tanto, la detección precoz de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y su tratamiento son importantes al disminuir la morbilidad CV y la velocidad de progresión de la enfermedad renal, disminuyendo los costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530">133,134</a>. La nefropatía diabética se acompaña muy frecuentemente de HTA y de disminución de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">87</a>.La metformina es la primera indicación en diabéticos, y en los últimos años ha aumentado de forma considerable la experiencia en su utilización, de tal forma que, basándose en estudios observacionales, su empleo se considera razonablemente seguro en pacientes con filtrado glomerular (FG) mayor de 30ml/min/1,73m2. El uso en pacientes con FG <30ml/min sigue estando contraindicado por el riesgo de acidosis láctica. La tasa de FG debe evaluarse antes del inicio del tratamiento y al menos una vez al año. Cuando se utilizan fármacos en combinación de dosis fija que contienen metformina en pacientes con función renal reducida, las restricciones y la eficacia con respecto a la otra sustancia activa utilizada en la combinación deben ser consideradas también; en general no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada.En relación con las glinidas, la repaglinida es clásicamente el secretagogo indicado en ERC, pudiéndose utilizar en diálisis. Los inhibidores de DPP-4 han demostrado efectos beneficiosos y seguros en el control glucémico para pacientes diabéticos con ERC sin causar ningún efecto adverso adicional, aunque requieren ajuste de dosis según el grado de ERC, salvo la linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1535">134-138</a>. La pioglitazona también puede ser utilizada en pacientes con ERC que no tengan alguna contraindicación al fármaco; se debe prestar atención a la posible retención hidrosalina, que puede ser un inconveniente en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535">134</a>. Los agonistas de GLP-1 pueden usarse sin alteraciones de la dosis en la ERC de la categoría G2, G3a o G3b, pero todos están contraindicados en las categorías G4 y G5 (FG estimada inferior a 30ml/min/1,73m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">139</a>.Si bien se debe mantener la PA a cifras menores de 140/90mmHg, se sugiere PA menor de 130/80mmHg cuando existe albuminuria (cociente albúmina creatinina CAC >30mg/g), debiéndose individualizar el tratamiento con el fin de evitar cuadros de hipotensión. Se debe disminuir la albuminuria a <300mg/g mediante la utilización de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARAII), al ser considerada la microalbuminuria como un marcador de RCV independiente, así como de nefropatía diabética, con el fin de enlentecer la progresión de la nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550">137</a>. Mantener niveles de hemoglobina de 11g/dl o mayores utilizando eritropoyetina para controlar la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">139</a>.En general, en prevención primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC (estadios G3-G5 no en diálisis) con estatinas o estatina más ezetimiba. Al haber sido demostrado que la disminución farmacológica de la hiperlipemia reduce de forma segura los episodios CV en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565">140-143</a>, las directrices de KDIGO aconsejan una terapia de intensidad moderada, con dosis fija y sin medidas adicionales. Es importante recordar, con el fin de individualizar el tratamiento, que existen estatinas que no requieran ajuste, como atorvastatina, en ningún estadio de la IR. Se debe considerar el grado de insuficiencia renal 4-5 en la fluvastatina (dosis a utilizar entre 20-40mg), lovastataina (10-20mg), pravastatina (10-20mg), simvastatina (5-20mg), pitavastatina (1-2mg). En estadio 3, la dosis de rosuvastatina a utilizar es de 5-20mg/día, y en estadio 4-5, la dosis máxima de rosuvastatina es de 10mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">8,134,136</a>.La ezetimiba no requiere ajuste de dosis, y su eficacia terapéutica está demostrada. En caso de intolerancia a estatinas y/o no alcanzar objetivos con dosis máxima tolerada, los inhibidores de la PCKS9 no requieren ajuste en IRC moderada-severa. Las guías KDIGO recomiendan las estatinas en estos pacientes, pero dado el riesgo de interacciones, sugieren utilizar dosis bajas e incrementarlas con cautela, sobre todo cuando se administre ciclosporina. Si se cambia de tacrolimus a ciclosporina, la dosis de estatinas debe disminuirse.El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en cambios en el estilo de vida. No se recomiendan fibratos para disminuir el RCV y se desaconseja su uso si el filtrado glomerular <15ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535">134</a>. Los fibratos y los ácidos grasos omega-3 podrían ser considerados en los pacientes con niveles marcadamente elevados de triglicéridos en ayunas (>500mg/dl) para evitar el riesgo de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585">144,145</a>. Por lo que respecta a los ácidos omega-3, hay evidencia de la reducción de los triglicéridos, pero no de los episodios CV y la mortalidad. Los ácidos omega-3, en general, son seguros, aunque pueden incrementar el sangrado en sujetos tratados con AAS/clopidogrel. Si los triglicéridos no se controlan con estatinas o fibratos, se puede añadir omega-3, una combinación segura y bien tolerada. Por último, recordar que la guía KDIGO aconseja el uso de antiagregantes en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575">142,144</a>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•La metformina se considera razonablemente segura en pacientes con FG mayor de 30ml/min/1,73 m2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•En general, en prevención primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC (estadios G3-G5, no en diálisis) con estatinas o estatina más ezetimiba.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•La PA a cifras menores de 140/90mmHg; se sugiere PA menor de 130/80mmHg cuando existe albuminuria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Fibratos y los ácidos grasos omega-3 con niveles marcadamente elevados de los niveles de triglicéridos en ayunas (>500mg/dl).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•No se recomiendan fibratos para disminuir el RCV, y se desaconsejan si el filtrado glomerular <15ml/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Antiagregantes en la ERC.</li></ul>Diabetes en el ancianoLa diabetes en el anciano suele seguir un curso asintomático y, por otro lado, la expresión clínica en el anciano es a menudo insidiosa y atípica. Las características del paciente anciano con diabetes presentan ciertas particularidades, como la presencia de una elevada heterogeneidad clínica, deterioro cognitivo, depresión o caídas y un mayor riesgo de morbimortalidad, entre otras, lo que condiciona el diagnóstico y el abordaje de la patología. Los ancianos con diabetes tienen más carga de comorbilidad que los no diabéticos, y también presentan más riesgo de depresión y de incapacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595">146-148</a>. En pacientes con DM mayores de 65años debemos hacer un cribado anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia.No existe acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos, y los niveles de HbA1c oscilan entre el 7 y el 9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">146</a>. Así, el European Diabetes Working Party for Older People 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610">149</a> aconseja un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para pacientes ancianos sin complicaciones y del 7,6-8,5% para pacientes ancianos frágiles. Recientemente, la ADA/EASD recomienda que los objetivos glucémicos sean menos ambiciosos en ancianos con expectativa de vida corta, elevada morbilidad, polimedicación o alto riesgo de hipoglucemias, considerando aceptable una HbA1c entre el 7,6 y el 8,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">146</a>. Es importante la valoración nutricional con el fin de descartar riesgo de desnutrición que favorece el desarrollo de la sarcopenia, una condición que se asocia a deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización en ancianos, con especial cuidado en el paciente anciano con DM por riesgo de hipoglucemia y caída.La metformina en el anciano sigue siendo la primera opción terapéutica, y las sulfonilureas son fármacos baratos y con amplia experiencia de uso. Su mayor inconveniente son las hipoglucemias, especialmente con glibenclamida, cuyo uso está desaconsejado en el anciano, y en caso de precisar la indicación de sulfonilureas, es preferible el empleo de gliclazida o glimepirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615">150</a>. Los inhibidores de la DPP-4 son bien tolerados y no favorecen la hipoglucemia en pacientes de riesgo, y algunos autores los señalan como segunda opción. Los análogos de insulina tienen menos riesgo de hipoglucemia que la insulina humana, como señalamos previamente. Los inhibidores de SGLT2 muestran una indicación en pacientes de alto riesgo con DM2 e IC, pero no se recomiendan en ancianos con enfermedad renal avanzada, y tampoco los agonistas de GLP1 en IR avanzada.El control global de los FRCV es importante en los pacientes ancianos con diabetes, y de hecho proporciona una mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios, incluso en ancianos de edad muy avanzada. En ancianos frágiles se acepta una PA de 150/90mmHg, debiéndose evitar niveles <120/70mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620">151-153</a>. Se incrementa el peso de la evidencia a favor del uso de estatinas, de la misma forma que para pacientes más jóvenes en prevención secundaria. En el anciano, los antiagregantes están indicados en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse. En síntesis, las recomendaciones de la ADA para adultos mayores con diabetes son consistentes con las pautas desarrolladas por la American Geriatrics Society (AGS). Ambas organizaciones recomiendan que los adultos mayores funcionales y cognitivamente intactos que tienen una expectativa de vida significativa reciban estrategias similares de reducción de riesgo de ECV como adultos más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">1</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos: los niveles de HA1c oscilan entre el 7 y el 9%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•En ancianos frágiles se acepta una PA de 150/90mmHg, debiéndose evitar niveles <120/70mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Los adultos mayores funcionales y cognitivamente intactos que tienen una expectativa de vida significativa deben recibir estrategias de reducción de riesgo de ECV similares a las de adultos más jóvenes</li></ul>Diabetes e insuficiencia cardíacaLa DM y la cardiopatía isquémica son los más importantes factores de riesgo de generar IC. En el paciente con DM, los factores de riesgo independiente de desarrollar IC más comunes en los diabéticos son la cardiopatía isquémica y la HTA. La incidencia de IC es 2,5 veces mayor en pacientes diabéticos que en la población general. La presencia de IC en la población diabética tiene peor pronóstico y duplica el riesgo de sufrir un ingreso o fallecimiento por IC frente a la población general.Se ha señalado que por cada reducción del 1% de la HbA1c disminuye un 16% el riesgo de desarrollar IC. Recientemente se han establecido tres categorías de IC en base a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): «FE reducida», FEVI <40%; «FE moderada», FEVI 40-49%, y «FE preservada», FEVI ≥50%. Para prevenir y/o retrasar la IC, así como para mejorar la supervivencia en los DM con IC, se aconseja el tratamiento de la HTA, el uso de estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, el uso de IECA en pacientes con disfunción VI asintomática y de betabloqueantes en disfunción VI asintomática e historia de IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635">154</a>. El tratamiento de la IC clásicamente ha sido modificar el estilo de vida, y como tratamiento farmacológico de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FER) se utilizan IECA o bien ARAII, si los primeros no son tolerados, betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoideo, siempre que no exista contraindicación. Si el paciente persiste sintomático, se recomienda sustituir el IECA por sacubitril/valsartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635">154</a>. Los diuréticos se usan para mejorar síntomas y para mejorar la capacidad de ejercicio, y también si hay signos y/o síntomas de IC. Hoy día tenemos datos prometedores para un mejor manejo de la diabetes con hipoglucemiantes orales; así, los inhibidores SGLT2 están siendo la primera clase de agentes para mejorar la mortalidad CV y los resultados de la IC en individuos diabéticos con y sin IC establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">155</a>. Los análogos de GLP-1, como liraglutide y semaglutide, han mostrado una reducción de los eventos CV sin alterar la hospitalización. Además, se debe valorar el efecto diferencial de cada inhibidor DPP-4 sobre el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645">156-159</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Los inhibidores de SGLT2 están siendo la primera clase de agentes para mejorar la mortalidad CV y de la IC en individuos diabéticos con y sin IC establecida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Se debe valorar el efecto diferencial de cada inhibidor de DPP-4 y los análogos de GLP-1</li></ul>Tratamiento global de los factores de riesgo cardiovascular: unidades de rehabilitación cardíaca y medicina vascularPor todo lo expuesto, y dada la complejidad que está adquiriendo la valoración diagnóstica y terapéutica de las alteraciones metabólicas que constituyen la base patogénica de la ECV, es fundamental la inclusión de los especialistas en Endocrinología, Metabolismo y Nutrición en las unidades de rehabilitación cardíaca y unidades de patología vascular para el seguimiento de los pacientes con DM y cardiopatía isquémica, así como otras patologías macrovasculares asociadas. El tratamiento integral de la diabetes lo puso de manifiesto la estrategia del STENO-2, que destacó la importancia de la intervención multifactorial en la DM2 para conseguir una reducción marcada y duradera de la morbilidad y de la mortalidad asociadas. Desde entonces el enfoque de la diabetes es multifactorial, destacando el papel de este enfoque multidisciplinar con una mejor prevención CV en los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">56</a>. La participación del especialista en Endocrinología, con especial conocimiento del metabolismo hidrocarbonado, lipídico y nutrición, de la educación dietética, reducción de peso, ejercicio físico, tabaquismo, reducción de los niveles de HbA1c, elección del tratamiento para la HTA, obesidad, estudio del metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico, antiagregación plaquetaria y valoración de la insulinorresistencia, contribuirá a mejorar el tratamiento global de DM con elevado riesgo CV y comorbilidades asociadas y a enriquecer con sus conocimientos específicos de la especialidad estas unidades de patología vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665">160,161</a>, no solo participando en la actividad asistencial sino también colaborando con la docencia y la investigación en campo del riesgo CV.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•La integración del especialista en Endocrinología, Metabolismo (diabetes-lípidos) y Nutrición en las unidades de rehabilitación cardiaca y unidades de patología vascular es fundamental para el seguimiento de los pacientes con DM y cardiopatía, con la utilización de los inhibidores selectivos de la SGLT2 por sus efectos beneficiosos.</li></ul>Otros factores de riesgo cardiovascular emergentesLa alteración del sueño reparador, las alteraciones de los genes reguladores del ritmo circadiano, así como la esteatosis hepática, se están asociando cada vez más con el riesgo de ECV y con la DM. El nivel sociocultural es otro FRCV al que cada día se le concede más peso en el desarrollo de la diabetes y el RCV. Es de destacar el papel de la vitaminaD: se ha señalado la disminución de la PA en mujeres suplementadas con vitaminaD, así con la insulinorresistencia caracterizada por el hiperinsulinismo; en los pacientes obesos con deficiencia de vitaminaD y mayor riesgo de DM2 es importante destacar el papel de la microbiota intestinal, tanto en el desarrollo de la DM como de su RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1670">161-163</a>. Debemos mencionar el papel de la hiperhomocisteinemia por su efecto trombogénico, sin olvidar que el uso de metformina puede disminuir los niveles de vitaminaB12 y reducir la reciclación de la homocisteína a metionina y, por tanto, elevar los niveles plasmáticos de homocisteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685">164</a>. Es importante definir el papel de los marcadores no tradicionales, es decir, el papel de la lipoproteína(a) sin tratamiento específico, aunque los inhibidores de la PCKS9 disminuyen un 20% sus niveles, así como la proteína C reactiva como marcador inflamatorio de RCV, pero también es necesaria la confirmación y definir nuevos biomarcadores de RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360">101,165</a>, así como futuras asociaciones terapéuticas SGLT2 e IECA o ARAII para el retraso y enlentecimiento de la progresión de la IR en el diabético.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Vitamina D > 30 ng/ml (valorar tratamiento farmacológico por debajo de 30 según la edad, la época de año y los niveles previos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Tratar con suplementación farmacológica con niveles por debajo de 20ng/ml. Monitorizar al inicio y anualmente la vitaminaB12 y el ácido fólico en los DM, especialmente si están en tratamiento con metformina.</li></ul>ConclusionesEl control de los FRCV previene el desarrollo de la ECV y/o lo retrasa en el tiempo. Sin embargo, los estudios epidemiológicos demuestran de forma contundente un deficiente control de estos en los pacientes con DM2. Es aconsejable utilizar el procediendo diagnóstico más asequible para cada paciente, así como planificar la estrategia terapéutica de forma individualizada. La dieta mediterránea y el ejercicio aeróbico son beneficiosos en el diabético, facilitando el control de los FRCV y la consecución de los objetivos terapéuticos. En base a las evidencias disponibles, no son necesarios los suplementos de antioxidantes ni vitaminas si no existen deficiencias. La CB parece ser cada vez más eficiente, disminuyendo a corto y a largo plazo las comorbilidades y complicaciones de la DM y revirtiendo la enfermedad en un número significativo de pacientes con DM2 y obesidad. Se debe intentar conseguir la mayor adherencia terapéutica de los pacientes, así como una mayor implicación y objetivos más realistas de las guías, individualizando el tratamiento y sus objetivos para adaptarlos a las características del paciente. Un nivel de HbA1c en torno a 6,5% puede individualizarse según la edad y el riesgo de hipoglucemia, pudiéndose aceptar niveles de HbA1c del 8,5%. La metformina es el primer fármaco, y los SGLT2 y los agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo1 pueden valorarse como segunda opción en pacientes con RCV, e incluso como primera opción según el RCV. La PA debe ser menor de 140/90mmHg, con niveles de cLDL según el RCV; las estatinas son la primera opción, añadiendo ezetimiba para alcanzar objetivos de cLDL según el RCV; si no se alcanzan por dosis máximas toleradas y/o por intolerancia a las estatinas, utilizar los inhibidores de PCKS9. Se aconseja el uso de AAS en prevención secundaria (75-162mg/día). En el paciente diabético con riesgo de IC se hace hincapié en el uso del tratamiento con un inhibidor del SGLT2. La edad no es contraindicación para el tratamiento de los FRCV, debiéndose individualizar en cada caso. En los pacientes con DM mayores de 65años debemos hacer un cribado anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y facilitar la adherencia al tratamiento. Es fundamental valorar la incorporación de un especialista en Endocrinología y Nutrición en las unidades de rehabilitación cardiaca: la complejidad de la correcta valoración diagnóstica y terapéutica de las alteraciones metabólicas que constituyen la base patogénica de la ECV hace que el papel de un profesional con avanzadas competencias en el manejo de tales alteraciones sea cada vez más necesario para mejorar el control cardiometabólico de los pacientes con DM2 y alcanzar los objetivos terapéuticos del mayor número posible de FRCV." 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recomendaciones de práctica clínica para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus. Este consenso está elaborado por los miembros del Grupo de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Se han propuesto y actualizado las intervenciones sobre el estilo de vida, tratamiento farmacológico indicado para alcanzar los objetivos terapéuticos según los niveles de HbA1c, grado de obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia, insuficiencia cardiaca, antiagregación plaquetaria, insuficiencia renal y diabetes en el anciano, así como nuevos biomarcadores de interés en la evaluación del riesgo cardiovascular. El trabajo es una actualización de las intervenciones y objetivos terapéuticos; además, se señala la necesidad de la inclusión de los especialistas en Endocrinología, Metabolismo y Nutrición en las Unidades de Rehabilitación Cardiaca para el control y seguimiento de esta población." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This document is an update to the clinical practice recommendations for the management of cardiovascular risk factors in diabetes mellitus. The consensus is made by members of the Cardiovascular Risk Group of the Spanish Diabetes Society. We have proposed and updated interventions on lifestyle, pharmacological treatment indicated to achieve therapeutic objectives according to the levels of HbA1c, degree of obesity, hypertension, hyperlipidemia, heart failure, platelet antiagregation, renal insufficiency, and diabetes in the elderly, as well as new biomarkers of interest in the evaluation of cardiovascular risk in individuals with diabetes mellitus. The work is an update of the interventions and therapeutic objectives in addition, it is noted the need for the inclusion of specialists in Endocrinology, Metabolism and Nutrition in Cardiac Rehabilitation Units for the control and monitoring of this population." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo cLDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo estatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis (mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Alta intensidad</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">> 50%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atorvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosuvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Moderada intensidad</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">30-50%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atorvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosuvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pravastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lovastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluvastatina XL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 (2 veces día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pitavastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Baja intensidad</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">< 30%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lovastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pitavastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pravastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1753633.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Contraindicadas dosis más altas por la incidencia de efectos adversos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Aprobados para uso clínico por la Food and DrugAdministration (FDA) pero no testados en estudios controlados aleatorizados" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapia con estatinas según el objetivo de reducción porcentual de cLDL" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo riesgo: sin factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo moderado: presenta 2 o menos factores de riesgo y un riesgo calculado de 10años de menos del 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto: presenta un equivalente ASCVD incluyendo diabetes o estadio3 o 4 CKD sin otros factores de riesgo, o individuos con 2 o más factores de riesgo y un riesgo de 10años del 10-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo muy alto: ha tenido o tiene hospitalización reciente para ACS; enfermedad vascular coronaria, carotídea o periférica; diabetes o estadio3 o 4 CKD con uno o más factores de riesgo; un riesgo calculado de 10años superior al 20%; o HeFH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>: presenta ASCVD progresiva, incluyendo la angina inestable que persiste después de alcanzar un cLDL menos de 70mg/dl, o ASCVD clínico establecido con diabetes, la etapa 3 o 4 CKD, y/o HeFH, o pacientes con una historia de ASCVD prematura (<55años de edad para los varones o <65años de edad para las mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1753635.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Esta nueva categoría fue incluida basándose en la evidencia de ensayos clínicos y fue apoyada por los metanálisis que ponen de manifiesto que la disminución adicional de cLDL produce mejores resultados en individuos con ACS. El IMPROVE-IT demostró que los índices más bajos de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con ACS se conseguían cuando los niveles de cLDL fueron bajados a 53mg/dl mediante la combinación de ezetimiba con estatinas" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nueva clasificación de riesgo según la American Association of Clinical Endocrinologists y la American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease, 2017" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos terapéuticos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">cLDL (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colesterol no-HDL (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apo B (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1753634.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevos objetivos terapéuticos según criterios de la American Association of Clinical Endocrinologists y la American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease, 2017" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Diabéticos con vLDL 70-190: iniciar terapia de moderada intensidad.Se debe iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad según el riesgo cardiovascular determinado por la tabla SCORE y calibrado en nuestro medio REGICOR.En diabéticos tipo 2 con < 40 o > 75 años, evaluar el riesgo-beneficio y las preferencias del paciente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo según tabla SCORE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">cLDL < 70 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">cLDL < 100 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado/bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">cLDL < 115 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1753632.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivo terapéutico de colesterol LDL (cLDL) del tratamiento con estatinas según riesgo cardiovascular en la población diabética" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:165 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0850" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Standards of Medical Care in Diabetes — 2018. 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Estadísticas

Recomendaciones clínicas

Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Actualización de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2018)

Diabetes mellitus and cardiovascular risk: Update of the recommendations of the Diabetes and Cardiovascular Disease working group of the Spanish Diabetes Society (SED, 2018)

Francisco Arrietaa,

Autor para correspondencia

arri68@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Pedro Iglesiasb, Juan Pedro-Botetc, Antonio Becerrad, Emilio Ortegae, Juan Carlos Obayaf, Andreu Nubiolag, Gonzalo Fernando Maldonadoh, Maria del Mar Camposi, Romina Petreccaj, José Luis Pardok, Víctor Sánchez-Margaletl, José Juan Alemánm, Jorge Navarron, Santiago Durano, Francisco Javier Tébarp, Manuel Aguilarq, Fernando Escobarr, Grupo de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED)

a Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBEROBN, IRYCIS, Madrid, España

b Hospital Universitario Puerta de Hierro-Mjadahonda, Madrid, España

c Parc de Salut Mar, Barcelona, España

d Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

e Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, España

f Hospital Clínic i Universitari, CIBEROBN, IDIBAPS, Barcelona, España

g Centro de Salud Chopera, Alcobendas, Madrid, España

h Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, España

i Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

j Hospital Universitario Princesa, Madrid, España

k Centro de Salud Orihuela, Orihuela, Alicante, España

l Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

m Centro de Salud Tacoronte, Tacoronte, Santa Cruz de Tenerife, España

n Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España

o Dirección de Atención Primaria, IIS INCLIVA, CIBERESP, Valencia, España

p Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

q Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España

r Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

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aquella caracter&#237;stica biol&#243;gica&#44; condici&#243;n y&#47;o modificaci&#243;n del estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa de una ECV en individuos que lo presentan a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n de este riesgo se han elaborado tablas&#47;ecuaciones de probabilidades basadas en estudios prospectivos poblacionales&#46; Se consideran como FRCV cl&#225;sicos la edad&#44; el sexo&#44; el tabaquismo&#44; la diabetes&#44; el colesterol total&#44; el colesterol LDL &#40;cLDL&#41;&#44; el colesterol HDL &#40;cHDL&#41; y la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46; Otros FRCV llamados no cl&#225;sicos &#40;historia familiar&#44; obesidad&#44; distribuci&#243;n de la grasa&#44; nivel de triglic&#233;ridos&#44; estr&#233;s y nivel socioecon&#243;mico&#41; pueden servir para modular el riesgo calculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los documentos de consenso&#47;recomendaciones&#47;gu&#237;as cl&#237;nicas en medicina son importantes elementos para orientar las estrategias de prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de diferentes enfermedades&#59; sirven de referencia para profesionales y sociedades m&#233;dicas&#44; y deben actualizarse de forma peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Las recomendaciones intentan proporcionar homogeneidad en la pr&#225;ctica diaria asistencial&#46; En el presente trabajo revisamos los aspectos m&#225;s relevantes de los &#250;ltimos dos a&#241;os en relaci&#243;n con los FRCV en la diabetes y&#44; tal y como se ven&#237;a haciendo regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#44; actualizamos las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41;&#44; destacando fundamentalmente la nueva clasificaci&#243;n de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41; de la poblaci&#243;n con diabetes&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de nuevos tratamientos que ayudan no solo a mejorar el control de la HBA1c sino a tener un efecto protector cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El objetivo prioritario lip&#237;dico en la prevenci&#243;n es el descenso del cLDL con estatinas&#46; Estos f&#225;rmacos siguen siendo los de primera elecci&#243;n para la prevenci&#243;n CV y de mortalidad CV en el paciente diab&#233;tico&#46; Se comentan las indicaciones del primer f&#225;rmaco biol&#243;gico con importante potencia hipolipemiante sobre los niveles plasm&#225;ticos del cLDL y de la lipoprote&#237;na a &#91;Lp&#40;a&#41;&#93; con elevaci&#243;n de cHDL y disminuci&#243;n de triglic&#233;ridos sin alteraci&#243;n del metabolismo de la glucosa&#44; ni asociado a miopat&#237;a&#46; Tambi&#233;n se actualiza el empleo de las estatinas en la insuficiencia renal&#46; Finalmente&#44; se incide en la importancia del especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n en las Unidades de Rehabilitaci&#243;n Cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Modificaci&#243;n del estilo de vida</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dieta</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora y la adaptaci&#243;n del estilo de vida en los pacientes con diabetes son esenciales para facilitar el control de la enfermedad y reducir su riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tales esfuerzos no deben retrasar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que debe iniciarse simult&#225;neamente y ajustarse en base a la respuesta a la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; teniendo siempre presente que la intervenci&#243;n sobre la modificaci&#243;n del estilo de vida es m&#225;s coste-efectiva que los tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; Uno de los estudios de mayor relevancia por su dise&#241;o&#44; duraci&#243;n y poblaci&#243;n estudiada que preconizaba la importancia de intervenir sobre el estilo de vida fue el <span class="elsevierStyleItalic">Look AHEAD</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida es importante&#44; especialmente en los individuos con mayor &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; circunferencia de cintura e &#237;ndice cintura&#47;cadera por su efecto beneficioso&#44; entre otros factores&#44; sobre la insulinorresistencia&#46; Tambi&#233;n es importante la detecci&#243;n precoz de la desnutrici&#243;n y&#47;o del riesgo de padecerla&#44; especialmente en el anciano con diabetes&#44; por el mayor riesgo de presentar sarcopenia y fragilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Es esencial conocer la ingesta cal&#243;rica del paciente y recomendar una dieta que facilite una p&#233;rdida del 5-10&#37; de peso corporal&#46; La dieta mediterr&#225;nea se debe considerar como el paradigma de dieta cardioprotectora y&#44; por tanto&#44; es la recomendada&#44; en especial en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La dieta mediterr&#225;nea se caracteriza por un alto consumo en frutas y verduras&#44; cereales y legumbres&#44; frutos secos y aceite de oliva&#44; todos de &#243;ptima calidad&#44; consumo moderado de pescado&#44; aves y huevos&#44; y una baja ingesta de productos l&#225;cteos&#44; carnes rojas&#44; carnes procesadas y dulces&#44; adem&#225;s del consumo moderado de vino en las comidas&#46; En l&#237;neas generales&#44; esta se ha demostrado efectiva no solo en la prevenci&#243;n CV&#44; sino tambi&#233;n en el control de las complicaciones asociadas a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Es importante el consumo de fibra en la dieta &#40;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#41; y de alimentos con granos integrales &#40;la mitad de la ingesta de granos&#41;&#44; fibra entre 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; Se recomienda no aconsejar el consumo de bebidas azucaradas&#44; reducir el consumo de grasas saturadas a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37; del total de las calor&#237;as ingeridas y evitar la ingesta de grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se debe sustituir parte de la grasa saturada por &#225;cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados&#44; destacando que lo importante no es la cantidad de grasa que se consume &#8212;siempre que no sea superior al 35&#37; de las calor&#237;as totales&#8212;&#44; sino su calidad&#46; Es aconsejable sustituir grasa saturada por monoinsaturada&#44; especialmente la derivada del aceite de oliva virgen&#46; Es muy importante una correcta hidrataci&#243;n&#44; siendo el agua y las infusiones las mejores fuentes para conseguirlo&#44; sin olvidar que las bebidas edulcorantes &#171;no reemplazan&#187; al agua y deben limitarse&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica de antioxidantes &#40;vitaminas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#44; C&#44; selenio&#44; magnesio&#44; cromo y carotenos&#44; entre otros&#41; debido a la falta de pruebas de su eficacia cl&#237;nica y a la preocupaci&#243;n de su seguridad a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; es importante planificar las comidas &#40;elecci&#243;n de alimentos y porciones&#47;intercambios&#41; para incluir la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes&#46; Se puede tener en cuenta la carga gluc&#233;mica y&#47;o el &#237;ndice gluc&#233;mico de los hidratos de carbono de la dieta y evitar los de alto &#237;ndice gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Es primordial controlar el aporte cal&#243;rico y su distribuci&#243;n a lo largo del d&#237;a para evitar el sobrepeso y la hiperglucemia posprandial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada d&#237;a es m&#225;s necesario valorar y conocer los diferentes productos diet&#233;ticos y los alimentos funcionales&#44; por su crecimiento exponencial en el mercado&#44; el creciente inter&#233;s de la poblaci&#243;n por su consumo y la presi&#243;n comercial&#44; dada su posible interacci&#243;n con f&#225;rmacos&#46; Hay evidencia de que ciertos productos diet&#233;ticos reducen la concentraci&#243;n de colesterol&#44; especialmente los fitosteroles &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios reducen el cLDL un 7-10&#37;&#41; o algunos de inspiraci&#243;n oriental&#44; como la levadura roja de arroz &#40;que posee una acci&#243;n similar a las estatinas por su contenido en monocolina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">21-25</span></a>&#44; pero sabemos que los fitoesteroles interact&#250;an con la ezetimiba&#44; disminuyendo su eficacia&#44; y la monoclina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K con las estatinas&#44; incrementando sus efectos secundarios&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una dieta cardiosaludable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una dieta mediterr&#225;nea baja en hidratos de carbono&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el consumo de aceite de oliva virgen extra y de frutos secos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del ejercicio f&#237;sico ya fue se&#241;alada en 1992 por la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;&#44; que incluy&#243; la inactividad f&#237;sica como un FRCV&#44; asoci&#225;ndose tambi&#233;n con un riesgo aumentado de diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;DM2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; el estilo de vida sedentario est&#225; considerado como uno de los principales FRCV&#46; El ejercicio f&#237;sico regular aumenta la captaci&#243;n de glucosa&#44; disminuye el riesgo de DM2 y previene la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; De hecho&#44; el ejercicio f&#237;sico se asocia a una disminuci&#243;n media de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en los pacientes hipertensos en la PA sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Otro de sus beneficios es el aumento del cHDL&#46; La actividad f&#237;sica regular es una medida muy eficaz para prevenir la DM2 y mejorar las alteraciones metab&#243;licas&#44; incluidos el perfil lip&#237;dico y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante valorar el tipo de actividad y ejercicio f&#237;sico&#44; la frecuencia&#44; duraci&#243;n e intensidad del mismo&#44; especialmente en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; El riesgo de complicaciones CV durante el ejercicio es extremadamente bajo &#40;5-17 fallecimientos&#47;mill&#243;n&#47;a&#241;o&#44; seg&#250;n la intensidad del mismo&#41; en adultos aparentemente sanos&#46; Por ello&#44; en los pacientes diab&#233;ticos de bajo riesgo no ser&#237;a necesario un estudio cardiol&#243;gico previo&#46; Ser&#237;a pertinente un estudio cardiol&#243;gico y ergom&#233;trico previo en diab&#233;ticos con vida sedentaria que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente&#46; Se recomienda que los pacientes con diabetes realicen al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;semana de actividad f&#237;sica aer&#243;bica de intensidad moderada &#40;50-70&#37; de la frecuencia card&#237;aca m&#225;xima&#41;&#44; repartidos en al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la semana&#44; evitando estar m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos sin actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">27-32</span></a>&#46; Se debe advertir a los pacientes con diabetes y tratados con insulina&#47;antidiab&#233;ticos orales del tipo sulfonilureas con antecedentes de hipoglucemias no reconocidas y episodios previos de hipoglucemias graves&#44; que controlen las glucemias capilares no solo antes y durante el ejercicio sino tambi&#233;n tras el mismo&#44; con la finalidad de evitar y reconocer las hipoglucemias tard&#237;as asociadas a la actividad f&#237;sica&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico regular &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;semana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad f&#237;sica aer&#243;bica moderada &#40;50-70&#37; de frecuencia cardiaca m&#225;xima repartidas en al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a la semana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar m&#225;s de 2 d&#237;as consecutivos sin ejercicio f&#237;sico&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estr&#233;s y factores psicosociales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha puesto de manifiesto la asociaci&#243;n de la diabetes con altas tasas de ansiedad y depresi&#243;n&#44; lo que puede afectar adversamente a la adherencia al tratamiento&#44; as&#237; como favorecer el desarrollo de complicaciones secundarias a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No solo es importante evaluar el estado de &#225;nimo&#44; la salud mental y el bienestar psicol&#243;gico del paciente&#44; sino tambi&#233;n conocer el entorno sociocultural&#44; cada d&#237;a m&#225;s importante en la valoraci&#243;n integral del diab&#233;tico&#44; y poder realizar un correcto tratamiento individualizado&#46; Hoy se considera el nivel sociocultural como otro FRCV al que cada d&#237;a se le concede m&#225;s peso en el desarrollo de la diabetes y del RCV&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicosociales&#44; as&#237; como el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; el aislamiento social&#44; la depresi&#243;n u hostilidad y el estr&#233;s laboral o familiar&#44; adem&#225;s de asociarse a un mayor RCV&#44; empeoran el pron&#243;stico de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica establecida y dificultan significativamente el control de los FRCV cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46; La falta de adherencia terap&#233;utica representa una importante barrera en la prevenci&#243;n secundaria de la ECV&#46; La consecuencia de la escasa adherencia terap&#233;utica ser&#237;a un incremento de las complicaciones CV graves&#44; al no conseguirse los objetivos terap&#233;uticos con el consiguiente incremento de la mortalidad&#44; la reducci&#243;n de la calidad de vida de los pacientes supervivientes&#44; una mayor carga asistencial y un incremento de los costes sanitarios derivados de las complicaciones y de los ingresos hospitalarios&#46; La reducci&#243;n del copago&#44; los recordatorios autom&#225;ticos&#44; las farmacias de pedidos por correo&#44; el asesoramiento de un profesional de la salud y las terapias de combinaci&#243;n de dosis fija son medidas que mejoran el cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El policomprimido &#40;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">polypill</span>&#41; para la prevenci&#243;n secundaria de la ECV es la primera terapia combinada en dosis fija aprobada en Europa como tratamiento de sustituci&#243;n para pacientes adultos controlados adecuadamente con los monocomponentes administrados por separado a dosis terap&#233;uticas equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del entorno sociocultural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n del policomprimido una vez establecido el tratamiento&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sue&#241;o</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los h&#225;bitos y del estilo de vida&#44; cada d&#237;a es m&#225;s importante analizar el papel de los ritmos circadianos&#44; conocer el sue&#241;o del paciente&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n y&#47;o el an&#225;lisis del sue&#241;o&#46; En la actualidad se aconseja dormir al menos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es importante descartar la existencia de patolog&#237;a del sue&#241;o&#44; como la apnea del sue&#241;o&#44; y en su caso&#44; tratarla con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y poder controlar los FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sue&#241;o de 7 h diarias&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tabaquismo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaco es el FRCV modificable con m&#225;s impacto en la prevenci&#243;n CV&#46; Los pacientes con DM2 fumadores tienen un incremento significativo del RCV total&#44; mortalidad&#44; ACV e IAM comparado con los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica debemos aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar&#46; Asimismo&#44; se recomienda evitar la exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;fumador pasivo&#41;&#44; ya que eleva de forma significativa el riesgo de ECV&#46; Se debe recurrir&#44; siempre con la aceptaci&#243;n del paciente para dejar de fumar&#44; a unidades espec&#237;ficas de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica y&#47;o prescribir tratamiento para ello como componente rutinario en la atenci&#243;n integral del paciente diab&#233;tico&#46; Los productos de tabaco de riesgo modificado son una opci&#243;n no libre de riesgo en esta estrategia&#46; La evidencia sobre este riesgo hipot&#233;ticamente reducido es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque en menor grado que el cigarrillo convencional&#44; los vapores del cigarrillo electr&#243;nico contienen sustancias potencialmente t&#243;xicas que son subproductos del disolvente &#40;generados por el calor&#41; liberados en el vapor y&#47;o los constituyentes traza de los aditivos aromatizantes&#44; existiendo trabajos que se&#241;alan un efecto nocivo vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a></p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Obesidad m&#243;rbida&#58; papel de la cirug&#237;a bari&#225;trica en la DM2</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han demostrado que un incremento de grasa corporal conlleva un aumento del RCV&#46; El riesgo relativo de diabetes en los varones con un IMC de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> es 40 veces superior al de aquellos con un IMC de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Peque&#241;as p&#233;rdidas de peso&#44; entre el 5-10&#37;&#44; se corresponden con un mejor control no solo de par&#225;metros cl&#237;nicos y metab&#243;licos sino tambi&#233;n psicol&#243;gicos&#44; y todo ello sin necesidad de apoyo farmacol&#243;gico&#44; solo mediante cambios en el estilo de vida y modificaciones diet&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;CB&#41;&#44; como ya se se&#241;alaba en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; puede considerarse en adultos con DM2 e IMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; especialmente si la DM2 o las comorbilidades asociadas son dif&#237;ciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y&#47;o tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Es primordial tener en cuenta&#44; al valorar los costes&#44; que los individuos con DM2 que se someten a CB necesitan adicionalmente modificaciones del &#171;estilo de vida&#187; de por vida y monitorizaci&#243;n m&#233;dica continuada y estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La CB ha demostrado la casi o completa normalizaci&#243;n de la glucemia en el 40-95&#37; de los pacientes con DM2&#44; dependiendo del tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; del procedimiento quir&#250;rgico elegido&#44; de los niveles de p&#233;ptido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y de los criterios utilizados de remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46; La CB mejora los FRCV y&#44; a largo plazo&#44; los episodios CV en la DM2&#44; as&#237; como la remisi&#243;n de la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a>&#46; En pacientes con DM2 e IMC de 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la CB sigue presentando beneficios gluc&#233;micos&#59; as&#237;&#44; recientemente la cirug&#237;a metab&#243;lica se debe considerar en los adultos con DM2 con un IMC entre 30&#44;0-34&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico adecuado con antidiab&#233;ticos orales o inyectables e insulina en monoterapia o en tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; esta indicaci&#243;n podr&#237;a valorarse en pacientes con sobrepeso grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;IMC de 27-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrepeso u obesidad grado 1&#58; dieta y ejercicio&#44; p&#233;rdida 5-10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos con indicaci&#243;n en obesidad y diabetes&#58; metformina y la asociaci&#243;n de GLP-1 con inhibidores de la SGLT2 &#40;aprobada la apagliflozina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicada la cirug&#237;a bari&#225;trica en adultos con DM2 e IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede valorar en obesos grado 1 y sobrepeso grado 2 en DM2 con mal control asociado de FRCV&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Control gluc&#233;mico&#58; hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41; y riesgo cardiovascular</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han establecido niveles de HbA1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; como criterio diagn&#243;stico de DM&#44; siempre y cuando se realice en un laboratorio que utilice un m&#233;todo estandarizado seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">National Glycohemoglobin Standarization Program</span> &#40;NGSP&#41;&#44; certificado y estandarizado para el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Control and Complications Trial</span> &#40;DCCT&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span> &#40;IDF&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41; y el paciente no tenga anemia o hemoglobinopat&#237;a que alteren los niveles de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han confirmado la importancia del control gluc&#233;mico en la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Sabemos que una disminuci&#243;n de la HbA1c del 0&#44;9&#37; reduce los episodios CV en torno al 10-15&#37;&#46; La disminuci&#243;n de la HbA1c a cifras cercanas al 7&#37; reduce las complicaciones micro y macroangiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El objetivo de HbA1c debe ser individualizado en base a factores como la edad&#44; la esperanza de vida&#44; la comorbilidad&#44; la duraci&#243;n de la diabetes&#44; el riesgo de hipoglucemia o las consecuencias adversas de la hipoglucemia&#44; la motivaci&#243;n del paciente y la adherencia al tratamiento&#46; Un nivel de HbA1c &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; se considera &#243;ptimo si se puede lograr de una manera segura y asequible&#59; una meta razonable ser&#237;a una HbA1c &#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#46; Se aconseja individualizar el grado de control gluc&#233;mico&#59; as&#237;&#44; en el paciente joven sin otros FRCV y sin complicaciones se deben considerar unos objetivos de HbA1c m&#225;s estrictos&#44; utilizando f&#225;rmacos m&#225;s potentes para alcanzar niveles m&#225;s bajos de HbA1c &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41;&#44; siempre que se consiga sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos&#46; En pacientes con ECV &#8212;especialmente los de edad avanzada&#44; antecedentes de hipoglucemia grave&#44; esperanza de vida limitada&#44; enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares&#8212; con diabetes de larga duraci&#243;n&#44; el objetivo de la HbA1c debe ser menos exigente&#44; entre el 7 y el 8&#37;&#44; o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;DM1&#41; deben tratarse con insulinoterapia intensiva&#44; bien con m&#250;ltiples dosis de insulina &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis diarias&#41; o bien con infusi&#243;n subcut&#225;nea continua de insulina&#44; fundamentalmente con an&#225;logos de insulina&#44; que se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia&#59; en los pacientes con DM2 se debe valorar el coste-efectividad de estos&#44; teniendo en cuenta la edad y los factores relacionados con el riesgo y la severidad de la hipoglucemia&#46; Los an&#225;logos de insulina de acci&#243;n retardada m&#225;s recientemente introducidos &#8212;glargina U300 y degludec U100 y U200&#8212; poseen caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas m&#225;s prolongadas y estables que la glargina U100 y detemir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Hay evidencia de que los an&#225;logos &#40;glargina y detemir&#41; consiguen un similar grado de control y n&#250;mero de hipoglucemias&#44; y se asocian a menor tasa de hipoglucemias que la insulina intermedia NPH&#46; Tambi&#233;n debemos destacar que la Glar U300 se asocia a menor tasa de hipoglucemia que Glar U100&#44; y que el an&#225;logo prolongado degludec provoca menos hipoglucemias que el an&#225;logo Glar U100<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Entre los pacientes con DM2 con alto riesgo de eventos CV&#44; degludec no fue inferior a la glargina con respecto a la incidencia de eventos CV mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener presente que las insulinas premezcladas proporcionan menor flexibilidad de dosificaci&#243;n y se han asociado con una mayor frecuencia de eventos hipogluc&#233;micos si se las compara con los reg&#237;menes basal y bolo-basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es necesario optimizar el tratamiento hipoglucemiante en los pacientes con DM1 y DM2 de forma precoz para conseguir prevenci&#243;n CV a medio-largo plazo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco la metformina era el &#250;nico hipoglucemiante oral en el que se hab&#237;a demostrado una asociaci&#243;n a un menor riesgo de ECV&#46; Los resultados del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Empagliflozin Cardiovascular Event Trial</span> &#40;EMPA-REG&#41; en pacientes con DM2 con alto RCV demostraron que el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;SGLT2&#41; empagliflozina se asocia a una disminuci&#243;n significativa de los episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">60-62</span></a>&#46; Los inhibidores de SGLT2 bloquean el transportador de sodio-glucosa en la nefrona proximal&#44; y con ello aumentan la glucosuria renal y reducen la glucemia y&#44; por tanto&#44; la HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tambi&#233;n se asocian a p&#233;rdida ponderal &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; y a una reducci&#243;n de la PA &#40;alrededor de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; sin aumentar el riesgo de hipoglucemia&#46; Los inhibidores de SGLT2 se han convertido en una indicaci&#243;n reciente en pacientes de alto riesgo con DM2 y complicaciones macrovasculares establecidas&#59; sin embargo&#44; no todos los inhibidores SGLT2 tienen los mismos efectos&#44; ni est&#225; recogida esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#46; Si bien los inhibidores SGLT2 son f&#225;rmacos referentes en pacientes con insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; y DM2&#44; queda por esclarecer los mecanismos de este efecto cardioprotector y debemos controlar sus efectos secundarios&#44; especialmente el riesgo de cetoacidosis&#44; as&#237; como el aumento del riesgo de amputaciones no traum&#225;ticas de miembros inferiores asociadas a la canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">66-68</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Liraglutide Effect and Action in Diabetes&#58; Evaluation of Cardiovascular Outcome Results</span> &#40;LEADER&#41; tambi&#233;n demostr&#243; que los pacientes con DM2 y alto RCV pueden beneficiarse de a&#241;adir liraglutida a su tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los resultados se asemejan a los aportados por la empagliflozina en el EMPA-REG OUTCOME&#44; pero en el EMPA-REG los beneficios se mostraron desde del inicio del ensayo cl&#237;nico&#46; En base a los resultados CV del EMPA-REG OUTCOME y LEADER&#44; se recomienda valorar la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en los pacientes de alto RCV&#44; si bien la metformina sigue siendo el f&#225;rmaco inicial de elecci&#243;n en los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes With Semaglutide in Subjects With Type</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 Diabetes</span> &#40;SUSTAIN-6&#41; mostr&#243; tambi&#233;n la superioridad de semaglutide frente al placebo en la protecci&#243;n de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">69-72</span></a>&#46; Es recomendable conocer las indicaciones en ficha t&#233;cnica de la asociaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Recientemente se ha aceptado la asociaci&#243;n de inhibidores SGLT2 &#40;dapagliflozina&#41; con el p&#233;ptido agonista similar al glucag&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;GLP1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los estudios con saxagliptina &#40;SAVOR-TIMI&#41;&#44; sitagliptina &#40;TECOS&#41;&#44; lixisenatide &#40;ELIXA&#41;&#44; alogliptina &#40;EXAMINE&#41; y el reciente <span class="elsevierStyleItalic">Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial</span> &#40;EXSCEL&#41; se&#241;alan que el objetivo compuesto primario no difiere del grupo placebo&#44; confirmando la no inferioridad CV de estos tratamientos y de su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">74-80</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nivel de HbA1c &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; es &#243;ptimo si se puede lograr de una manera segura y asequible&#46;HbA1c 7-8&#37;&#44; o incluso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#44; en pacientes con ECV&#44; especialmente los de edad avanzada&#44; antecedentes de hipoglucemia grave&#44; esperanza de vida limitada&#44; enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares&#44; con diabetes de larga duraci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera opci&#243;n farmacol&#243;gica como tratamiento metformina&#59; se puede valorar la utilizaci&#243;n de los inhibidores de la SGLT2&#44; especialmente empagliflozina&#44; o inhibidores GLP-1&#44; liraglutide&#44; en pacientes con ECV establecida y un control sub&#243;ptimo como segunda opci&#243;n farmacol&#243;gica y&#47;o asociado a metformina desde su inicio&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Presi&#243;n arterial&#58; control de la hipertensi&#243;n arterial en la DM2</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> siguen sin aportar ning&#250;n dato novedoso relevante&#46; Se recomienda medir la PA del paciente diab&#233;tico en cada visita&#46; Si se detectan cifras elevadas se debe realizar el cribado pertinente mediante AMPA o MAPA&#46; El objetivo de control debe individualizarse&#44; aconsejando de forma global una PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Cifras m&#225;s bajas de PAS&#44; por debajo de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pueden ser apropiadas en individuos m&#225;s j&#243;venes y en pacientes con microalbuminuria&#46; El objetivo de la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; en los pacientes con diabetes es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; si bien el l&#237;mite no est&#225; bien establecido&#44; acept&#225;ndose entre 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg seg&#250;n la edad y las comorbilidades asociadas&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con PA confirmada &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; adem&#225;s de los cambios en el estilo de vida&#44; y p&#233;rdida de peso cuando hay sobrepeso&#44; se aconseja la <span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches Stop Hypertension</span> &#40;DASH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; que recomienda la reducci&#243;n del sodio menos de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a&#41; y el aumento de la ingesta de potasio &#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a&#41; siempre y cuando no presente una excreci&#243;n urinaria de potasio alterada&#44; debi&#233;ndose disminuir la ingesta de potasio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#59;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a&#41; para evitar efectos card&#237;acos adversos &#40;arritmias&#41; por hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#59; tras la reducci&#243;n del consumo de alcohol y el aumento de la actividad f&#237;sica&#44; debe iniciarse una terapia farmacol&#243;gica si no se logran los objetivos de PA&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los bloqueadores de los receptores de la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;ARA II&#41;&#44; los betabloqueantes&#44; los antagonistas de los canales de calcio y los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos son las opciones preferidas para el tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">83-85</span></a>&#46; La selecci&#243;n de medicamentos debe basarse en factores como la presencia de albuminuria&#44; ECV&#44; IC o estado del infarto posmioc&#225;rdico&#44; as&#237; como la raza&#47;etnia del paciente&#44; los posibles efectos secundarios metab&#243;licos&#44; la adherencia al tratamiento y el coste&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diabetes e HTA deben ser tratados farmacol&#243;gicamente con un IECA o un ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; por su mayor efecto protector contra la aparici&#243;n o la progresi&#243;n de nefropat&#237;a&#46; Los IECA y los ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II pueden retardar la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a y la retinopat&#237;a diab&#233;ticas&#44; por eso est&#225;n especialmente indicados en los pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">86-88</span></a>&#46; Ante la intolerancia a uno de ellos&#44; puede sustituirse uno por el otro&#46; Para alcanzar los objetivos de la PA generalmente se requiere la combinaci&#243;n de dos o m&#225;s f&#225;rmacos en su dosis m&#225;xima&#46; Es importante administrar uno o m&#225;s antihipertensivos antes de acostarse&#44; con el fin de evitar la HTA nocturna&#44; al constituir la PA nocturna un predictor de episodio CV m&#225;s potente que la PA diurna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; en particular en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; por el riesgo de agravar la insuficiencia renal y facilitar la hiperpotasemia&#46; En los casos en que se considere imprescindible&#44; debe llevarse a cabo bajo una estrecha monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; balance hidroelectrol&#237;tico y PA&#46; La combinaci&#243;n de aliskiren con IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II en pacientes con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal o diabetes est&#225; contraindicada&#46; El candesart&#225;n y el valsart&#225;n se mantienen autorizados para el tratamiento de la IC en combinaci&#243;n con un IECA &#250;nicamente en los pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II o diur&#233;ticos&#44; hay que monitorizar la funci&#243;n renal y el nivel de potasio s&#233;rico&#46; Cuando la PA es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg podr&#225; a&#241;adirse a los IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II un diur&#233;tico y&#44; si persiste elevada&#44; valorar un antagonista del calcio y&#44; de seguir el mal control&#44; valorar a&#241;adir un betabloqueante&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la PA y la prevenci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad relacionada es claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;90&#44;91</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento&#44; el tratamiento y el control de la HTA son persistentemente bajos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46; Uno de los grandes desaf&#237;os es evitar la inercia terap&#233;utica &#40;dejando a los pacientes diab&#233;ticos con valores de PA &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; ya que esto dar&#237;a lugar a una carga inaceptable en t&#233;rminos de vidas humanas&#44; secuelas y costos socioecon&#243;micos&#46; En pacientes con PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; a la vez que se insiste en los cambios en los estilos de vida&#44; debe iniciarse tratamiento farmacol&#243;gico &#40;puede empezarse con dos f&#225;rmacos en una misma presentaci&#243;n si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y reajustarlo si es necesario&#44; evitando la inercia terap&#233;utica&#44; adem&#225;s de las medidas de estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la gu&#237;a conjunta del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> &#40;ACC&#41;&#44; la AHA y sociedades afines &#40;Whelton PK&#44; Carey RM&#44; Aronow WS&#44; Casey DE Jr&#44; Collins KJ&#44; Dennison Himmelfarb C&#44; et al&#46;&#44; 2017 ACC&#47;AHA&#47;AAPA&#47;ABC&#47;ACPM&#47;AGS&#47;APhA&#47;ASH&#47; ASPC&#47;NMA&#47;PCNA Guideline for the prevention&#44; detection&#44; evaluation&#44; and management of high blood pressure in adults&#58; A report of the American College of Cardiology&#47;American Heart Association Task Force on Clinical Practice&#46; Hypertension 2017 November 13&#41; ha modificado los criterios diagn&#243;sticos de HTA &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 y&#47;o 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y objetivos de control&#44; y recomienda modificaciones del estilo de vida para todos los sujetos a partir de estas cifras y tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo para cifras &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140 y&#47;o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o niveles &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 y&#47;o 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg si el RCV &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; seg&#250;n la ecuaci&#243;n de riesgo de dicha gu&#237;a&#46; Dicha estimaci&#243;n del riesgo tiene en cuenta componentes como la diabetes&#44; por lo que los pacientes diab&#233;ticos ser&#237;an candidatos a recibir tratamiento farmacol&#243;gico con niveles de PA &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 y&#47;o 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En espera del posicionamiento de sociedades europeas implicadas en la prevenci&#243;n CV&#44; este grupo de trabajo de la SED recomienda mantener las vigentes recomendaciones europeas de prevenci&#243;n CV&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA &#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe nefropat&#237;a&#58; IECA&#47;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II como primera elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar a&#241;adir como hipoglucemiante oral inhibidores de la SGLT2&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hiperlipemia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercolesterolemia es un factor patog&#233;nico clave en el desarrollo y en la progresi&#243;n de la lesi&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Es importante conocer el perfil lip&#237;dico de los pacientes con DM2 desde su diagn&#243;stico y de forma anual&#44; con el fin de valorar y plantear objetivos terap&#233;uticos con mayor precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para mejorar el perfil lip&#237;dico de los pacientes con diabetes se recomienda modificar el estilo de vida&#44; reducir el consumo de grasas saturadas&#44; grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> y colesterol&#44; aumentar el consumo de &#225;cidos grasos omega-3 &#40;sobre todo en personas que no ingieren habitualmente pescado&#41;&#44; fibra viscosa y estanoles&#47;esteroles vegetales&#59; la p&#233;rdida ponderal &#40;si procede&#41; y aumentar la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones de los diferentes <span class="elsevierStyleItalic">National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel</span> &#40;NCEP-ATP&#41;&#44; el objetivo terap&#233;utico eran las concentraciones de cLDL&#46; Posteriormente&#44; la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association</span> &#40;ACC&#47;AHA&#41;&#44; publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#44; dio lugar a m&#250;ltiples consideraciones con diferentes puntos de vista de distintas sociedades cient&#237;ficas por el nuevo paradigma de tratamiento con estatinas&#44; abandonando los objetivos terap&#233;uticos en cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; La gu&#237;a de la ACC&#47;AHA se&#241;ala que los diab&#233;ticos con niveles de cLDL entre 70-190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl deber&#237;an iniciar terapia con estatinas de moderada intensidad&#44; bas&#225;ndose no en los niveles de cLDL como objetivo&#44; sino en la tolerancia a las estatinas y efecto a dosis fijas seg&#250;n el RCV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Recientemente la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists</span> &#40;AACE&#41; y del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Endocrinology</span> &#40;ACE&#41; sobre el manejo de la dislipemia y prevenci&#243;n CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> clasifican los niveles de cLDL&#44; seg&#250;n el RCV&#44; basados en los estudios que se&#241;alaban que el mayor beneficio CV se obtiene con los niveles m&#225;s bajos de cLDL&#46; La baja incidencia de enfermedad coronaria en sujetos con cifras bajas de cLDL&#44; sujetos con defectos gen&#233;ticos de la prote&#237;na inhibida por ezetimiba &#40;prote&#237;na Niemann-Pick C1 Like 1 &#91;NPC1L1&#93;&#41;&#44; junto con los resultados del estudio IMPROVE-IT respaldan la indicaci&#243;n de la ezetimiba en combinaci&#243;n con estatinas cuando estas no logran el objetivo de cLDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DM&#44; seg&#250;n la AACE&#47;ACE 2017&#44; pueden clasificarse como de alto riesgo&#44; riesgo muy alto o riesgo extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46; Actualmente la DM es considerada de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero si adem&#225;s de DM existe uno o m&#225;s de los dem&#225;s FRCV cl&#225;sicos&#44; el valor &#243;ptimo de cLDL debe ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al ser un paciente de riesgo muy alto&#59; si adem&#225;s la DM tiene cl&#237;nica establecida de ECV&#44; entonces es considerado de riesgo extremo&#44; debiendo tener niveles de cLDL menores de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas siguen siendo la piedra angular de la terapia hipolipemiante para la reducci&#243;n de episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;103-105</span></a>&#44; y su uso est&#225; contraindicado en el embarazo&#46; Tras estatinas a la m&#225;xima dosis tolerada&#44; si no se alcanza el objetivo primario de cLDL puede considerarse ezetimiba&#46; Aunque estudios recientes se&#241;alan que las estatinas confieren un riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#44; salvo la pitavastatina&#44; el modesto incremento en el riesgo de DM2&#44; incidencia que aumenta con la edad&#44; con la duraci&#243;n del tratamiento hipolipemiante y con la presencia de componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;106</span></a>&#46; La terapia con dosis altas puede estar asociada a riesgos m&#225;s elevados de DM que la terapia con dosis bajas o moderadas&#46; El estudio JUPITER en prevenci&#243;n primaria puso de manifiesto que los beneficios CV y de la disminuci&#243;n de la mortalidad tras el tratamiento con estatinas fueron superiores al riesgo de desarrollar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span></a>&#59; si bien la mayor&#237;a de las estatinas a dosis elevadas se asocian a mayor incidencia de diabetes y pueden empeorar m&#237;nimamente el control gluc&#233;mico&#44; el efecto de prevenci&#243;n CV y de mortalidad CV lo compensa&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con ECV&#44; si no se alcanzan los objetivos de cLDL debe asociarse ezetimiba&#46; En el caso de no conseguir los objetivos se&#241;alados con dosis m&#225;ximas toleradas de estatinas m&#225;s ezetimiba&#44; o bien con intolerancia a las estatinas&#44; se deber&#237;a contemplar el tratamiento con inhibidores de la proprote&#237;na convertasa subtilisina kexina tipo 9 &#40;PCSK9&#41;&#46; Los inhibidores de la PCSK9 se administran por v&#237;a subcut&#225;nea cada 14 o 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y en la actualidad tenemos el evolocumab y el alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Los inhibidores de la PCSK9 tienen una elevada capacidad de reducci&#243;n de cLDL&#44; que puede situarse entre el 50&#37; y m&#225;s del 70&#37;&#44; independientemente de que se utilice en monoterapia o como tratamiento combinado con estatinas u otros hipolipemiantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tienen una baja incidencia de efectos adversos&#44; reducen los triglic&#233;ridos y los niveles de lipoprote&#237;na&#40;a&#41; y elevan los niveles de cHDL&#46; Adem&#225;s de disminuir el RCV&#44; han revertido la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">111-115</span></a>&#46; En estos momentos&#44; la utilizaci&#243;n financiada de los inhibidores de PCSK9 en pacientes con diabetes se contemplar&#237;a solo en pacientes con ECV &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular isqu&#233;mica <span class="elsevierStyleBold">y</span> enfermedad arterial perif&#233;rica<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> establecida cuyo cLDL sea superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a pesar de dosis m&#225;ximas toleradas de estatinas y ezetimiba&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colesterol remanente&#44; determinado como colesterol total &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;cHDL &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cLDL&#41;&#44; se considera como uno de los principales factores de riesgo de arterioesclerosis y episodios CV y un marcador indirecto de hipertrigliceridemia&#46; Los fibratos pueden ayudar a mejorar los niveles elevados de triglic&#233;ridos&#44; y se ha se&#241;alado un papel protector de la retinopat&#237;a diab&#233;tica y de otras complicaciones microangiop&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que el objetivo primario de la prevenci&#243;n CV es el cLDL&#44; y que la evidencia de un potencial beneficio CV del tratamiento con fibratos tras estatinas proviene de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Existen estudios en marcha para testar directamente esta hip&#243;tesis&#46; Cuando el paciente con DM2 precisa tratamiento de combinaci&#243;n de una estatina asociada a un fibrato para reducir el riesgo residual atribuible a la dislipemia aterog&#233;nica&#44; el &#250;nico fibrato recomendable es el fenofibrato&#44; estando contraindicado el gemfibrozilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">118-120</span></a>&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera opci&#243;n terap&#233;utica&#58; estatinas &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no conseguimos objetivos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a&#241;adir</span> ezetimiba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de intolerancia a estatinas y&#47;o no alcanzar objetivos con estatinas a dosis m&#225;xima tolerada y ezetimiba&#44; iniciar tratamiento con inhibidores PCSK9&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Antiagregaci&#243;n y otros f&#225;rmacos en patolog&#237;a cardiovascular&#58; indicaci&#243;n de los antiagregantes plaquetarios&#44; beta-bloqueantes y cirug&#237;a en la ECV y diabetes</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la DM1 como en la DM2 con RCV elevado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; el beneficio del tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; &#40;75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; como estrategia de prevenci&#243;n primaria no est&#225; claramente demostrado&#46; Se recomienda en varones diab&#233;ticos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o mujeres &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que tienen al menos un FRCV mayor como historia familiar de ECV&#44; HTA&#44; tabaquismo&#44; dislipemia o microalbuminuria&#46; No se debe recomendar AAS para la prevenci&#243;n primaria de la ECV en los adultos con diabetes y riesgo bajo de ECV &#40;riesgo a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; como varones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y las mujeres &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sin otros FRCV&#44; ya que los efectos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">121-123</span></a>&#46; Se aconseja el uso de AAS en prevenci&#243;n secundaria &#40;75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ECV y alergia documentada al AAS se debe utilizar el clopidogrel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica establecen el tratamiento con doble antiagregaci&#243;n durante un per&#237;odo de un a&#241;o para los pacientes con SCA que han sufrido un IAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a>&#46; Una vez superado ese per&#237;odo de tiempo&#44; el paciente sigue el tratamiento con un &#250;nico antiagregante&#44; habitualmente AAS&#46; Hasta un a&#241;o despu&#233;s de un SCA es razonable el tratamiento combinado de AAS &#40;75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y clopidogrel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se recomienda usar durante un a&#241;o un inhibidor del receptor P2Y12 para pacientes con DM y SCA y para los sometidos a intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea &#40;ICP&#41;&#44; la duraci&#243;n depende del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Para los pacientes con ICP por SCA se debe administrar preferiblemente prasugrel o ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">125-128</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA&#44; estatinas &#40;si no est&#225;n contraindicadas&#41; para reducir el riesgo de episodios CV y AAS&#46; En los pacientes con un IAM previo&#44; los betabloqueantes se deben continuar por lo menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del episodio agudo&#46; El uso de betabloqueantes en el postinfarto es muy importante para prevenir la muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Se recomienda el uso de IECA y de betabloqueantes durante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras un IAM&#46; En la actualidad&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca debe ser la opci&#243;n terap&#233;utica para la mayor&#237;a de DM2 con enfermedad multivaso conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a>&#46; En la DM con IC estabilizada puede usarse la metformina si la funci&#243;n renal &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y debemos valorar&#44; si no hay contraindicaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de los de inhibidores selectivos de la SGLT2 por sus efectos beneficiosos sobre el RCV y sobre la mortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; en prevenci&#243;n primaria&#58; dosis bajas &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; si RCV &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS en prevenci&#243;n secundaria&#58; dosis bajas &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de IECA y el uso de betabloqueantes durante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras un IAM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores selectivos de SGLT2 por sus efectos beneficiosos sobre el RCV y sobre la mortalidad CV&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diabetes y factores de riesgo cardiovascular en situaciones especiales</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Enfermedad renal cr&#243;nica y diabetes</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropat&#237;a diab&#233;tica es la afectaci&#243;n renal que se produce como consecuencia del mal control cr&#243;nico de la enfermedad&#44; y la microalbuminuria &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41; es su manifestaci&#243;n cl&#237;nica inicial &#40;nefropat&#237;a incipiente&#41;&#46; El estadio de la nefropat&#237;a no solo se relaciona con la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a sino con el riesgo CV de los pacientes&#46; Por tanto&#44; la detecci&#243;n precoz de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; y su tratamiento son importantes al disminuir la morbilidad CV y la velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; disminuyendo los costes para el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span></a>&#46; La nefropat&#237;a diab&#233;tica se acompa&#241;a muy frecuentemente de HTA y de disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es la primera indicaci&#243;n en diab&#233;ticos&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado de forma considerable la experiencia en su utilizaci&#243;n&#44; de tal forma que&#44; bas&#225;ndose en estudios observacionales&#44; su empleo se considera razonablemente seguro en pacientes con filtrado glomerular &#40;FG&#41; mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El uso en pacientes con FG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min sigue estando contraindicado por el riesgo de acidosis l&#225;ctica&#46; La tasa de FG debe evaluarse antes del inicio del tratamiento y al menos una vez al a&#241;o&#46; Cuando se utilizan f&#225;rmacos en combinaci&#243;n de dosis fija que contienen metformina en pacientes con funci&#243;n renal reducida&#44; las restricciones y la eficacia con respecto a la otra sustancia activa utilizada en la combinaci&#243;n deben ser consideradas tambi&#233;n&#59; en general no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las glinidas&#44; la repaglinida es cl&#225;sicamente el secretagogo indicado en ERC&#44; pudi&#233;ndose utilizar en di&#225;lisis&#46; Los inhibidores de DPP-4 han demostrado efectos beneficiosos y seguros en el control gluc&#233;mico para pacientes diab&#233;ticos con ERC sin causar ning&#250;n efecto adverso adicional&#44; aunque requieren ajuste de dosis seg&#250;n el grado de ERC&#44; salvo la linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">134-138</span></a>&#46; La pioglitazona tambi&#233;n puede ser utilizada en pacientes con ERC que no tengan alguna contraindicaci&#243;n al f&#225;rmaco&#59; se debe prestar atenci&#243;n a la posible retenci&#243;n hidrosalina&#44; que puede ser un inconveniente en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Los agonistas de GLP-1 pueden usarse sin alteraciones de la dosis en la ERC de la categor&#237;a G2&#44; G3a o G3b&#44; pero todos est&#225;n contraindicados en las categor&#237;as G4 y G5 &#40;FG estimada inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se debe mantener la PA a cifras menores de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se sugiere PA menor de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg cuando existe albuminuria &#40;cociente alb&#250;mina creatinina CAC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41;&#44; debi&#233;ndose individualizar el tratamiento con el fin de evitar cuadros de hipotensi&#243;n&#46; Se debe disminuir la albuminuria a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g mediante la utilizaci&#243;n de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;&#44; al ser considerada la microalbuminuria como un marcador de RCV independiente&#44; as&#237; como de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; con el fin de enlentecer la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Mantener niveles de hemoglobina de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl o mayores utilizando eritropoyetina para controlar la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en prevenci&#243;n primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC &#40;estadios G3-G5 no en di&#225;lisis&#41; con estatinas o estatina m&#225;s ezetimiba&#46; Al haber sido demostrado que la disminuci&#243;n farmacol&#243;gica de la hiperlipemia reduce de forma segura los episodios CV en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">140-143</span></a>&#44; las directrices de KDIGO aconsejan una terapia de intensidad moderada&#44; con dosis fija y sin medidas adicionales&#46; Es importante recordar&#44; con el fin de individualizar el tratamiento&#44; que existen estatinas que no requieran ajuste&#44; como atorvastatina&#44; en ning&#250;n estadio de la IR&#46; Se debe considerar el grado de insuficiencia renal 4-5 en la fluvastatina &#40;dosis a utilizar entre 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; lovastataina &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; pravastatina &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; simvastatina &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; pitavastatina &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; En estadio 3&#44; la dosis de rosuvastatina a utilizar es de 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; y en estadio 4-5&#44; la dosis m&#225;xima de rosuvastatina es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;134&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ezetimiba no requiere ajuste de dosis&#44; y su eficacia terap&#233;utica est&#225; demostrada&#46; En caso de intolerancia a estatinas y&#47;o no alcanzar objetivos con dosis m&#225;xima tolerada&#44; los inhibidores de la PCKS9 no requieren ajuste en IRC moderada-severa&#46; Las gu&#237;as KDIGO recomiendan las estatinas en estos pacientes&#44; pero dado el riesgo de interacciones&#44; sugieren utilizar dosis bajas e incrementarlas con cautela&#44; sobre todo cuando se administre ciclosporina&#46; Si se cambia de tacrolimus a ciclosporina&#44; la dosis de estatinas debe disminuirse&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en cambios en el estilo de vida&#46; No se recomiendan fibratos para disminuir el RCV y se desaconseja su uso si el filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Los fibratos y los &#225;cidos grasos omega-3 podr&#237;an ser considerados en los pacientes con niveles marcadamente elevados de triglic&#233;ridos en ayunas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; para evitar el riesgo de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;145</span></a>&#46; Por lo que respecta a los &#225;cidos omega-3&#44; hay evidencia de la reducci&#243;n de los triglic&#233;ridos&#44; pero no de los episodios CV y la mortalidad&#46; Los &#225;cidos omega-3&#44; en general&#44; son seguros&#44; aunque pueden incrementar el sangrado en sujetos tratados con AAS&#47;clopidogrel&#46; Si los triglic&#233;ridos no se controlan con estatinas o fibratos&#44; se puede a&#241;adir omega-3&#44; una combinaci&#243;n segura y bien tolerada&#46; Por &#250;ltimo&#44; recordar que la gu&#237;a KDIGO aconseja el uso de antiagregantes en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">142&#44;144</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina se considera razonablemente segura en pacientes con FG mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en prevenci&#243;n primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC &#40;estadios G3-G5&#44; no en di&#225;lisis&#41; con estatinas o estatina m&#225;s ezetimiba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA a cifras menores de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; se sugiere PA menor de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg cuando existe albuminuria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibratos y los &#225;cidos grasos omega-3 con niveles marcadamente elevados de los niveles de triglic&#233;ridos en ayunas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan fibratos para disminuir el RCV&#44; y se desaconsejan si el filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiagregantes en la ERC&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diabetes en el anciano</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes en el anciano suele seguir un curso asintom&#225;tico y&#44; por otro lado&#44; la expresi&#243;n cl&#237;nica en el anciano es a menudo insidiosa y at&#237;pica&#46; Las caracter&#237;sticas del paciente anciano con diabetes presentan ciertas particularidades&#44; como la presencia de una elevada heterogeneidad cl&#237;nica&#44; deterioro cognitivo&#44; depresi&#243;n o ca&#237;das y un mayor riesgo de morbimortalidad&#44; entre otras&#44; lo que condiciona el diagn&#243;stico y el abordaje de la patolog&#237;a&#46; Los ancianos con diabetes tienen m&#225;s carga de comorbilidad que los no diab&#233;ticos&#44; y tambi&#233;n presentan m&#225;s riesgo de depresi&#243;n y de incapacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">146-148</span></a>&#46; En pacientes con DM mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os debemos hacer un cribado anual para la detecci&#243;n temprana de deterioro cognitivo leve o demencia&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo entre las diferentes gu&#237;as en cuanto al objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos&#44; y los niveles de HbA1c oscilan entre el 7 y el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; As&#237;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">European Diabetes Working Party for Older People 2011</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a> aconseja un objetivo de HbA1c del 7-7&#44;5&#37; para pacientes ancianos sin complicaciones y del 7&#44;6-8&#44;5&#37; para pacientes ancianos fr&#225;giles&#46; Recientemente&#44; la ADA&#47;EASD recomienda que los objetivos gluc&#233;micos sean menos ambiciosos en ancianos con expectativa de vida corta&#44; elevada morbilidad&#44; polimedicaci&#243;n o alto riesgo de hipoglucemias&#44; considerando aceptable una HbA1c entre el 7&#44;6 y el 8&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; Es importante la valoraci&#243;n nutricional con el fin de descartar riesgo de desnutrici&#243;n que favorece el desarrollo de la sarcopenia&#44; una condici&#243;n que se asocia a deterioro funcional&#44; riesgo de ca&#237;das y de institucionalizaci&#243;n en ancianos&#44; con especial cuidado en el paciente anciano con DM por riesgo de hipoglucemia y ca&#237;da&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina en el anciano sigue siendo la primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; y las sulfonilureas son f&#225;rmacos baratos y con amplia experiencia de uso&#46; Su mayor inconveniente son las hipoglucemias&#44; especialmente con glibenclamida&#44; cuyo uso est&#225; desaconsejado en el anciano&#44; y en caso de precisar la indicaci&#243;n de sulfonilureas&#44; es preferible el empleo de gliclazida o glimepirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46; Los inhibidores de la DPP-4 son bien tolerados y no favorecen la hipoglucemia en pacientes de riesgo&#44; y algunos autores los se&#241;alan como segunda opci&#243;n&#46; Los an&#225;logos de insulina tienen menos riesgo de hipoglucemia que la insulina humana&#44; como se&#241;alamos previamente&#46; Los inhibidores de SGLT2 muestran una indicaci&#243;n en pacientes de alto riesgo con DM2 e IC&#44; pero no se recomiendan en ancianos con enfermedad renal avanzada&#44; y tampoco los agonistas de GLP1 en IR avanzada&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control global de los FRCV es importante en los pacientes ancianos con diabetes&#44; y de hecho proporciona una mayor reducci&#243;n de la morbimortalidad que el propio control gluc&#233;mico&#46; El tratamiento antihipertensivo produce beneficios&#44; incluso en ancianos de edad muy avanzada&#46; En ancianos fr&#225;giles se acepta una PA de 150&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; debi&#233;ndose evitar niveles &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">151-153</span></a>&#46; Se incrementa el peso de la evidencia a favor del uso de estatinas&#44; de la misma forma que para pacientes m&#225;s j&#243;venes en prevenci&#243;n secundaria&#46; En el anciano&#44; los antiagregantes est&#225;n indicados en prevenci&#243;n secundaria&#44; mientras que en prevenci&#243;n primaria su uso es m&#225;s controvertido y deber&#237;a individualizarse&#46; En s&#237;ntesis&#44; las recomendaciones de la ADA para adultos mayores con diabetes son consistentes con las pautas desarrolladas por la <span class="elsevierStyleItalic">American Geriatrics Society</span> &#40;AGS&#41;&#46; Ambas organizaciones recomiendan que los adultos mayores funcionales y cognitivamente intactos que tienen una expectativa de vida significativa reciban estrategias similares de reducci&#243;n de riesgo de ECV como adultos m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos&#58; los niveles de HA1c oscilan entre el 7 y el 9&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ancianos fr&#225;giles se acepta una PA de 150&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; debi&#233;ndose evitar niveles &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adultos mayores funcionales y cognitivamente intactos que tienen una expectativa de vida significativa deben recibir estrategias de reducci&#243;n de riesgo de ECV similares a las de adultos m&#225;s j&#243;venes</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Diabetes e insuficiencia card&#237;aca</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica son los m&#225;s importantes factores de riesgo de generar IC&#46; En el paciente con DM&#44; los factores de riesgo independiente de desarrollar IC m&#225;s comunes en los diab&#233;ticos son la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la HTA&#46; La incidencia de IC es 2&#44;5 veces mayor en pacientes diab&#233;ticos que en la poblaci&#243;n general&#46; La presencia de IC en la poblaci&#243;n diab&#233;tica tiene peor pron&#243;stico y duplica el riesgo de sufrir un ingreso o fallecimiento por IC frente a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que por cada reducci&#243;n del 1&#37; de la HbA1c disminuye un 16&#37; el riesgo de desarrollar IC&#46; Recientemente se han establecido tres categor&#237;as de IC en base a la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#58; &#171;FE reducida&#187;&#44; FEVI &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#59; &#171;FE moderada&#187;&#44; FEVI 40-49&#37;&#44; y &#171;FE preservada&#187;&#44; FEVI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; Para prevenir y&#47;o retrasar la IC&#44; as&#237; como para mejorar la supervivencia en los DM con IC&#44; se aconseja el tratamiento de la HTA&#44; el uso de estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria&#44; el uso de IECA en pacientes con disfunci&#243;n VI asintom&#225;tica y de betabloqueantes en disfunci&#243;n VI asintom&#225;tica e historia de IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; El tratamiento de la IC cl&#225;sicamente ha sido modificar el estilo de vida&#44; y como tratamiento farmacol&#243;gico de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida &#40;IC-FER&#41; se utilizan IECA o bien ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; si los primeros no son tolerados&#44; betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoideo&#44; siempre que no exista contraindicaci&#243;n&#46; Si el paciente persiste sintom&#225;tico&#44; se recomienda sustituir el IECA por sacubitril&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; Los diur&#233;ticos se usan para mejorar s&#237;ntomas y para mejorar la capacidad de ejercicio&#44; y tambi&#233;n si hay signos y&#47;o s&#237;ntomas de IC&#46; Hoy d&#237;a tenemos datos prometedores para un mejor manejo de la diabetes con hipoglucemiantes orales&#59; as&#237;&#44; los inhibidores SGLT2 est&#225;n siendo la primera clase de agentes para mejorar la mortalidad CV y los resultados de la IC en individuos diab&#233;ticos con y sin IC establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Los an&#225;logos de GLP-1&#44; como liraglutide y semaglutide&#44; han mostrado una reducci&#243;n de los eventos CV sin alterar la hospitalizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se debe valorar el efecto diferencial de cada inhibidor DPP-4 sobre el riesgo de IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">156-159</span></a>&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de SGLT2 est&#225;n siendo la primera clase de agentes para mejorar la mortalidad CV y de la IC en individuos diab&#233;ticos con y sin IC establecida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar el efecto diferencial de cada inhibidor de DPP-4 y los an&#225;logos de GLP-1</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento global de los factores de riesgo cardiovascular&#58; unidades de rehabilitaci&#243;n card&#237;aca y medicina vascular</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto&#44; y dada la complejidad que est&#225; adquiriendo la valoraci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica de las alteraciones metab&#243;licas que constituyen la base patog&#233;nica de la ECV&#44; es fundamental la inclusi&#243;n de los especialistas en Endocrinolog&#237;a&#44; Metabolismo y Nutrici&#243;n en las unidades de rehabilitaci&#243;n card&#237;aca y unidades de patolog&#237;a vascular para el seguimiento de los pacientes con DM y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; as&#237; como otras patolog&#237;as macrovasculares asociadas&#46; El tratamiento integral de la diabetes lo puso de manifiesto la estrategia del STENO-2&#44; que destac&#243; la importancia de la intervenci&#243;n multifactorial en la DM2 para conseguir una reducci&#243;n marcada y duradera de la morbilidad y de la mortalidad asociadas&#46; Desde entonces el enfoque de la diabetes es multifactorial&#44; destacando el papel de este enfoque multidisciplinar con una mejor prevenci&#243;n CV en los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La participaci&#243;n del especialista en Endocrinolog&#237;a&#44; con especial conocimiento del metabolismo hidrocarbonado&#44; lip&#237;dico y nutrici&#243;n&#44; de la educaci&#243;n diet&#233;tica&#44; reducci&#243;n de peso&#44; ejercicio f&#237;sico&#44; tabaquismo&#44; reducci&#243;n de los niveles de HbA1c&#44; elecci&#243;n del tratamiento para la HTA&#44; obesidad&#44; estudio del metabolismo hidrocarbonado&#44; lip&#237;dico y proteico&#44; antiagregaci&#243;n plaquetaria y valoraci&#243;n de la insulinorresistencia&#44; contribuir&#225; a mejorar el tratamiento global de DM con elevado riesgo CV y comorbilidades asociadas y a enriquecer con sus conocimientos espec&#237;ficos de la especialidad estas unidades de patolog&#237;a vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;161</span></a>&#44; no solo participando en la actividad asistencial sino tambi&#233;n colaborando con la docencia y la investigaci&#243;n en campo del riesgo CV&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n del especialista en Endocrinolog&#237;a&#44; Metabolismo &#40;diabetes-l&#237;pidos&#41; y Nutrici&#243;n en las unidades de rehabilitaci&#243;n cardiaca y unidades de patolog&#237;a vascular es fundamental para el seguimiento de los pacientes con DM y cardiopat&#237;a&#44; con la utilizaci&#243;n de los inhibidores selectivos de la SGLT2 por sus efectos beneficiosos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Otros factores de riesgo cardiovascular emergentes</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n del sue&#241;o reparador&#44; las alteraciones de los genes reguladores del ritmo circadiano&#44; as&#237; como la esteatosis hep&#225;tica&#44; se est&#225;n asociando cada vez m&#225;s con el riesgo de ECV y con la DM&#46; El nivel sociocultural es otro FRCV al que cada d&#237;a se le concede m&#225;s peso en el desarrollo de la diabetes y el RCV&#46; Es de destacar el papel de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#58; se ha se&#241;alado la disminuci&#243;n de la PA en mujeres suplementadas con vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; as&#237; con la insulinorresistencia caracterizada por el hiperinsulinismo&#59; en los pacientes obesos con deficiencia de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y mayor riesgo de DM2 es importante destacar el papel de la microbiota intestinal&#44; tanto en el desarrollo de la DM como de su RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">161-163</span></a>&#46; Debemos mencionar el papel de la hiperhomocisteinemia por su efecto trombog&#233;nico&#44; sin olvidar que el uso de metformina puede disminuir los niveles de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y reducir la reciclaci&#243;n de la homociste&#237;na a metionina y&#44; por tanto&#44; elevar los niveles plasm&#225;ticos de homociste&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46; Es importante definir el papel de los marcadores no tradicionales&#44; es decir&#44; el papel de la lipoprote&#237;na&#40;a&#41; sin tratamiento espec&#237;fico&#44; aunque los inhibidores de la PCKS9 disminuyen un 20&#37; sus niveles&#44; as&#237; como la prote&#237;na C reactiva como marcador inflamatorio de RCV&#44; pero tambi&#233;n es necesaria la confirmaci&#243;n y definir nuevos biomarcadores de RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;165</span></a>&#44; as&#237; como futuras asociaciones terap&#233;uticas SGLT2 e IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II para el retraso y enlentecimiento de la progresi&#243;n de la IR en el diab&#233;tico&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina D &#62; 30 ng&#47;ml &#40;valorar tratamiento farmacol&#243;gico por debajo de 30 seg&#250;n la edad&#44; la &#233;poca de a&#241;o y los niveles previos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar con suplementaci&#243;n farmacol&#243;gica con niveles por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Monitorizar al inicio y anualmente la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y el &#225;cido f&#243;lico en los DM&#44; especialmente si est&#225;n en tratamiento con metformina&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conclusiones</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de los FRCV previene el desarrollo de la ECV y&#47;o lo retrasa en el tiempo&#46; Sin embargo&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos demuestran de forma contundente un deficiente control de estos en los pacientes con DM2&#46; Es aconsejable utilizar el procediendo diagn&#243;stico m&#225;s asequible para cada paciente&#44; as&#237; como planificar la estrategia terap&#233;utica de forma individualizada&#46; La dieta mediterr&#225;nea y el ejercicio aer&#243;bico son beneficiosos en el diab&#233;tico&#44; facilitando el control de los FRCV y la consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos&#46; En base a las evidencias disponibles&#44; no son necesarios los suplementos de antioxidantes ni vitaminas si no existen deficiencias&#46; La CB parece ser cada vez m&#225;s eficiente&#44; disminuyendo a corto y a largo plazo las comorbilidades y complicaciones de la DM y revirtiendo la enfermedad en un n&#250;mero significativo de pacientes con DM2 y obesidad&#46; Se debe intentar conseguir la mayor adherencia terap&#233;utica de los pacientes&#44; as&#237; como una mayor implicaci&#243;n y objetivos m&#225;s realistas de las gu&#237;as&#44; individualizando el tratamiento y sus objetivos para adaptarlos a las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Un nivel de HbA1c en torno a 6&#44;5&#37; puede individualizarse seg&#250;n la edad y el riesgo de hipoglucemia&#44; pudi&#233;ndose aceptar niveles de HbA1c del 8&#44;5&#37;&#46; La metformina es el primer f&#225;rmaco&#44; y los SGLT2 y los agonistas de los receptores del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 pueden valorarse como segunda opci&#243;n en pacientes con RCV&#44; e incluso como primera opci&#243;n seg&#250;n el RCV&#46; La PA debe ser menor de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con niveles de cLDL seg&#250;n el RCV&#59; las estatinas son la primera opci&#243;n&#44; a&#241;adiendo ezetimiba para alcanzar objetivos de cLDL seg&#250;n el RCV&#59; si no se alcanzan por dosis m&#225;ximas toleradas y&#47;o por intolerancia a las estatinas&#44; utilizar los inhibidores de PCKS9&#46; Se aconseja el uso de AAS en prevenci&#243;n secundaria &#40;75-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En el paciente diab&#233;tico con riesgo de IC se hace hincapi&#233; en el uso del tratamiento con un inhibidor del SGLT2&#46; La edad no es contraindicaci&#243;n para el tratamiento de los FRCV&#44; debi&#233;ndose individualizar en cada caso&#46; En los pacientes con DM mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os debemos hacer un cribado anual para la detecci&#243;n temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y facilitar la adherencia al tratamiento&#46; Es fundamental valorar la incorporaci&#243;n de un especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n en las unidades de rehabilitaci&#243;n cardiaca&#58; la complejidad de la correcta valoraci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica de las alteraciones metab&#243;licas que constituyen la base patog&#233;nica de la ECV hace que el papel de un profesional con avanzadas competencias en el manejo de tales alteraciones sea cada vez m&#225;s necesario para mejorar el control cardiometab&#243;lico de los pacientes con DM2 y alcanzar los objetivos terap&#233;uticos del mayor n&#250;mero posible de FRCV&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo cLDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo estatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Alta intensidad</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#62; 50&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atorvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosuvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Moderada intensidad</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">30-50&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atorvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosuvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pravastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lovastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluvastatina XL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;2 veces d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pitavastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pitavastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pravastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado</span>&#58; presenta 2 o menos factores de riesgo y un riesgo calculado de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de menos del 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto</span>&#58; presenta un equivalente ASCVD incluyendo diabetes o estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o 4 CKD sin otros factores de riesgo&#44; o individuos con 2 o m&#225;s factores de riesgo y un riesgo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 10-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo muy alto</span>&#58; ha tenido o tiene hospitalizaci&#243;n reciente para ACS&#59; enfermedad vascular coronaria&#44; carot&#237;dea o perif&#233;rica&#59; diabetes o estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o 4 CKD con uno o m&#225;s factores de riesgo&#59; un riesgo calculado de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os superior al 20&#37;&#59; o HeFH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo extremo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58; presenta ASCVD progresiva&#44; incluyendo la angina inestable que persiste despu&#233;s de alcanzar un cLDL menos de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; o ASCVD cl&#237;nico establecido con diabetes&#44; la etapa 3 o 4 CKD&#44; y&#47;o HeFH&#44; o pacientes con una historia de ASCVD prematura &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad para los varones o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad para las mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos terap&#233;uticos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">cLDL &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colesterol no-HDL &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apo B &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">cLDL &#60; 70 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">cLDL &#60; 100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado&#47;bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">cLDL &#60; 115 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2018.03.002

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2024 Julio	105	10	115
2024 Junio	87	12	99
2024 Mayo	120	20	140
2024 Abril	120	19	139
2024 Marzo	202	12	214
2024 Febrero	197	6	203
2024 Enero	133	9	142
2023 Diciembre	162	18	180
2023 Noviembre	154	17	171
2023 Octubre	107	19	126
2023 Septiembre	76	13	89
2023 Agosto	64	8	72
2023 Julio	80	18	98
2023 Junio	110	13	123
2023 Mayo	164	16	180
2023 Abril	145	15	160
2023 Marzo	145	17	162
2023 Febrero	135	14	149
2023 Enero	77	12	89
2022 Diciembre	53	28	81
2022 Noviembre	78	20	98
2022 Octubre	57	13	70
2022 Septiembre	88	28	116
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2022 Junio	59	27	86
2022 Mayo	57	26	83
2022 Abril	49	26	75
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2022 Febrero	44	17	61
2021 Noviembre	0	4	4
2021 Septiembre	1	2	3
2021 Agosto	0	2	2
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2020 Octubre	1	2	3
2020 Abril	0	2	2
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2019 Octubre	2	0	2
2019 Septiembre	0	2	2
2019 Agosto	0	4	4
2019 Mayo	1	2	3
2019 Abril	4	2	6
2019 Febrero	4	4	8
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2018 Diciembre	1	2	3
2018 Noviembre	2	4	6
2018 Octubre	2	2	4
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