Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

array:21 ["pii" => "S0214916818300846" "issn" => "02149168" "doi" => "10.1016/j.arteri.2018.06.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-07-01" "aid" => "456" "copyright" => "Sociedad Española de Arteriosclerosis" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Clin Invest Arterioscl. 2018;30 Supl 1:1-19" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 74 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 43 "PDF" => 31 ] ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "19" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Antonio Ruiz-García, Ezequiel Arranz-Martínez, Ignacio Morón-Merchante, Vicente Pascual-Fuster, Juan J. Tamarit, Ferran Trias-Villagut, Xavier Pintó-Sala, Juan F. Ascaso" "autores" => array:9 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Ruiz-García" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Ezequiel" "apellidos" => "Arranz-Martínez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Morón-Merchante" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:4 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Pascual-Fuster" "email" => array:1 [ 0 => "pascual_vic@gva.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Juan J." "apellidos" => "Tamarit" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Ferran" "apellidos" => "Trias-Villagut" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Pintó-Sala" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Juan F." "apellidos" => "Ascaso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 8 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Arteriosclerosis" ] ] "afiliaciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Universitario Pinto, Unidad de Lípidos y Prevención Cardiovascular, Universidad Europea de Madrid, Pinto, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud San Blas, Parla, Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Universitario Goya, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Salud Palleter, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Castellón, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Hospital de Bellvitge, Universitat de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Clínico-Universitat de València, INCLIVA Research Institute, CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBERDEM), ISCIII, Valencia, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Consensus document of the Spanish Society of Arteriosclerosis (SEA) for the prevention and treatment of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1130 "Ancho" => 2082 "Tamanyo" => 162449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento hipolipemiante en el paciente con diabetes. c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; c-No-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; PCSK9: proproteína convertasa subtilisina-kesina tipo 9; RCV: riesgo cardiovascular; TG: triglicéridos. *Si TG>200mg/dL o dislipidemia aterogénica. #Anti-PCSK9 si coexiste ECV o hipercolesterolemia familiar y no se alcanzan objetivos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia a alto riesgo cardiovascular (RCV), pues los pacientes con DM2 triplican el riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV) y duplican el de mortalidad total en comparación con la población no diabética de similar edad y sexo. La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la principal causa de morbimortalidad de los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">1</a>. Las complicaciones macrovasculares están relacionadas principalmente con la enfermedad coronaria (75%), mientras que el 25% restante son manifestaciones de afectación vascular cerebral (isquemia cerebral transitoria o ictus) o de enfermedad arterial periférica (EAP).La mayoría de los pacientes con DM2 presentan una dislipidemia mixta denominada dislipidemia aterogénica (DA), que confiere a la DM un mayor RCV.La alta prevalencia de ECV en los pacientes con diabetes mellitus (DM) se correlaciona con la frecuente asociación con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos y, específicamente, con el grado de hiperglucemia. El aumento del 1% del valor de glucohemoglobina (HbA1c) se asocia a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares (CV) del 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">2</a>.Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control glucémico para reducir las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">3-5</a>, pero su capacidad para reducir las complicaciones macrovasculares —cardiopatía isquémica (CI), EAP, ictus aterotrombótico (ACV)— no ha sido tan evidente.Recientes estudios han demostrado que los nuevos fármacos antidiabéticos presentan seguridad CV en pacientes con DM2 con RCV alto o con ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">6-12</a>, e incluso el tratamiento con algunos de ellos ha evidenciado una reducción de la MCV frente a la intervención estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">10-12</a>. En pacientes con DM2 y ECV previa, el tratamiento con empagliflozina muestra beneficio CV de forma precoz a pesar de que existe una modesta reducción de la HbA1c, por lo que cabe pensar en otros mecanismos independientes del control glucémico como posible explicación de los resultados logrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">13</a>.La prevalencia elevada de ECV en la DM2 también se ha puesto de manifiesto en un seguimiento realizado en Atención Primaria, en el que el 21% de los pacientes presentaban complicaciones macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">14</a>. En el estudio Steno, un abordaje multifactorial con un control intensivo de los FRCV fue capaz de reducir la morbimortalidad CV, beneficio que se mantuvo tras el cese de la intervención, con una mayor expectativa de vida (tras un seguimiento de más de 21 años) en el grupo de sujetos que recibió durante casi 8 años el tratamiento intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">15</a>. Ello nos hace considerar la importancia del abordaje global del RCV del paciente con DM que contemple, junto con la implementación de las modificaciones del estilo de vida, el adecuado control glucémico, lipídico, y de presión arterial (PA); y corrobora el concepto de «memoria metabólica» o «efecto legado», en el que una intervención precoz e intensiva confiere beneficios a largo plazo.El conocimiento exhaustivo de las terapias para el control de la DM2, así como de aquellos fármacos que han demostrado beneficio CV, redundará en una reducción del elevado RCV que tienen estos pacientes.Para reducir el RCV y controlar la ECV en el paciente con DM2, se debe considerar un abordaje global de todos los FRCV que integre las intervenciones no farmacológicas que favorezcan cambios hacia un estilo de vida saludable con los tratamientos farmacológicos hipolipemiante, hipoglucemiante, y antihipertensivo adaptados al RCV del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Intervención no farmacológicaLa optimización del estilo de vida del paciente con DM2 está ampliamente considerada como una intervención esencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16-20</a>, no solo para mejorar el control de la DM, sino también de las comorbilidades asociadas, como la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión arterial (HTA). Los cambios hacia un estilo de vida saludable deben incluir los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Cesación del tabaquismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Gestión intensiva de pérdida de peso (>5%) para evitar el sobrepeso y la obesidad. Se recomiendan intervenciones en estilo de vida (asesoramiento nutricional, actividad física y el cambio de hábitos) con supervisión continua.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Actividad física que combine ejercicios aeróbicos y de fuerza-resistencia de intensidad moderada o vigorosa durante al menos 150min a la semana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Preferir la ingesta de hidratos de carbono de las verduras, frutas, cereales integrales, legumbres y productos lácteos a los de otras fuentes. Limitar especialmente los alimentos procesados que contienen grasas agregadas, azúcares o sodio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Recomendar el consumo de ácidos grasos poliinsaturados n-3, presentes en el pescado, especialmente en el azul (sardina, salmón, atún, caballa, jurel, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Una dieta tipo mediterráneo rica en ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva virgen y frutos secos) puede beneficiar el control glucémico y de los FRCV, y por lo tanto puede ser recomendada como una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Recomendar la ingesta de fibra en la dieta (>40g/día o 20g/1.000kcal/día).</li></ul>Se recomienda que en todas las consultas se insista en los mensajes a pacientes y familiares sobre el beneficio del autocuidado, junto con la promoción del ejercicio físico, la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, y los hábitos alimentarios saludables.Riesgo cardiovascular en el paciente con diabetesLas guías consideran que el RCV del paciente con DM es alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16,17</a>, e incluso se puede clasificar como RCV extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">18</a> cuando coexiste ECV, debido a que existe un exceso de riesgo de mortalidad en los pacientes diabéticos tras un síndrome coronario agudo (SCA).En el paciente con DM las lesiones arterioscleróticas son más difusas y distales, existiendo una mayor incidencia de placas rotas y trombóticas. La frecuencia de ECV en el paciente con DM es 2-5 veces superior a la del paciente sin DM, 2-4 mayor la CI, 2-4 veces mayores los ACV, y 8-10 veces mayor la EAP.El perfil lipídico que predomina en los pacientes con DM es conocido como dislipidemia aterogénica (DA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">22</a>, fenotipo que se manifiesta frecuentemente en situaciones de insulinorresistencia (obesidad, prediabetes, DM, síndrome metabólico), en la hiperlipidemia familiar combinada, en el síndrome de ovario poliquístico y en la enfermedad renal crónica (ERC).El metabolismo hepático alterado por la insulinorresistencia, combinado con un mayor eflujo de ácidos grasos libres, facilita la síntesis hepática de triglicéridos (TG), y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en TG (LRT). La lipasa hepática (LH) y la lipoproteína lipasa (LPL) periférica hidrolizan los TG de las LRT y remanentes de quilomicrones. La insulina es una agonista de la LPL, por lo que en situaciones de insulinorresistencia está reducido el catabolismo de las LRT y remanentes de quilomicrones, favoreciendo la hipertrigliceridemia (HTG). El exceso de LRT aumenta la expresión de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP), aumentando la transferencia de TG desde las LRT a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y a las lipoproteínas de baja intensidad (LDL). Este metabolismo alterado favorece la formación de unas partículas HDL pequeñas (HDL3) pobres en colesterol y en apolipoproteína (apo) A-I, y la formación de unas LDL pequeñas y densas especialmente aterogénicas.La DA ha sido definida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">23</a> como un disbalance entre el aumento de la concentración de las lipoproteínas proaterogénicas que contienen apo B enriquecidas en TG (LRT) y la disminución de la concentración de las lipoproteínas antiaterogénicas que contienen apo A-I (HDL). La DA también se puede definir por la alteración de 3 parámetros plasmáticos (tríada lipídica):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Hipertrigliceridemia (TG ≥200mg/dL [≥2,3mmol/L]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Disminución de la concentración de las partículas HDL (≤40mg/dL [≤1,0mmol/L] en hombres; ≤45mg/dL [≤1,2 mmol/L] en mujeres).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Aumento de la concentración de las partículas LDL pequeñas y densas con niveles de colesterol unido a LDL (c-LDL) normales o ligeramente aumentados.</li></ul>La DA incluye también otras alteraciones del metabolismo lipídico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Aumento del número de partículas aterogénicas (VLDL, lipoproteínas de densidad intermedia [IDL], LDL).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Aumento de la concentración de apo B y de los niveles plasmáticos del colesterol no HDL (c-No-HDL=colesterol total [CT]−colesterol unido a HDL [c-HDL]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Aumento de partículas remanentes de las LRT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Disminución de la concentración de apo A-I.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Aumento de la lipoproteína (a).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Aumento de la actividad enzimática de CETP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Aumento de la apo C-III (inhibidor de la LPL).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Disminución de la actividad de la LPL y de la LH (disminución del catabolismo de las LRT).</li></ul>La DA promueve que el RCV del paciente con DM sea especialmente elevado debido a las modificaciones estructurales y funcionales de las lipoproteínas. Las partículas LDL pequeñas y densas son más aterogénicas por varias razones: menor afinidad por el receptor hepático de LDL, mayor vida media plasmática, mayor susceptibilidad a la agregación, glucación, oxidación, y fagocitosis subendotelial, y mayor permeabilidad endotelial. Las partículas HDL pequeñas y densas son pobres en apo A-I, tienen menor capacidad de captación de colesterol, y son menos funcionales para promover el transporte reverso del colesterol de los macrófagos hacia el hígado.En el estudio ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">24</a>, el riesgo asociado de los pacientes diabéticos con DA era similar al de los pacientes con ECV previa. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">25</a> realizado con pacientes diabéticos tratados con estatinas mostró una mayor incidencia de eventos CV con niveles de c-HDL≤35mg/dL (≤0,9mmol/L) que con c-HDL>43mg/dL (≤1,1mmol/L). En un subanálisis del estudio TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">26</a> con pacientes que alcanzaron el objetivo terapéutico de c-LDL<70mg/dL (<1,8mmol/L), existía un 39% de aumento del riesgo de eventos CV al comparar los que tenían el c-HDL<37mg/dL (<0,9mmol/L) frente a los que tenían un c-HDL>55mg/dL (>1,4mmol/L). Por todo ello, el RCV del paciente con DM se ha llegado a equiparar con el que presenta el paciente coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">27</a>.En los pacientes con DM2, la DA constituye un predictor independiente de RCV más potente que la HTG o los niveles bajos de c-HDL.Para optimizar las intervenciones farmacológicas que precisan los pacientes con DM, hay que definir previamente el RCV que presentan. No se recomienda determinar el RCV de los pacientes con DM mediante tablas de RCV desarrolladas para la población general.Para establecer el RCV de los pacientes con DM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se debe considerar la presencia de las siguientes comorbilidades, lesiones de órganos diana (LOD) y FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16-18</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio (IM) previo, SCA, revascularización coronaria y otros procedimientos de revascularización arterial, ACV, accidente isquémico transitorio, aneurisma de la aorta, EAP, placas arterioscleróticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Enfermedad renal crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Factores de riesgo cardiovascular:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">∘Tabaquismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">∘HTA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">∘Hipercolesterolemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘c-HDL≤40mg/dL (≤0,9mmol/L) en hombres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘c-HDL≤45mg/dL (≤1,2mmol/L) en mujeres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘ECV precoz en familiar de primer grado (varones <55 años; mujeres <65 años).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La categorización del RCV va a permitir fijar el objetivo terapéutico de c-LDL o c-No-HDL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) del paciente con DM, y en consecuencia establecer la intensidad del tratamiento farmacológico hipolipemiante que precisa.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Manejo farmacológico de la dislipidemiaTratamiento farmacológico con estatinasLa intervención con estatinas para reducir el c-LDL es más eficaz que la reducción de HbA1c para disminuir el riesgo relativo (RR) de enfermedad coronaria en los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">27</a>. Hay suficiente evidencia científica disponible, tanto en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">28-30</a> como en metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">31,32</a>, que demuestra que el tratamiento con estatinas reduce significativamente la morbimortalidad por eventos CV en pacientes con DM, por lo que la terapia farmacológica con estatinas no debe retrasarse, sino iniciarse simultáneamente con los cambios hacia un estilo de vida saludable.Las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16,17</a> recomiendan utilizar estatinas a las máximas dosis toleradas y necesarias para alcanzar los objetivos terapéuticos adecuados al RCV del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), en general para la consecución del objetivo primario de c-LDL, o para alcanzar el objetivo secundario de c-No-HDL en los pacientes con HTG o con DA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La fórmula de Friedewald (c-LDL=CT−[TG/5]−[c-HDL]mg/dL) (c-LDL=CT−[TG/2,17]−[c-HDL]mmol/L) es el método utilizado para determinar los niveles plasmáticos de c-LDL, asumiendo una razón CT/VLDL constante. Como los niveles de VLDL están alterados en situaciones de HTG o con DA, la fórmula ofrece niveles de c-LDL poco aproximados a partir de TG>200mg/dL. En estos casos puede ser útil la cuantificación de apo B por métodos inmunoturbidimétricos, aunque fijar como objetivo el c-No-HDL es más barato, sencillo y eficaz.Existe una alta prevalencia (43,5%) de ERC en la población con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">33</a>. En estos pacientes es mejor utilizar aquellas estatinas con menor eliminación renal, como atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina, y considerar la disminución de dosis de las demás estatinas según la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe).En los pacientes diabéticos polimedicados hay que considerar las posibles reacciones adversas por las interacciones farmacológicas más frecuentes producidas con atorvastatina, lovastatina y simvastatina y el citocromo P450 (3A4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Desde que en el estudio JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">34</a> se detectó una mayor incidencia de DM en el grupo con rosuvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">35</a>, varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">36-38</a> han puesto de manifiesto que el tratamiento de estatinas a largo plazo puede empeorar el metabolismo hidrocarbonado y aumenta el riesgo de nuevos casos de DM, por lo que se recomienda considerar su efecto diabetógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">39</a>. Sin embargo, no todas las estatinas tienen el mismo efecto diabetógeno. Así, los estudios con pravastatina muestran resultados contradictorios. Mientras que el estudio WOSCOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">40</a> muestra disminución, el estudio LIPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">41</a> es neutral, y el estudio PROSPER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">42</a> informa de un aumento de la incidencia de DM. Los estudios que comparan el efecto diabetógeno de las estatinas muestran que el aumento de la incidencia de nuevos casos de DM depende de la dosis utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">37</a> y de la potencia de la estatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">38</a>.En contra del posible efecto de clase, los estudios con pitavastatina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">43-45</a> muestran mejoría en los niveles de HbA1c y disminución en la incidencia de DM, por lo que se ha recomendado su uso en pacientes con DM o con riesgo de desarrollar DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">46</a>.El aumento de riesgo de incidencia de DM no debe modificar la indicación de estatinas, al ser muy bajo comparado con el beneficio en la reducción de eventos CV: un nuevo caso de DM2 por cada 9 eventos CV evitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">36</a>.Es importante considerar las principales características diferenciales de las estatinas con el fin de optimizar su prescripción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) y valorar la intensidad terapéutica hipocolesterolemiante conseguida con estatinas a diferentes dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), para adecuarla al objetivo de control específico para cada categoría de riesgo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Riesgo residual y tratamiento farmacológico combinadoEl riesgo residual se define como el riesgo de eventos CV que persiste a pesar de la consecución de los objetivos para c-LDL, HbA1c y PA una vez tomadas las medidas terapéuticas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">22</a>. A pesar de alcanzar niveles óptimos de c-LDL con el tratamiento intensivo con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">24,47</a>, persiste un riesgo residual debido a la influencia de otros FRCV y a que los niveles alcanzados de c-No-HDL, apo B y el número de partículas de LDL sean subóptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">48</a>. Aunque las lipoproteínas LDL son las más aterogénicas, otras lipoproteínas con apo B y triglicéridos (LRT y sus remanentes) también lo son porque son retenidas en el tejido conectivo subendotelial y favorecen la formación de la placa de ateroma. Por ello, para optimizar el tratamiento farmacológico, es esencial considerar el impacto que tiene la DA sobre el riesgo residual del paciente con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">49</a>.En pacientes diabéticos con intolerancia a estatinas o con DA, es necesario combinar las dosis máximas toleradas de estatinas con otros agentes hipolipemiantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si no se alcanzan los objetivos de c-LDL, el fármaco de elección en el tratamiento combinado con estatinas es la ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">50</a>, inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que parece ser más eficaz en diabéticos que en no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">51</a>. Según la guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">52</a>, el tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba también está indicado en pacientes con ERC, pues reduce la morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">53</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra la reducción esperable de los niveles de c-LDL conseguida con diferentes estatinas y dosis, tanto en monoterapia como combinadas con ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">17</a>.Como alternativa si no hay HTG, se pueden utilizar fijadores de ácidos biliares (resinas de intercambio aniónico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">54</a> como la colestiramina y el colesevelam.El fenofibrato actúa sobre los 3 niveles de la tríada lipídica. Disminuye la HTG al activar la enzima LPL favoreciendo la degradación de las LRT, disminuye la densidad de las partículas LDL, y mejora la producción de las partículas HDL al incrementar la síntesis de apo A-I. Es el fármaco de elección combinado con estatinas si no se alcanzan los objetivos de c-No-HDL. Está especialmente indicado para reducir el riesgo residual en pacientes diabéticos con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">23,55,56</a>, con HTG moderada (TG: 200-500mg/dL [2,3-5,6mmol/L]), HTG severa (TG: 500-1.000mg/dL [5,6-11,3mmol/L], o con riesgo de pancreatitis aguda (TG≥1.000mg/dL [≥11,3mmol/L]). Dado que puede empeorar el FGe, está contraindicado en los estadios 4 y 5 de ERC, y se debe tener la precaución de no superar la dosis de 100mg/día en pacientes con estadio 2 de ERC (FGe: 60-89mL/min/1,73m2), y de 50mg/día en estadio 3 de ERC (FGe: 30-59mL/min/1,73m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">57</a>. El gemfibrozilo está contraindicado en el tratamiento combinado con estatinas por incrementar el riesgo de miopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16,17</a>.Los ácidos grasos n-3 también estimulan la actividad de la LPL constituyendo una alternativa y complemento terapéutico en pacientes diabéticos con HTG grave e insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">58</a>.Los anticuerpos monoclonales de la proproteína convertasa subtilisina-kesina tipo 9 (anti-PCSK9) están indicados añadirlos al tratamiento combinado de ezetimiba y estatinas a dosis máximas toleradas en pacientes diabéticos con ECV ateromatosa o hipercolesterolemia familiar que no hayan alcanzado los objetivos de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">59,60</a>.En pacientes diabéticos con ERC no es preciso ajustar dosis de ezetimiba, resinas, ácidos grasos n-3 o anti-PCSK9.El mecanismo de acción de los fármacos hipolipemiantes, efecto sobre el perfil lipídico y su influencia sobre el riesgo de ECV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede observar un algoritmo de decisión referente al tratamiento hipolipemiante en el paciente con DM2.Manejo farmacológico de la hiperglucemiaEl fármaco antidiabético ideal debería actuar sobre todas las alteraciones fisiopatológicas de la DM, ser bien tolerado, tener un efecto duradero, no provocar hipoglucemias, facilitar la pérdida de peso, mejorar el resto de los FRCV, y demostrar una disminución de la morbimortalidad CV y total a largo plazo, todo ello con un coste razonable.El objetivo glucémico debe adaptarse a las características del paciente para evitar los riesgos inherentes a la situación de hipoglucemia.Metformina (biguanida)La metformina (MET) se sigue considerando en la actualidad el fármaco más seguro, eficaz y coste-efectivo para iniciar la terapia farmacológica, por lo que se recomienda como primer escalón terapéutico de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>. Además de su efecto beneficioso sobre el control glucémico, mejora la disfunción endotelial, la hemostasia, el estrés oxidativo, la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y la redistribución de la grasa.Estudios observacionales de cohortes muestran que el tratamiento con MET, en comparación con sulfonilureas (SU), se ha asociado con reducción de MCV y mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">61</a>.Un ensayo relativamente pequeño de 390 pacientes tratados con insulina, asignados al azar a MET o placebo y con seguimiento de 4,3 años, confirmó que la MET reducía los eventos macrovasculares, mejoraba el peso corporal y el control glucémico, y disminuía los requerimientos de insulina. Estos beneficios llevaron a los investigadores a concluir que el tratamiento con MET debería continuar después de la introducción de insulina en cualquier paciente con DM2, a menos que estuviera contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">62</a>.En una revisión sistemática con pacientes con DM2 en la que se compara la MET y SU con nuevas familias de antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">63</a>, se refuerza a la MET, en comparación con las SU, como fármaco en la primera línea de tratamiento, por su seguridad CV y efectos beneficiosos sobre la HbA1c, el peso y la MCV.Un metaanálisis de 17 estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">64</a>, con pacientes diabéticos con deterioro moderado de la función renal, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o enfermedad hepática crónica, comparó regímenes médicos que incluían o no MET. El uso de MET se asoció con una reducción de la mortalidad total en los 3 grupos de pacientes y con menos reingresos por insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con ERC o ICC.La US Food and Drug Administration (FDA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">65</a> recomendó en 2016 una modificación de la ficha técnica de MET. En la actualidad, puede utilizarse en aquellos pacientes con un FGe≥45mL/min/1,73m2, no debe iniciarse con un FGe<45mL/min/1,73m2, se debe considerar la relación riesgo-beneficio de la continuación de la terapia con un FGe entre 45 y 30mL/min/1,73m2 (ante un deterioro de la función renal procede una reducción de la dosis de MET o su retirada), y está contraindicada con FGe<30mL/min/1,73m2.El uso continuado de MET en ancianos se asocia con deficiencia de vitamina B12, por lo que se recomienda monitorizar los niveles de cianocobalamina.SulfonilureasLas SU son fármacos secretagogos que actúan sobre un receptor asociado al canal de KATP estimulando la liberación de insulina. En la actualidad existe una discusión sobre los efectos CV de las SU como tratamiento de segunda línea asociada a MET. En el metaanálisis de Varvaki Rados et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">66</a> la utilización de las SU de segunda o tercera generación no se asoció con mayor riesgo de MCV o de mortalidad total. Tampoco las SU de segunda y tercera generación se asociaron con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o de ACV.Por el contrario, una revisión sistemática de los estudios observacionales relacionados con las SU y la seguridad CV concluye que el tratamiento con SU se asociaría con un aumento del riesgo de ECV y mortalidad total en la mayoría de los estudios que no tuvieran grandes sesgos relacionados con el diseño de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">67</a>.El metaanálisis de Phung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">68</a>, que incluyó 1.325.446 pacientes seguidos entre 0,46 y 10,4 años en 33 estudios observacionales, concluía que las SU comparadas con otros antidiabéticos incrementaban el RR de mortalidad cardíaca coronaria, bien solas (RR: 1,27; [IC95%: 1,18-1,34]), o bien con MET (RR: 1,26 [IC95%: 1,17-1,35]). También aumentaban el riesgo de un objetivo compuesto (MCV, IAM, ictus, y hospitalización por ECV), bien solas (RR: 1,10; [IC95%: 1,04-1,16]), o bien con MET (RR: 1,18 [IC95%: 1,13-1,24]).La revisión sistemática de Simpson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">69</a> muestra un comportamiento heterogéneo de las diferentes SU sobre el RCV. El RR de MCV para la gliclazida frente a la glibenclamida (comparador) fue de 0,60 (IC95%: 0,45-0,84); de 0,79 (IC95%: 0,57-1,11) para la glimepirida, de 1,01 (IC95%: 0,72-1,43) para la glipizida, de 1,11 (IC95%: 0,79-1,55) para la tolbutamida, y de 1,45 (IC95%: 0,88-2,44) para la clorpropamida, siendo la gliclazida la SU con menor riesgo de MCV y mortalidad total.Así pues, es recomendable evitar el uso de glibenclamida y, en el caso de requerir tratamiento con SU, utilizar preferentemente la gliclazida, glipizida o glimepirida, ya que parecen más seguras. Se deberían evitar las SU en pacientes ancianos por las posibles secuelas derivadas de las hipoglucemias clínicas o subclínicas. Estudios pendientes de finalizar, como el CAROLINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">70</a>, quizás puedan aclarar más estos conceptos.En relación con la utilización de las SU en la ERC, la gliclazida se puede utilizar en estadio 3a (FGe: 45-59mL/min/1,73m2), y la glipizida ajustando dosis. La glimepirida se puede emplear ajustando la dosis, solo si FGe>60mL/min/1,73m2. La glibenclamida no se debe utilizar en ERC.Meglitinidas (glinidas)Son secretagogos de acción corta que actúan sobre un receptor diferente al de las SU. En España la nateglinida solo está autorizada en asociación. Repaglinida y nateglinida no determinan beneficios sobre los FRCV clásicos. En un estudio en 740 pacientes ancianos con DM2 hospitalizados por CI y tratados con repaglinida, no se encontró mayor MCV en comparación con glibenclamida o gliclazida, en un seguimiento de 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">71</a>.La repaglinida se puede utilizar en cualquier estadio de ERC. La nateglinida se puede emplear ajustando dosis en pacientes con ERC estadio 3. Las glinidas no se pueden usar en insuficiencia hepática ni asociar a gemfibrozilo.Tiazolidindionas (glitazonas)La pioglitazona, única molécula comercializada en España de esta familia, activa los receptores nucleares PPARγ mejorando la sensibilidad a la insulina. Aumenta la reabsorción renal de agua y sodio por lo que puede empeorar la IC, especialmente en individuos con disfunción diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">72</a>. Otros efectos secundarios derivados de la utilización de glitazonas son: edemas periféricos, ganancia de peso, anemia dilucional, y riesgo de fracturas (sobre todo en mujeres).En el estudio PROACTIVE, la pioglitazona se asoció con un aumento de la incidencia de IC severa, sin aumento de la mortalidad total. En un subestudio del PROACTIVE se encontró que la pioglitazona redujo la incidencia de IAM subsecuente en un 16% y en un 47% la recurrencia de ACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">73</a>.El estudio PERISCOPE en DM2 se asoció con reducción del volumen de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">74</a>. Otros trabajos han evidenciado un efecto beneficioso sobre el grosor de la íntima-media carotídea asociado con disminución de c-LDL, aumento de c-HDL o con mejoría de la sensibilidad a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">75</a>.Inhibidores de alfa-glucosidasasLos inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol) limitan la acción de las enzimas que permiten la obtención de glucosa a partir de los hidratos de carbono del tubo digestivo (almidón, dextrina y disacáridos), demorando su absorción y reduciendo la glucemia posprandial. Tienen una baja eficacia en disminución de la HbA1c y elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales (flatulencia, diarrea) en monoterapia y, especialmente, si se emplean junto con MET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>. La acarbosa está contraindicada en insuficiencia hepática grave. El miglitol está contraindicado en ERC.Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (gliptinas)Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) impiden la acción de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) que inactiva el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) aumentando la vida media de las incretinas, favoreciendo la liberación de insulina y reduciendo los niveles de glucagón de forma dependiente de la glucemia. Constituyen un grupo de antidiabéticos seguro desde un punto de vista CV, aunque según los resultados de los estudios realizados a instancias de la FDA a partir del 2008 no demuestran beneficio en la reducción de la morbimortalidad CV. Son fármacos que no inducen incremento de peso y presentan muy baja probabilidad de producir hipoglucemias.Existen 3 grandes estudios prospectivos, aleatorizados, diseñados para evaluar el impacto de fármacos de esta clase sobre la ECV. El estudio SAVOR TIMI-53, con saxagliptina, corroboró la seguridad CV de este fármaco, pero tuvo como hallazgo inesperado una mayor incidencia (27%) de hospitalización por IC, hecho que no se asoció con aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">8</a>. En el estudio EXAMINE con alogliptina, se observó que en 85 pacientes (3,1%) que recibieron alogliptina se produjo hospitalización por IC, en comparación con los 79 (2,9%) incluidos en el grupo placebo (hazard ratio [HR]: 1,07; [IC95%: 0,79-1,46]). No obstante, el tratamiento con alogliptina no tuvo efecto sobre los eventos compuestos de MCV y hospitalización por IC en el análisis post hoc (HR: 1,00; [IC95%: 0,82-1,21])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">6</a>, mientras que el estudio TECOS, realizado con sitagliptina, mostró seguridad CV y no se observaron diferencias entre los 2 grupos (sitagliptina versus placebo) en el riesgo de hospitalización por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">7</a>.Se han publicado 2 revisiones sistemáticas que estudiaron el riesgo de los iDDP-4 de hospitalización por IC y de producir eventos CV, sin observar aumento de ambas variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">76-78</a>.La seguridad CV de vildagliptina valorada en un metaanálisis (>17.000 pacientes) y en un estudio en práctica clínica real muestra que vildagliptina no se asocia a un aumento del riesgo de eventos adversos CV, incluido el riesgo de IC, en relación con los comparadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">79,80</a>.Están pendientes de finalizar los estudios CAROLINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">70</a> y CARMELINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">81</a>, que valorarán la seguridad CV de linagliptina frente a SU y frente a placebo, respectivamente.Todos los iDPP-4 requieren ajuste de dosis en ERC, salvo linagliptina.Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) (gliflozinas)Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) impiden la reabsorción de sodio y glucosa en el tubo contorneado proximal favoreciendo la glucosuria. En un estudio observacional realizado en pacientes con DM2, la utilización de iSGLT-2 se asoció con una reducción en la hospitalización por IC, en la MCV, y en la mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">82</a>. Los ensayos clínicos con iSGLT-2 han demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">12,83</a> una disminución del riesgo de hospitalización por IC y del riesgo del objetivo combinado de eventos cardiovasculares principales (MACE) compuesto por MCV, IAM no fatal y ACV no fatal.Al margen de su efecto sobre el perfil glucémico, los beneficios CV de este grupo farmacológico pueden atribuirse a la pérdida de peso y disminución de la PA como consecuencia del aumento de la diuresis y glucosuria, y a la reducción de la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">84</a>. Como efecto adverso, presentan una mayor incidencia de infecciones genitourinarias.El estudio EMPAREG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">12</a>, realizado con empagliflozina versus placebo en pacientes diabéticos con ECV previa, mostró una reducción del 14% del riesgo de MACE, del 38% de la MCV, del 32% de la mortalidad total, y del 35% de hospitalización por IC, aunque no hubo diferencias significativas en la reducción del riesgo de IAM y ACV no fatales. También hubo una reducción del 39% en el riesgo de nueva nefropatía o empeoramiento de nefropatía previa. Su acción beneficiosa, más allá de la atribuible a la mejora del control glucémico, se mostró de forma precoz (a partir de los 3 meses). Ello comporta que la empagliflozina se pueda considerar para reducir el RCV en pacientes diabéticos con ECV previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a>.En el estudio CANVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">83</a> se evaluaron los efectos CV de la canagliflozina versus placebo en pacientes mayoritariamente (65%) con DM2 y ECV previa. También demostró una reducción del 14% en el objetivo primario de MACE en el grupo de canagliflozina y del 33% en el riesgo de hospitalización por IC. Sin embargo, no hubo diferencias significativas al analizar por separado los objetivos individuales de los MACE (MCV, IAM no fatal y ACV no fatal). Los resultados renales mostraron una reducción del 27% del riesgo en la progresión de la albuminuria, y del 40% de un objetivo compuesto formado por reducción sostenida del FGe, necesidad de trasplante renal y de muerte por causa renal. En cuanto a los acontecimientos adversos, el grupo canagliflozina mostró un mayor riesgo de fracturas (HR: 1,23 [IC95%: 0,99-1,52]) y amputaciones (HR: 1,97 [IC95%: 1,41-2,75]).A la espera de los resultados sobre seguridad CV de la dapagliflozina con el estudio DECLARE TIMI 58, un estudio de Toulis et al., realizado en Atención Primaria en el Reino Unido con el seguimiento de 22.124 pacientes con DM2 (4.444 de ellos en tratamiento con dapagliflozina), concluyó que el grupo de pacientes que recibió este fármaco tuvo un menor riesgo de mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">85</a>.En el estudio CVD-REAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">82</a>, los iSGLT-2 evaluados fueron fundamentalmente canagliflozina (52,7%) y dapagliflozina (41,8%). En una población de 309.046 pacientes con DM2, en la que solo el 13% presentaba antecedentes de ECV, el tratamiento con iSGLT-2 versus otros antidiabéticos no insulínicos mostró reducciones del 39% en hospitalización por IC, y del 51% en la mortalidad total.Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1)Los agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1) son péptidos análogos al GLP-1 obtenidos por tecnología de ADN recombinante. Su administración es subcutánea y su vida media es más larga que los GLP-1 por ser más resistentes a la acción de la DPP-4. Los arGLP-1 suprimen la secreción de glucagón posprandial, enlentecen el vaciado gástrico y estimulan la sensación de saciedad. También tienen efectos pleiotrópicos sobre el sistema CV, reducen la PA y el peso en pacientes con sobrepeso u obesidad y no provocan hipoglucemias. Se ha postulado que los arGLP-1 estimularían directamente los receptores GLP-1 de los vasos de miocardio, aunque la tendencia a aumentar la frecuencia cardíaca podría aumentar el RCV.Los arGLP-1 se clasifican por la duración de su acción en arGLP-1 de acción larga (albiglutida, dulaglutida, exenatida semanal, liraglutida, semaglutida y taspoglutida), y de acción corta (exenatida 2 veces al día, y lixisenatida).Existen estudios de seguridad CV con lixisenatida, liraglutida y semaglutida. El estudio ELIXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">9</a> es un ensayo clínico realizado con lixisenatida versus placebo en pacientes con DM2 con antecedentes de SCA. El objetivo primario fue evaluar los efectos sobre la morbimortalidad, con un objetivo compuesto con MCV, IAM no fatal, ACV no fatal, y hospitalización por angina inestable. Demostró su no inferioridad, sin aumentar el riesgo de eventos secundarios adversos: hipoglucemias, número de pancreatitis ni cáncer pancreático.En el estudio LEADER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">10</a>, la liraglutida no solo demostró su no inferioridad, sino que además mostró una reducción del 13% en ECV y un 22% en la MCV. También se produjeron reducciones estadísticamente no significativas en la incidencia de IAM e ictus no fatales.En el estudio SUSTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">11</a>, el tratamiento con semaglutida —arGLP-1 no comercializado en España— redujo el objetivo primario un 26%, fundamentalmente por disminución del ACV un 39% y un 26% del IAM, aunque la MCV apenas se modificó. Sin embargo, se evidenció un claro empeoramiento de las complicaciones en la retinopatía diabética y no se puede descartar que se debiera a un efecto directo del fármaco.Existe un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">86</a> que, comparando los diferentes arGLP-1 (albiglutida, dulaglutida, exenatida semanal, liraglutida, taspoglutida, exenatida 2 veces al día, y lixisenatida frente a placebo), concluyó que todos los arGLP-1 disminuían el peso corporal y mejoraban el control glucémico y metabólico, aunque incrementando el riesgo de efectos adversos gastrointestinales frente a placebo. Exenatida semanal es el que tuvo menor riesgo de presentar vómitos. No hubo diferencias en el riesgo de hipoglucemia entre los 3 agentes. No se encontraron diferencias entre los arGLP-1 de acción corta entre sí, y los de acción larga entre sí. Dulaglutida, liraglutida o exenatida semanal fueron superiores a exenatida 2 veces al día y a lixisenatida en la reducción de la HbA1c y la glucemia basal.InsulinaSe puede considerar iniciar la terapia con insulina (con o sin otros hipoglucemiantes) en pacientes recientemente diagnosticados de DM2 sintomáticos o con HbA1c≥10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>.En los pacientes con DM2 que no logran los objetivos de HbA1c no se debe demorar la intensificación de la farmacoterapia, incluida la insulina.El estudio ORIGIN valoró la tasa de eventos macro y microvasculares con la administración de insulina glargina versus tratamiento estándar. No hubo diferencias entre los grupos de comparación en cuanto a MACE, MCV o eventos microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">87</a>.La insulina se puede utilizar en cualquier estadio de ERC.Objetivos de control de HbA1cPara establecer el objetivo de HbA1c en los pacientes con DM2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) hay que evaluar de forma conjunta la edad del paciente, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">18-20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">18</a> apoya un objetivo primario de HbA1c de ≤6,5% para la mayoría de los pacientes con DM2, y un objetivo entre 6,5 y 8% en pacientes con importantes comorbilidades, esperanza de vida limitada o riesgo de hipoglucemia, o si el objetivo primario no puede lograrse sin resultados adversos. Estas mismas situaciones las define la American Diabetes Association (ADA) con HbA1c<7% y <8%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a>. Según la ADA, se podría sugerir objetivos de HbA1c<6,5% en pacientes con DM de corta duración, DM2 tratada solo con estilo de vida o MET, larga esperanza de vida o sin ECV. Para evitar el riesgo de hipoglucemias, se debe tener mayor prudencia al establecer objetivos estrictos ante pacientes con DM de larga evolución, presencia de antecedentes de ECV, poca capacidad de autocuidado o limitado apoyo familiar.La intervención farmacológica para el control del metabolismo glucídico en el diabético sitúa a la MET en el primer nivel. Si el objetivo de control de HbA1c está lejano o no se consigue en 3 meses, habría que añadir otro fármaco adecuado a las comorbilidades del paciente y siempre considerando la importancia de las modificaciones del estilo de vida. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se indica el tratamiento farmacológico hipoglucemiante en los pacientes con DM2 en situaciones especiales, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un algoritmo de los objetivos y la decisión del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Manejo farmacológico de la hipertensión arterialLa HTA es una comorbilidad frecuentemente asociada a la DM2. La prevalencia de HTA en España es mayor entre los pacientes diabéticos que entre los no diabéticos. En el estudio Di@bet.es, la prevalencia de pacientes en tratamiento farmacológico antihipertensivo o con presión arterial sistólica (PAS)/presión arterial diastólica (PAD) >140/90mmHg es del 83,3% en pacientes diabéticos, 77% en los sujetos prediabéticos, y 34,3% en los no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">88</a>.Existe una relación conocida entre la HTA y el aumento de la MCV, de ACV, CI, fibrilación auricular e IC, entre otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">89-91</a>. Además, existe una estrecha relación entre la HTA y la aparición de albuminuria, pues su presencia se asocia a mayor prevalencia de HTA en los pacientes diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">92</a>.El control de la cifras de PA en el paciente con DM2 ha demostrado ser una herramienta fundamental para el descenso de la morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">93</a>. Por tanto, es necesario realizar un correcto y precoz diagnóstico de HTA, y tratar adecuadamente según la evaluación previa del daño orgánico asociado a la HTA.Diagnóstico de hipertensión en el paciente diabéticoSe debe medir la PA en todas las visitas que el paciente diabético realice a la consulta médica o de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20,94</a>. La medida de la PA debe realizarse con corrección, especialmente en el momento del diagnóstico o para la toma de decisiones terapéuticas. Para evitar errores, el paciente debe guardar reposo, no haber fumado, permanecer con el brazo y los pies apoyados, y tener la vejiga vacía. Deben realizarse 3 tomas separadas y utilizar la media aritmética como valor de PA.En caso de utilización de aparatos de medida semiautomáticos deben utilizarse preferiblemente los de manguito braquial, y solo los validados por alguno de los protocolos habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">95</a>. Hay que recordar que estos dispositivos no son eficaces en caso de presencia de arritmias y especialmente fibrilación auricular, por lo que en estas situaciones se recomienda la toma simultánea del pulso arterial.En la evaluación diagnóstica de la HTA en el paciente con DM2, se deben tener en cuenta dos consideraciones de particular importancia: la hipotensión ortostática y el ritmo circadiano de la PA. La hipotensión ortostática, producida por la disfunción del sistema nervioso autónomo y descontrol de los mecanismos de regulación de la PA, es muy frecuente en el paciente diabético, especialmente en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">96</a>. Por ello, se recomienda la correcta toma de PA en sedestación, y después de estar 3min en bipedestación. Una diferencia mayor de 20mmHg en la PAS o de 10mmHg en la PAD serían diagnósticas de hipotensión ortostática, lo que podría condicionar la elección del fármaco hipotensor.En segundo lugar, el ritmo circadiano de la PA tiene relación con el RCV tanto en la población general como en los diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">97</a>. El restablecimiento de un patrón circadiano con descenso nocturno de la PA en el paciente diabético parece asociarse a un beneficio en la reducción del daño orgánico asociado. Por ello, se recomienda la realización de una monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24h (MAPA) en todos los pacientes con una PA>140/90mmHg en el momento del diagnóstico de DM, y con una periodicidad anual en todos los pacientes en tratamiento farmacológico antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">98</a>.Los criterios diagnósticos de HTA se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Beneficios y objetivos del tratamiento antihipertensivo en diabetes mellitus tipo 2El beneficio del tratamiento antihipertensivo se obtiene fundamentalmente por el control de la cifras de PA. Es esencial que tanto el médico como el paciente se impliquen y colaboren en la consecución de las cifras objetivo de PA.Los principales estudios de intervención con fármacos antihipertensivos en pacientes con DM2 de alto riesgo por presentar ECV, u otros FRCV, han sido ACCORD BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">99</a> y ADVANCE BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">100</a>. En el estudio ACCORD BP, el grupo de tratamiento intensivo (media: 3,4 fármacos) redujo la PA hasta 119,3/64,4mmHg versus 133,5/70,5mmHg con la terapia estándar (media: 2,1 fármacos). Aunque no hubo diferencias en el objetivo primario compuesto de MACE, sí hubo una reducción del 41% en la tasa anual de ictus, acompañándose sin embargo de un incremento de los efectos secundarios (hipotensión, elevación de creatinina sérica y alteraciones hidroelectrolíticas). En el estudio ADVANCE BP, se comparó frente a placebo una combinación fija de perindopril e indapamida. El grupo de tratamiento redujo la PA hasta 136/73mmHg (5,6 y 2,2mmHg de PAS/PAD más que el grupo placebo), reduciendo un 9% el objetivo primario compuesto de riesgo de MACE, eventos microvasculares y renales. Los riesgos de MCV y mortalidad total también se redujeron un 18 y 14%, respectivamente. El seguimiento a 6 años confirmó la persistencia del efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">101</a>.Los metaanálisis de estudios clínicos que incluyeron pacientes diabéticos han demostrado beneficio del tratamiento farmacológico antihipertensivo en aquellos pacientes que presentaban una PAS inicial >140mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">93,102</a>. Por debajo de esas cifras al inicio del tratamiento, persiste la reducción de ictus, pero no del resto de eventos CV. Este beneficio se obtiene mayoritariamente en los pacientes que alcanzan PAS<140mmHg. No existen ensayos clínicos que muestren que el beneficio en pacientes hipertensos con DM2 sea mejor con el tratamiento con objetivo de PAS<140mmHg versus otros objetivos inferiores de PA. Sin embargo, una revisión sistemática mostró que el objetivo de 133/76mmHg proporcionó un beneficio significativo en comparación con el de 140/81mmHg para MACE, IAM, ictus y albuminuria, pero sin beneficio en MCV o mortalidad global, IC o progresión a ERC terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">103</a>.Existen estudios que indican que reducir la PAS a cifras cercanas a 120mmHg podría asociarse a beneficio adicional, pero sin valorar los posibles perjuicios asociados al tratamiento. Un ejemplo de ello es el reciente estudio SPRINT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">104</a>, que valoró el efecto de unas cifras de control más bajas, pero no incluyó a pacientes diabéticos.Siguiendo las recomendaciones de la mayoría de las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">16,19,20,94</a>, la mayor parte de los pacientes con DM deben ser tratados para conseguir los objetivos de PAS<140mmHg y PAD<90mmHg. La guía de HTA 2017 de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">105</a> indica otros objetivos de control más estrictos (PAS entre 125-130mmHg y PAD entre 80-90mmHg) para los pacientes hipertensos con DM.En aquellos pacientes con DM y nefropatía incipiente demostrada por una excreción urinaria de albúmina (EUA) entre 30-300mg/g, o con FGe entre 30-60mL/min/1,73m2, o para la prevención secundaria tras un ACV previo, puede considerarse un objetivo de PA<130/80mmHg siempre que se considere seguro el uso de combinaciones farmacológicas que suelen ser necesarias para alcanzar estos objetivos.En pacientes con EUA>300mg/g, o con FGe<30mL/min/1,73m2, o creatinina >1,5mg/dL puede valorarse un objetivo de PA<120/80mmHg con los mismos criterios de seguridad, y en colaboración con el nefrólogo que esté siguiendo al paciente.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se indican los objetivos de PA en el paciente diabético, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se muestra un algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con DM2.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Utilización de fármacos antihipertensivos en el paciente diabéticoLos 4 grupos farmacológicos que han demostrado ser eficaces para reducir eventos CV en pacientes con DM son los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), los calcioantagonistas (ACA) dihidropiridínicos, y los diuréticos tiazídicos. Cualquiera de ellos puede utilizarse en monoterapia como primera opción en el paciente diabético hipertenso sin nefropatía y PA<160/100mmHg.La elección del fármaco antihipertensivo se justifica atendiendo a la cifra inicial de PA y al patrón circadiano de la PA (MAPA), valorando su capacidad para reducir la progresión de la nefropatía cuando está presente, o para prevenir eventos CV o MCV.IECA/ARA IIEn el paciente con EUA entre 30-300mg/g o nefropatía diabética, los IECA y los ARA II han demostrado disminuir su progresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">106-109</a>, por lo que son de primera elección en monoterapia. Están especialmente indicados en pacientes con IC. Son neutros en el metabolismo lipídico, y podrían incrementar la respuesta a insulina y enlentecer la progresión de la retinopatía. El efecto secundario más frecuente de los IECA es la tos. Se deben monitorizar la función renal (puede reducirse inicialmente) y el potasio sérico que tiende a elevarse, especialmente con FGe<45mL/min/1,73m2.La consecución de los objetivos de PA, sobre todo en pacientes con PA>160/100mmHg, va a requerir en muchas ocasiones la combinación de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">94</a>, siendo uno de ellos IECA o ARA II.Diuréticos tiazídicosLos diuréticos tiazídicos pueden incrementar el efecto hipotensor de los IECA. Esta asociación limita los efectos secundarios de los diuréticos como la hipokalemia, hiperuricemia e HTG. Sin embargo, los diuréticos tiazídicos pueden elevar la glucemia. Aún así, el estudio ADVANCE demostró beneficio CV persistente con la asociación de perindopril e indapamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">100,101</a>. Las dosis bajas de diuréticos tiazídicos (12,5mg de hidroclorotiazida o 25mg de clortalidona) no suelen acompañarse de efectos secundarios significativos. Es preferible la asociación con diuréticos de asa de larga duración como torasemida o furosemida si el FGe es <30mL/min/1,73m2.Calcioantagonistas (ACA)El estudio ACCOMPLISH comparó la asociación de benazepril con amlodipino o con hidroclorotiazida en 6.946 pacientes diabéticos, demostrando un mayor beneficio CV con la primera combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">110</a>. Los ACA, tanto amlodipino como los no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), son eficaces en monoterapia y carecen de efectos adversos en el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono. Sin embargo, podrían aumentar el riesgo de IC en monoterapia, en comparación con los diuréticos.Tratamiento combinadoBasado en los resultados observados en el subgrupo de pacientes diabéticos del estudio ONTARGET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">111</a> y el estudio ALTITUDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">112</a>, no se recomienda la asociación de IECA con ARA II o aliskiren, debido a la falta de beneficio adicional y al incremento de efectos adversos asociados (hiperkalemia, hipotensión y fracaso renal agudo).En los pacientes con PA≥160/100mmHg confirmada en consulta, se debe valorar el tratamiento combinado con 2 fármacos. En pacientes que necesiten más de un fármaco, y en presencia de un patrón circadiano sin descenso nocturno de la PA (descenso inferior al 10% en el promedio de la PA nocturna respecto a la diurna), se recomienda la administración de uno de los fármacos por la noche, ya que un mejor control de la PA nocturna se asoció a menor riesgo de MACE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">98,113</a>. Teniendo en cuenta que la administración de las combinaciones de fármacos en un solo comprimido facilita la adherencia al tratamiento, el médico debe valorar estas dos cuestiones al decidir el esquema terapéutico complejo de estos pacientes.En los pacientes que no se controlen con la asociación de un IECA o ARA II con un diurético o con un ACA, debe utilizarse la combinación de los 3 tipos de fármacos.La HTA resistente se define como la ausencia de control de la PA pese al cumplimiento de medidas no farmacológicas, y la utilización de un diurético y otros 2 fármacos a dosis máximas recomendadas. Antes de diagnosticar HTA resistente se debe descartar previamente: causas de HTA secundaria, seudorresistencia por falta de cumplimentación, HTA enmascarada y reacción de alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">94</a>.En pacientes con HTA resistente, la recomendación es añadir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides o de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) pues disminuyen la albuminuria y tienen efecto beneficioso en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">114</a>. Se debe vigilar los niveles de potasio debido al alto riesgo de hiperkalemia grave, especialmente en asociación con IECA o ARA II o con FGe<45mL/min/1,73m2.Los betabloqueantes no son fármacos antihipertensivos de elección en diabéticos, pero no están contraindicados. Hay que tener precaución por el enmascaramiento del control metabólico y los síntomas de hiperglucemia, así como por el riesgo de empeoramiento de la EAP. El carvedilol, un bloqueante alfa y beta, es el fármaco de elección dentro de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">115</a>.Los alfabloqueantes, sobre todo doxazosina, pueden considerarse en pacientes varones con sintomatología prostática. Sin embargo, no están indicados en IC, y tienen riesgo de hipotensión ortostática, algo frecuente en diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">116</a>.Manejo de la terapia antitrombóticaPrevención primariaExisten pocas evidencias sobre la necesidad de antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes diabéticos sin ECV. La antiagregación con AAS (75-160mg/día) puede considerarse en pacientes con DM2 mayores de 50 años con RCV muy alto, si no tienen aumentado el riesgo de sangrado y si tienen al menos un FRCV adicional: antecedentes familiares de ECV prematura, HTA, dislipidemia, tabaquismo o ERC/albuminuria (evidencia C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>.En pacientes con DM2 menores de 50 años, con RCV muy alto y uno o más FRCV o en mayores de 50 años con RCV muy alto sin FRCV, se puede considerar la terapia con AAS según juicio clínico (evidencia E).No se recomienda el uso de AAS para la prevención de la ECV aterosclerótica en adultos con DM2 y RCV moderado, menores de 50 años sin otros FRCV. En ellos, es probable que los posibles efectos adversos hemorrágicos puedan superar a los posibles beneficios (evidencia C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>.Prevención secundariaDespués de un SCA, está indicado el tratamiento antiagregante mantenido a largo plazo con dosis bajas de aspirina (AAS) (75-160mg). Se recomienda el uso de AAS a todo paciente con DM2 en prevención secundaria (evidencia A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,20</a>.Los pacientes con verdadera intolerancia al AAS pueden recibir monoterapia de clopidogrel (75mg/día) para la prevencion secundaria a largo plazo (evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">19</a>.Los inhibidores del receptor P2Y12 más potentes (prasugrel o ticagrelor) aumentan los beneficios respecto al clopidogrel, con reducciones absolutas del riesgo en pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">117</a>.En los pacientes diabéticos con SCA o con intervención coronaria percutánea, se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con AAS y un inhibidor del receptor P2Y12 —prasugrel 10mg/día o ticagrelor 90mg/12h (o clopidogrel 75mg/día si los anteriores no están disponibles o están contraindicados)— durante un año, excepto cuando haya contraindicaciones, como un riesgo hemorrágico excesivo (evidencia A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">19,118</a>. Para los pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas importantes, debe considerarse interrumpir el tratamiento inhibidor del P2Y12 a los 6 meses.No se recomienda usar el ticagrelor o el prasugrel como parte del tratamiento antitrombótico triple con AAS y anticoagulación oral.En los pacientes con TAPD y riesgo alto de hemorragia gastrointestinal, se recomienda utilizar un inhibidor de la bomba de protones.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se puede observar un algoritmo sobre el tratamiento antitrombótico a considerar en el paciente con DM2.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Conclusiones y resumenLa DM2 es una enfermedad metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia, en la que la ECV es la principal causa de morbimortalidad. Un abordaje multifactorial con un control intensivo de los FRCV ha demostrado reducir las complicaciones vasculares y prolongar la expectativa de vida de los diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">15</a>.La adecuación del tratamiento farmacológico a las características de cada diabético, con el empleo de fármacos que hayan demostrado reducir la morbimortalidad CV, proporciona beneficios en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se muestra un resumen de los objetivos para la prevención y el tratamiento de la ECV en la DM2. Una intervención precoz adaptada al RCV que presenta el paciente diabético y que contemple, junto con la necesaria implementación de las modificaciones del estilo de vida, el óptimo control glucémico, lipídico, de presión arterial, y la antiagregación en los casos necesarios, es fundamental para reducir el RCV y controlar la ECV en el paciente con DM2.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>FinanciaciónEste suplemento cuenta con el patrocinio de Esteve Pharmaceuticals, S.A.Conflicto de interesesEl Dr. Juan F. Ascaso declara haber recibido honorarios por colaboraciones con Amgen, Ferrer, MSD, Mylan SA y Sanofi no relacionadas con el presente trabajo.El Dr. Antonio Ruiz-García declara haber recibido honorarios por colaboraciones con AstraZeneca, Casen Recordati, Esteve, Ferrer inCode, MSD, Novartis, Rubió y Sanofi no relacionadas con el presente trabajo.El Dr. Xavier Pintó declara haber recibido honorarios de Amgen, Esteve, Ferrer, Lacer, Merck, Myland, Rubió y Sanofi por la realización de conferencias.Los Dres. Ezequiel Arranz-Martínez, Ignacio Morón-Merchante, Vicente Pascual-Fuster, Juan J Tamarit y Ferran Trias-Villagut declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1065636" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1013590" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1065637" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1013589" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Intervención no farmacológica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manejo farmacológico de la dislipidemia" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento farmacológico con estatinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Riesgo residual y tratamiento farmacológico combinado" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manejo farmacológico de la hiperglucemia" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Metformina (biguanida)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Sulfonilureas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Meglitinidas (glinidas)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tiazolidindionas (glitazonas)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Inhibidores de alfa-glucosidasas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (gliptinas)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) (gliflozinas)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Insulina" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Objetivos de control de HbA1c" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Manejo farmacológico de la hipertensión arterial" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Diagnóstico de hipertensión en el paciente diabético" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Beneficios y objetivos del tratamiento antihipertensivo en diabetes mellitus tipo 2" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Utilización de fármacos antihipertensivos en el paciente diabético" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "IECA/ARA II" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Diuréticos tiazídicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Calcioantagonistas (ACA)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Tratamiento combinado" ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Manejo de la terapia antitrombótica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Prevención primaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Prevención secundaria" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Conclusiones y resumen" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-05-16" "fechaAceptado" => "2018-06-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1013590" "palabras" => array:6 [ 0 => "Diabetes tipo 2" 1 => "Enfermedad cardiovascular" 2 => "Riesgo cardiovascular" 3 => "Dislipidemia" 4 => "Hipertensión arterial" 5 => "Antiagregantes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1013589" "palabras" => array:6 [ 0 => "Type 2 diabetes" 1 => "Cardiovascular disease" 2 => "Cardiovascular risk" 3 => "Dyslipidemia" 4 => "Hypertension" 5 => "Antiplatelet agents" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Se presenta un documento de consenso del grupo de trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), basado en los últimos estudios y cambios conceptuales aparecidos. En él se expone el riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y las pautas de actuación para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular (ECV) asociada a la DM2. Se consensúa la importancia del control lipídico, basado en el objetivo de colesterol LDL y colesterol no HDL cuando existe hipertrigliceridemia, y el de la presión arterial en la prevención y tratamiento de la ECV. Se revisan los nuevos fármacos hipoglucemiantes y sus efectos sobre la ECV, así como las pautas de tratamiento y control de la hiperglucemia. Así mismo, se considera el uso de las pautas antiagregantes. Se enfatiza la importancia de la actuación global y simultánea sobre todos los factores de riesgo para conseguir una importante reducción de eventos cardiovasculares.Este suplemento está patrocinado por Esteve Pharmaceuticals, S.A." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A consensus document of the Diabetes working group of the Spanish Society of Arteriosclerosis (SEA) is presented, based on the latest studies and conceptual changes that have appeared. It presents the cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus (T2DM) and the action guidelines for the prevention and treatment of cardiovascular disease (CVD) associated with T2DM. The importance of lipid control, based on the objective of LDL-C and non-HDL-C when there is hypertriglyceridemia, and the blood pressure control in the prevention and treatment of CVD is evaluated. The new hypoglycemic drugs and their effects on CVD are reviewed, as well as the treatment and control guidelines of hyperglycemia. Likewise, the use of antiplatelet agents is considered. Emphasis is placed on the importance of global and simultaneous action on all risk factors to achieve a significant reduction in cardiovascular events.This supplement is sponsored by Esteve Pharmaceuticals, S.A." ] ] "multimedia" => array:15 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 925 "Ancho" => 1689 "Tamanyo" => 77228 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento integral de la DM2. DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: glucohemoglobina." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1130 "Ancho" => 2082 "Tamanyo" => 162449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento hipolipemiante en el paciente con diabetes. c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; c-No-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; PCSK9: proproteína convertasa subtilisina-kesina tipo 9; RCV: riesgo cardiovascular; TG: triglicéridos. *Si TG>200mg/dL o dislipidemia aterogénica. #Anti-PCSK9 si coexiste ECV o hipercolesterolemia familiar y no se alcanzan objetivos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1208 "Ancho" => 2830 "Tamanyo" => 219151 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intensidad terapéutica hipocolesterolemiante conseguida con estatinas en monoterapia y combinadas con ezetimiba. Fuente: modificado de Catapano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">17</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1010 "Ancho" => 2068 "Tamanyo" => 188104 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del control glucémico en pacientes con DM2. DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: glucohemoglobina; RCV: riesgo cardiovascular." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1258 "Ancho" => 2497 "Tamanyo" => 292049 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antidiabético en el paciente con DM tipo 2. aRGLP1: agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón tipo 1; DM: diabetes mellitus; FGe: filtrado glomerular estimado; HbA1c: glucohemoglobina; IDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. 1 Fármaco de elección para iniciar la terapia farmacológica, en ausencia de contraindicaciones. Introducción gradual para minimizar efectos adversos digestivos. 2 Fármacos aconsejables en caso de antecedentes de ECV. No utilizar canagliflozina en caso de arteriopatía periférica (riesgo de amputación). En filtrados glomerulares de 45 a 60 se debe reducir la dosis de empagliflozina y canagliflozina y suspender dapagliflozina. 3 Fármacos a considerar en pacientes > 75 años con comorbilidades (anciano frágil). Ajustar la dosis de iDPP-4 en caso de ERC, excepto con linagliptina, que no precisa ajuste de la dosis. 4 Indicados especialmente en pacientes obesos. Liraglutida ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular en diabéticos con antecedentes de ECV. En caso de ERC ajustar la dosis de exenatida. 5 Contraindicado en insuficiencia cardiaca (grado III/IV), vigilar edemas. Considerar su uso en alta resistencia insulínica o en esteatosis hepática. 6 ERC estadio 3a: reducir dosis 50%. ERC estadio 3b: no iniciar y considerar la relación riesgo-beneficio de la continuación de la terapia. 7 Utilizar los antidiabéticos adecuados según la función renal y RCV. Está contraindicada la combinación arGLP-1 e iDPP-4. 8 Algunos arGLP1 disponen de indicación hasta con FG de 15." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1448 "Ancho" => 2314 "Tamanyo" => 272867 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con DM2. ACA: calcioantagonistas; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24h; PA: presión arterial." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1045 "Ancho" => 2123 "Tamanyo" => 262424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento antitrombótico en pacientes con DM2. AAS: ácido acetilsalicílico; DM2: diabetes mellitus tipo 2." ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, c-HDL<40 mg/dL, historia familiar de ECV en familiar de primer grado <55 años en hombres o <65 años en mujeres); LOD: lesión de órgano diana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades y FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM tipo 1 de corta evolución sin ECV, ERC, LOD, FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM sin ECV, ERC, LOD, FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM con ERC o LOD o FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DM con ECV clínica establecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817162.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgo cardiovascular del paciente con DM" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Apo: apolipoproteína; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; c-No-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; RCV: riesgo cardiovascular." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">c-LDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">c-No-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV extremo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><55mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><85mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><70mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><1,4mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><2,1mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,7g/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV muy alto</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><70mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><1,8mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><2,6mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,8g/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV alto</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><90mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><2,6mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><3,3mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,9g/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV moderado</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><115mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><145mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><3,0mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><3,7mmol/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><1,0g/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817156.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Si triglicéridos >200mg/dL o dislipidemia aterogénica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos lipídicos en pacientes con DM" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vías metabólicas enzimáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vía del citocromo (CYP3A4): lovastatina, simvastatina y atorvastatina. Mayor riesgo de interacción con otros fármacos que utilizan esta vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vía del citocromo (CYP2C9): fluvastatina. Pitavastatina y rosuvastatina usan mínimamente esta vía. Menor riesgo de interacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sulfonación: pravastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deben utilizarse estatinas con alta eliminación biliar y escasa eliminación renal: atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las estatinas más potentes (rosuvastatina y atorvastatina) a las dosis más altas presentan mayor riesgo de diabetogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pitavastatina presenta menor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817160.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales características diferenciales de las estatinas" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Anti-PCSK9: anticuerpos monoclonales de la proproteína convertasa subtilisina-kesina tipo 9; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; HMG-CoA: hidroximetilglutaril-coenzima A; TG: triglicéridos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Estatinas</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibición HMG-CoA reductasa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c-LDL ↓ 20-55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">↓↓</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL ↑ 5-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG ↓ 10-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Ezetimiba</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibe absorción intestinal de colesterol</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c-LDL ↓ 18-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">↓</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL ↑ 3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG ↓ 8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Resinas</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibe absorción intestinal de ácidos biliares</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c-LDL ↓ 15-30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">↓</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL ↑ 3-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG= \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Anti-PCSK9</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Aumenta receptores hepáticos de LDL</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c-LDL ↓ 60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">↓↓</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL ↑ 3-5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG ↓10-16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817155.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción y efectos de los fármacos hipolipemiantes" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "arGLP-1: agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón tipo 1; CV: cardiovascular; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; IC: insuficiencia cardíaca; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ iDPP-4 ajustando dosis; linagliptina no precisa ajuste ▪ Metformina: reducir 50% dosis en estadio 3a. No iniciar en estadio 3b y considerar la relación riesgo-beneficio de la continuación de la terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ Repaglinida ▪ arGLP-1. Considerar su uso en pacientes obesos; ajustar dosis de exenatida. ▪ Insulina basal ▪ Pioglitazona. Utilizar con cautela, vigilar la aparición de edemas. Contraindicado en IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ Metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ arGLP-1 ▪ iSGLT-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ Metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ iSGLT-2 ▪ arGLP-1. Considerar su uso en pacientes obesos ▪ Pioglitazona. Considerar su uso si alta resistencia ínsulínica o en esteatosis hepática. Vigilar la aparición de edemas. Contraindicado en IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anciano frágil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ Metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ iDPP-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ Metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">▪ iSGLT-2. Beneficios demostrados en prevención CV ▪ arGLP-1: liraglutida, semaglutida. Beneficios demostrados en prevención CV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817159.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento farmacológico hipoglucemiante en pacientes con DM2 en situaciones especiales" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método de medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA sistólica (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA diastólica (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PA en consulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PA en domicilio (AMPA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">PA ambulatoria (MAPA)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Promedio 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periodo diurno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periodo nocturno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de HTA" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EUA: excreción urinaria de albúmina; FGe: tasa de filtrado glomerular estimado; LOD: lesión de órgano diana; PA: presión arterial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo PA (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM sin LOD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con ACV previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con EUA 30-300mg/g o FGe 30-60mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con EUA >300mg/g o FGe <30mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><120/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817158.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos de PA en el paciente con diabetes" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; c-No-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: glucohemoglobina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención simultánea, enérgica y precoz sobre todos los factores de riesgo cardiovascular mediante cambios a un estilo de vida saludable y los fármacos necesarios para conseguir los siguientes objetivos:</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos según el riesgo cardiovascular</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extremo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-LDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><55 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><70mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-No-HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><85 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><140/90mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><140/90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><140/90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial con albuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130/80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130/80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><130/80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (>50 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1817157.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valorar según riesgo de hipoglucemias, enfermedad cardiovascular clínica, anciano frágil, etc." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<130/80mmHg en DM con ACV previo." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Valorar según la edad del paciente, FRCV acompañantes y sin riesgo de sangrado." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los objetivos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:118 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of cause-specific death in individuals with diabetes: a competing risks analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc16-0614" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2016" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "1987" "paginaFinal" => "1995" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med." "fecha" => "2004" "volumen" => "141" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "431" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "BMJ." "fecha" => "2000" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "405" "paginaFinal" => "412" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0802987" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "2560" "paginaFinal" => "2572" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(10)60576-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2010" "volumen" => "376" "paginaInicial" => "419" "paginaFinal" => "430" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1305889" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "369" "paginaInicial" => "1327" "paginaFinal" => "1335" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1501352" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "232" "paginaFinal" => "242" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1307684" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "369" "paginaInicial" => "1317" "paginaFinal" => "1326" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1509225" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "2247" "paginaFinal" => "2257" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1603827" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "322" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1607141" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "1834" "paginaFinal" => "1844" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1504720" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "2117" "paginaFinal" => "2128" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular disease and type 2 diabetes: has the dawn of a new era arrived?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc16-2736" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2017" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "813" "paginaFinal" => "820" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc11-1679" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2012" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "774" "paginaFinal" => "779" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00125-016-4065-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetologia." "fecha" => "2016" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "2298" "paginaFinal" => "2307" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehw106" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." "fecha" => "2016" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "2315" "paginaFinal" => "2381" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "115.e1- 1164.e" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol." "fecha" => "2017" "volumen" => "70" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm–2017 Executive summary" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4158/EP161682.CS" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocr Pract." "fecha" => "2017" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "207" "paginaFinal" => "238" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Standards of medical care in diabetes-2018" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc18-Sint01" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2018" "volumen" => "41" "numero" => "Suppl. 1" "paginaInicial" => "S1" "paginaFinal" => "S159" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/eht108" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." "fecha" => "2013" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "3035" "paginaFinal" => "3087" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1200303" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "368" "paginaInicial" => "1279" "paginaFinal" => "1290" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dislipidemia diabética, macro y microangiopatía" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Invest Arterioscl." "fecha" => "2012" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "299" "paginaFinal" => "305" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Residual macrovascular risk in 2013: what have we learned?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1475-2840-13-26" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cardiovasc Diabetol." "fecha" => "2014" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "26" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1001282" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "362" "paginaInicial" => "1563" "paginaFinal" => "1574" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60104-X" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2008" "volumen" => "371" "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "125" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa064278" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2007" "volumen" => "357" "paginaInicial" => "1301" "paginaFinal" => "1310" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199807233390404" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1998" "volumen" => "339" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "234" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2003" "volumen" => "361" "paginaInicial" => "2005" "paginaFinal" => "2016" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0735" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(04)16895-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2004" "volumen" => "364" "paginaInicial" => "685" "paginaFinal" => "696" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0740" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc05-2465" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1220" "paginaFinal" => "1226" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0745" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(10)61350-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2010" "volumen" => "376" "paginaInicial" => "1670" "paginaFinal" => "1681" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0750" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2014.02.615" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol." "fecha" => "2014" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "485" "paginaFinal" => "494" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0755" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic kidney disease in US adults with type 2 diabetes: an updated national estimate of prevalence based on Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) staging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1756-0500-7-415" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Res Notes." "fecha" => "2014" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "415" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0760" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Statins for the primary prevention of cardiovascular events in women with elevated high-sensitivity C-reactive protein or dyslipidemia: results from JUPITER and meta-analysis of women from primary prevention trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.109.906479" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2010" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "1069" "paginaFinal" => "1077" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0765" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2012" "volumen" => "380" "paginaInicial" => "566" "paginaFinal" => "571" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomized statin trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61965-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2010" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "735" "paginaFinal" => "742" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of incident diabetes with intensive dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2011.860" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2011" "volumen" => "305" "paginaInicial" => "2556" "paginaFinal" => "2564" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0780" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Statin use and risk of new-onset diabetes: a meta-analysis of observational studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.numecd.2017.03.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutr Metab Cardiovasc Dis." "fecha" => "2017" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "396" "paginaFinal" => "406" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0785" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recommendations for the use of statins in patients with diabetes mellitus or prediabetes. Conclusions of a Consensus Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.16966/2380-5544.128" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "J Dia Res Ther." "fecha" => "2017" "volumen" => "3" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0790" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2001" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "362" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0795" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199811053391902" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1998" "volumen" => "339" "paginaInicial" => "1349" "paginaFinal" => "1357" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0800" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2002" "volumen" => "360" "paginaInicial" => "1623" "paginaFinal" => "1630" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0805" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Japan prevention trial of diabetes by pitavastatin in patients with impaired glucose tolerance (The J-PREDICT study): rationale, study design, and clinical characteristics of 1269 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Diabetol Int." "fecha" => "2011" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "134" "paginaFinal" => "140" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0810" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of pitavastatin on glucose, HbA1c and incidence diabetes: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials in individuals without diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2015.06.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Atherosclerosis." "fecha" => "2015" "volumen" => "241" "paginaInicial" => "409" "paginaFinal" => "418" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0815" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pitavastatin improves glycated hemoglobin in patients with poorly controlled type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/jdi.12483" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Diabetes Investig." "fecha" => "2016" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "769" "paginaFinal" => "776" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0820" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical benefits of pitavastatin: focus on patients with diabetes or at risk of developing diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2217/fca-2016-0018" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Future Cardiol." "fecha" => "2016" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "466" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0825" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Residual atherosclerotic cardiovascular disease risk in statin-treated adults: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacl.2017.06.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Lipidol" "fecha" => "2017" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1223" "paginaFinal" => "1233" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0830" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Determinants of residual risk in secondary prevention patients treated with high- versus low-dose statin therapy. The Treating to New Targets (TNT) Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.111.088591" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2012" "volumen" => "125" "paginaInicial" => "1979" "paginaFinal" => "1987" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0835" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones prácticas para el manejo del riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterogénica, con especial atención al riesgo residual. Adaptación española de un Consenso Europeo de Expertos" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.12.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler." "fecha" => "2017" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "168" "paginaFinal" => "177" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0840" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1410489" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "372" "paginaInicial" => "2387" "paginaFinal" => "2397" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0845" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lipid-altering efficacy and safety profile of combination therapy with ezetimibe/statin vs. statin monotherapy in patients with and without diabetes: an analysis of pooled data from 27 clinical trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1463-1326.2011.01383.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Obes Metab." "fecha" => "2011" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "615" "paginaFinal" => "628" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0850" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lipid Management in chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2013 clinical practice guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med." "fecha" => "2014" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "182" "paginaFinal" => "189" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0855" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60739-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2011" "volumen" => "377" "paginaInicial" => "2181" "paginaFinal" => "2192" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0860" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of bile acid sequestrants in the treatment of type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc11-s237" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." "fecha" => "2011" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "S244" "paginaFinal" => "S250" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0865" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2011.04.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Atherosclerosis." "fecha" => "2011" "volumen" => "217" "paginaInicial" => "492" "paginaFinal" => "498" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0870" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of the evidence on reducing macrovascular risk in patients with atherogenic dyslipidaemia: a report from an expert consensus meeting on the role of fenofibrate-statin combination therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1567-5688(15)30001-5" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Atheroscler Suppl." "fecha" => "2015" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0875" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enfermedad renal crónica y dislipidemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.07.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler." "fecha" => "2017" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "35" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0880" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Suppressive effect of EPA on the incidence of coronary events in hypercholesterolemia with impaired glucose metabolism: sub-analysis of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2009.03.029" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Atherosclerosis." "fecha" => "2009" "volumen" => "206" "paginaInicial" => "535" "paginaFinal" => "539" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0885" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alirocumab as add-on to atorvastatin versus other lipid treatment strategies: ODYSSEY OPTIONS I randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2015-1520" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2015" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "3140" "paginaFinal" => "3148" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0890" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis sobre las indicaciones de los inhibidores de la PCSK9" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.02.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler." "fecha" => "2016" …4 ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0895" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: a cohort study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00003" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0900" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinternmed.2009.20" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0905" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes medications as monotherapy or metformin-based combination therapy for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/M15-2650" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0910" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical outcomes of metformin use in populations with chronic kidney disease, congestive heart failure, or chronic liver disease: a systematic review" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/M16-1901" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0915" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "US Food and Drug Administration. Drug Safety Communications. FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function [consultado 20 Nov 2017]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf">http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf</a>" ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0920" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Association between sulfonylurea use and all-cause and cardiovascular mortality: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized clinical trials" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pmed.1001992" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0925" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sulfonylureas and the risks of cardiovascular events and death: a methodological meta-regression analysis of the observational studies" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc16-1943" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0930" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/dme.12232" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0935" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality risk among sulfonylureas: a systematic review and network meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2213-8587(14)70213-X" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0940" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular outcome trials in type 2 diabetes and the sulphonylurea controversy: rationale for the active-comparator CAROLINA trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/1479164112475102" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0945" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparative cardiovascular safety of insulin secretagogues following hospitalization for is chemic heart disease among type 2 diabetes patients: a cohort study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0950" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thiazolidinediones, peripheral edema, and type 2 diabetes: incidence, pathophysiology, and clinical implications" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4158/EP.9.5.406" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0955" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2006.12.048" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0960" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: the PERISCOPE randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.299.13.1561" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0965" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pioglitazone decreases carotid intima-media thickness independently of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: results from a controlled randomized study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/01.CIR.0000165072.01672.21" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0970" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and risk of heart failure in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0975" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular and non-cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibition: a meta-analysis of randomized controlled cardiovascular outcome trials" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/dom.12595" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0980" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "DPP4 inhibitors and cardiovascular outcomes: safety on heart failure" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10741-017-9617-4" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0985" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular and heart failure safety profile of vildagliptin: a meta-analysis of 17000 patients" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/dom.12548" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0990" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular safety of vildagliptin in patients with type 2 diabetes: a European multi-database, non-interventional post-authorization safety study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/dom.12951" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0995" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "United States. National Institute of Health. Cardiovascular and renal microvascular outcome study with linagliptin in patients with Type 2 diabetes mellitus (CARMELINA). ClinicalTrial.gov identifier: NCT01897532 [consultado 20 Nov 2017]. Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01897532">https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01897532</a>" ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors)" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1611925" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib1010" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular events, death, and major safety outcomes in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2213-8587(16)00052-8" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib1015" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin: a population-based, open-cohort study in THIN database" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2016-3446" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib1020" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed-treatment comparison analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/dom.12849" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib1025" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1203858" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib1030" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00125-011-2336-9" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib1035" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib1040" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Normal systolic blood pressure and risk of heart failure in US male physicians" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurjhf/hfp141" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib1045" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib1050" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib1055" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood presure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and metanalysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2014.18574" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib1060" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dci17-0026" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib1065" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib1070" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Orthostatic Hypotension in the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Blood Pressure Trial: prevalence, incidence and prognostic significance" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07474" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib1075" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Monitorización ambulatoria de la presión arterial en diabetes para valoración y control de riesgo cardiovascular" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.endonu.2015.03.012" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib1080" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc11-0297" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib1085" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1001286" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib1090" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61303-8" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib1095" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1407963" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib1100" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib1105" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(15)00805-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib1110" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1511939" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib1115" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/HYP.0000000000000066" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib1120" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib1125" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa011303" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib1130" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa011161" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib1135" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib1140" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2010.02.046" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib1145" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)61236-2" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib1150" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1208799" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib1155" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Targeting nocturnal hypertension in type 2 diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03958" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib1160" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spinolactone versus placebo, bisoprolol and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(15)00257-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib1165" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.292.18.2227" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib1170" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relationship of antihypertensive treatment regimens and change in blood pressure to risk for heart failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone: further analyses from the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib1175" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehq325" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib1180" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "1082.e1- 10861.e" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02149168/00000030000000S1/v2_201807270912/S0214916818300846/v2_201807270912/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7455" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02149168/00000030000000S1/v2_201807270912/S0214916818300846/v2_201807270912/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0214916818300846?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Revisión

Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2

Consensus document of the Spanish Society of Arteriosclerosis (SEA) for the prevention and treatment of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus

Antonio Ruiz-Garcíaa, Ezequiel Arranz-Martínezb, Ignacio Morón-Merchantec, Vicente Pascual-Fusterd,

Autor para correspondencia

pascual_vic@gva.es

Autor para correspondencia.

, Juan J. Tamarite, Ferran Trias-Villagutf, Xavier Pintó-Salaf, Juan F. Ascasog, Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

a Centro de Salud Universitario Pinto, Unidad de Lípidos y Prevención Cardiovascular, Universidad Europea de Madrid, Pinto, Madrid, España

b Centro de Salud San Blas, Parla, Madrid, España

c Centro de Salud Universitario Goya, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

d Centro de Salud Palleter, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Castellón, España

e Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, España

f Hospital de Bellvitge, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

g Hospital Clínico-Universitat de València, INCLIVA Research Institute, CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBERDEM), ISCIII, Valencia, España

Leído

3133

Veces
se ha leído el artículo

345

Total PDF

2788

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:21 [
  "pii" => "S0214916818300846"
  "issn" => "02149168"
  "doi" => "10.1016/j.arteri.2018.06.006"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2018-07-01"
  "aid" => "456"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis"
  "copyrightAnyo" => "2018"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Clin Invest Arterioscl. 2018;30 Supl 1:1-19"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 74
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 43
      "PDF" => 31
    ]
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41; para la prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "1"
        "paginaFinal" => "19"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Antonio Ruiz-Garc&#237;a, Ezequiel Arranz-Mart&#237;nez, Ignacio Mor&#243;n-Merchante, Vicente Pascual-Fuster, Juan J&#46; Tamarit, Ferran Trias-Villagut, Xavier Pint&#243;-Sala, Juan F&#46; Ascaso"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Antonio"
            "apellidos" => "Ruiz-Garc&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Ezequiel"
            "apellidos" => "Arranz-Mart&#237;nez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Ignacio"
            "apellidos" => "Mor&#243;n-Merchante"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:4 [
            "nombre" => "Vicente"
            "apellidos" => "Pascual-Fuster"
            "email" => array:1 [
              0 => "pascual&#95;vic&#64;gva&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Juan J&#46;"
            "apellidos" => "Tamarit"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Ferran"
            "apellidos" => "Trias-Villagut"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Xavier"
            "apellidos" => "Pint&#243;-Sala"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Juan F&#46;"
            "apellidos" => "Ascaso"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:1 [
            "colaborador" => "Grupo de Diabetes de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Universitario Pinto&#44; Unidad de L&#237;pidos y Prevenci&#243;n Cardiovascular&#44; Universidad Europea de Madrid&#44; Pinto&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud San Blas&#44; Parla&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Universitario Goya&#44; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Salud Palleter&#44; Universidad CEU-Cardenal Herrera&#44; Castell&#243;n&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Consorcio Hospital General Universitario&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Bellvitge&#44; Universitat de Barcelona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Cl&#237;nico-Universitat de Val&#232;ncia&#44; INCLIVA Research Institute&#44; CIBER de Diabetes y Enfermedades Metab&#243;licas &#40;CIBERDEM&#41;&#44; ISCIII&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Consensus document of the Spanish Society of Arteriosclerosis &#40;SEA&#41; for the prevention and treatment of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1130
            "Ancho" => 2082
            "Tamanyo" => 162449
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento hipolipemiante en el paciente con diabetes&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c-LDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; c-No-HDL&#58; colesterol no unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#59; PCSK9&#58; proprote&#237;na convertasa subtilisina-kesina tipo 9&#59; RCV&#58; riesgo cardiovascular&#59; TG&#58; triglic&#233;ridos&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL o dislipidemia aterog&#233;nica&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-PCSK9 si coexiste ECV o hipercolesterolemia familiar y no se alcanzan objetivos&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; se asocia a alto riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#44; pues los pacientes con DM2 triplican el riesgo de mortalidad cardiovascular &#40;MCV&#41; y duplican el de mortalidad total en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n no diab&#233;tica de similar edad y sexo&#46; La enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; constituye la principal causa de morbimortalidad de los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las complicaciones macrovasculares est&#225;n relacionadas principalmente con la enfermedad coronaria &#40;75&#37;&#41;&#44; mientras que el 25&#37; restante son manifestaciones de afectaci&#243;n vascular cerebral &#40;isquemia cerebral transitoria o ictus&#41; o de enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;EAP&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con DM2 presentan una dislipidemia mixta denominada dislipidemia aterog&#233;nica &#40;DA&#41;&#44; que confiere a la DM un mayor RCV&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de ECV en los pacientes con diabetes mellitus &#40;DM&#41; se correlaciona con la frecuente asociaci&#243;n con los factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; cl&#225;sicos y&#44; espec&#237;ficamente&#44; con el grado de hiperglucemia&#46; El aumento del 1&#37; del valor de glucohemoglobina &#40;HbA1c&#41; se asocia a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares &#40;CV&#41; del 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control gluc&#233;mico para reducir las complicaciones microvasculares &#40;retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a y neuropat&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; pero su capacidad para reducir las complicaciones macrovasculares &#8212;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#44; EAP&#44; ictus aterotromb&#243;tico &#40;ACV&#41;&#8212; no ha sido tan evidente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios han demostrado que los nuevos f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos presentan seguridad CV en pacientes con DM2 con RCV alto o con ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">6-12</span></a>&#44; e incluso el tratamiento con algunos de ellos ha evidenciado una reducci&#243;n de la MCV frente a la intervenci&#243;n est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; En pacientes con DM2 y ECV previa&#44; el tratamiento con empagliflozina muestra beneficio CV de forma precoz a pesar de que existe una modesta reducci&#243;n de la HbA1c&#44; por lo que cabe pensar en otros mecanismos independientes del control gluc&#233;mico como posible explicaci&#243;n de los resultados logrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia elevada de ECV en la DM2 tambi&#233;n se ha puesto de manifiesto en un seguimiento realizado en Atenci&#243;n Primaria&#44; en el que el 21&#37; de los pacientes presentaban complicaciones macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el estudio Steno&#44; un abordaje multifactorial con un control intensivo de los FRCV fue capaz de reducir la morbimortalidad CV&#44; beneficio que se mantuvo tras el cese de la intervenci&#243;n&#44; con una mayor expectativa de vida &#40;tras un seguimiento de m&#225;s de 21 a&#241;os&#41; en el grupo de sujetos que recibi&#243; durante casi 8 a&#241;os el tratamiento intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ello nos hace considerar la importancia del abordaje global del RCV del paciente con DM que contemple&#44; junto con la implementaci&#243;n de las modificaciones del estilo de vida&#44; el adecuado control gluc&#233;mico&#44; lip&#237;dico&#44; y de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#59; y corrobora el concepto de &#171;memoria metab&#243;lica&#187; o &#171;efecto legado&#187;&#44; en el que una intervenci&#243;n precoz e intensiva confiere beneficios a largo plazo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento exhaustivo de las terapias para el control de la DM2&#44; as&#237; como de aquellos f&#225;rmacos que han demostrado beneficio CV&#44; redundar&#225; en una reducci&#243;n del elevado RCV que tienen estos pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir el RCV y controlar la ECV en el paciente con DM2&#44; se debe considerar un abordaje global de todos los FRCV que integre las intervenciones no farmacol&#243;gicas que favorezcan cambios hacia un estilo de vida saludable con los tratamientos farmacol&#243;gicos hipolipemiante&#44; hipoglucemiante&#44; y antihipertensivo adaptados al RCV del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n del estilo de vida del paciente con DM2 est&#225; ampliamente considerada como una intervenci&#243;n esencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16-20</span></a>&#44; no solo para mejorar el control de la DM&#44; sino tambi&#233;n de las comorbilidades asociadas&#44; como la dislipidemia&#44; la obesidad y la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Los cambios hacia un estilo de vida saludable deben incluir los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cesaci&#243;n del tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gesti&#243;n intensiva de p&#233;rdida de peso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; para evitar el sobrepeso y la obesidad&#46; Se recomiendan intervenciones en estilo de vida &#40;asesoramiento nutricional&#44; actividad f&#237;sica y el cambio de h&#225;bitos&#41; con supervisi&#243;n continua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad f&#237;sica que combine ejercicios aer&#243;bicos y de fuerza-resistencia de intensidad moderada o vigorosa durante al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a la semana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferir la ingesta de hidratos de carbono de las verduras&#44; frutas&#44; cereales integrales&#44; legumbres y productos l&#225;cteos a los de otras fuentes&#46; Limitar especialmente los alimentos procesados que contienen grasas agregadas&#44; az&#250;cares o sodio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar el consumo de &#225;cidos grasos poliinsaturados n-3&#44; presentes en el pescado&#44; especialmente en el azul &#40;sardina&#44; salm&#243;n&#44; at&#250;n&#44; caballa&#44; jurel&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dieta tipo mediterr&#225;neo rica en &#225;cidos grasos monoinsaturados &#40;aceite de oliva virgen y frutos secos&#41; puede beneficiar el control gluc&#233;mico y de los FRCV&#44; y por lo tanto puede ser recomendada como una alternativa eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar la ingesta de fibra en la dieta &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que en todas las consultas se insista en los mensajes a pacientes y familiares sobre el beneficio del autocuidado&#44; junto con la promoci&#243;n del ejercicio f&#237;sico&#44; la p&#233;rdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad&#44; y los h&#225;bitos alimentarios saludables&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as consideran que el RCV del paciente con DM es alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; e incluso se puede clasificar como RCV extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> cuando coexiste ECV&#44; debido a que existe un exceso de riesgo de mortalidad en los pacientes diab&#233;ticos tras un s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con DM las lesiones arterioscler&#243;ticas son m&#225;s difusas y distales&#44; existiendo una mayor incidencia de placas rotas y tromb&#243;ticas&#46; La frecuencia de ECV en el paciente con DM es 2-5 veces superior a la del paciente sin DM&#44; 2-4 mayor la CI&#44; 2-4 veces mayores los ACV&#44; y 8-10 veces mayor la EAP&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil lip&#237;dico que predomina en los pacientes con DM es conocido como dislipidemia aterog&#233;nica &#40;DA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; fenotipo que se manifiesta frecuentemente en situaciones de insulinorresistencia &#40;obesidad&#44; prediabetes&#44; DM&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#41;&#44; en la hiperlipidemia familiar combinada&#44; en el s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico y en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo hep&#225;tico alterado por la insulinorresistencia&#44; combinado con un mayor eflujo de &#225;cidos grasos libres&#44; facilita la s&#237;ntesis hep&#225;tica de triglic&#233;ridos &#40;TG&#41;&#44; y de lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41; ricas en TG &#40;LRT&#41;&#46; La lipasa hep&#225;tica &#40;LH&#41; y la lipoprote&#237;na lipasa &#40;LPL&#41; perif&#233;rica hidrolizan los TG de las LRT y remanentes de quilomicrones&#46; La insulina es una agonista de la LPL&#44; por lo que en situaciones de insulinorresistencia est&#225; reducido el catabolismo de las LRT y remanentes de quilomicrones&#44; favoreciendo la hipertrigliceridemia &#40;HTG&#41;&#46; El exceso de LRT aumenta la expresi&#243;n de la prote&#237;na de transferencia de &#233;steres de colesterol &#40;CETP&#41;&#44; aumentando la transferencia de TG desde las LRT a las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y a las lipoprote&#237;nas de baja intensidad &#40;LDL&#41;&#46; Este metabolismo alterado favorece la formaci&#243;n de unas part&#237;culas HDL peque&#241;as &#40;HDL<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; pobres en colesterol y en apolipoprote&#237;na &#40;apo&#41; A-I&#44; y la formaci&#243;n de unas LDL peque&#241;as y densas especialmente aterog&#233;nicas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA ha sido definida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> como un disbalance entre el aumento de la concentraci&#243;n de las lipoprote&#237;nas proaterog&#233;nicas que contienen apo B enriquecidas en TG &#40;LRT&#41; y la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de las lipoprote&#237;nas antiaterog&#233;nicas que contienen apo A-I &#40;HDL&#41;&#46; La DA tambi&#233;n se puede definir por la alteraci&#243;n de 3 par&#225;metros plasm&#225;ticos &#40;tr&#237;ada lip&#237;dica&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrigliceridemia &#40;TG &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de las part&#237;culas HDL &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#93; en hombres&#59; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 mmol&#47;L&#93; en mujeres&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la concentraci&#243;n de las part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas con niveles de colesterol unido a LDL &#40;c-LDL&#41; normales o ligeramente aumentados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA incluye tambi&#233;n otras alteraciones del metabolismo lip&#237;dico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del n&#250;mero de part&#237;culas aterog&#233;nicas &#40;VLDL&#44; lipoprote&#237;nas de densidad intermedia &#91;IDL&#93;&#44; LDL&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la concentraci&#243;n de apo B y de los niveles plasm&#225;ticos del colesterol no HDL &#40;c-No-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colesterol total &#91;CT&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colesterol unido a HDL &#91;c-HDL&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de part&#237;culas remanentes de las LRT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de apo A-I&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la actividad enzim&#225;tica de CETP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la apo C-III &#40;inhibidor de la LPL&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la actividad de la LPL y de la LH &#40;disminuci&#243;n del catabolismo de las LRT&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA promueve que el RCV del paciente con DM sea especialmente elevado debido a las modificaciones estructurales y funcionales de las lipoprote&#237;nas&#46; Las part&#237;culas LDL peque&#241;as y densas son m&#225;s aterog&#233;nicas por varias razones&#58; menor afinidad por el receptor hep&#225;tico de LDL&#44; mayor vida media plasm&#225;tica&#44; mayor susceptibilidad a la agregaci&#243;n&#44; glucaci&#243;n&#44; oxidaci&#243;n&#44; y fagocitosis subendotelial&#44; y mayor permeabilidad endotelial&#46; Las part&#237;culas HDL peque&#241;as y densas son pobres en apo A-I&#44; tienen menor capacidad de captaci&#243;n de colesterol&#44; y son menos funcionales para promover el transporte reverso del colesterol de los macr&#243;fagos hacia el h&#237;gado&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el riesgo asociado de los pacientes diab&#233;ticos con DA era similar al de los pacientes con ECV previa&#46; Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> realizado con pacientes diab&#233;ticos tratados con estatinas mostr&#243; una mayor incidencia de eventos CV con niveles de c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; que con c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41;&#46; En un suban&#225;lisis del estudio TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> con pacientes que alcanzaron el objetivo terap&#233;utico de c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41;&#44; exist&#237;a un 39&#37; de aumento del riesgo de eventos CV al comparar los que ten&#237;an el c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; frente a los que ten&#237;an un c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41;&#46; Por todo ello&#44; el RCV del paciente con DM se ha llegado a equiparar con el que presenta el paciente coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con DM2&#44; la DA constituye un predictor independiente de RCV m&#225;s potente que la HTG o los niveles bajos de c-HDL&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para optimizar las intervenciones farmacol&#243;gicas que precisan los pacientes con DM&#44; hay que definir previamente el RCV que presentan&#46; No se recomienda determinar el RCV de los pacientes con DM mediante tablas de RCV desarrolladas para la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el RCV de los pacientes con DM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; se debe considerar la presencia de las siguientes comorbilidades&#44; lesiones de &#243;rganos diana &#40;LOD&#41; y FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular&#58; infarto de miocardio &#40;IM&#41; previo&#44; SCA&#44; revascularizaci&#243;n coronaria y otros procedimientos de revascularizaci&#243;n arterial&#44; ACV&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio&#44; aneurisma de la aorta&#44; EAP&#44; placas arterioscler&#243;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cardiovascular&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; en hombres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; en mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECV precoz en familiar de primer grado &#40;varones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#59; mujeres &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categorizaci&#243;n del RCV va a permitir fijar el objetivo terap&#233;utico de c-LDL o c-No-HDL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; del paciente con DM&#44; y en consecuencia establecer la intensidad del tratamiento farmacol&#243;gico hipolipemiante que precisa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manejo farmacol&#243;gico de la dislipidemia</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento farmacol&#243;gico con estatinas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n con estatinas para reducir el c-LDL es m&#225;s eficaz que la reducci&#243;n de HbA1c para disminuir el riesgo relativo &#40;RR&#41; de enfermedad coronaria en los pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Hay suficiente evidencia cient&#237;fica disponible&#44; tanto en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a> como en metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; que demuestra que el tratamiento con estatinas reduce significativamente la morbimortalidad por eventos CV en pacientes con DM&#44; por lo que la terapia farmacol&#243;gica con estatinas no debe retrasarse&#44; sino iniciarse simult&#225;neamente con los cambios hacia un estilo de vida saludable&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> recomiendan utilizar estatinas a las m&#225;ximas dosis toleradas y necesarias para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos adecuados al RCV del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; en general para la consecuci&#243;n del objetivo primario de c-LDL&#44; o para alcanzar el objetivo secundario de c-No-HDL en los pacientes con HTG o con DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#243;rmula de Friedewald &#40;c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;TG&#47;5&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;c-HDL&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; &#40;c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;TG&#47;2&#44;17&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;c-HDL&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; es el m&#233;todo utilizado para determinar los niveles plasm&#225;ticos de c-LDL&#44; asumiendo una raz&#243;n CT&#47;VLDL constante&#46; Como los niveles de VLDL est&#225;n alterados en situaciones de HTG o con DA&#44; la f&#243;rmula ofrece niveles de c-LDL poco aproximados a partir de TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; En estos casos puede ser &#250;til la cuantificaci&#243;n de apo B por m&#233;todos inmunoturbidim&#233;tricos&#44; aunque fijar como objetivo el c-No-HDL es m&#225;s barato&#44; sencillo y eficaz&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una alta prevalencia &#40;43&#44;5&#37;&#41; de ERC en la poblaci&#243;n con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En estos pacientes es mejor utilizar aquellas estatinas con menor eliminaci&#243;n renal&#44; como atorvastatina&#44; fluvastatina y pitavastatina&#44; y considerar la disminuci&#243;n de dosis de las dem&#225;s estatinas seg&#250;n la tasa de filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes diab&#233;ticos polimedicados hay que considerar las posibles reacciones adversas por las interacciones farmacol&#243;gicas m&#225;s frecuentes producidas con atorvastatina&#44; lovastatina y simvastatina y el citocromo P450 &#40;3A4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en el estudio JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se detect&#243; una mayor incidencia de DM en el grupo con rosuvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; varios metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a> han puesto de manifiesto que el tratamiento de estatinas a largo plazo puede empeorar el metabolismo hidrocarbonado y aumenta el riesgo de nuevos casos de DM&#44; por lo que se recomienda considerar su efecto diabet&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas las estatinas tienen el mismo efecto diabet&#243;geno&#46; As&#237;&#44; los estudios con pravastatina muestran resultados contradictorios&#46; Mientras que el estudio WOSCOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> muestra disminuci&#243;n&#44; el estudio LIPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> es neutral&#44; y el estudio PROSPER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> informa de un aumento de la incidencia de DM&#46; Los estudios que comparan el efecto diabet&#243;geno de las estatinas muestran que el aumento de la incidencia de nuevos casos de DM depende de la dosis utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y de la potencia de la estatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra del posible efecto de clase&#44; los estudios con pitavastatina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a> muestran mejor&#237;a en los niveles de HbA1c y disminuci&#243;n en la incidencia de DM&#44; por lo que se ha recomendado su uso en pacientes con DM o con riesgo de desarrollar DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de riesgo de incidencia de DM no debe modificar la indicaci&#243;n de estatinas&#44; al ser muy bajo comparado con el beneficio en la reducci&#243;n de eventos CV&#58; un nuevo caso de DM2 por cada 9 eventos CV evitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar las principales caracter&#237;sticas diferenciales de las estatinas con el fin de optimizar su prescripci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; y valorar la intensidad terap&#233;utica hipocolesterolemiante conseguida con estatinas a diferentes dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; para adecuarla al objetivo de control espec&#237;fico para cada categor&#237;a de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo residual y tratamiento farmacol&#243;gico combinado</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo residual se define como el riesgo de eventos CV que persiste a pesar de la consecuci&#243;n de los objetivos para c-LDL&#44; HbA1c y PA una vez tomadas las medidas terap&#233;uticas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A pesar de alcanzar niveles &#243;ptimos de c-LDL con el tratamiento intensivo con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;47</span></a>&#44; persiste un riesgo residual debido a la influencia de otros FRCV y a que los niveles alcanzados de c-No-HDL&#44; apo B y el n&#250;mero de part&#237;culas de LDL sean sub&#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque las lipoprote&#237;nas LDL son las m&#225;s aterog&#233;nicas&#44; otras lipoprote&#237;nas con apo B y triglic&#233;ridos &#40;LRT y sus remanentes&#41; tambi&#233;n lo son porque son retenidas en el tejido conectivo subendotelial y favorecen la formaci&#243;n de la placa de ateroma&#46; Por ello&#44; para optimizar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; es esencial considerar el impacto que tiene la DA sobre el riesgo residual del paciente con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes diab&#233;ticos con intolerancia a estatinas o con DA&#44; es necesario combinar las dosis m&#225;ximas toleradas de estatinas con otros agentes hipolipemiantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si no se alcanzan los objetivos de c-LDL&#44; el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento combinado con estatinas es la ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; inhibidor de la absorci&#243;n intestinal de colesterol que parece ser m&#225;s eficaz en diab&#233;ticos que en no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Seg&#250;n la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes</span> &#40;KDIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; el tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba tambi&#233;n est&#225; indicado en pacientes con ERC&#44; pues reduce la morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra la reducci&#243;n esperable de los niveles de c-LDL conseguida con diferentes estatinas y dosis&#44; tanto en monoterapia como combinadas con ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa si no hay HTG&#44; se pueden utilizar fijadores de &#225;cidos biliares &#40;resinas de intercambio ani&#243;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> como la colestiramina y el colesevelam&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenofibrato act&#250;a sobre los 3 niveles de la tr&#237;ada lip&#237;dica&#46; Disminuye la HTG al activar la enzima LPL favoreciendo la degradaci&#243;n de las LRT&#44; disminuye la densidad de las part&#237;culas LDL&#44; y mejora la producci&#243;n de las part&#237;culas HDL al incrementar la s&#237;ntesis de apo A-I&#46; Es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n combinado con estatinas si no se alcanzan los objetivos de c-No-HDL&#46; Est&#225; especialmente indicado para reducir el riesgo residual en pacientes diab&#233;ticos con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;55&#44;56</span></a>&#44; con HTG moderada &#40;TG&#58; 200-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;2&#44;3-5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#93;&#41;&#44; HTG severa &#40;TG&#58; 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;5&#44;6-11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#93;&#44; o con riesgo de pancreatitis aguda &#40;TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#91;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#93;&#41;&#46; Dado que puede empeorar el FGe&#44; est&#225; contraindicado en los estadios 4 y 5 de ERC&#44; y se debe tener la precauci&#243;n de no superar la dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pacientes con estadio 2 de ERC &#40;FGe&#58; 60-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en estadio 3 de ERC &#40;FGe&#58; 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El gemfibrozilo est&#225; contraindicado en el tratamiento combinado con estatinas por incrementar el riesgo de miopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#225;cidos grasos n-3 tambi&#233;n estimulan la actividad de la LPL constituyendo una alternativa y complemento terap&#233;utico en pacientes diab&#233;ticos con HTG grave e insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos monoclonales de la proprote&#237;na convertasa subtilisina-kesina tipo 9 &#40;anti-PCSK9&#41; est&#225;n indicados a&#241;adirlos al tratamiento combinado de ezetimiba y estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas en pacientes diab&#233;ticos con ECV ateromatosa o hipercolesterolemia familiar que no hayan alcanzado los objetivos de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes diab&#233;ticos con ERC no es preciso ajustar dosis de ezetimiba&#44; resinas&#44; &#225;cidos grasos n-3 o anti-PCSK9&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de los f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; efecto sobre el perfil lip&#237;dico y su influencia sobre el riesgo de ECV se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede observar un algoritmo de decisi&#243;n referente al tratamiento hipolipemiante en el paciente con DM2&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo farmacol&#243;gico de la hiperglucemia</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco antidiab&#233;tico ideal deber&#237;a actuar sobre todas las alteraciones fisiopatol&#243;gicas de la DM&#44; ser bien tolerado&#44; tener un efecto duradero&#44; no provocar hipoglucemias&#44; facilitar la p&#233;rdida de peso&#44; mejorar el resto de los FRCV&#44; y demostrar una disminuci&#243;n de la morbimortalidad CV y total a largo plazo&#44; todo ello con un coste razonable&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo gluc&#233;mico debe adaptarse a las caracter&#237;sticas del paciente para evitar los riesgos inherentes a la situaci&#243;n de hipoglucemia&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Metformina &#40;biguanida&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina &#40;MET&#41; se sigue considerando en la actualidad el f&#225;rmaco m&#225;s seguro&#44; eficaz y coste-efectivo para iniciar la terapia farmacol&#243;gica&#44; por lo que se recomienda como primer escal&#243;n terap&#233;utico de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s de su efecto beneficioso sobre el control gluc&#233;mico&#44; mejora la disfunci&#243;n endotelial&#44; la hemostasia&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; la resistencia a la insulina&#44; el perfil lip&#237;dico y la redistribuci&#243;n de la grasa&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales de cohortes muestran que el tratamiento con MET&#44; en comparaci&#243;n con sulfonilureas &#40;SU&#41;&#44; se ha asociado con reducci&#243;n de MCV y mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo relativamente peque&#241;o de 390 pacientes tratados con insulina&#44; asignados al azar a MET o placebo y con seguimiento de 4&#44;3 a&#241;os&#44; confirm&#243; que la MET reduc&#237;a los eventos macrovasculares&#44; mejoraba el peso corporal y el control gluc&#233;mico&#44; y disminu&#237;a los requerimientos de insulina&#46; Estos beneficios llevaron a los investigadores a concluir que el tratamiento con MET deber&#237;a continuar despu&#233;s de la introducci&#243;n de insulina en cualquier paciente con DM2&#44; a menos que estuviera contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica con pacientes con DM2 en la que se compara la MET y SU con nuevas familias de antidiab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; se refuerza a la MET&#44; en comparaci&#243;n con las SU&#44; como f&#225;rmaco en la primera l&#237;nea de tratamiento&#44; por su seguridad CV y efectos beneficiosos sobre la HbA1c&#44; el peso y la MCV&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de 17 estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; con pacientes diab&#233;ticos con deterioro moderado de la funci&#243;n renal&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; o enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; compar&#243; reg&#237;menes m&#233;dicos que inclu&#237;an o no MET&#46; El uso de MET se asoci&#243; con una reducci&#243;n de la mortalidad total en los 3 grupos de pacientes y con menos reingresos por insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; en pacientes con ERC o ICC&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> recomend&#243; en 2016 una modificaci&#243;n de la ficha t&#233;cnica de MET&#46; En la actualidad&#44; puede utilizarse en aquellos pacientes con un FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no debe iniciarse con un FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se debe considerar la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la continuaci&#243;n de la terapia con un FGe entre 45 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;ante un deterioro de la funci&#243;n renal procede una reducci&#243;n de la dosis de MET o su retirada&#41;&#44; y est&#225; contraindicada con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso continuado de MET en ancianos se asocia con deficiencia de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; por lo que se recomienda monitorizar los niveles de cianocobalamina&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sulfonilureas</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las SU son f&#225;rmacos secretagogos que act&#250;an sobre un receptor asociado al canal de K<span class="elsevierStyleInf">ATP</span> estimulando la liberaci&#243;n de insulina&#46; En la actualidad existe una discusi&#243;n sobre los efectos CV de las SU como tratamiento de segunda l&#237;nea asociada a MET&#46; En el metaan&#225;lisis de Varvaki Rados et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> la utilizaci&#243;n de las SU de segunda o tercera generaci&#243;n no se asoci&#243; con mayor riesgo de MCV o de mortalidad total&#46; Tampoco las SU de segunda y tercera generaci&#243;n se asociaron con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; o de ACV&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios observacionales relacionados con las SU y la seguridad CV concluye que el tratamiento con SU se asociar&#237;a con un aumento del riesgo de ECV y mortalidad total en la mayor&#237;a de los estudios que no tuvieran grandes sesgos relacionados con el dise&#241;o de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Phung et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; que incluy&#243; 1&#46;325&#46;446 pacientes seguidos entre 0&#44;46 y 10&#44;4 a&#241;os en 33 estudios observacionales&#44; conclu&#237;a que las SU comparadas con otros antidiab&#233;ticos incrementaban el RR de mortalidad card&#237;aca coronaria&#44; bien solas &#40;RR&#58; 1&#44;27&#59; &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;18-1&#44;34&#93;&#41;&#44; o bien con MET &#40;RR&#58; 1&#44;26 &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;17-1&#44;35&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n aumentaban el riesgo de un objetivo compuesto &#40;MCV&#44; IAM&#44; ictus&#44; y hospitalizaci&#243;n por ECV&#41;&#44; bien solas &#40;RR&#58; 1&#44;10&#59; &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;04-1&#44;16&#93;&#41;&#44; o bien con MET &#40;RR&#58; 1&#44;18 &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;24&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Simpson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> muestra un comportamiento heterog&#233;neo de las diferentes SU sobre el RCV&#46; El RR de MCV para la gliclazida frente a la glibenclamida &#40;comparador&#41; fue de 0&#44;60 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;45-0&#44;84&#41;&#59; de 0&#44;79 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;57-1&#44;11&#41; para la glimepirida&#44; de 1&#44;01 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;72-1&#44;43&#41; para la glipizida&#44; de 1&#44;11 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;79-1&#44;55&#41; para la tolbutamida&#44; y de 1&#44;45 &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;88-2&#44;44&#41; para la clorpropamida&#44; siendo la gliclazida la SU con menor riesgo de MCV y mortalidad total&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; es recomendable evitar el uso de glibenclamida y&#44; en el caso de requerir tratamiento con SU&#44; utilizar preferentemente la gliclazida&#44; glipizida o glimepirida&#44; ya que parecen m&#225;s seguras&#46; Se deber&#237;an evitar las SU en pacientes ancianos por las posibles secuelas derivadas de las hipoglucemias cl&#237;nicas o subcl&#237;nicas&#46; Estudios pendientes de finalizar&#44; como el CAROLINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; quiz&#225;s puedan aclarar m&#225;s estos conceptos&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de las SU en la ERC&#44; la gliclazida se puede utilizar en estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a &#40;FGe&#58; 45-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y la glipizida ajustando dosis&#46; La glimepirida se puede emplear ajustando la dosis&#44; solo si FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La glibenclamida no se debe utilizar en ERC&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Meglitinidas &#40;glinidas&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son secretagogos de acci&#243;n corta que act&#250;an sobre un receptor diferente al de las SU&#46; En Espa&#241;a la nateglinida solo est&#225; autorizada en asociaci&#243;n&#46; Repaglinida y nateglinida no determinan beneficios sobre los FRCV cl&#225;sicos&#46; En un estudio en 740 pacientes ancianos con DM2 hospitalizados por CI y tratados con repaglinida&#44; no se encontr&#243; mayor MCV en comparaci&#243;n con glibenclamida o gliclazida&#44; en un seguimiento de 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repaglinida se puede utilizar en cualquier estadio de ERC&#46; La nateglinida se puede emplear ajustando dosis en pacientes con ERC estadio 3&#46; Las glinidas no se pueden usar en insuficiencia hep&#225;tica ni asociar a gemfibrozilo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tiazolidindionas &#40;glitazonas&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pioglitazona&#44; &#250;nica mol&#233;cula comercializada en Espa&#241;a de esta familia&#44; activa los receptores nucleares PPAR&#947; mejorando la sensibilidad a la insulina&#46; Aumenta la reabsorci&#243;n renal de agua y sodio por lo que puede empeorar la IC&#44; especialmente en individuos con disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Otros efectos secundarios derivados de la utilizaci&#243;n de glitazonas son&#58; edemas perif&#233;ricos&#44; ganancia de peso&#44; anemia dilucional&#44; y riesgo de fracturas &#40;sobre todo en mujeres&#41;&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio PROACTIVE&#44; la pioglitazona se asoci&#243; con un aumento de la incidencia de IC severa&#44; sin aumento de la mortalidad total&#46; En un subestudio del PROACTIVE se encontr&#243; que la pioglitazona redujo la incidencia de IAM subsecuente en un 16&#37; y en un 47&#37; la recurrencia de ACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PERISCOPE en DM2 se asoci&#243; con reducci&#243;n del volumen de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Otros trabajos han evidenciado un efecto beneficioso sobre el grosor de la &#237;ntima-media carot&#237;dea asociado con disminuci&#243;n de c-LDL&#44; aumento de c-HDL o con mejor&#237;a de la sensibilidad a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores de alfa-glucosidasas</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de las alfa-glucosidasas &#40;acarbosa y miglitol&#41; limitan la acci&#243;n de las enzimas que permiten la obtenci&#243;n de glucosa a partir de los hidratos de carbono del tubo digestivo &#40;almid&#243;n&#44; dextrina y disac&#225;ridos&#41;&#44; demorando su absorci&#243;n y reduciendo la glucemia posprandial&#46; Tienen una baja eficacia en disminuci&#243;n de la HbA1c y elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales &#40;flatulencia&#44; diarrea&#41; en monoterapia y&#44; especialmente&#44; si se emplean junto con MET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; La acarbosa est&#225; contraindicada en insuficiencia hep&#225;tica grave&#46; El miglitol est&#225; contraindicado en ERC&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; &#40;gliptinas&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; impiden la acci&#243;n de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;DPP-4&#41; que inactiva el p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41; aumentando la vida media de las incretinas&#44; favoreciendo la liberaci&#243;n de insulina y reduciendo los niveles de glucag&#243;n de forma dependiente de la glucemia&#46; Constituyen un grupo de antidiab&#233;ticos seguro desde un punto de vista CV&#44; aunque seg&#250;n los resultados de los estudios realizados a instancias de la FDA a partir del 2008 no demuestran beneficio en la reducci&#243;n de la morbimortalidad CV&#46; Son f&#225;rmacos que no inducen incremento de peso y presentan muy baja probabilidad de producir hipoglucemias&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 grandes estudios prospectivos&#44; aleatorizados&#44; dise&#241;ados para evaluar el impacto de f&#225;rmacos de esta clase sobre la ECV&#46; El estudio SAVOR TIMI-53&#44; con saxagliptina&#44; corrobor&#243; la seguridad CV de este f&#225;rmaco&#44; pero tuvo como hallazgo inesperado una mayor incidencia &#40;27&#37;&#41; de hospitalizaci&#243;n por IC&#44; hecho que no se asoci&#243; con aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el estudio EXAMINE con alogliptina&#44; se observ&#243; que en 85 pacientes &#40;3&#44;1&#37;&#41; que recibieron alogliptina se produjo hospitalizaci&#243;n por IC&#44; en comparaci&#243;n con los 79 &#40;2&#44;9&#37;&#41; incluidos en el grupo placebo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;07&#59; &#91;IC95&#37;&#58; 0&#44;79-1&#44;46&#93;&#41;&#46; No obstante&#44; el tratamiento con alogliptina no tuvo efecto sobre los eventos compuestos de MCV y hospitalizaci&#243;n por IC en el an&#225;lisis post hoc &#40;HR&#58; 1&#44;00&#59; &#91;IC95&#37;&#58; 0&#44;82-1&#44;21&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; mientras que el estudio TECOS&#44; realizado con sitagliptina&#44; mostr&#243; seguridad CV y no se observaron diferencias entre los 2 grupos &#40;sitagliptina versus placebo&#41; en el riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 2 revisiones sistem&#225;ticas que estudiaron el riesgo de los iDDP-4 de hospitalizaci&#243;n por IC y de producir eventos CV&#44; sin observar aumento de ambas variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">76-78</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad CV de vildagliptina valorada en un metaan&#225;lisis &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46;000 pacientes&#41; y en un estudio en pr&#225;ctica cl&#237;nica real muestra que vildagliptina no se asocia a un aumento del riesgo de eventos adversos CV&#44; incluido el riesgo de IC&#44; en relaci&#243;n con los comparadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n pendientes de finalizar los estudios CAROLINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y CARMELINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; que valorar&#225;n la seguridad CV de linagliptina frente a SU y frente a placebo&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los iDPP-4 requieren ajuste de dosis en ERC&#44; salvo linagliptina&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT-2&#41; &#40;gliflozinas&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT-2&#41; impiden la reabsorci&#243;n de sodio y glucosa en el tubo contorneado proximal favoreciendo la glucosuria&#46; En un estudio observacional realizado en pacientes con DM2&#44; la utilizaci&#243;n de iSGLT-2 se asoci&#243; con una reducci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n por IC&#44; en la MCV&#44; y en la mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos con iSGLT-2 han demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;83</span></a> una disminuci&#243;n del riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC y del riesgo del objetivo combinado de eventos cardiovasculares principales &#40;MACE&#41; compuesto por MCV&#44; IAM no fatal y ACV no fatal&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de su efecto sobre el perfil gluc&#233;mico&#44; los beneficios CV de este grupo farmacol&#243;gico pueden atribuirse a la p&#233;rdida de peso y disminuci&#243;n de la PA como consecuencia del aumento de la diuresis y glucosuria&#44; y a la reducci&#243;n de la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Como efecto adverso&#44; presentan una mayor incidencia de infecciones genitourinarias&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio EMPAREG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; realizado con empagliflozina versus placebo en pacientes diab&#233;ticos con ECV previa&#44; mostr&#243; una reducci&#243;n del 14&#37; del riesgo de MACE&#44; del 38&#37; de la MCV&#44; del 32&#37; de la mortalidad total&#44; y del 35&#37; de hospitalizaci&#243;n por IC&#44; aunque no hubo diferencias significativas en la reducci&#243;n del riesgo de IAM y ACV no fatales&#46; Tambi&#233;n hubo una reducci&#243;n del 39&#37; en el riesgo de nueva nefropat&#237;a o empeoramiento de nefropat&#237;a previa&#46; Su acci&#243;n beneficiosa&#44; m&#225;s all&#225; de la atribuible a la mejora del control gluc&#233;mico&#44; se mostr&#243; de forma precoz &#40;a partir de los 3 meses&#41;&#46; Ello comporta que la empagliflozina se pueda considerar para reducir el RCV en pacientes diab&#233;ticos con ECV previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio CANVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> se evaluaron los efectos CV de la <span class="elsevierStyleItalic">canagliflozina</span> versus placebo en pacientes mayoritariamente &#40;65&#37;&#41; con DM2 y ECV previa&#46; Tambi&#233;n demostr&#243; una reducci&#243;n del 14&#37; en el objetivo primario de MACE en el grupo de canagliflozina y del 33&#37; en el riesgo de hospitalizaci&#243;n por IC&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias significativas al analizar por separado los objetivos individuales de los MACE &#40;MCV&#44; IAM no fatal y ACV no fatal&#41;&#46; Los resultados renales mostraron una reducci&#243;n del 27&#37; del riesgo en la progresi&#243;n de la albuminuria&#44; y del 40&#37; de un objetivo compuesto formado por reducci&#243;n sostenida del FGe&#44; necesidad de trasplante renal y de muerte por causa renal&#46; En cuanto a los acontecimientos adversos&#44; el grupo canagliflozina mostr&#243; un mayor riesgo de fracturas &#40;HR&#58; 1&#44;23 &#91;IC95&#37;&#58; 0&#44;99-1&#44;52&#93;&#41; y amputaciones &#40;HR&#58; 1&#44;97 &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;41-2&#44;75&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de los resultados sobre seguridad CV de la dapagliflozina con el estudio DECLARE TIMI 58&#44; un estudio de Toulis et al&#46;&#44; realizado en Atenci&#243;n Primaria en el Reino Unido con el seguimiento de 22&#46;124 pacientes con DM2 &#40;4&#46;444 de ellos en tratamiento con dapagliflozina&#41;&#44; concluy&#243; que el grupo de pacientes que recibi&#243; este f&#225;rmaco tuvo un menor riesgo de mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio CVD-REAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; los iSGLT-2 evaluados fueron fundamentalmente canagliflozina &#40;52&#44;7&#37;&#41; y dapagliflozina &#40;41&#44;8&#37;&#41;&#46; En una poblaci&#243;n de 309&#46;046 pacientes con DM2&#44; en la que solo el 13&#37; presentaba antecedentes de ECV&#44; el tratamiento con iSGLT-2 versus otros antidiab&#233;ticos no insul&#237;nicos mostr&#243; reducciones del 39&#37; en hospitalizaci&#243;n por IC&#44; y del 51&#37; en la mortalidad total&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agonistas del receptor GLP-1 &#40;arGLP-1&#41;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agonistas del receptor GLP-1 &#40;arGLP-1&#41; son p&#233;ptidos an&#225;logos al GLP-1 obtenidos por tecnolog&#237;a de ADN recombinante&#46; Su administraci&#243;n es subcut&#225;nea y su vida media es m&#225;s larga que los GLP-1 por ser m&#225;s resistentes a la acci&#243;n de la DPP-4&#46; Los arGLP-1 suprimen la secreci&#243;n de glucag&#243;n posprandial&#44; enlentecen el vaciado g&#225;strico y estimulan la sensaci&#243;n de saciedad&#46; Tambi&#233;n tienen efectos pleiotr&#243;picos sobre el sistema CV&#44; reducen la PA y el peso en pacientes con sobrepeso u obesidad y no provocan hipoglucemias&#46; Se ha postulado que los arGLP-1 estimular&#237;an directamente los receptores GLP-1 de los vasos de miocardio&#44; aunque la tendencia a aumentar la frecuencia card&#237;aca podr&#237;a aumentar el RCV&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arGLP-1 se clasifican por la duraci&#243;n de su acci&#243;n en arGLP-1 de acci&#243;n larga &#40;albiglutida&#44; dulaglutida&#44; exenatida semanal&#44; liraglutida&#44; semaglutida y taspoglutida&#41;&#44; y de acci&#243;n corta &#40;exenatida 2 veces al d&#237;a&#44; y lixisenatida&#41;&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios de seguridad CV con lixisenatida&#44; liraglutida y semaglutida&#46; El estudio ELIXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> es un ensayo cl&#237;nico realizado con lixisenatida versus placebo en pacientes con DM2 con antecedentes de SCA&#46; El objetivo primario fue evaluar los efectos sobre la morbimortalidad&#44; con un objetivo compuesto con MCV&#44; IAM no fatal&#44; ACV no fatal&#44; y hospitalizaci&#243;n por angina inestable&#46; Demostr&#243; su no inferioridad&#44; sin aumentar el riesgo de eventos secundarios adversos&#58; hipoglucemias&#44; n&#250;mero de pancreatitis ni c&#225;ncer pancre&#225;tico&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio LEADER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la liraglutida no solo demostr&#243; su no inferioridad&#44; sino que adem&#225;s mostr&#243; una reducci&#243;n del 13&#37; en ECV y un 22&#37; en la MCV&#46; Tambi&#233;n se produjeron reducciones estad&#237;sticamente no significativas en la incidencia de IAM e ictus no fatales&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio SUSTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el tratamiento con semaglutida &#8212;arGLP-1 no comercializado en Espa&#241;a&#8212; redujo el objetivo primario un 26&#37;&#44; fundamentalmente por disminuci&#243;n del ACV un 39&#37; y un 26&#37; del IAM&#44; aunque la MCV apenas se modific&#243;&#46; Sin embargo&#44; se evidenci&#243; un claro empeoramiento de las complicaciones en la retinopat&#237;a diab&#233;tica y no se puede descartar que se debiera a un efecto directo del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> que&#44; comparando los diferentes arGLP-1 &#40;albiglutida&#44; dulaglutida&#44; exenatida semanal&#44; liraglutida&#44; taspoglutida&#44; exenatida 2 veces al d&#237;a&#44; y lixisenatida frente a placebo&#41;&#44; concluy&#243; que todos los arGLP-1 disminu&#237;an el peso corporal y mejoraban el control gluc&#233;mico y metab&#243;lico&#44; aunque incrementando el riesgo de efectos adversos gastrointestinales frente a placebo&#46; Exenatida semanal es el que tuvo menor riesgo de presentar v&#243;mitos&#46; No hubo diferencias en el riesgo de hipoglucemia entre los 3 agentes&#46; No se encontraron diferencias entre los arGLP-1 de acci&#243;n corta entre s&#237;&#44; y los de acci&#243;n larga entre s&#237;&#46; Dulaglutida&#44; liraglutida o exenatida semanal fueron superiores a exenatida 2 veces al d&#237;a y a lixisenatida en la reducci&#243;n de la HbA1c y la glucemia basal&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Insulina</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar iniciar la terapia con insulina &#40;con o sin otros hipoglucemiantes&#41; en pacientes recientemente diagnosticados de DM2 sintom&#225;ticos o con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con DM2 que no logran los objetivos de HbA1c no se debe demorar la intensificaci&#243;n de la farmacoterapia&#44; incluida la insulina&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ORIGIN valor&#243; la tasa de eventos macro y microvasculares con la administraci&#243;n de insulina glargina versus tratamiento est&#225;ndar&#46; No hubo diferencias entre los grupos de comparaci&#243;n en cuanto a MACE&#44; MCV o eventos microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina se puede utilizar en cualquier estadio de ERC&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Objetivos de control de HbA1c</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el objetivo de HbA1c en los pacientes con DM2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; hay que evaluar de forma conjunta la edad del paciente&#44; las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists&#47;American College of Endocrinology</span> &#40;AACE&#47;ACE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> apoya un objetivo primario de HbA1c de &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; para la mayor&#237;a de los pacientes con DM2&#44; y un objetivo entre 6&#44;5 y 8&#37; en pacientes con importantes comorbilidades&#44; esperanza de vida limitada o riesgo de hipoglucemia&#44; o si el objetivo primario no puede lograrse sin resultados adversos&#46; Estas mismas situaciones las define la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Seg&#250;n la ADA&#44; se podr&#237;a sugerir objetivos de HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; en pacientes con DM de corta duraci&#243;n&#44; DM2 tratada solo con estilo de vida o MET&#44; larga esperanza de vida o sin ECV&#46; Para evitar el riesgo de hipoglucemias&#44; se debe tener mayor prudencia al establecer objetivos estrictos ante pacientes con DM de larga evoluci&#243;n&#44; presencia de antecedentes de ECV&#44; poca capacidad de autocuidado o limitado apoyo familiar&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n farmacol&#243;gica para el control del metabolismo gluc&#237;dico en el diab&#233;tico sit&#250;a a la MET en el primer nivel&#46; Si el objetivo de control de HbA1c est&#225; lejano o no se consigue en 3 meses&#44; habr&#237;a que a&#241;adir otro f&#225;rmaco adecuado a las comorbilidades del paciente y siempre considerando la importancia de las modificaciones del estilo de vida&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se indica el tratamiento farmacol&#243;gico hipoglucemiante en los pacientes con DM2 en situaciones especiales&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un algoritmo de los objetivos y la decisi&#243;n del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo farmacol&#243;gico de la hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es una comorbilidad frecuentemente asociada a la DM2&#46; La prevalencia de HTA en Espa&#241;a es mayor entre los pacientes diab&#233;ticos que entre los no diab&#233;ticos&#46; En el estudio Di&#64;bet&#46;es&#44; la prevalencia de pacientes en tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo o con presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#47;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es del 83&#44;3&#37; en pacientes diab&#233;ticos&#44; 77&#37; en los sujetos prediab&#233;ticos&#44; y 34&#44;3&#37; en los no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relaci&#243;n conocida entre la HTA y el aumento de la MCV&#44; de ACV&#44; CI&#44; fibrilaci&#243;n auricular e IC&#44; entre otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">89-91</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe una estrecha relaci&#243;n entre la HTA y la aparici&#243;n de albuminuria&#44; pues su presencia se asocia a mayor prevalencia de HTA en los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la cifras de PA en el paciente con DM2 ha demostrado ser una herramienta fundamental para el descenso de la morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario realizar un correcto y precoz diagn&#243;stico de HTA&#44; y tratar adecuadamente seg&#250;n la evaluaci&#243;n previa del da&#241;o org&#225;nico asociado a la HTA&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n en el paciente diab&#233;tico</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe medir la PA en todas las visitas que el paciente diab&#233;tico realice a la consulta m&#233;dica o de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;94</span></a>&#46; La medida de la PA debe realizarse con correcci&#243;n&#44; especialmente en el momento del diagn&#243;stico o para la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46; Para evitar errores&#44; el paciente debe guardar reposo&#44; no haber fumado&#44; permanecer con el brazo y los pies apoyados&#44; y tener la vejiga vac&#237;a&#46; Deben realizarse 3 tomas separadas y utilizar la media aritm&#233;tica como valor de PA&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizaci&#243;n de aparatos de medida semiautom&#225;ticos deben utilizarse preferiblemente los de manguito braquial&#44; y solo los validados por alguno de los protocolos habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Hay que recordar que estos dispositivos no son eficaces en caso de presencia de arritmias y especialmente fibrilaci&#243;n auricular&#44; por lo que en estas situaciones se recomienda la toma simult&#225;nea del pulso arterial&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de la HTA en el paciente con DM2&#44; se deben tener en cuenta dos consideraciones de particular importancia&#58; la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y el ritmo circadiano de la PA&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; producida por la disfunci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo y descontrol de los mecanismos de regulaci&#243;n de la PA&#44; es muy frecuente en el paciente diab&#233;tico&#44; especialmente en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda la correcta toma de PA en sedestaci&#243;n&#44; y despu&#233;s de estar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en bipedestaci&#243;n&#46; Una diferencia mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la PAS o de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la PAD ser&#237;an diagn&#243;sticas de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; lo que podr&#237;a condicionar la elecci&#243;n del f&#225;rmaco hipotensor&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; el ritmo circadiano de la PA tiene relaci&#243;n con el RCV tanto en la poblaci&#243;n general como en los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El restablecimiento de un patr&#243;n circadiano con descenso nocturno de la PA en el paciente diab&#233;tico parece asociarse a un beneficio en la reducci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico asociado&#46; Por ello&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de una monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MAPA&#41; en todos los pacientes con una PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el momento del diagn&#243;stico de DM&#44; y con una periodicidad anual en todos los pacientes en tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos de HTA se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Beneficios y objetivos del tratamiento antihipertensivo en diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del tratamiento antihipertensivo se obtiene fundamentalmente por el control de la cifras de PA&#46; Es esencial que tanto el m&#233;dico como el paciente se impliquen y colaboren en la consecuci&#243;n de las cifras objetivo de PA&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales estudios de intervenci&#243;n con f&#225;rmacos antihipertensivos en pacientes con DM2 de alto riesgo por presentar ECV&#44; u otros FRCV&#44; han sido ACCORD BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> y ADVANCE BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; En el estudio ACCORD BP&#44; el grupo de tratamiento intensivo &#40;media&#58; 3&#44;4 f&#225;rmacos&#41; redujo la PA hasta 119&#44;3&#47;64&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg versus 133&#44;5&#47;70&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con la terapia est&#225;ndar &#40;media&#58; 2&#44;1 f&#225;rmacos&#41;&#46; Aunque no hubo diferencias en el objetivo primario compuesto de MACE&#44; s&#237; hubo una reducci&#243;n del 41&#37; en la tasa anual de ictus&#44; acompa&#241;&#225;ndose sin embargo de un incremento de los efectos secundarios &#40;hipotensi&#243;n&#44; elevaci&#243;n de creatinina s&#233;rica y alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#41;&#46; En el estudio ADVANCE BP&#44; se compar&#243; frente a placebo una combinaci&#243;n fija de perindopril e indapamida&#46; El grupo de tratamiento redujo la PA hasta 136&#47;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;5&#44;6 y 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de PAS&#47;PAD m&#225;s que el grupo placebo&#41;&#44; reduciendo un 9&#37; el objetivo primario compuesto de riesgo de MACE&#44; eventos microvasculares y renales&#46; Los riesgos de MCV y mortalidad total tambi&#233;n se redujeron un 18 y 14&#37;&#44; respectivamente&#46; El seguimiento a 6 a&#241;os confirm&#243; la persistencia del efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis de estudios cl&#237;nicos que incluyeron pacientes diab&#233;ticos han demostrado beneficio del tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo en aquellos pacientes que presentaban una PAS inicial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;102</span></a>&#46; Por debajo de esas cifras al inicio del tratamiento&#44; persiste la reducci&#243;n de ictus&#44; pero no del resto de eventos CV&#46; Este beneficio se obtiene mayoritariamente en los pacientes que alcanzan PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos que muestren que el beneficio en pacientes hipertensos con DM2 sea mejor con el tratamiento con objetivo de PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg versus otros objetivos inferiores de PA&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica mostr&#243; que el objetivo de 133&#47;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg proporcion&#243; un beneficio significativo en comparaci&#243;n con el de 140&#47;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para MACE&#44; IAM&#44; ictus y albuminuria&#44; pero sin beneficio en MCV o mortalidad global&#44; IC o progresi&#243;n a ERC terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que indican que reducir la PAS a cifras cercanas a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg podr&#237;a asociarse a beneficio adicional&#44; pero sin valorar los posibles perjuicios asociados al tratamiento&#46; Un ejemplo de ello es el reciente estudio SPRINT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#44; que valor&#243; el efecto de unas cifras de control m&#225;s bajas&#44; pero no incluy&#243; a pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la mayor&#237;a de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;20&#44;94</span></a>&#44; la mayor parte de los pacientes con DM deben ser tratados para conseguir los objetivos de PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La gu&#237;a de HTA 2017 de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association</span> &#40;ACC&#47;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> indica otros objetivos de control m&#225;s estrictos &#40;PAS entre 125-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PAD entre 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; para los pacientes hipertensos con DM&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con DM y nefropat&#237;a incipiente demostrada por una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina &#40;EUA&#41; entre 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#44; o con FGe entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o para la prevenci&#243;n secundaria tras un ACV previo&#44; puede considerarse un objetivo de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg siempre que se considere seguro el uso de combinaciones farmacol&#243;gicas que suelen ser necesarias para alcanzar estos objetivos&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EUA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#44; o con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL puede valorarse un objetivo de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con los mismos criterios de seguridad&#44; y en colaboraci&#243;n con el nefr&#243;logo que est&#233; siguiendo al paciente&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se indican los objetivos de PA en el paciente diab&#233;tico&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se muestra un algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con DM2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antihipertensivos en el paciente diab&#233;tico</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 grupos farmacol&#243;gicos que han demostrado ser eficaces para reducir eventos CV en pacientes con DM son los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; los antagonistas de los receptores de angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#44; los calcioantagonistas &#40;ACA&#41; dihidropirid&#237;nicos&#44; y los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#46; Cualquiera de ellos puede utilizarse en monoterapia como primera opci&#243;n en el paciente diab&#233;tico hipertenso sin nefropat&#237;a y PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del f&#225;rmaco antihipertensivo se justifica atendiendo a la cifra inicial de PA y al patr&#243;n circadiano de la PA &#40;MAPA&#41;&#44; valorando su capacidad para reducir la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a cuando est&#225; presente&#44; o para prevenir eventos CV o MCV&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">IECA&#47;ARA II</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con EUA entre 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g o nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; los IECA y los ARA II han demostrado disminuir su progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">106-109</span></a>&#44; por lo que son de primera elecci&#243;n en monoterapia&#46; Est&#225;n especialmente indicados en pacientes con IC&#46; Son neutros en el metabolismo lip&#237;dico&#44; y podr&#237;an incrementar la respuesta a insulina y enlentecer la progresi&#243;n de la retinopat&#237;a&#46; El efecto secundario m&#225;s frecuente de los IECA es la tos&#46; Se deben monitorizar la funci&#243;n renal &#40;puede reducirse inicialmente&#41; y el potasio s&#233;rico que tiende a elevarse&#44; especialmente con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuci&#243;n de los objetivos de PA&#44; sobre todo en pacientes con PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; va a requerir en muchas ocasiones la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; siendo uno de ellos IECA o ARA II&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos pueden incrementar el efecto hipotensor de los IECA&#46; Esta asociaci&#243;n limita los efectos secundarios de los diur&#233;ticos como la hipokalemia&#44; hiperuricemia e HTG&#46; Sin embargo&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos pueden elevar la glucemia&#46; A&#250;n as&#237;&#44; el estudio ADVANCE demostr&#243; beneficio CV persistente con la asociaci&#243;n de perindopril e indapamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46; Las dosis bajas de diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos &#40;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidroclorotiazida o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clortalidona&#41; no suelen acompa&#241;arse de efectos secundarios significativos&#46; Es preferible la asociaci&#243;n con diur&#233;ticos de asa de larga duraci&#243;n como torasemida o furosemida si el FGe es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Calcioantagonistas &#40;ACA&#41;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ACCOMPLISH compar&#243; la asociaci&#243;n de benazepril con amlodipino o con hidroclorotiazida en 6&#46;946 pacientes diab&#233;ticos&#44; demostrando un mayor beneficio CV con la primera combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Los ACA&#44; tanto amlodipino como los no dihidropirid&#237;nicos &#40;diltiazem y verapamilo&#41;&#44; son eficaces en monoterapia y carecen de efectos adversos en el metabolismo lip&#237;dico y de los hidratos de carbono&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;an aumentar el riesgo de IC en monoterapia&#44; en comparaci&#243;n con los diur&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento combinado</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en los resultados observados en el subgrupo de pacientes diab&#233;ticos del estudio ONTARGET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> y el estudio ALTITUDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#44; no se recomienda la asociaci&#243;n de IECA con ARA II o aliskiren&#44; debido a la falta de beneficio adicional y al incremento de efectos adversos asociados &#40;hiperkalemia&#44; hipotensi&#243;n y fracaso renal agudo&#41;&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg confirmada en consulta&#44; se debe valorar el tratamiento combinado con 2 f&#225;rmacos&#46; En pacientes que necesiten m&#225;s de un f&#225;rmaco&#44; y en presencia de un patr&#243;n circadiano sin descenso nocturno de la PA &#40;descenso inferior al 10&#37; en el promedio de la PA nocturna respecto a la diurna&#41;&#44; se recomienda la administraci&#243;n de uno de los f&#225;rmacos por la noche&#44; ya que un mejor control de la PA nocturna se asoci&#243; a menor riesgo de MACE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;113</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la administraci&#243;n de las combinaciones de f&#225;rmacos en un solo comprimido facilita la adherencia al tratamiento&#44; el m&#233;dico debe valorar estas dos cuestiones al decidir el esquema terap&#233;utico complejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no se controlen con la asociaci&#243;n de un IECA o ARA II con un diur&#233;tico o con un ACA&#44; debe utilizarse la combinaci&#243;n de los 3 tipos de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA resistente se define como la ausencia de control de la PA pese al cumplimiento de medidas no farmacol&#243;gicas&#44; y la utilizaci&#243;n de un diur&#233;tico y otros 2 f&#225;rmacos a dosis m&#225;ximas recomendadas&#46; Antes de diagnosticar HTA resistente se debe descartar previamente&#58; causas de HTA secundaria&#44; seudorresistencia por falta de cumplimentaci&#243;n&#44; HTA enmascarada y reacci&#243;n de alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con HTA resistente&#44; la recomendaci&#243;n es a&#241;adir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides o de la aldosterona &#40;espironolactona&#44; eplerenona&#41; pues disminuyen la albuminuria y tienen efecto beneficioso en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Se debe vigilar los niveles de potasio debido al alto riesgo de hiperkalemia grave&#44; especialmente en asociaci&#243;n con IECA o ARA II o con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los betabloqueantes no son f&#225;rmacos antihipertensivos de elecci&#243;n en diab&#233;ticos&#44; pero no est&#225;n contraindicados&#46; Hay que tener precauci&#243;n por el enmascaramiento del control metab&#243;lico y los s&#237;ntomas de hiperglucemia&#44; as&#237; como por el riesgo de empeoramiento de la EAP&#46; El carvedilol&#44; un bloqueante alfa y beta&#44; es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n dentro de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alfabloqueantes&#44; sobre todo doxazosina&#44; pueden considerarse en pacientes varones con sintomatolog&#237;a prost&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; no est&#225;n indicados en IC&#44; y tienen riesgo de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; algo frecuente en diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Manejo de la terapia antitromb&#243;tica</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocas evidencias sobre la necesidad de antiagregaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; en pacientes diab&#233;ticos sin ECV&#46; La antiagregaci&#243;n con AAS &#40;75-160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; puede considerarse en pacientes con DM2 mayores de 50 a&#241;os con RCV muy alto&#44; si no tienen aumentado el riesgo de sangrado y si tienen al menos un FRCV adicional&#58; antecedentes familiares de ECV prematura&#44; HTA&#44; dislipidemia&#44; tabaquismo o ERC&#47;albuminuria &#40;evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM2 menores de 50 a&#241;os&#44; con RCV muy alto y uno o m&#225;s FRCV o en mayores de 50 a&#241;os con RCV muy alto sin FRCV&#44; se puede considerar la terapia con AAS seg&#250;n juicio cl&#237;nico &#40;evidencia E&#41;&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de AAS para la prevenci&#243;n de la ECV ateroscler&#243;tica en adultos con DM2 y RCV moderado&#44; menores de 50 a&#241;os sin otros FRCV&#46; En ellos&#44; es probable que los posibles efectos adversos hemorr&#225;gicos puedan superar a los posibles beneficios &#40;evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de un SCA&#44; est&#225; indicado el tratamiento antiagregante mantenido a largo plazo con dosis bajas de aspirina &#40;AAS&#41; &#40;75-160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Se recomienda el uso de AAS a todo paciente con DM2 en prevenci&#243;n secundaria &#40;evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con verdadera intolerancia al AAS pueden recibir monoterapia de clopidogrel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; para la prevencion secundaria a largo plazo &#40;evidencia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> m&#225;s potentes &#40;prasugrel o ticagrelor&#41; aumentan los beneficios respecto al clopidogrel&#44; con reducciones absolutas del riesgo en pacientes con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes diab&#233;ticos con SCA o con intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea&#44; se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario doble &#40;TAPD&#41; con AAS y un inhibidor del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> &#8212;prasugrel 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si los anteriores no est&#225;n disponibles o est&#225;n contraindicados&#41;&#8212; durante un a&#241;o&#44; excepto cuando haya contraindicaciones&#44; como un riesgo hemorr&#225;gico excesivo &#40;evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;118</span></a>&#46; Para los pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorr&#225;gicas importantes&#44; debe considerarse interrumpir el tratamiento inhibidor del P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> a los 6 meses&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda usar el ticagrelor o el prasugrel como parte del tratamiento antitromb&#243;tico triple con AAS y anticoagulaci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con TAPD y riesgo alto de hemorragia gastrointestinal&#44; se recomienda utilizar un inhibidor de la bomba de protones&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se puede observar un algoritmo sobre el tratamiento antitromb&#243;tico a considerar en el paciente con DM2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones y resumen</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 es una enfermedad metab&#243;lica caracterizada por la presencia de hiperglucemia&#44; en la que la ECV es la principal causa de morbimortalidad&#46; Un abordaje multifactorial con un control intensivo de los FRCV ha demostrado reducir las complicaciones vasculares y prolongar la expectativa de vida de los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuaci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico a las caracter&#237;sticas de cada diab&#233;tico&#44; con el empleo de f&#225;rmacos que hayan demostrado reducir la morbimortalidad CV&#44; proporciona beneficios en la reducci&#243;n de las complicaciones micro y macrovasculares&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se muestra un resumen de los objetivos para la prevenci&#243;n y el tratamiento de la ECV en la DM2&#46; Una intervenci&#243;n precoz adaptada al RCV que presenta el paciente diab&#233;tico y que contemple&#44; junto con la necesaria implementaci&#243;n de las modificaciones del estilo de vida&#44; el &#243;ptimo control gluc&#233;mico&#44; lip&#237;dico&#44; de presi&#243;n arterial&#44; y la antiagregaci&#243;n en los casos necesarios&#44; es fundamental para reducir el RCV y controlar la ECV en el paciente con DM2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Financiaci&#243;n</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este suplemento cuenta con el patrocinio de Esteve Pharmaceuticals&#44; S&#46;A&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Juan F&#46; Ascaso declara haber recibido honorarios por colaboraciones con Amgen&#44; Ferrer&#44; MSD&#44; Mylan SA y Sanofi no relacionadas con el presente trabajo&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Antonio Ruiz-Garc&#237;a declara haber recibido honorarios por colaboraciones con AstraZeneca&#44; Casen Recordati&#44; Esteve&#44; Ferrer inCode&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Rubi&#243; y Sanofi no relacionadas con el presente trabajo&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Xavier Pint&#243; declara haber recibido honorarios de Amgen&#44; Esteve&#44; Ferrer&#44; Lacer&#44; Merck&#44; Myland&#44; Rubi&#243; y Sanofi por la realizaci&#243;n de conferencias&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres&#46; Ezequiel Arranz-Mart&#237;nez&#44; Ignacio Mor&#243;n-Merchante&#44; Vicente Pascual-Fuster&#44; Juan J Tamarit y Ferran Trias-Villagut declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:15 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1065636"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1013590"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1065637"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1013589"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Manejo farmacol&#243;gico de la dislipidemia"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico con estatinas"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Riesgo residual y tratamiento farmacol&#243;gico combinado"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Manejo farmacol&#243;gico de la hiperglucemia"
          "secciones" => array:10 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Metformina &#40;biguanida&#41;"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Sulfonilureas"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Meglitinidas &#40;glinidas&#41;"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Tiazolidindionas &#40;glitazonas&#41;"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Inhibidores de alfa-glucosidasas"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;iDPP-4&#41; &#40;gliptinas&#41;"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;iSGLT-2&#41; &#40;gliflozinas&#41;"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Agonistas del receptor GLP-1 &#40;arGLP-1&#41;"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Insulina"
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Objetivos de control de HbA1c"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Manejo farmacol&#243;gico de la hipertensi&#243;n arterial"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n en el paciente diab&#233;tico"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Beneficios y objetivos del tratamiento antihipertensivo en diabetes mellitus tipo 2"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos antihipertensivos en el paciente diab&#233;tico"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "IECA&#47;ARA II"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0115"
                  "titulo" => "Diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0120"
                  "titulo" => "Calcioantagonistas &#40;ACA&#41;"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0125"
                  "titulo" => "Tratamiento combinado"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        10 => array:3 [
          "identificador" => "sec0130"
          "titulo" => "Manejo de la terapia antitromb&#243;tica"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Prevenci&#243;n primaria"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0140"
              "titulo" => "Prevenci&#243;n secundaria"
            ]
          ]
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Conclusiones y resumen"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0155"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0150"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        14 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2018-05-16"
    "fechaAceptado" => "2018-06-16"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1013590"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Diabetes tipo 2"
            1 => "Enfermedad cardiovascular"
            2 => "Riesgo cardiovascular"
            3 => "Dislipidemia"
            4 => "Hipertensi&#243;n arterial"
            5 => "Antiagregantes"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1013589"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Type 2 diabetes"
            1 => "Cardiovascular disease"
            2 => "Cardiovascular risk"
            3 => "Dyslipidemia"
            4 => "Hypertension"
            5 => "Antiplatelet agents"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un documento de consenso del grupo de trabajo de Diabetes de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#44; basado en los &#250;ltimos estudios y cambios conceptuales aparecidos&#46; En &#233;l se expone el riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; y las pautas de actuaci&#243;n para la prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; asociada a la DM2&#46; Se consens&#250;a la importancia del control lip&#237;dico&#44; basado en el objetivo de colesterol LDL y colesterol no HDL cuando existe hipertrigliceridemia&#44; y el de la presi&#243;n arterial en la prevenci&#243;n y tratamiento de la ECV&#46; Se revisan los nuevos f&#225;rmacos hipoglucemiantes y sus efectos sobre la ECV&#44; as&#237; como las pautas de tratamiento y control de la hiperglucemia&#46; As&#237; mismo&#44; se considera el uso de las pautas antiagregantes&#46; Se enfatiza la importancia de la actuaci&#243;n global y simult&#225;nea sobre todos los factores de riesgo para conseguir una importante reducci&#243;n de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Este suplemento est&#225; patrocinado por Esteve Pharmaceuticals&#44; S&#46;A&#46;</span></p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0011" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A consensus document of the Diabetes working group of the Spanish Society of Arteriosclerosis &#40;SEA&#41; is presented&#44; based on the latest studies and conceptual changes that have appeared&#46; It presents the cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus &#40;T2DM&#41; and the action guidelines for the prevention and treatment of cardiovascular disease &#40;CVD&#41; associated with T2DM&#46; The importance of lipid control&#44; based on the objective of LDL-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> and non-HDL-C when there is hypertriglyceridemia&#44; and the blood pressure control in the prevention and treatment of CVD is evaluated&#46; The new hypoglycemic drugs and their effects on CVD are reviewed&#44; as well as the treatment and control guidelines of hyperglycemia&#46; Likewise&#44; the use of antiplatelet agents is considered&#46; Emphasis is placed on the importance of global and simultaneous action on all risk factors to achieve a significant reduction in cardiovascular events&#46;</p><p id="spar0021" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">This supplement is sponsored by Esteve Pharmaceuticals&#44; S&#46;A&#46;</span></p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:15 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 925
            "Ancho" => 1689
            "Tamanyo" => 77228
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento integral de la DM2&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#59; HbA1c&#58; glucohemoglobina&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1130
            "Ancho" => 2082
            "Tamanyo" => 162449
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento hipolipemiante en el paciente con diabetes&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c-LDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; c-No-HDL&#58; colesterol no unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#59; PCSK9&#58; proprote&#237;na convertasa subtilisina-kesina tipo 9&#59; RCV&#58; riesgo cardiovascular&#59; TG&#58; triglic&#233;ridos&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL o dislipidemia aterog&#233;nica&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-PCSK9 si coexiste ECV o hipercolesterolemia familiar y no se alcanzan objetivos&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1208
            "Ancho" => 2830
            "Tamanyo" => 219151
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intensidad terap&#233;utica hipocolesterolemiante conseguida con estatinas en monoterapia y combinadas con ezetimiba&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; modificado de Catapano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1010
            "Ancho" => 2068
            "Tamanyo" => 188104
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo del control gluc&#233;mico en pacientes con DM2&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#59; HbA1c&#58; glucohemoglobina&#59; RCV&#58; riesgo cardiovascular&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1258
            "Ancho" => 2497
            "Tamanyo" => 292049
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento antidiab&#233;tico en el paciente con DM tipo 2&#46;</p> <p id="spar1015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">aRGLP1&#58; agonistas del receptor del p&#233;ptido semejante al glucag&#243;n tipo 1&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; FGe&#58; filtrado glomerular estimado&#59; HbA1c&#58; glucohemoglobina&#59; IDPP4&#58; inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4&#59; ISGLT2&#58; inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#46;</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">1</span> F&#225;rmaco de elecci&#243;n para iniciar la terapia farmacol&#243;gica&#44; en ausencia de contraindicaciones&#46; Introducci&#243;n gradual para minimizar efectos adversos digestivos&#46; <span class="elsevierStyleSup">2</span> F&#225;rmacos aconsejables en caso de antecedentes de ECV&#46; No utilizar canagliflozina en caso de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;riesgo de amputaci&#243;n&#41;&#46; En filtrados glomerulares de 45 a 60 se debe reducir la dosis de empagliflozina y canagliflozina y suspender dapagliflozina&#46; <span class="elsevierStyleSup">3</span> F&#225;rmacos a considerar en pacientes &#62; 75 a&#241;os con comorbilidades &#40;anciano fr&#225;gil&#41;&#46; Ajustar la dosis de iDPP-4 en caso de ERC&#44; excepto con linagliptina&#44; que no precisa ajuste de la dosis&#46; <span class="elsevierStyleSup">4</span> Indicados especialmente en pacientes obesos&#46; Liraglutida ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular en diab&#233;ticos con antecedentes de ECV&#46; En caso de ERC ajustar la dosis de exenatida&#46; <span class="elsevierStyleSup">5</span> Contraindicado en insuficiencia cardiaca &#40;grado III&#47;IV&#41;&#44; vigilar edemas&#46; Considerar su uso en alta resistencia insul&#237;nica o en esteatosis hep&#225;tica&#46; <span class="elsevierStyleSup">6</span> ERC estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; reducir dosis 50&#37;&#46; ERC estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#58; no iniciar y considerar la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la continuaci&#243;n de la terapia&#46; <span class="elsevierStyleSup">7</span> Utilizar los antidiab&#233;ticos adecuados seg&#250;n la funci&#243;n renal y RCV&#46; Est&#225; contraindicada la combinaci&#243;n arGLP-1 e iDPP-4&#46; <span class="elsevierStyleSup">8</span> Algunos arGLP1 disponen de indicaci&#243;n hasta con FG de 15&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 1448
            "Ancho" => 2314
            "Tamanyo" => 272867
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con DM2&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACA&#58; calcioantagonistas&#59; ARA II&#58; antagonistas de los receptores de angiotensina II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#59;</span> DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; IECA&#58; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina&#59; MAPA&#58; monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 1045
            "Ancho" => 2123
            "Tamanyo" => 262424
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con DM2&#46;</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS&#58; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#59; DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#46;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM&#58; diabetes mellitus&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#59; ERC&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#59; FRCV&#58; factores de riesgo cardiovascular &#40;dislipidemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 mg&#47;dL&#44; historia familiar de ECV en familiar de primer grado &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os en hombres o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os en mujeres&#41;&#59; LOD&#58; lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades y FRCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM tipo 1 de corta evoluci&#243;n sin ECV&#44; ERC&#44; LOD&#44; FRCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM sin ECV&#44; ERC&#44; LOD&#44; FRCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM con ERC o LOD o FRCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DM con ECV cl&#237;nica establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817162.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo cardiovascular del paciente con DM</p>"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apo&#58; apolipoprote&#237;na&#59; c-LDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; c-No-HDL&#58; colesterol no unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; RCV&#58; riesgo cardiovascular&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">c-LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">c-No-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV extremo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV muy alto</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV alto</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">RCV moderado</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817156.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Si triglic&#233;ridos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL o dislipidemia aterog&#233;nica&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos lip&#237;dicos en pacientes con DM</p>"
        ]
      ]
      9 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as metab&#243;licas enzim&#225;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#237;a del citocromo &#40;CYP3A4&#41;&#58; lovastatina&#44; simvastatina y atorvastatina&#46; Mayor riesgo de interacci&#243;n con otros f&#225;rmacos que utilizan esta v&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#237;a del citocromo &#40;CYP2C9&#41;&#58; fluvastatina&#46; Pitavastatina y rosuvastatina usan m&#237;nimamente esta v&#237;a&#46; Menor riesgo de interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfonaci&#243;n&#58; pravastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad renal cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deben utilizarse estatinas con alta eliminaci&#243;n biliar y escasa eliminaci&#243;n renal&#58; atorvastatina&#44; fluvastatina y pitavastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetogenicidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las estatinas m&#225;s potentes &#40;rosuvastatina y atorvastatina&#41; a las dosis m&#225;s altas presentan mayor riesgo de diabetogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pitavastatina presenta menor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817160.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales caracter&#237;sticas diferenciales de las estatinas</p>"
        ]
      ]
      10 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at4"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-PCSK9&#58; anticuerpos monoclonales de la proprote&#237;na convertasa subtilisina-kesina tipo 9&#59; c-HDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; c-LDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; ECV&#58; enfermedad cardiovascular&#59; HMG-CoA&#58; hidroximetilglutaril-coenzima A&#59; TG&#58; triglic&#233;ridos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Estatinas</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibici&#243;n HMG-CoA reductasa</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c-LDL &#8595; 20-55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#8595;&#8595;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL &#8593; 5-15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG &#8595; 10-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Ezetimiba</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibe absorci&#243;n intestinal de colesterol</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c-LDL &#8595; 18-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#8595;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL &#8593; 3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG &#8595; 8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Resinas</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Inhibe absorci&#243;n intestinal de &#225;cidos biliares</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c-LDL &#8595; 15-30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#8595;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL &#8593; 3-5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Anti-PCSK9</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Aumenta receptores hep&#225;ticos de LDL</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c-LDL &#8595; 60-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">&#8595;&#8595;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-HDL &#8593; 3-5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TG &#8595;10-16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817155.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de acci&#243;n y efectos de los f&#225;rmacos hipolipemiantes</p>"
        ]
      ]
      11 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at5"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">arGLP-1&#58; agonistas del receptor del p&#233;ptido semejante al glucag&#243;n tipo 1&#59; CV&#58; cardiovascular&#59; DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#59; ERC&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#59; IC&#58; insuficiencia card&#237;aca&#59; iDPP-4&#58; inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4&#59; iSGLT-2&#58; inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; iDPP-4 ajustando dosis&#59; linagliptina no precisa ajuste<br>&#9642; Metformina&#58; reducir 50&#37; dosis en estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; No iniciar en estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b y considerar la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la continuaci&#243;n de la terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; Repaglinida<br>&#9642; arGLP-1&#46; Considerar su uso en pacientes obesos&#59; ajustar dosis de exenatida&#46;<br>&#9642; Insulina basal<br>&#9642; Pioglitazona&#46; Utilizar con cautela&#44; vigilar la aparici&#243;n de edemas&#46; Contraindicado en IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; arGLP-1<br>&#9642; iSGLT-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; iSGLT-2<br>&#9642; arGLP-1&#46; Considerar su uso en pacientes obesos<br>&#9642; Pioglitazona&#46; Considerar su uso si alta resistencia &#237;nsul&#237;nica o en esteatosis hep&#225;tica&#46; Vigilar la aparici&#243;n de edemas&#46; Contraindicado en IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anciano fr&#225;gil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; iDPP-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; Metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9642; iSGLT-2&#46; Beneficios demostrados en prevenci&#243;n CV<br>&#9642; arGLP-1&#58; liraglutida&#44; semaglutida&#46; Beneficios demostrados en prevenci&#243;n CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817159.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico hipoglucemiante en pacientes con DM2 en situaciones especiales</p>"
        ]
      ]
      12 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0030"
        "etiqueta" => "Tabla 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at6"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de medida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA sist&#243;lica &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA diast&#243;lica &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PA en consulta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PA en domicilio &#40;AMPA&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PA ambulatoria &#40;MAPA&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Promedio 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periodo diurno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periodo nocturno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817161.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagn&#243;sticos de HTA</p>"
        ]
      ]
      13 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0035"
        "etiqueta" => "Tabla 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at7"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACV&#58; accidente cerebrovascular&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; EUA&#58; excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#59; FGe&#58; tasa de filtrado glomerular estimado&#59; LOD&#58; lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo PA &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM sin LOD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con ACV previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con EUA 30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g o FGe 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM con EUA &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g o FGe &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817158.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos de PA en el paciente con diabetes</p>"
        ]
      ]
      14 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0040"
        "etiqueta" => "Tabla 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at8"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">c-LDL&#58; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; c-No-HDL&#58; colesterol no unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; DM2&#58; diabetes mellitus tipo 2&#59; HbA1c&#58; glucohemoglobina&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n simult&#225;nea&#44; en&#233;rgica y precoz sobre todos los factores de riesgo cardiovascular mediante cambios a un estilo de vida saludable y los f&#225;rmacos necesarios para conseguir los siguientes objetivos&#58;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos seg&#250;n el riesgo cardiovascular</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extremo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c-No-HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presi&#243;n arterial con albuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1817157.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:3 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Valorar seg&#250;n riesgo de hipoglucemias&#44; enfermedad cardiovascular cl&#237;nica&#44; anciano fr&#225;gil&#44; etc&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en DM con ACV previo&#46;</p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0020"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Valorar seg&#250;n la edad del paciente&#44; FRCV acompa&#241;antes y sin riesgo de sangrado&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los objetivos para la prevenci&#243;n y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:118 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of cause-specific death in individuals with diabetes&#58; a competing risks analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc16-0614"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "1987"
                        "paginaFinal" => "1995"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis&#58; glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "141"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "431"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes &#40;UKPDS 35&#41;&#58; prospective observational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "BMJ&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "405"
                        "paginaFinal" => "412"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0802987"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "358"
                        "paginaInicial" => "2560"
                        "paginaFinal" => "2572"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes&#58; an analysis of the ACCORD randomised trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(10)60576-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "376"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "430"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1305889"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "369"
                        "paginaInicial" => "1327"
                        "paginaFinal" => "1335"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1501352"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "232"
                        "paginaFinal" => "242"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1307684"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "369"
                        "paginaInicial" => "1317"
                        "paginaFinal" => "1326"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1509225"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "2247"
                        "paginaFinal" => "2257"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1603827"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "322"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1607141"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "1834"
                        "paginaFinal" => "1844"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Empagliflozin&#44; cardiovascular outcomes&#44; and mortality in type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1504720"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "2117"
                        "paginaFinal" => "2128"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular disease and type 2 diabetes&#58; has the dawn of a new era arrived&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc16-2736"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "813"
                        "paginaFinal" => "820"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia &#40;Spain&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc11-1679"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "774"
                        "paginaFinal" => "779"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria&#58; 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00125-016-4065-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetologia&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "2298"
                        "paginaFinal" => "2307"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice&#46; The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice &#40;constituted by representatives of 10 societies and by invited experts&#41;&#46; Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#38; Rehabilitation &#40;EACPR&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehw106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "2315"
                        "paginaFinal" => "2381"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "115&#46;e1- 1164&#46;e"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a ESC&#47;EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "70"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm&#8211;2017 Executive summary"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4158/EP161682.CS"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocr Pract&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "207"
                        "paginaFinal" => "238"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Standards of medical care in diabetes-2018"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc18-Sint01"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "41"
                        "numero" => "Suppl&#46; 1"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S159"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/eht108"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "3035"
                        "paginaFinal" => "3087"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1200303"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "368"
                        "paginaInicial" => "1279"
                        "paginaFinal" => "1290"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dislipidemia diab&#233;tica&#44; macro y microangiopat&#237;a"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Invest Arterioscl&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "299"
                        "paginaFinal" => "305"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Residual macrovascular risk in 2013&#58; what have we learned&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1475-2840-13-26"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cardiovasc Diabetol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1001282"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "362"
                        "paginaInicial" => "1563"
                        "paginaFinal" => "1574"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18&#44;686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)60104-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "371"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "125"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "HDL cholesterol&#44; very low levels of LDL cholesterol&#44; and cardiovascular events"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa064278"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "357"
                        "paginaInicial" => "1301"
                        "paginaFinal" => "1310"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199807233390404"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "339"
                        "paginaInicial" => "229"
                        "paginaFinal" => "234"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "MRC&#47;BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes&#58; a randomized placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "361"
                        "paginaInicial" => "2005"
                        "paginaFinal" => "2016"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study &#40;CARDS&#41;&#58; multicentre randomised placebocontrolled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(04)16895-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "685"
                        "paginaFinal" => "696"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes&#58; the Treating to New Targets &#40;TNT&#41; study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc05-2465"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1220"
                        "paginaFinal" => "1226"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol&#58; a meta-analysis of data from 170&#44;000 participants in 26 randomised trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(10)61350-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "376"
                        "paginaInicial" => "1670"
                        "paginaFinal" => "1681"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events&#58; a meta-analysis of statin trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2014.02.615"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "485"
                        "paginaFinal" => "494"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic kidney disease in US adults with type 2 diabetes&#58; an updated national estimate of prevalence based on Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41; staging"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1756-0500-7-415"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Res Notes&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "415"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Statins for the primary prevention of cardiovascular events in women with elevated high-sensitivity C-reactive protein or dyslipidemia&#58; results from JUPITER and meta-analysis of women from primary prevention trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.109.906479"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "1069"
                        "paginaFinal" => "1077"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0765"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention&#58; an analysis from the JUPITER trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "380"
                        "paginaInicial" => "566"
                        "paginaFinal" => "571"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0770"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Statins and risk of incident diabetes&#58; a collaborative meta-analysis of randomized statin trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61965-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "735"
                        "paginaFinal" => "742"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0775"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of incident diabetes with intensive dose compared with moderate-dose statin therapy&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2011.860"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "305"
                        "paginaInicial" => "2556"
                        "paginaFinal" => "2564"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0780"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Statin use and risk of new-onset diabetes&#58; a meta-analysis of observational studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.numecd.2017.03.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Metab Cardiovasc Dis&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "396"
                        "paginaFinal" => "406"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0785"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recommendations for the use of statins in patients with diabetes mellitus or prediabetes&#46; Conclusions of a Consensus Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.16966/2380-5544.128"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "J Dia Res Ther&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0790"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pravastatin and the development of diabetes mellitus&#58; evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "362"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0795"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199811053391902"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "339"
                        "paginaInicial" => "1349"
                        "paginaFinal" => "1357"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0800"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease &#40;PROSPER&#41;&#58; a randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "360"
                        "paginaInicial" => "1623"
                        "paginaFinal" => "1630"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0805"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Japan prevention trial of diabetes by pitavastatin in patients with impaired glucose tolerance &#40;The J-PREDICT study&#41;&#58; rationale&#44; study design&#44; and clinical characteristics of 1269 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diabetol Int&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "134"
                        "paginaFinal" => "140"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of pitavastatin on glucose&#44; HbA1c and incidence diabetes&#58; a meta-analysis of randomized controlled clinical trials in individuals without diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2015.06.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Atherosclerosis&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "241"
                        "paginaInicial" => "409"
                        "paginaFinal" => "418"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pitavastatin improves glycated hemoglobin in patients with poorly controlled type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/jdi.12483"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Diabetes Investig&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "769"
                        "paginaFinal" => "776"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical benefits of pitavastatin&#58; focus on patients with diabetes or at risk of developing diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2217/fca-2016-0018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Future Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "449"
                        "paginaFinal" => "466"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Residual atherosclerotic cardiovascular disease risk in statin-treated adults&#58; The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacl.2017.06.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Lipidol"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1223"
                        "paginaFinal" => "1233"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Determinants of residual risk in secondary prevention patients treated with high- versus low-dose statin therapy&#46; The Treating to New Targets &#40;TNT&#41; Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.111.088591"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "1979"
                        "paginaFinal" => "1987"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas para el manejo del riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia aterog&#233;nica&#44; con especial atenci&#243;n al riesgo residual&#46; Adaptaci&#243;n espa&#241;ola de un Consenso Europeo de Expertos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.12.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "177"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1410489"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "372"
                        "paginaInicial" => "2387"
                        "paginaFinal" => "2397"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lipid-altering efficacy and safety profile of combination therapy with ezetimibe&#47;statin vs&#46; statin monotherapy in patients with and without diabetes&#58; an analysis of pooled data from 27 clinical trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1463-1326.2011.01383.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Obes Metab&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "615"
                        "paginaFinal" => "628"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lipid Management in chronic kidney disease&#58; synopsis of the kidney disease&#58; improving global outcomes 2013 clinical practice guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "182"
                        "paginaFinal" => "189"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease &#40;Study of Heart and Renal Protection&#41;&#58; a randomised placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60739-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "377"
                        "paginaInicial" => "2181"
                        "paginaFinal" => "2192"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of bile acid sequestrants in the treatment of type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc11-s237"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Care&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "S244"
                        "paginaFinal" => "S250"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipidemia&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2011.04.020"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Atherosclerosis&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "217"
                        "paginaInicial" => "492"
                        "paginaFinal" => "498"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A review of the evidence on reducing macrovascular risk in patients with atherogenic dyslipidaemia&#58; a report from an expert consensus meeting on the role of fenofibrate-statin combination therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1567-5688(15)30001-5"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Atheroscler Suppl&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Enfermedad renal cr&#243;nica y dislipidemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.07.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "35"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Suppressive effect of EPA on the incidence of coronary events in hypercholesterolemia with impaired glucose metabolism&#58; sub-analysis of the Japan EPA Lipid Intervention Study &#40;JELIS&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2009.03.029"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Atherosclerosis&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "206"
                        "paginaInicial" => "535"
                        "paginaFinal" => "539"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alirocumab as add-on to atorvastatin versus other lipid treatment strategies&#58; ODYSSEY OPTIONS I randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2015-1520"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "3140"
                        "paginaFinal" => "3148"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis sobre las indicaciones de los inhibidores de la PCSK9"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arteri.2016.02.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Investig Arterioscler&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                         …4
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0895"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus&#58; a cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00003"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0900"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinternmed.2009.20"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0905"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetes medications as monotherapy or metformin-based combination therapy for type 2 diabetes&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/M15-2650"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0910"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical outcomes of metformin use in populations with chronic kidney disease&#44; congestive heart failure&#44; or chronic liver disease&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/M16-1901"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0915"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "US Food and Drug Administration&#46; Drug Safety Communications&#46; FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function &#91;consultado 20 Nov 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;fda&#46;gov&#47;downloads&#47;Drugs&#47;DrugSafety&#47;UCM494140&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0920"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Association between sulfonylurea use and all-cause and cardiovascular mortality&#58; a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized clinical trials"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pmed.1001992"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0925"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sulfonylureas and the risks of cardiovascular events and death&#58; a methodological meta-regression analysis of the observational studies"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc16-1943"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0930"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease&#58; systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dme.12232"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0935"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mortality risk among sulfonylureas&#58; a systematic review and network meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-8587(14)70213-X"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0940"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular outcome trials in type 2 diabetes and the sulphonylurea controversy&#58; rationale for the active-comparator CAROLINA trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/1479164112475102"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0945"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparative cardiovascular safety of insulin secretagogues following hospitalization for is chemic heart disease among type 2 diabetes patients&#58; a cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0950"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Thiazolidinediones&#44; peripheral edema&#44; and type 2 diabetes&#58; incidence&#44; pathophysiology&#44; and clinical implications"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4158/EP.9.5.406"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0955"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2&#44;445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction&#58; results from the PROactive &#40;PROactive 05&#41; Study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2006.12.048"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0960"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes&#58; the PERISCOPE randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.299.13.1561"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0965"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pioglitazone decreases carotid intima-media thickness independently of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus&#58; results from a controlled randomized study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/01.CIR.0000165072.01672.21"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0970"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and risk of heart failure in type 2 diabetes&#58; systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0975"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular and non-cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibition&#58; a meta-analysis of randomized controlled cardiovascular outcome trials"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dom.12595"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0980"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "DPP4 inhibitors and cardiovascular outcomes&#58; safety on heart failure"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10741-017-9617-4"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0985"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular and heart failure safety profile of vildagliptin&#58; a meta-analysis of 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dom.12548"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0990"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular safety of vildagliptin in patients with type 2 diabetes&#58; a European multi-database&#44; non-interventional post-authorization safety study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dom.12951"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0995"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "United States&#46; National Institute of Health&#46; Cardiovascular and renal microvascular outcome study with linagliptin in patients with Type 2 diabetes mellitus &#40;CARMELINA&#41;&#46; ClinicalTrial&#46;gov identifier&#58; NCT01897532 &#91;consultado 20 Nov 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01897532">https&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov&#47;ct2&#47;show&#47;NCT01897532</a>"
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs&#58; The CVD-REAL Study &#40;Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors&#41;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib1005"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1611925"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib1010"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular events&#44; death&#44; and major safety outcomes in adults with type 2 diabetes&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-8587(16)00052-8"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib1015"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin&#58; a population-based&#44; open-cohort study in THIN database"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2016-3446"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib1020"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes&#58; a systematic review and mixed-treatment comparison analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dom.12849"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib1025"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1203858"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib1030"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain&#58; the Di&#64;bet&#46;es Study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00125-011-2336-9"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib1035"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality&#58; a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib1040"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Normal systolic blood pressure and risk of heart failure in US male physicians"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfp141"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib1045"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort&#46; The Framingham Heart Study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib1050"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation and management of chronic kidney disease&#58; synopsis of the kidney disease&#58; improving global outcomes 2012 clinical practice guideline"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib1055"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Blood presure lowering in type 2 diabetes&#58; a systematic review and metanalysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2014.18574"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib1060"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetes and hypertension&#58; a position statement by the American Diabetes Association"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dci17-0026"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib1065"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ESH&#47;ESC 2013 para el manejo de la hipertensi&#243;n arterial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib1070"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Orthostatic Hypotension in the ACCORD &#40;Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes&#41; Blood Pressure Trial&#58; prevalence&#44; incidence and prognostic significance"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07474"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib1075"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial en diabetes para valoraci&#243;n y control de riesgo cardiovascular"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.endonu.2015.03.012"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib1080"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2337/dc11-0297"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib1085"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1001286"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1090"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus &#40;the ADVANCE trial&#41;&#58; a randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61303-8"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib1095"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1407963"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib1100"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus&#58; systematic review and meta-analyses"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib1105"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes&#58; updated systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(15)00805-3"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib1110"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1511939"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib1115"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2017 ACC&#47;AHA&#47;AAPA&#47;ABC&#47;ACPM&#47;AGS&#47;APhA&#47;ASH&#47;ASPC&#47;NMA&#47;PCNA Guideline for the prevention&#44; detection&#44; evaluation&#44; and management of high blood pressure in adults&#58; a report of the American College of Cardiology&#47;American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/HYP.0000000000000066"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib1120"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus&#58; results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib1125"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa011303"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib1130"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa011161"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib1135"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers&#58; systematic review and meta-analysis of randomized trials"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib1140"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2010.02.046"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib1145"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Renal outcomes with telmisartan&#44; ramipril&#44; or both&#44; in people at high vascular risk &#40;the ONTARGET study&#41;&#58; a multicentre&#44; randomised&#44; double-blind&#44; controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)61236-2"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib1150"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1208799"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib1155"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Targeting nocturnal hypertension in type 2 diabetes mellitus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03958"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib1160"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spinolactone versus placebo&#44; bisoprolol and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension &#40;PATHWAY-2&#41;&#58; a randomised&#44; double-blind&#44; crossover trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(15)00257-3"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib1165"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.292.18.2227"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib1170"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship of antihypertensive treatment regimens and change in blood pressure to risk for heart failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone&#58; further analyses from the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib1175"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ticagrelor vs&#46; clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes&#58; a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes &#40;PLATO&#41; trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehq325"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib1180"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "1082&#46;e1- 10861&#46;e"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevaci&#243;n del segmento ST"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02149168/00000030000000S1/v2_201807270912/S0214916818300846/v2_201807270912/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "7455"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02149168/00000030000000S1/v2_201807270912/S0214916818300846/v2_201807270912/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0214916818300846?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2018.06.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	0	4
2024 Octubre	65	9	74
2024 Septiembre	68	11	79
2024 Agosto	65	6	71
2024 Julio	53	7	60
2024 Junio	72	9	81
2024 Mayo	73	9	82
2024 Abril	102	9	111
2024 Marzo	68	9	77
2024 Febrero	87	10	97
2024 Enero	209	11	220
2023 Diciembre	95	10	105
2023 Noviembre	120	11	131
2023 Octubre	120	11	131
2023 Septiembre	90	4	94
2023 Agosto	75	9	84
2023 Julio	81	2	83
2023 Junio	127	9	136
2023 Mayo	142	8	150
2023 Abril	120	4	124
2023 Marzo	123	5	128
2023 Febrero	91	20	111
2023 Enero	67	3	70
2022 Diciembre	66	7	73
2022 Noviembre	60	14	74
2022 Octubre	54	17	71
2022 Septiembre	61	11	72
2022 Agosto	58	8	66
2022 Julio	52	9	61
2022 Junio	69	10	79
2022 Mayo	62	7	69
2022 Abril	46	12	58
2022 Marzo	45	17	62
2022 Febrero	22	6	28
2022 Enero	1	0	1
2021 Marzo	1	2	3
2020 Diciembre	3	2	5
2020 Noviembre	1	0	1
2020 Octubre	1	2	3
2020 Junio	24	0	24
2020 Marzo	1	2	3
2020 Febrero	1	2	3
2019 Noviembre	12	2	14
2019 Agosto	2	2	4
2019 Julio	13	8	21
2019 Junio	1	2	3
2019 Mayo	1	0	1
2019 Marzo	1	2	3
2018 Diciembre	3	5	8
2018 Noviembre	4	4	8
2018 Octubre	2	4	6
2018 Septiembre	2	2	4
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	1	0	1

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter