Perfil de seguridad de los anticoagulantes directos. Uso preferente en fibrilación auricular | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Además, considerando que en nuestro ámbito sanitario la financiación de la prescripción de ACOD está sometida a control administrativo, este análisis pretende concienciar sobre la preferencia de empleo de ACOD en los pacientes con perfil de riesgo hemorrágico elevado, como recomiendan las guías europeas de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>.¿Qué pacientes atendemos habitualmente en consulta con fibrilación auricular y necesidad de anticoagulación?Generalmente son enfermos con fibrilación auricular (FA) sin estenosis mitral moderada-severa o prótesis valvular mecánica pero que frecuentemente presentan enfermedad cardiaca estructural y otras comorbilidades, con un riesgo alto de complicaciones como ictus, insuficiencia cardiaca, demencia y elevada mortalidad. Son pacientes con una puntuación CHA2DS2VASc alta que precisan anticoagulación oral (ACO) y muy frecuentemente tienen además un elevado riesgo de sangrado, ya sea estimado mediante una puntuación ≥3 en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a> o por la presencia de factores de riesgo hemorrágico modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>. El ictus isquémico es una de las principales consecuencias de la FA y de todos los ictus isquémicos: aproximadamente el 20% tienen su origen en la FA, incluso si es silente. Estos ictus son generalmente graves y tienen un pobre pronóstico funcional, generando un índice elevado de ingresos y un incremento considerable del coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">2,3</a>. Para prevenir las complicaciones de la FA, y dependiendo del riesgo trombótico estimado por la escala CHA2DS2VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>, es preciso instaurar ACO indefinida, tratamiento que no está exento de complicaciones, como la hemorragia mayor y la temida hemorragia intracraneal (HIC).Los ACOD tienen mejor perfil de seguridad que los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>, y por ello nos parece prudente que los pacientes que tienen un alto riesgo hemorrágico basal reciban ACOD de forma preferente cuando inician terapia anticoagulante. Un ejemplo lo constituyen los pacientes con ictus extenso o síndrome coronario agudo añadido. La modificación de 2016 del documento de prescripción de ACOD ya incluye el uso preferente de ACOD en un supuesto: pacientes con alto riesgo trombótico y un HAS-BLED≥3.Perfil de seguridad de los anticoagulantes de acción directaLos estudios principales y su metaanálisis confirman que la prevención del ictus en pacientes con FA es una estrategia más segura, sobre todo para evitar la hemorragia cerebral y la hemorragia mayor que amenazan la vida cuando se utilizan los cuatro ACOD disponibles frente a los AVK (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el estudio Randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">4</a>, de comparación de dabigatrán frente a warfarina, se incluyeron 18.113 pacientes y se estudiaron dos dosis del fármaco: 110 y 150mg/12h. Los resultados de seguridad demostraron una incidencia de hemorragia mayor similar a warfarina con la dosis de 150mg y una reducción del 20% con la dosis de 110mg/12h. La incidencia de hemorragia intracraneal fue significativamente menor con ambas dosis de dabigatrán. El sangrado gastrointestinal mayor se incrementó un 48% con la dosis de 150mg/12h.El estudio Rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitaminK antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKETAF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">5</a> incluyó 14.264 pacientes en los que se comparó rivaroxabán 20mg/día frente a warfarina, y se evidenció una incidencia de sangrado mayor similar en el grupo de rivaroxabán y en el de warfarina El sangrado fatal, en órganos críticos e intracraneal era menos frecuente en el grupo de rivaroxabán. El sangrado mayor gastrointestinal fue un 46% mayor con rivaroxabán que con warfarina.En el estudio Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">6</a>, que incluyó 18.201 pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ictus, se comparó apixabán 5mg/12h frente a warfarina, y se demostró una reducción significativa del 31% de sangrados mayores en el grupo de apixabán vs warfarina. La incidencia de HIC fue significativamente menor con apixabán. La reducción del riesgo relativo de HIC era aún mayor en pacientes con un HAS-BLED ≥3 vs HAS-BLED0-1 (HR: 0,22 [IC95%: 0,10-0,48] vs 0,66 [0,39-1,12], p=0,064). Además, aunque no se encontró diferencia significativa entre apixabán y warfarina en la incidencia de hemorragia digestiva, esta fue un 11% inferior con apixabán.Edoxabán, en dosis de 60 y 30mg/día, se comparó frente a warfarina en el estudio Effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation—thrombolysis in myocardial infarction (ENGAGE-AF-TIMI 48)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">7</a>, que incluyó 21.105 pacientes. La incidencia anual de hemorragia mayor e intracraneal fue significativamente menor con ambas dosis de edoxabán. La tasa anual de hemorragia mayor gastrointestinal fue más elevada con la dosis más alta de edoxabán que con warfarina, pero inferior con la dosis menor.Por último, disponemos de un metaanálisis que incluye a los 71.683 pacientes de los cuatro estudios principales que ha hecho más comprensible el papel de los ACOD en la prevención del ictus en pacientes con FA. Ruff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a> demostraron que los ACOD disminuyen significativamente el ictus y el embolismo sistémico en un 19% comparado con warfarina (RR: 0,81; IC95%: 0,73-0,91; p<0,0001), principalmente por la disminución del ictus hemorrágico. Además, disminuyen significativamente todas las causas de mortalidad y la hemorragia intracraneal, aumentando sin embargo el sangrado gastrointestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Disponemos, por otro lado, de dos estudios realizados en la población de alto riesgo hemorrágico de enfermedad coronaria con revascularización e implantación de stent —PIONEER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">9</a> con rivaroxabán y REDUAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">10</a> con dabigatrán— que demuestran mejor perfil de seguridad con doble terapia antitrombótica vs la triple terapia estándar.El mundo real confirma el mejor perfil de seguridad de los ACODDisponemos en la actualidad de múltiples estudios de vida real y de un metaanálisis reciente con un número notable de pacientes de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>, puesto que aún no hay datos sobre edoxabán. Se incluyeron 28 estudios de rigurosa calidad de comparación de AVK y ACOD en pacientes con FA: 24 con dabigatrán, 14 con rivaroxabán y 7 con apixabán.Los resultados referidos a la seguridad de los anticoagulantes son los siguientes:DabigatránDabigatrán se asoció significativamente con una menor incidencia de hemorragia intracraneal en 12 estudios, con un total de 600.855 pacientes (HR: 0,42; IC95%: 0,37-0,49). No se encontraron diferencias significativas de hemorragia mayor entre dabigatrán y AVK en 13 estudios con un total de 348.896 pacientes (HR: 0,83; IC95%: 0,65-1,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>. La hemorragia mayor gastrointestinal fue investigada en 10 estudios con 537.770 pacientes, que reportaron una incidencia mayor de sangrado gastrointestinal con dabigatrán vs AVK (HR: 1,20; IC95%: 1,06-1,36).RivaroxabánRivaroxabán comparado con warfarina se asoció a una incidencia significativamente menor de hemorragia intracraneal en 7 estudios, con un total de 136.221 pacientes (HR: 0,64; IC95%: 0,47-0,86)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hemorragia mayor entre rivaroxabán y AVK en 8 estudios con 167.532 pacientes (HR: 1,00; IC95%: 0,92-1,08)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>. Se identificaron cuatro estudios con 71.368 pacientes que permitieron comprobar una incidencia de sangrado mayor gastrointestinal significativamente más frecuente con rivaroxabán vs AVK (HR: 1,24; IC95%: 1,08-1,41)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>.ApixabánApixabán comparado con AVK se asoció a una incidencia significativamente menor de hemorragia intracraneal en cuatro estudios con 66.482 pacientes (HR: 0,45; IC95%: 0,31-0,63)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>, menor incidencia de hemorragia gastrointestinal mayor en dos estudios con 33.323 pacientes (HR: 0,63; IC95%: 0,42-0,95)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">9</a> y menor tasa de hemorragia mayor en cuatro estudios que incluían 89.036 pacientes (HR: 0,55; IC95%: 0,48-0,63)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>.En resumen, este metaanálisis de vida real muestra que los ACOD comparados con los AVK se asocian a menor incidencia de hemorragia intracraneal de forma uniforme, con un rango de reducción relativo que va del 36% para rivaroxabán al 58% para dabigatrán. En cuanto a la hemorragia mayor, apixabán se asoció a menor incidencia que AVK, y fue similar para rivaroxabán y para dabigatrán. El sangrado digestivo es mayor con dabigatrán y rivaroxabán que con AVK y menor con apixabán. Estos datos refuerzan la validez de las evidencias derivadas de los estudios principales.¿Qué dicen las guías?La actual guía de la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a> recomienda el empleo preferente de los ACOD frente a los AVK en pacientes con FA que inician ACO, con una indicación de claseI y evidenciaA. Esta recomendación deriva de varias ventajas de los ACOD frente a los AVK, como la mejor adherencia al tratamiento, la limitada interacción medicamentosa y con la comida, la no necesidad de ajuste de dosis y monitorización, pero principal y fundamentalmente por la disminución significativa de la hemorragia intracraneal que producen los ACOD comparados con los AVK.La Sociedad Española de Cardiología adopta las recomendaciones de estas guías para el manejo de los antitrombóticos en la FA en nuestro país. Sin embargo, la financiación de la prescripción de ACOD en nuestro entorno está supeditada a un informe de posicionamiento terapéutico nacional y a un visado diferente por las distintas comunidades autónomas, lo que obliga a definir muy bien qué población se beneficia más de los ACOD.Como hemos señalado, las evidencias científicas sobre los cuatro ACOD son consistentes en demostrar el mejor perfil de seguridad de estos sobre los AVK, sobre todo por la reducción de hemorragias cerebrales. Por ello, y aunque no existen estudios para la población específica de alto riesgo hemorrágico, parece razonable sugerir que los pacientes con FA, y especialmente aquellos con alto riesgo hemorrágico, sean candidatos a recibir ACOD de inicio preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">12</a>.Hemorragia cerebral y perfil de seguridad de los anticoagulantes directosLa hemorragia cerebral (HC) es la complicación más grave del tratamiento anticoagulante, y el 10-25% de todas las HC ocurren en pacientes en tratamiento con AVK. Además, esta es más grave porque la inhibición de la coagulación conlleva mayor riesgo de crecimiento del hematoma y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>.El uso cada vez más extendido de la anticoagulación en pacientes de edad avanzada con FA ha originado un aumento de la frecuencia de HC secundaria. Por ello, se debe priorizar la utilización de anticoagulantes que asocien un menor riesgo hemorrágico en estos pacientes, especialmente en aquellos con antecedentes de sangrado cerebral previo.Los ACOD probablemente modificarán esta tendencia, dado que han demostrado menor riesgo de HC que los AVK. El metaanálisis de los ensayos clínicos ha confirmado el beneficio neto de los ACOD en todos los subgrupos de pacientes, con una reducción del riesgo relativo de HC de aproximadamente el 50% con respecto a los AVK, aunque con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. En vida real los ACOD en pacientes con FA confirman este perfil más favorable frente a AVK, con datos incluso mejores que en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>.El uso de ACOD conlleva tener en cuenta los factores que aumentan la HC y dosificarlos de forma adecuada: la edad avanzada, el peso corporal inferior a 50kg, la alteración en la función renal, el uso concomitante de fármacos antiagregantes, de inhibidores de glicoproteína-P (amiodarona, quinidina, verapamilo) o de inhibidores de recaptación de serotonina (con dabigatrán) y la trombocitopenia. En cuanto al uso concomitante de antiagregantes, un metaanálisis de los cuatro ensayos principales de ACOD que compara los pacientes con terapia dual con antiplaquetarios frente a los pacientes en tratamiento con el ACOD en monoterapia concluye que la combinación no reduce los eventos tromboembólicos y aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>.En ausencia de estudios que comparen directamente el perfil de seguridad de los distintos ACOD, un metaanálisis que incluía 6 estudios concluyó que dabigatrán, rivaroxabán y apixabán reducen el riesgo de sangrado intracraneal en FA, sin diferencias significativas entre ellos, y que cualquiera puede ser usado en pacientes con elevado riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>.Particularidades y manejo de la hemorragia cerebral asociada a ACODAunque los ACOD asocian menor riesgo de HC, con el aumento de pacientes tratados se está produciendo un incremento del número de HC secundarias a estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">16,17</a>. Los factores clásicamente relacionados con mal pronóstico de la HC son los mismos para los ACOD, fundamentalmente la gravedad clínica al ingreso, el tamaño del hematoma, su crecimiento precoz y la presencia de sangre intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">18</a>.Diversos estudios muestran que la HC por ACOD es igualmente grave, con un curso clínico, pronóstico y mortalidad similares a los producidos por AVK o antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a>, con crecimiento del hematoma en los primeros días en el 38% de los casos y aumento secundario de la sangre intraventricular en el 18%, asociando una mortalidad o dependencia del 65%. Sin embargo, en otro registro multicéntrico prospectivo se objetivó que los pacientes con HC por ACOD vs HC por AVK tenían una afectación neurológica inicial más leve y un tamaño menor del hematoma inicial. En dicho estudio se realiza además un metaanálisis de estudios observacionales y se concluye que el pronóstico a los 3meses es mejor en el caso de las hemorragias por ACOD, con menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>. En definitiva, parece que la HC producida por ACOD no es más grave ni tiene peor pronóstico que las producidas por AVK.La HC por anticoagulantes orales ofrece la posibilidad de tratamiento activo mediante la reversión de la anticoagulación. Las guías terapéuticas recomiendan suspender el fármaco anticoagulante y revertir su efecto lo antes posible, aunque no hay evidencias de que ello se asocie a una mejoría de la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">18</a>. El tratamiento de los sangrados por anticoagulantes se describe con detalle más adelante.Reintroducción de la anticoagulación oral en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral. Recomendaciones del uso de ACODDecidir en qué pacientes se podrá reintroducir el tratamiento anticoagulante y en qué momento hacerlo no es sencillo. Actualmente las guías clínicas recomiendan individualizar la decisión en función del riesgo trombótico y hemorrágico y las características del paciente, y reintroducir la anticoagulación en casos de alto riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Para valorar el riesgo de recurrencia de sangrado se recomienda tener en cuenta los factores de riesgo contemplados en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>, con especial atención al control de la presión arterial. Se han descrito algunas características de las hemorragias que podrían asociarse a un aumento del riesgo de recurrencias, como la localización lobular, la existencia de microsangrados que sugieran una angiopatía amiloide —las guías no recomiendan reintroducir la anticoagulación en estos casos— y los signos radiológicos de leucoenfalopatía vascular o leucoaraiosis. Los antecedentes de insuficiencia cardiaca y diabetes también asocian mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Estudios recientes demuestran que la reintroducción de la anticoagulación en pacientes con FA que han sufrido una HC se asocia a una reducción significativa del riesgo de ictus isquémico y de mortalidad de cualquier causa, en comparación con la suspensión del tratamiento de forma mantenida o la sustitución por antiplaquetarios, sin que haya una diferencia significativa en el riesgo de recurrencia de la hemorragia entre los distintos grupos de tratamiento. Un metaanálisis de tres estudios observacionales concluye, además, que la reintroducción de la anticoagulación se asocia a mejor evolución funcional de los pacientes, incluso con angiopatía amiloide, si el riesgo de tromboembolismo es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a>. A la vista de estos datos, parece que la reintroducción de la anticoagulación es segura, y que la antiagregación en sustitución de la ACO no sería una alternativa útil, en contra de las recomendaciones actuales de las guías. En pacientes con elevado riesgo hemorrágico y contraindicación para ACOD el cierre percutáneo de la orejuela podría ser una alternativa a la ACO, y si bien los estudios disponibles no son concluyentes, se precisa un periodo posterior de 6meses de doble antiagregación, y la recomendación de las guías es una clase de indicaciónIIB.Puesto que los pacientes con antecedentes de HC fueron excluidos de los ensayos principales con ACOD, y dado que hay pocos casos de tratamiento con ACOD recogidos en los estudios observacionales, la información existente sobre la utilidad de estos fármacos en estas situaciones es escasa y habrá que esperar a los resultados los estudios aleatorizados en curso. No obstante, los ACOD son una alternativa en pacientes con FA que sobreviven a una HC por AVK dado su riesgo hemorrágico menor, semejante al de la aspirina en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>.El momento de la reintroducción del anticoagulante tampoco está claro, con discrepancias entre los escasos estudios disponibles. Las guías recomiendan entre 4 y 8semanas tras el cese del sangrado, y consideran la posibilidad de que sea precoz (2semanas) en casos de alto riesgo de tromboembolismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Hemorragia digestiva con anticoagulantes directosLa hemorragia digestiva (HD) es la complicación hemorrágica más frecuente del tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>. Los estudios post hoc, los diferentes metaanálisis y los numerosos estudios de vida real han confirmado los datos de los estudios principales de ACOD. En comparación con warfarina, la HD mayor es más frecuente con dabigatrán a dosis de 150mg cada 12h, con rivaroxabán y con edoxabán a dosis de 60mg al día, pero no está aumentada con apixabán. En la patogenia de la HD relacionada con ACOD, además de su efecto anticoagulante sistémico, que favorece el sangrado por cualquier lesión preexistente de la mucosa del tubo digestivo, intervienen un efecto anticoagulante tópico debido a una absorción incompleta del fármaco, un efecto cáustico directo en el caso del ácido tartárico con el dabigatrán y un efecto de inhibición de la curación de la mucosa. En comparación con la HD mayor relacionada con warfarina, antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el sangrado relacionado con dabigatrán (y quizá con los otros ACOD) ocurre con mayor frecuencia en el tubo digestivo inferior, generalmente el intestino delgado. La asociación de HD mayor con edad avanzada en pacientes que toman ACOD puede reflejar una actividad anticoagulante tópica ejercida sobre lesiones frecuentes, vulnerables y asintomáticas, tales como erosiones en mucosas o angioectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">24</a>.El riesgo de HD con ACOD se incrementa con factores reversibles y tratables y no reversibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Se ha desarrollado un nuevo modelo de escala predictiva para el riesgo de HD aguda en pacientes que toman ACO, basado en cinco factores (no utilización de inhibidores de la bomba de protones [IBP], enfermedad renal crónica, EPOC, antecedentes de úlcera péptica y cirrosis hepática), que ha sido superior a la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>. Por el contrario, la utilización de IBP reduce el riesgo de HD en pacientes que reciben ACOD, sobre todo dabigatrán. Esta asociación es más fuerte para la HD alta que para la baja y en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica o HD previa.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Las contraindicaciones gastrointestinales para el empleo de anticoagulantes son: el sangrado activo, las úlceras activas, la angiodisplasia hemorrágica, la hemorragia recidivante con necesidad de transfusiones repetidas, la presencia de lesiones gastrointestinales potencialmente hemorrágicas inaccesibles a los tratamientos endoscópicos o quirúrgicos y la cirrosis hepática en estadio Child-PughC. El antecedente de HD tiene un riesgo de recidiva pero no contraindica la anticoagulación definitivamente. Sin embargo, la mayoría de las contraindicaciones gastrointestinales para el uso de ACOD son temporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>.Si un paciente anticoagulado tiene un episodio de HD, el momento de la realización de la endoscopia dependerá de la gravedad de la HD y de la situación hemodinámica del paciente. En los enfermos estables la endoscopia puede retrasarse 12-24h, y así se aumenta la visualización, la efectividad y la seguridad de la intervención, y una mejor limpieza del colon en la endoscopia baja. Por el contrario, en el paciente con HD grave e inestable hemodinámicamente la endoscopia debería realizarse con prontitud después de la estabilización. Las intervenciones radiológicas, quirúrgicas o ambas son el último recurso cuando falla el tratamiento endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>.La decisión de reanudar el tratamiento con ACOD y el momento óptimo para ello tras la HD debe ser individualizada y a menudo multidisciplinar, y depende del riesgo tromboembólico, del riesgo de recidiva hemorrágica y de la indicación de los ACOD. En el caso de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), si han transcurrido ≥3meses desde el episodio agudo y no es recidivante, no se trata de una trombofilia grave o una embolia pulmonar masiva o submasiva, debe considerarse firmemente la suspensión del tratamiento anticoagulante. En la mayoría de los casos de fibrilación auricular no valvular (FANV), si se ha solucionado la causa de la HD puede y debe reanudarse el tratamiento con ACOD lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>. Además, si el paciente tomaba rivaroxabán, dabigatrán a dosis de 150mg cada 12h o edoxabán, debería cambiarse el tratamiento a apixabán, de menor riesgo de HD en cualquier grupo de edad. En los mayores de 75años es preciso ajustar las dosis escrupulosamente a la función renal, que a menudo es cambiante.Una de cada 12 HD mayores en pacientes con FA que toman AVK o dabigatrán está ocasionada por un cáncer subyacente. Se ha recomendado la realización de la prueba de sangre oculta en heces a todos los pacientes con ACOD, sobre todo durante el primer periodo del tratamiento. La HD franca u oculta en el enfermo que recibe tratamiento anticoagulante requiere siempre investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">27</a>.Aunque la HD puede ser grave, no puede igualarse en su repercusión clínica con el ictus cardioembólico o con la HIC, y en general el beneficio neto se considera favorable a los ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">28</a>. La mortalidad de la HD relacionada con anticoagulantes es, en general, baja, y puede ser menos grave en los pacientes que toman ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">29</a>.¿Cómo actuar en caso de sangrado?Los pacientes que reciben ACOD pueden requerir una neutralización rápida de la actividad anticoagulante en situaciones de hemorragia con riesgo vital o en órgano crítico (intraocular, intraespinal, retroperitoneal, etc.), o que persiste a pesar de las medidas hemostáticas, así como en casos de cirugía urgente en pacientes con alto riesgo hemorrágico. La evaluación inicial de estos pacientes requiere determinar la gravedad de la hemorragia y el momento de la última toma del ACOD y monitorizar la función renal y la coagulación mediante pruebas específicas que determinen la intensidad de anticoagulación, como el tiempo de trombina diluido y test de ecarina para dabigatrán y actividad anti-Xa en el caso de inhibidores del factorXa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">30,31</a>. Para el tratamiento de la hemorragia debe considerarse, asimismo, la vida media (aproximadamente 12h en adultos) y el grado de eliminación renal del fármaco (superior con dabigatrán). El tratamiento va a depender de la intensidad del cuadro: en hemorragias leves, la suspensión del fármaco acompañada de hemostasia local será suficiente; en hemorragias moderadas, además de la hemostasia quirúrgica y medidas de soporte (fluidoterapia, soporte hemodinámico y hemoderivados), se considerará el lavado gástrico, si la ingestión fue en las 2h previas y la hemodiálisis en caso de dabigatrán; en hemorragias graves o con riesgo vital, además de la suspensión del ACOD y medidas de soporte, se considerará cirugía o embolización, diálisis (si dabigatrán) y empleo de antídotos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">31,32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Antídotos para la reversión de los ACODLas opciones terapéuticas para la reversión de los ACOD pasan por agentes no específicos, como los concentrados de complejo protrombínico, cuya eficacia y seguridad son limitadas, siendo escasas las series que demuestran que son parcialmente efectivos y bastante seguros en el control de la hemorragia por inhibidores del factorXa.Entre los antídotos específicos, en la actualidad solo idarucizumab (Praxbind®) ha obtenido aprobación en nuestro país para uso clínico en la reversión de dabigatrán. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe específicamente el efecto anticoagulante de dabigatrán. En el estudio en faseIII REVERSE-AD se observó una rápida reversión del efecto anticoagulante inducido por dabigatrán cuando se administra idarucizumab a la dosis de 5g por vía intravenosa, con cese de la hemorragia a las 3-5h. A los 90días el 6,3% de los pacientes presentaron complicaciones trombóticas. Los resultados de este estudio indican que idarucizumab es de gran eficacia para el control de la hemorragia relacionada con dabigatrán si se administra precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">33</a>. Por consiguiente, idarucizumab es el agente recomendado para la reversión del dabigatrán en casos de hemorragia grave o cirugía urgente, mientras que la eficacia de agentes empleados para la reversión de AVK, como los concentrados de complejo protrombínico, es controvertida. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos con antídotos específicos para los inhibidores del factorX, como andexanet alfa, este muy avanzado y con aprobación reciente por la FDA, así como con pequeñas moléculas, como ciraparantag, también activas frente a heparinas, y fondaparinux.En resumen, los antídotos de los ACOD estarían indicados en pacientes con hemorragia mayor o con riesgo vital, en pacientes inestables hemodinámicamente, con deterioro de la función renal, o que no responden a las medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">34</a>.ConclusionesLa presente revisión confirma el mejor perfil de seguridad de los ACOD sobre los AVK en pacientes con FA que precisan tratamiento anticoagulante. En los pacientes que presentan un riesgo hemorrágico elevado debería considerarse la terapia anticoagulante inicial con ACOD." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1324932" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1221498" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1324931" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1221497" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Qué pacientes atendemos habitualmente en consulta con fibrilación auricular y necesidad de anticoagulación?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Perfil de seguridad de los anticoagulantes de acción directa" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "El mundo real confirma el mejor perfil de seguridad de los ACOD" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dabigatrán" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Rivaroxabán" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Apixabán" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "¿Qué dicen las guías?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hemorragia cerebral y perfil de seguridad de los anticoagulantes directos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Particularidades y manejo de la hemorragia cerebral asociada a ACOD" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Reintroducción de la anticoagulación oral en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,71 vs 3,36, p=0,0033,11 vs 3,36, p=0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 vs 3,4, p=0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,13 vs 3,09, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 vs 3,43,2,75 vs 3,43, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23 vs 0,740,30 vs 0,74, p<0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 vs 0,7, p=0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 vs 0,80, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 vs 0,850,39 vs 0,85, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,12 vs 1,02, p=0,431,51 vs 1,02, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 vs 2,2, p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76 vs 0,86, p=0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82 vs 1,23, p<0,0011,51 vs 1,23, p=0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2271062.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de seguridad de los estudios pivotales de ACOD vs warfarina" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACOD, n=29.292 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AVK, n=29.221 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR (IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">665 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">724 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 (0,83-1,02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">263 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,49 (0,38-0,64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.245 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,90 (0,85-0,95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguridad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">204 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">425 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48 (0,39-0,59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">751 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">591 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,25 (1,01-1,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,043 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2271060.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metaanálisis que compara los eventos entre los ACOD y los AVK" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HTA: hipertensión arterial; RM: resonancia magnética." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">A favor de reintroducir anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">En contra de reintroducir anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización profunda del hematomaCHA2DS2VASc elevadoHAS-BLED bajoIndicación de prevención secundaria (ictus isquémico previo)Válvula mecánicaEstado de hipercoagulabilidadBuen control de la presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización lobular del hematomaMicrosangrados en RMCHA2DS2VASc bajoHAS-BLED elevadoHTA mal controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2271059.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que influyen en la decisión de reintroducir el tratamiento anticoagulante tras una hemorragia cerebral" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores reversibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores no reversibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por Helicobacter pylori \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispepsia/ulcus péptico actual/previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso concomitante de antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Divertículos/angiodisplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso concomitante de AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAS-BLED > 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso concomitante de glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHA2DS2VASc elevados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2271058.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que incrementan el riesgo de hemorragia digestiva con ACOD" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stop anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo última dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicaciones previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parámetros de coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluidoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remover \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbón activado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diálisis (dabigatrán) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revertir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran: idaruzizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores factor Xa: concentrado complejo protrombínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2271061.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la hemorragia en pacientes que reciben ACOD" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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Artículo especial

Perfil de seguridad de los anticoagulantes directos. Uso preferente en fibrilación auricular

Security profile of direct anticoagulants. Preferred use in atrial fibrillation

Inmaculada Roldán Rabadána, María Alonso de Leciñanab, Raquel Barba Martínc, José Antonio Páramo Fernándezd,

Autor para correspondencia

japaramo@unav.es

Autor para correspondencia.

, por el Foro Multidisciplinar en Trombosis ◊

a Servicio Cardiología, Hospital Universitario La Paz, CIBER-CV, Madrid, España

b Servicio Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, España

d Servicio de Hematología, Clínica Universidad de Navarra, CIBER-CV, Pamplona, España

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pacientes atendemos habitualmente en consulta con fibrilaci&#243;n auricular y necesidad de anticoagulaci&#243;n&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente son enfermos con fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; sin estenosis mitral moderada-severa o pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica pero que frecuentemente presentan enfermedad cardiaca estructural y otras comorbilidades&#44; con un riesgo alto de complicaciones como ictus&#44; insuficiencia cardiaca&#44; demencia y elevada mortalidad&#46; Son pacientes con una puntuaci&#243;n CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc alta que precisan anticoagulaci&#243;n oral &#40;ACO&#41; y muy frecuentemente tienen adem&#225;s un elevado riesgo de sangrado&#44; ya sea estimado mediante una puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o por la presencia de factores de riesgo hemorr&#225;gico modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El ictus isqu&#233;mico es una de las principales consecuencias de la FA y de todos los ictus isqu&#233;micos&#58; aproximadamente el 20&#37; tienen su origen en la FA&#44; incluso si es silente&#46; Estos ictus son generalmente graves y tienen un pobre pron&#243;stico funcional&#44; generando un &#237;ndice elevado de ingresos y un incremento considerable del coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Para prevenir las complicaciones de la FA&#44; y dependiendo del riesgo tromb&#243;tico estimado por la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; es preciso instaurar ACO indefinida&#44; tratamiento que no est&#225; exento de complicaciones&#44; como la hemorragia mayor y la temida hemorragia intracraneal &#40;HIC&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD tienen mejor perfil de seguridad que los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y por ello nos parece prudente que los pacientes que tienen un alto riesgo hemorr&#225;gico basal reciban ACOD de forma preferente cuando inician terapia anticoagulante&#46; Un ejemplo lo constituyen los pacientes con ictus extenso o s&#237;ndrome coronario agudo a&#241;adido&#46; La modificaci&#243;n de 2016 del documento de prescripci&#243;n de ACOD ya incluye el uso preferente de ACOD en un supuesto&#58; pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico y un HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Perfil de seguridad de los anticoagulantes de acci&#243;n directa</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios principales y su metaan&#225;lisis confirman que la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con FA es una estrategia m&#225;s segura&#44; sobre todo para evitar la hemorragia cerebral y la hemorragia mayor que amenazan la vida cuando se utilizan los cuatro ACOD disponibles frente a los AVK &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy</span> &#40;RE-LY&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; de comparaci&#243;n de dabigatr&#225;n frente a warfarina&#44; se incluyeron 18&#46;113 pacientes y se estudiaron dos dosis del f&#225;rmaco&#58; 110 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los resultados de seguridad demostraron una incidencia de hemorragia mayor similar a warfarina con la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y una reducci&#243;n del 20&#37; con la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La incidencia de hemorragia intracraneal fue significativamente menor con ambas dosis de dabigatr&#225;n&#46; El sangrado gastrointestinal mayor se increment&#243; un 48&#37; con la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation</span> &#40;ROCKET<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> incluy&#243; 14&#46;264 pacientes en los que se compar&#243; rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a warfarina&#44; y se evidenci&#243; una incidencia de sangrado mayor similar en el grupo de rivaroxab&#225;n y en el de warfarina El sangrado fatal&#44; en &#243;rganos cr&#237;ticos e intracraneal era menos frecuente en el grupo de rivaroxab&#225;n&#46; El sangrado mayor gastrointestinal fue un 46&#37; mayor con rivaroxab&#225;n que con warfarina&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation</span> &#40;ARISTOTLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que incluy&#243; 18&#46;201 pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ictus&#44; se compar&#243; apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h frente a warfarina&#44; y se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa del 31&#37; de sangrados mayores en el grupo de apixab&#225;n vs warfarina&#46; La incidencia de HIC fue significativamente menor con apixab&#225;n&#46; La reducci&#243;n del riesgo relativo de HIC era a&#250;n mayor en pacientes con un HAS-BLED &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 vs HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-1 &#40;HR&#58; 0&#44;22 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;10-0&#44;48&#93; vs 0&#44;66 &#91;0&#44;39-1&#44;12&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;064&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; aunque no se encontr&#243; diferencia significativa entre apixab&#225;n y warfarina en la incidencia de hemorragia digestiva&#44; esta fue un 11&#37; inferior con apixab&#225;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edoxab&#225;n&#44; en dosis de 60 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; se compar&#243; frente a warfarina en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation&#8212;thrombolysis in myocardial infarction</span> &#40;ENGAGE-AF-TIMI 48&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que incluy&#243; 21&#46;105 pacientes&#46; La incidencia anual de hemorragia mayor e intracraneal fue significativamente menor con ambas dosis de edoxab&#225;n&#46; La tasa anual de hemorragia mayor gastrointestinal fue m&#225;s elevada con la dosis m&#225;s alta de edoxab&#225;n que con warfarina&#44; pero inferior con la dosis menor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; disponemos de un metaan&#225;lisis que incluye a los 71&#46;683 pacientes de los cuatro estudios principales que ha hecho m&#225;s comprensible el papel de los ACOD en la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con FA&#46; Ruff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> demostraron que los ACOD disminuyen significativamente el ictus y el embolismo sist&#233;mico en un 19&#37; comparado con warfarina &#40;RR&#58; 0&#44;81&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;73-0&#44;91&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; principalmente por la disminuci&#243;n del ictus hemorr&#225;gico&#46; Adem&#225;s&#44; disminuyen significativamente todas las causas de mortalidad y la hemorragia intracraneal&#44; aumentando sin embargo el sangrado gastrointestinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos&#44; por otro lado&#44; de dos estudios realizados en la poblaci&#243;n de alto riesgo hemorr&#225;gico de enfermedad coronaria con revascularizaci&#243;n e implantaci&#243;n de stent &#8212;PIONEER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con rivaroxab&#225;n y REDUAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> con dabigatr&#225;n&#8212; que demuestran mejor perfil de seguridad con doble terapia antitromb&#243;tica vs la triple terapia est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El mundo real confirma el mejor perfil de seguridad de los ACOD</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos en la actualidad de m&#250;ltiples estudios de vida real y de un metaan&#225;lisis reciente con un n&#250;mero notable de pacientes de dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; puesto que a&#250;n no hay datos sobre edoxab&#225;n&#46; Se incluyeron 28 estudios de rigurosa calidad de comparaci&#243;n de AVK y ACOD en pacientes con FA&#58; 24 con dabigatr&#225;n&#44; 14 con rivaroxab&#225;n y 7 con apixab&#225;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados referidos a la seguridad de los anticoagulantes son los siguientes&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n se asoci&#243; significativamente con una menor incidencia de hemorragia intracraneal en 12 estudios&#44; con un total de 600&#46;855 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;42&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;37-0&#44;49&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas de hemorragia mayor entre dabigatr&#225;n y AVK en 13 estudios con un total de 348&#46;896 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;83&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;65-1&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La hemorragia mayor gastrointestinal fue investigada en 10 estudios con 537&#46;770 pacientes&#44; que reportaron una incidencia mayor de sangrado gastrointestinal con dabigatr&#225;n vs AVK &#40;HR&#58; 1&#44;20&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;06-1&#44;36&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxab&#225;n comparado con warfarina se asoci&#243; a una incidencia significativamente menor de hemorragia intracraneal en 7 estudios&#44; con un total de 136&#46;221 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;64&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;47-0&#44;86&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hemorragia mayor entre rivaroxab&#225;n y AVK en 8 estudios con 167&#46;532 pacientes &#40;HR&#58; 1&#44;00&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;92-1&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se identificaron cuatro estudios con 71&#46;368 pacientes que permitieron comprobar una incidencia de sangrado mayor gastrointestinal significativamente m&#225;s frecuente con rivaroxab&#225;n vs AVK &#40;HR&#58; 1&#44;24&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;08-1&#44;41&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Apixab&#225;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixab&#225;n comparado con AVK se asoci&#243; a una incidencia significativamente menor de hemorragia intracraneal en cuatro estudios con 66&#46;482 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;45&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;31-0&#44;63&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; menor incidencia de hemorragia gastrointestinal mayor en dos estudios con 33&#46;323 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;63&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;42-0&#44;95&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y menor tasa de hemorragia mayor en cuatro estudios que inclu&#237;an 89&#46;036 pacientes &#40;HR&#58; 0&#44;55&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;48-0&#44;63&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; este metaan&#225;lisis de vida real muestra que los ACOD comparados con los AVK se asocian a menor incidencia de hemorragia intracraneal de forma uniforme&#44; con un rango de reducci&#243;n relativo que va del 36&#37; para rivaroxab&#225;n al 58&#37; para dabigatr&#225;n&#46; En cuanto a la hemorragia mayor&#44; apixab&#225;n se asoci&#243; a menor incidencia que AVK&#44; y fue similar para rivaroxab&#225;n y para dabigatr&#225;n&#46; El sangrado digestivo es mayor con dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n que con AVK y menor con apixab&#225;n&#46; Estos datos refuerzan la validez de las evidencias derivadas de los estudios principales&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Qu&#233; dicen las gu&#237;as&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomienda el empleo preferente de los ACOD frente a los AVK en pacientes con FA que inician ACO&#44; con una indicaci&#243;n de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Esta recomendaci&#243;n deriva de varias ventajas de los ACOD frente a los AVK&#44; como la mejor adherencia al tratamiento&#44; la limitada interacci&#243;n medicamentosa y con la comida&#44; la no necesidad de ajuste de dosis y monitorizaci&#243;n&#44; pero principal y fundamentalmente por la disminuci&#243;n significativa de la hemorragia intracraneal que producen los ACOD comparados con los AVK&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a adopta las recomendaciones de estas gu&#237;as para el manejo de los antitromb&#243;ticos en la FA en nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; la financiaci&#243;n de la prescripci&#243;n de ACOD en nuestro entorno est&#225; supeditada a un informe de posicionamiento terap&#233;utico nacional y a un visado diferente por las distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; lo que obliga a definir muy bien qu&#233; poblaci&#243;n se beneficia m&#225;s de los ACOD&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos se&#241;alado&#44; las evidencias cient&#237;ficas sobre los cuatro ACOD son consistentes en demostrar el mejor perfil de seguridad de estos sobre los AVK&#44; sobre todo por la reducci&#243;n de hemorragias cerebrales&#46; Por ello&#44; y aunque no existen estudios para la poblaci&#243;n espec&#237;fica de alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; parece razonable sugerir que los pacientes con FA&#44; y especialmente aquellos con alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; sean candidatos a recibir ACOD de inicio preferentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hemorragia cerebral y perfil de seguridad de los anticoagulantes directos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia cerebral &#40;HC&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s grave del tratamiento anticoagulante&#44; y el 10-25&#37; de todas las HC ocurren en pacientes en tratamiento con AVK&#46; Adem&#225;s&#44; esta es m&#225;s grave porque la inhibici&#243;n de la coagulaci&#243;n conlleva mayor riesgo de crecimiento del hematoma y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso cada vez m&#225;s extendido de la anticoagulaci&#243;n en pacientes de edad avanzada con FA ha originado un aumento de la frecuencia de HC secundaria&#46; Por ello&#44; se debe priorizar la utilizaci&#243;n de anticoagulantes que asocien un menor riesgo hemorr&#225;gico en estos pacientes&#44; especialmente en aquellos con antecedentes de sangrado cerebral previo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD probablemente modificar&#225;n esta tendencia&#44; dado que han demostrado menor riesgo de HC que los AVK&#46; El metaan&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos ha confirmado el beneficio neto de los ACOD en todos los subgrupos de pacientes&#44; con una reducci&#243;n del riesgo relativo de HC de aproximadamente el 50&#37; con respecto a los AVK&#44; aunque con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En vida real los ACOD en pacientes con FA confirman este perfil m&#225;s favorable frente a AVK&#44; con datos incluso mejores que en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ACOD conlleva tener en cuenta los factores que aumentan la HC y dosificarlos de forma adecuada&#58; la edad avanzada&#44; el peso corporal inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; la alteraci&#243;n en la funci&#243;n renal&#44; el uso concomitante de f&#225;rmacos antiagregantes&#44; de inhibidores de glicoprote&#237;na-P &#40;amiodarona&#44; quinidina&#44; verapamilo&#41; o de inhibidores de recaptaci&#243;n de serotonina &#40;con dabigatr&#225;n&#41; y la trombocitopenia&#46; En cuanto al uso concomitante de antiagregantes&#44; un metaan&#225;lisis de los cuatro ensayos principales de ACOD que compara los pacientes con terapia dual con antiplaquetarios frente a los pacientes en tratamiento con el ACOD en monoterapia concluye que la combinaci&#243;n no reduce los eventos tromboemb&#243;licos y aumenta el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de estudios que comparen directamente el perfil de seguridad de los distintos ACOD&#44; un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 6 estudios concluy&#243; que dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n reducen el riesgo de sangrado intracraneal en FA&#44; sin diferencias significativas entre ellos&#44; y que cualquiera puede ser usado en pacientes con elevado riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Particularidades y manejo de la hemorragia cerebral asociada a ACOD</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los ACOD asocian menor riesgo de HC&#44; con el aumento de pacientes tratados se est&#225; produciendo un incremento del n&#250;mero de HC secundarias a estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Los factores cl&#225;sicamente relacionados con mal pron&#243;stico de la HC son los mismos para los ACOD&#44; fundamentalmente la gravedad cl&#237;nica al ingreso&#44; el tama&#241;o del hematoma&#44; su crecimiento precoz y la presencia de sangre intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios muestran que la HC por ACOD es igualmente grave&#44; con un curso cl&#237;nico&#44; pron&#243;stico y mortalidad similares a los producidos por AVK o antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con crecimiento del hematoma en los primeros d&#237;as en el 38&#37; de los casos y aumento secundario de la sangre intraventricular en el 18&#37;&#44; asociando una mortalidad o dependencia del 65&#37;&#46; Sin embargo&#44; en otro registro multic&#233;ntrico prospectivo se objetiv&#243; que los pacientes con HC por ACOD vs HC por AVK ten&#237;an una afectaci&#243;n neurol&#243;gica inicial m&#225;s leve y un tama&#241;o menor del hematoma inicial&#46; En dicho estudio se realiza adem&#225;s un metaan&#225;lisis de estudios observacionales y se concluye que el pron&#243;stico a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses es mejor en el caso de las hemorragias por ACOD&#44; con menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En definitiva&#44; parece que la HC producida por ACOD no es m&#225;s grave ni tiene peor pron&#243;stico que las producidas por AVK&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HC por anticoagulantes orales ofrece la posibilidad de tratamiento activo mediante la reversi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#46; Las gu&#237;as terap&#233;uticas recomiendan suspender el f&#225;rmaco anticoagulante y revertir su efecto lo antes posible&#44; aunque no hay evidencias de que ello se asocie a una mejor&#237;a de la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El tratamiento de los sangrados por anticoagulantes se describe con detalle m&#225;s adelante&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n oral en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral&#46; Recomendaciones del uso de ACOD</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidir en qu&#233; pacientes se podr&#225; reintroducir el tratamiento anticoagulante y en qu&#233; momento hacerlo no es sencillo&#46; Actualmente las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan individualizar la decisi&#243;n en funci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico y las caracter&#237;sticas del paciente&#44; y reintroducir la anticoagulaci&#243;n en casos de alto riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para valorar el riesgo de recurrencia de sangrado se recomienda tener en cuenta los factores de riesgo contemplados en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con especial atenci&#243;n al control de la presi&#243;n arterial&#46; Se han descrito algunas caracter&#237;sticas de las hemorragias que podr&#237;an asociarse a un aumento del riesgo de recurrencias&#44; como la localizaci&#243;n lobular&#44; la existencia de microsangrados que sugieran una angiopat&#237;a amiloide &#8212;las gu&#237;as no recomiendan reintroducir la anticoagulaci&#243;n en estos casos&#8212; y los signos radiol&#243;gicos de leucoenfalopat&#237;a vascular o leucoaraiosis&#46; Los antecedentes de insuficiencia cardiaca y diabetes tambi&#233;n asocian mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes demuestran que la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FA que han sufrido una HC se asocia a una reducci&#243;n significativa del riesgo de ictus isqu&#233;mico y de mortalidad de cualquier causa&#44; en comparaci&#243;n con la suspensi&#243;n del tratamiento de forma mantenida o la sustituci&#243;n por antiplaquetarios&#44; sin que haya una diferencia significativa en el riesgo de recurrencia de la hemorragia entre los distintos grupos de tratamiento&#46; Un metaan&#225;lisis de tres estudios observacionales concluye&#44; adem&#225;s&#44; que la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n se asocia a mejor evoluci&#243;n funcional de los pacientes&#44; incluso con angiopat&#237;a amiloide&#44; si el riesgo de tromboembolismo es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A la vista de estos datos&#44; parece que la reintroducci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n es segura&#44; y que la antiagregaci&#243;n en sustituci&#243;n de la ACO no ser&#237;a una alternativa &#250;til&#44; en contra de las recomendaciones actuales de las gu&#237;as&#46; En pacientes con elevado riesgo hemorr&#225;gico y contraindicaci&#243;n para ACOD el cierre percut&#225;neo de la orejuela podr&#237;a ser una alternativa a la ACO&#44; y si bien los estudios disponibles no son concluyentes&#44; se precisa un periodo posterior de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de doble antiagregaci&#243;n&#44; y la recomendaci&#243;n de las gu&#237;as es una clase de indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIB&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que los pacientes con antecedentes de HC fueron excluidos de los ensayos principales con ACOD&#44; y dado que hay pocos casos de tratamiento con ACOD recogidos en los estudios observacionales&#44; la informaci&#243;n existente sobre la utilidad de estos f&#225;rmacos en estas situaciones es escasa y habr&#225; que esperar a los resultados los estudios aleatorizados en curso&#46; No obstante&#44; los ACOD son una alternativa en pacientes con FA que sobreviven a una HC por AVK dado su riesgo hemorr&#225;gico menor&#44; semejante al de la aspirina en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de la reintroducci&#243;n del anticoagulante tampoco est&#225; claro&#44; con discrepancias entre los escasos estudios disponibles&#46; Las gu&#237;as recomiendan entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras el cese del sangrado&#44; y consideran la posibilidad de que sea precoz &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; en casos de alto riesgo de tromboembolismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hemorragia digestiva con anticoagulantes directos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia digestiva &#40;HD&#41; es la complicaci&#243;n hemorr&#225;gica m&#225;s frecuente del tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los estudios <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span>&#44; los diferentes metaan&#225;lisis y los numerosos estudios de vida real han confirmado los datos de los estudios principales de ACOD&#46; En comparaci&#243;n con warfarina&#44; la HD mayor es m&#225;s frecuente con dabigatr&#225;n a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con rivaroxab&#225;n y con edoxab&#225;n a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pero no est&#225; aumentada con apixab&#225;n&#46; En la patogenia de la HD relacionada con ACOD&#44; adem&#225;s de su efecto anticoagulante sist&#233;mico&#44; que favorece el sangrado por cualquier lesi&#243;n preexistente de la mucosa del tubo digestivo&#44; intervienen un efecto anticoagulante t&#243;pico debido a una absorci&#243;n incompleta del f&#225;rmaco&#44; un efecto c&#225;ustico directo en el caso del &#225;cido tart&#225;rico con el dabigatr&#225;n y un efecto de inhibici&#243;n de la curaci&#243;n de la mucosa&#46; En comparaci&#243;n con la HD mayor relacionada con warfarina&#44; antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; el sangrado relacionado con dabigatr&#225;n &#40;y quiz&#225; con los otros ACOD&#41; ocurre con mayor frecuencia en el tubo digestivo inferior&#44; generalmente el intestino delgado&#46; La asociaci&#243;n de HD mayor con edad avanzada en pacientes que toman ACOD puede reflejar una actividad anticoagulante t&#243;pica ejercida sobre lesiones frecuentes&#44; vulnerables y asintom&#225;ticas&#44; tales como erosiones en mucosas o angioectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de HD con ACOD se incrementa con factores reversibles y tratables y no reversibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Se ha desarrollado un nuevo modelo de escala predictiva para el riesgo de HD aguda en pacientes que toman ACO&#44; basado en cinco factores &#40;no utilizaci&#243;n de inhibidores de la bomba de protones &#91;IBP&#93;&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; EPOC&#44; antecedentes de &#250;lcera p&#233;ptica y cirrosis hep&#225;tica&#41;&#44; que ha sido superior a la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la utilizaci&#243;n de IBP reduce el riesgo de HD en pacientes que reciben ACOD&#44; sobre todo dabigatr&#225;n&#46; Esta asociaci&#243;n es m&#225;s fuerte para la HD alta que para la baja y en los pacientes con antecedentes de &#250;lcera p&#233;ptica o HD previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones gastrointestinales para el empleo de anticoagulantes son&#58; el sangrado activo&#44; las &#250;lceras activas&#44; la angiodisplasia hemorr&#225;gica&#44; la hemorragia recidivante con necesidad de transfusiones repetidas&#44; la presencia de lesiones gastrointestinales potencialmente hemorr&#225;gicas inaccesibles a los tratamientos endosc&#243;picos o quir&#250;rgicos y la cirrosis hep&#225;tica en estadio Child-Pugh<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; El antecedente de HD tiene un riesgo de recidiva pero no contraindica la anticoagulaci&#243;n definitivamente&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las contraindicaciones gastrointestinales para el uso de ACOD son temporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente anticoagulado tiene un episodio de HD&#44; el momento de la realizaci&#243;n de la endoscopia depender&#225; de la gravedad de la HD y de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente&#46; En los enfermos estables la endoscopia puede retrasarse 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y as&#237; se aumenta la visualizaci&#243;n&#44; la efectividad y la seguridad de la intervenci&#243;n&#44; y una mejor limpieza del colon en la endoscopia baja&#46; Por el contrario&#44; en el paciente con HD grave e inestable hemodin&#225;micamente la endoscopia deber&#237;a realizarse con prontitud despu&#233;s de la estabilizaci&#243;n&#46; Las intervenciones radiol&#243;gicas&#44; quir&#250;rgicas o ambas son el &#250;ltimo recurso cuando falla el tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de reanudar el tratamiento con ACOD y el momento &#243;ptimo para ello tras la HD debe ser individualizada y a menudo multidisciplinar&#44; y depende del riesgo tromboemb&#243;lico&#44; del riesgo de recidiva hemorr&#225;gica y de la indicaci&#243;n de los ACOD&#46; En el caso de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#44; si han transcurrido &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el episodio agudo y no es recidivante&#44; no se trata de una trombofilia grave o una embolia pulmonar masiva o submasiva&#44; debe considerarse firmemente la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46; En la mayor&#237;a de los casos de fibrilaci&#243;n auricular no valvular &#40;FANV&#41;&#44; si se ha solucionado la causa de la HD puede y debe reanudarse el tratamiento con ACOD lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si el paciente tomaba rivaroxab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o edoxab&#225;n&#44; deber&#237;a cambiarse el tratamiento a apixab&#225;n&#44; de menor riesgo de HD en cualquier grupo de edad&#46; En los mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es preciso ajustar las dosis escrupulosamente a la funci&#243;n renal&#44; que a menudo es cambiante&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de cada 12 HD mayores en pacientes con FA que toman AVK o dabigatr&#225;n est&#225; ocasionada por un c&#225;ncer subyacente&#46; Se ha recomendado la realizaci&#243;n de la prueba de sangre oculta en heces a todos los pacientes con ACOD&#44; sobre todo durante el primer periodo del tratamiento&#46; La HD franca u oculta en el enfermo que recibe tratamiento anticoagulante requiere siempre investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la HD puede ser grave&#44; no puede igualarse en su repercusi&#243;n cl&#237;nica con el ictus cardioemb&#243;lico o con la HIC&#44; y en general el beneficio neto se considera favorable a los ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La mortalidad de la HD relacionada con anticoagulantes es&#44; en general&#44; baja&#44; y puede ser menos grave en los pacientes que toman ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;C&#243;mo actuar en caso de sangrado&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben ACOD pueden requerir una neutralizaci&#243;n r&#225;pida de la actividad anticoagulante en situaciones de hemorragia con riesgo vital o en &#243;rgano cr&#237;tico &#40;intraocular&#44; intraespinal&#44; retroperitoneal&#44; etc&#46;&#41;&#44; o que persiste a pesar de las medidas hemost&#225;ticas&#44; as&#237; como en casos de cirug&#237;a urgente en pacientes con alto riesgo hemorr&#225;gico&#46; La evaluaci&#243;n inicial de estos pacientes requiere determinar la gravedad de la hemorragia y el momento de la &#250;ltima toma del ACOD y monitorizar la funci&#243;n renal y la coagulaci&#243;n mediante pruebas espec&#237;ficas que determinen la intensidad de anticoagulaci&#243;n&#44; como el tiempo de trombina diluido y test de ecarina para dabigatr&#225;n y actividad anti-Xa en el caso de inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Para el tratamiento de la hemorragia debe considerarse&#44; asimismo&#44; la vida media &#40;aproximadamente 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en adultos&#41; y el grado de eliminaci&#243;n renal del f&#225;rmaco &#40;superior con dabigatr&#225;n&#41;&#46; El tratamiento va a depender de la intensidad del cuadro&#58; en hemorragias leves&#44; la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco acompa&#241;ada de hemostasia local ser&#225; suficiente&#59; en hemorragias moderadas&#44; adem&#225;s de la hemostasia quir&#250;rgica y medidas de soporte &#40;fluidoterapia&#44; soporte hemodin&#225;mico y hemoderivados&#41;&#44; se considerar&#225; el lavado g&#225;strico&#44; si la ingesti&#243;n fue en las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas y la hemodi&#225;lisis en caso de dabigatr&#225;n&#59; en hemorragias graves o con riesgo vital&#44; adem&#225;s de la suspensi&#243;n del ACOD y medidas de soporte&#44; se considerar&#225; cirug&#237;a o embolizaci&#243;n&#44; di&#225;lisis &#40;si dabigatr&#225;n&#41; y empleo de ant&#237;dotos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ant&#237;dotos para la reversi&#243;n de los ACOD</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas para la reversi&#243;n de los ACOD pasan por agentes no espec&#237;ficos&#44; como los concentrados de complejo protromb&#237;nico&#44; cuya eficacia y seguridad son limitadas&#44; siendo escasas las series que demuestran que son parcialmente efectivos y bastante seguros en el control de la hemorragia por inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ant&#237;dotos espec&#237;ficos&#44; en la actualidad solo idarucizumab &#40;Praxbind&#174;&#41; ha obtenido aprobaci&#243;n en nuestro pa&#237;s para uso cl&#237;nico en la reversi&#243;n de dabigatr&#225;n&#46; Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe espec&#237;ficamente el efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n&#46; En el estudio en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III REVERSE-AD se observ&#243; una r&#225;pida reversi&#243;n del efecto anticoagulante inducido por dabigatr&#225;n cuando se administra idarucizumab a la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por v&#237;a intravenosa&#44; con cese de la hemorragia a las 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as el 6&#44;3&#37; de los pacientes presentaron complicaciones tromb&#243;ticas&#46; Los resultados de este estudio indican que idarucizumab es de gran eficacia para el control de la hemorragia relacionada con dabigatr&#225;n si se administra precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; idarucizumab es el agente recomendado para la reversi&#243;n del dabigatr&#225;n en casos de hemorragia grave o cirug&#237;a urgente&#44; mientras que la eficacia de agentes empleados para la reversi&#243;n de AVK&#44; como los concentrados de complejo protromb&#237;nico&#44; es controvertida&#46; En la actualidad se est&#225;n llevando a cabo ensayos cl&#237;nicos con ant&#237;dotos espec&#237;ficos para los inhibidores del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#44; como andexanet alfa&#44; este muy avanzado y con aprobaci&#243;n reciente por la FDA&#44; as&#237; como con peque&#241;as mol&#233;culas&#44; como ciraparantag&#44; tambi&#233;n activas frente a heparinas&#44; y fondaparinux&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los ant&#237;dotos de los ACOD estar&#237;an indicados en pacientes con hemorragia mayor o con riesgo vital&#44; en pacientes inestables hemodin&#225;micamente&#44; con deterioro de la funci&#243;n renal&#44; o que no responden a las medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n confirma el mejor perfil de seguridad de los ACOD sobre los AVK en pacientes con FA que precisan tratamiento anticoagulante&#46; En los pacientes que presentan un riesgo hemorr&#225;gico elevado deber&#237;a considerarse la terapia anticoagulante inicial con ACOD&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RE-LYn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118&#46;113Dabigatr&#225;n 110&#47;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ROCKET<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AFn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46;264Rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vs warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARISTOTLEn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46;201Apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vs warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENGAGE-AFn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46;105Edoxab&#225;n 30&#44; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vs warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;71 vs 3&#44;36&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0033&#44;11 vs 3&#44;36&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6 vs 3&#44;4&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;13 vs 3&#44;09&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6 vs 3&#44;43&#44;2&#44;75 vs 3&#44;43&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;23 vs 0&#44;740&#44;30 vs 0&#44;74&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5 vs 0&#44;7&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;33 vs 0&#44;80&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;26 vs 0&#44;850&#44;39 vs 0&#44;85&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;12 vs 1&#44;02&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;431&#44;51 vs 1&#44;02&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 vs 2&#44;2&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76 vs 0&#44;86&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;82 vs 1&#44;23&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0011&#44;51 vs 1&#44;23&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACOD&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46;292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AVK&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46;221&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">724&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;92 &#40;0&#44;83-1&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;49 &#40;0&#44;38-0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;90 &#40;0&#44;85-0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguridad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">204&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">425&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;48 &#40;0&#44;39-0&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">751&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">591&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;25 &#40;1&#44;01-1&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;043&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">A favor de reintroducir anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">En contra de reintroducir anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n profunda del hematomaCHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc elevadoHAS-BLED bajoIndicaci&#243;n de prevenci&#243;n secundaria &#40;ictus isqu&#233;mico previo&#41;V&#225;lvula mec&#225;nicaEstado de hipercoagulabilidadBuen control de la presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n lobular del hematomaMicrosangrados en RMCHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc bajoHAS-BLED elevadoHTA mal controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores reversibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores no reversibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dispepsia&#47;ulcus p&#233;ptico actual&#47;previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso concomitante de antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Divert&#237;culos&#47;angiodisplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso concomitante de AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HAS-BLED &#62; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso concomitante de glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2019.03.002

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2024 Noviembre	10	0	10
2024 Octubre	123	11	134
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2024 Agosto	132	15	147
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2024 Junio	149	16	165
2024 Mayo	161	23	184
2024 Abril	118	23	141
2024 Marzo	104	24	128
2024 Febrero	214	21	235
2024 Enero	121	9	130
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2023 Noviembre	111	16	127
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2023 Mayo	144	10	154
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2023 Marzo	108	13	121
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2022 Noviembre	39	15	54
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2022 Junio	21	14	35
2022 Mayo	34	11	45
2022 Abril	17	8	25
2022 Marzo	19	13	32
2022 Febrero	18	14	32
2020 Noviembre	0	2	2
2020 Octubre	1	2	3
2020 Junio	6	4	10
2020 Enero	1	0	1
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