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ARTÍCULO ESPECIAL
Actualización de las tablas de planificación terapéutica hipocolesterolemiante orientadas a la obtención de los objetivos terapéuticos
Update of therapeutic planning tables oriented towards obtaining therapeutic objectives
Lluís Masana
Autor para correspondencia
luis.masana@urv.cat

Autor para correspondencia.
, Núria Plana
Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo, Hospital Universitario Sant Joan, Universitat Rovira i Virgili, Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV), Reus, Tarragona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace 15 a&#241;os se public&#243; una tabla sencilla y pr&#225;ctica para facilitar la prescripci&#243;n de la terapia hipocolesterolemiante m&#225;s adecuada a cada paciente basada en la eficacia de los distintos f&#225;rmacos de los que dispon&#237;amos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La aparici&#243;n de nuevas mol&#233;culas y criterios cl&#237;nicos para el control de las dislipidemias llev&#243; a la publicaci&#243;n de sucesivas actualizaciones en 2010 y 2015<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esta herramienta ha sido ampliamente utilizada en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria y versiones m&#225;s completas e informatizadas han validado su uso como medio para incrementar el n&#250;mero de pacientes que alcanzan objetivos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio realizado por un grupo independiente a nosotros ha validado su utilidad demostrando que su uso incrementa de forma muy significativa el n&#250;mero de pacientes que alcanzan los objetivos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n de la &#250;ltima edici&#243;n de la tabla han aparecido nuevas evidencias cient&#237;ficas&#44; se han introducido nuevos f&#225;rmacos hipolipidemiantes como los inhibidores de proprote&#237;na convertasa subtilisina&#47;kexina tipo 9 &#40;iPCSK9&#41; y se han publicado nuevas gu&#237;as terap&#233;uticas por diversas sociedades cient&#237;ficas&#46; Por todo ello&#44; consideramos necesario actualizar dicha tabla aportando adem&#225;s una visi&#243;n del impacto que puede tener el tratamiento con iPCSK9 sobre las concentraciones de colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Situaci&#243;n actual del control de la dislipidemia para la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; El problema contin&#250;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las m&#250;ltiples evidencias&#44; recomendaciones de expertos y gu&#237;as cl&#237;nicas aconsejando alcanzar unas cifras determinadas de c-LDL para optimizar el riesgo vascular de la poblaci&#243;n acorde con su riesgo global&#44; el n&#250;mero de pacientes que no alcanzan los objetivos terap&#233;uticos sigue siendo alarmantemente alto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del registro EUROASPIRE V son preocupantes en cuanto al nivel de control de c-LDL&#46; Solamente un 29&#37; de los pacientes que han presentado una enfermedad coronaria tienen unas cifras de c-LDL inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y un 31&#37; presentan valores superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Es llamativo el hecho de que incluso con estas cifras la cuarta parte de los pacientes no son conscientes de que deben controlar su colesterol&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la terapia administrada&#44; llama la atenci&#243;n que si bien un porcentaje elevado &#40;84&#37;&#41; segu&#237;an tratamiento hipolipidemiante&#44; la mitad usaban dosis inadecuadamente bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no obtenci&#243;n de objetivos terap&#233;uticos conlleva sin duda alguna un exceso evitable de morbimortalidad cardiovascular&#46; El estudio DYSIS mostr&#243; que aquellos pacientes que no alcanzan los objetivos terap&#233;uticos mantienen unas concentraciones de c-LDL alejadas casi 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L de los objetivos recomendados&#46; Esto implica que dejamos de reducir hasta un 20&#37; el riesgo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este porcentaje es muy relevante si tenemos en cuenta que en Espa&#241;a se producen cerca de 120&#46;000 casos de s&#237;ndrome coronario agudo por a&#241;o&#44; de los que la tercera parte fallece antes de llegar al hospital&#44; es decir&#44; en los que la prevenci&#243;n es su &#250;nica oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estatinas como elemento central en la prevenci&#243;n cardiovascular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del Scandinavian Simvastatin Survival Study cambiaron el enfoque de la prevenci&#243;n de las enfermedades cardiovasculares &#40;ECV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Varios estudios aleatorizados y controlados &#40;EAC&#41; ratificaron los datos del Scandinavian Simvastatin Survival Study y adem&#225;s demostraron que cuanto mayor es la potencia y la dosis de la estatina&#44; mayor ser&#225; el beneficio&#46; Con base en estos datos&#44; diversas sociedades cient&#237;ficas establecieron unos objetivos terap&#233;uticos de c-LDL a alcanzar seg&#250;n el riesgo cardiovascular&#44; que para pacientes de muy alto riesgo debe ser inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que otros f&#225;rmacos moduladores de los l&#237;pidos&#44; como los fibratos&#44; la niacina o los inhibidores de la CETP&#44; no proporcionaron beneficios adicionales en la prevenci&#243;n cardiovascular cuando se probaron junto con las estatinas y que los estudios con estatinas no se dise&#241;aron estrictamente para lograr un objetivo de c-LDL&#44; la American College of Cardiology y la American Heart Association publicaron nuevas directrices en 2013 poniendo el acento en prescribir estatinas a los grupos de riesgo en lugar de recomendar la obtenci&#243;n de un objetivo de c-LDL en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este punto de vista es diferente a la perspectiva de las sociedades europeas que recomiendan alcanzar un objetivo de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2013 han aparecido estudios que permiten reforzar la idea de que el c-LDL debe ser el objetivo terap&#233;utico&#44; y ello se basa en el reconocimiento de 2 principios&#58; primero&#44; que c-LDL es un factor etiol&#243;gico de la arteriosclerosis&#59; segundo&#44; que los efectos protectores cardiovasculares de los f&#225;rmacos hipolipidemiantes est&#225;n mediados por la reducci&#243;n del c-LDL&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas cient&#237;ficas de estas 2 afirmaciones provienen de diferentes tipos de evidencias&#58; nuevos EAC de f&#225;rmacos hipolipidemiantes no estat&#237;nicos&#44; nuevos metaan&#225;lisis y datos gen&#233;ticos basados en estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nuevos estudios aleatorizados y controlados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2013&#44; 5 estudios con f&#225;rmacos hipolipidemiantes han mostrado su eficacia sobre el riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el IMPROVE-IT&#44; 18&#46;144 pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo se asignaron a recibir ezetimiba m&#225;s simvastatina vs&#46; simvastatina sola&#46; La media de c-LDL alcanzado fue de 69&#44;5 y 53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en los brazos de simvastatina y combinaci&#243;n&#44; respectivamente&#46; Despu&#233;s de 7 a&#241;os de seguimiento&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa del 2&#37; en el riesgo absoluto &#40;HR 0&#44;936&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;89 a 0&#44;99&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El efecto cl&#237;nico fue exactamente el esperado seg&#250;n los metaan&#225;lisis del Cholesterol Treatment Trialist Collaboration&#44; que establecen una reducci&#243;n del riesgo relativo del 22&#37; por disminuci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L &#40;38&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres EAC con los nuevos iPCSK9 tambi&#233;n han demostrado el efecto protector de la reducci&#243;n de c-LDL m&#225;s all&#225; del efecto de las estatinas&#46; En el estudio FOURIER&#44; los pacientes con ECV establecida fueron asignados al azar a evolocumab&#44; un anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 completamente humano&#44; o placebo en pacientes con terapia con estatinas optimizada&#46; El brazo activo tuvo una reducci&#243;n significativa de episodios del 15&#37; en comparaci&#243;n con el placebo en solo 2&#44;2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Alirocumab&#44; otro anticuerpo anti-PCSK9 completamente humano&#44; obtuvo datos similares en el estudio ODYSSEY OUTCOMES en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#46; En el brazo activo se observ&#243; una reducci&#243;n significativa del 15&#37; en el objetivo primario despu&#233;s de 2&#44;8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los estudios SPIRE 1 y 2 tuvieron un dise&#241;o similar&#44; utilizando bococizumab&#44; que obtuvo resultados confirmatorios a pesar de que el estudio se detuvo debido a una falta progresiva de efectividad del anticuerpo&#44; en este caso un anticuerpo monoclonal &#171;humanizado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En los 3 estudios se produjo la reducci&#243;n de episodios esperada teniendo en cuenta la disminuci&#243;n de c-LDL y el tiempo de exposici&#243;n&#44; de acuerdo con los metaan&#225;lisis de CTT&#46; Anacetrapib es un inhibidor de la CETP que tambi&#233;n ha demostrado un efecto significativo en la reducci&#243;n de episodios cardiovasculares&#46; La magnitud del efecto nuevamente fue la esperada seg&#250;n la reducci&#243;n de c-LDL cuando se evalu&#243; mediante la cuantificaci&#243;n &#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusi&#243;n general de estos estudios es que los agentes reductores de c-LDL no estat&#237;nicos inducen una disminuci&#243;n del riesgo relativo de ECV alineada con la de las estatinas por unidad de colesterol disminuido y tiempo de exposici&#243;n&#44; lo que apoya que lo importante es la reducci&#243;n de c-LDL&#44; independientemente del f&#225;rmaco utilizado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metaan&#225;lisis confirmatorios</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto anterior fue reafirmado por un metaan&#225;lisis extenso que muestra que el principal determinante de la reducci&#243;n del riesgo relativo es la magnitud de la reducci&#243;n de c-LDL&#44; independientemente del f&#225;rmaco o el m&#233;todo de reducci&#243;n de l&#237;pidos utilizado&#46; El impacto de la cirug&#237;a&#44; la dieta o los medicamentos como resinas&#44; ezetimiba&#44; iPCSK9 o estatinas fue similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios denominados de aleatorizaci&#243;n mendeliana aportan nuevas evidencias&#46; Estos estudios son similares a los EAC&#44; pero en este caso la aleatorizaci&#243;n est&#225; determinada por la naturaleza&#46; Los seres humanos tienen diversidad gen&#233;tica&#44; por eso somos diferentes&#46; Variaciones en los genes implicados en el metabolismo de los l&#237;pidos determinan aumentos o reducciones de sus concentraciones plasm&#225;ticas&#58; variantes gen&#233;ticas en los genes HMGCoAR&#44; LDLR&#44; PCSK9&#44; NPC1L1&#44; ABCG5&#47;G8&#44; que afectan la s&#237;ntesis de colesterol&#44; el receptor de LDL&#44; la expresi&#243;n de PCSK9 y la absorci&#243;n de colesterol&#44; imitan el efecto de las estatinas&#44; los iPCSK9&#44; ezetimiba o resinas&#46; Estos determinan niveles m&#225;s bajos de c-LDL y est&#225;n asociados a un menor n&#250;mero de episodios cardiovasculares de forma id&#233;ntica por unidad de c-LDL reducida e independiente de la v&#237;a metab&#243;lica afectada&#46; Los estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana demuestran&#44; adem&#225;s&#44; que peque&#241;as diferencias en el c-LDL&#44; pero presentes a lo largo de toda la vida por estar condicionadas gen&#233;ticamente&#44; se asocian a una mayor reducci&#243;n de riesgo que la inducida a m&#225;s corto plazo por la terapia farmacol&#243;gica&#44; apuntando a la importancia de la carga de colesterol a lo largo del tiempo y&#44; por tanto&#44; a la importancia del control precoz de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez m&#225;s&#44; estas evidencias confirman que el beneficio de los f&#225;rmacos hipolipidemiantes est&#225; mediado por su efecto sobre las c-LDL&#44; por lo que el concepto de &#171;tratamiento con estatinas de alta intensidad&#187; deber&#237;a sustituirse por el de &#171;tratamiento hipocolesterolemiante de alta intensidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nuevo concepto implica que lo que debe dirigir la terapia hipolipidemiante es el objetivo de c-LDL a alcanzar&#44; independientemente de la forma en que se consiga&#44; ya sea con dosis m&#225;ximas de estatinas&#44; dosis intermedias combinadas con ezetimiba o dosis m&#225;ximas de estatinas con ezetimiba cuando el objetivo terap&#233;utico est&#225; muy alejado&#46; La reducci&#243;n del riesgo relativo ser&#225; la que corresponda a la disminuci&#243;n de c-LDL que se produzca&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Novedades de la tabla</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nueva versi&#243;n de la tabla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se han actualizado las columnas de objetivos terap&#233;uticos considerando solo los objetivos a alcanzar en pacientes de alto y muy alto riesgo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; respectivamente&#41; seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as europeas y se ha a&#241;adido una columna con el objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; dada la evidencia existente de grupos con riesgo extremo y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos y el Colegio Americano de Endocrin&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y los datos derivados de los recientes EAC&#46; Se han ordenado las estatinas y la terapia combinada &#40;estatina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba&#41; de forma progresiva de menos a m&#225;s eficacia terap&#233;utica para que el m&#233;dico decida&#44; en cada rango de acci&#243;n&#44; la estrategia a utilizar con su paciente&#58; monoterapia o combinaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha a&#241;adido el efecto de ezetimiba en monoterapia&#44; &#250;til en aquellos casos en los que los pacientes no toleren las estatinas&#46; Los c&#225;lculos realizados para esta nueva figura no son el resultado del sumatorio directo de los efectos de los f&#225;rmacos&#44; sino que se ha calculado el impacto de la reducci&#243;n de uno de ellos sobre el la eficacia del siguiente al valorar el efecto sobre la concentraci&#243;n basal de c-LDL&#46; Este concepto y la f&#243;rmula aplicada est&#225;n explicados en otra publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha incluido en la figura&#44; mencionamos que las resinas de intercambio i&#243;nico &#40;colestiramina&#44; coleveselam&#41; pueden producir un efecto similar al de ezetimiba&#46; No se menciona el &#225;cido bempedoico&#44; que puede ser una realidad cl&#237;nica en los pr&#243;ximos a&#241;os y con un efecto hipocolesterolemiante similar a ezetimiba&#44; dado que no est&#225; comercializado en el momento de redactar este manuscrito&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se han a&#241;adido en las instrucciones de uso los consejos para tener a los pacientes en las dosis y las terapias adecuadas&#46; La utilizaci&#243;n de la figura es id&#233;ntica a la de ediciones anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inhibidores de PCSK9</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha considerado oportuno a&#241;adir a la figura general el efecto de una triple asociaci&#243;n con la inclusi&#243;n de iPCSK9&#44; dado que esta terapia debe ser prescrita despu&#233;s de la terapia habitual oral&#46; En su lugar&#44; se aporta una nueva tabla en la que el cl&#237;nico puede obtener una orientaci&#243;n sobre los niveles de c-LDL que puede alcanzar su paciente a partir de unas cifras basales determinadas&#44; en general tras tratamiento oral hipolipidemiante optimizado&#46; Hemos considerado que esta informaci&#243;n es m&#225;s relevante y de m&#225;s utilidad cl&#237;nica en el momento actual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Con&#64258;icto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llu&#237;s Masana ha recibido honorarios por conferencias y&#47;o consultor&#237;as de Amgen&#44; Sano&#64257;&#44; MSD&#44; Mylan&#46; N&#250;ria Plana ha recibido honorarios por conferencias de MSD&#44; Amgen&#44; Sanofi&#44; Alexion&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Localizar el valor de c-LDL de partida en la columna 1&#46; Si el paciente est&#225; tratado con estatinas&#44; calcular el c-LDL basal aproximado multiplicando el valor por 1&#44;52&#46; Comprobar el descenso requerido para conseguir el objetivo de c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en columnas adyacentes 2&#44; 3 o 43&#46; Seguir la &#64257;la hacia la derecha4&#46; Las celdas en verde se&#241;alan las terapias que permitir&#225;n alcanzar el objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;ver &#64257;la de encabezamiento en azul&#41;5&#46; Las celdas en amarillo se&#241;alan las terapias que permitir&#225;n alcanzar el objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;ver &#64257;la de encabezamiento en azul&#41;6&#46; Las celdas en rojo se&#241;alan las terapias que permitir&#225;n alcanzar el objetivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;ver &#64257;la de encabezamiento en azul&#41;7&#46; Aplicar la terapia adecuada a la obtenci&#243;n de objetivos&#46; Si se opta por tratamientos con estatinas a dosis m&#225;ximas recomendamos empezar con la dosis media en pacientes de m&#225;s de 75 a&#241;os o que puedan ser m&#225;s susceptibles de toxicidad por estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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