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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Enfermedad cardiovascular progresiva en paciente bajo tratamiento con nilotinib
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Nota clínica
Enfermedad cardiovascular progresiva en paciente bajo tratamiento con nilotinib
Progressive cardiovascular disease in a patient under treatment with nilotinib
Ricardo Roa-Chamorroa,
Autor para correspondencia
ricardoroa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Lucía Torres-Quinterob, Carlos García de los Ríosa, José Manuel Puerta-Puertac, Pablo González-Bustosa, Juan Diego Mediavilla-Garcíaa
a Unidad de Riesgo Vascular, Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
c Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia&#46; Nunca fumador&#46; En tratamiento con metformina&#44; candesart&#225;n y atorvastatina&#44; con lo que estaba en valores objetivos para sus FRCV&#46; En julio de 2011&#44; a los 63 a&#241;os&#44; se le diagnostic&#243; leucemia mieloide cr&#243;nica &#40;LMC&#41;&#44; iniciando tratamiento con nilotinib 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; consiguiendo respuesta molecular y remisi&#243;n citogen&#233;tica completa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2013 ingres&#243; por s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST &#40;SCASEST&#41;&#44; realiz&#225;ndose una coronariograf&#237;a que demostr&#243; estenosis severa de la descendente anterior y de la coronaria derecha&#46; Precis&#243; colocaci&#243;n de 2 stents farmacoactivos en la descendente anterior y uno en la coronaria derecha&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el siguiente a&#241;o&#44; y a pesar del buen control de los FRCV &#40;HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y del doble tratamiento antiagregante&#44; el paciente desarroll&#243; cl&#237;nica de claudicaci&#243;n intermitente del miembro inferior derecho &#40;MID&#41; con evoluci&#243;n acelerada&#44; dolor en reposo y lesiones cut&#225;neas de origen vascular incipientes&#46; Se realiz&#243; angiorresonancia magn&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; donde se objetiv&#243; importante afectaci&#243;n arterial del MID sin afectaci&#243;n vascular del miembro inferior izquierdo &#40;MII&#41;&#46; En enero de 2015 se realiz&#243; angioplastia de arteria femoral superficial derecha y peronea&#44; as&#237; como parche de safena en arteria femoral com&#250;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes meses volvi&#243; a ingresar en varias ocasiones en Cirug&#237;a Vascular por nueva cl&#237;nica de isquemia en reposo&#44; tanto del MID como del MII&#46; En marzo de 2015 precis&#243; de forma consecutiva revascularizaci&#243;n del MII mediante stent autoexpandible a nivel de arteria il&#237;aca com&#250;n y arteria il&#237;aca externa y arteria femoral superficial del MII y reintervenci&#243;n a nivel del MID por nueva oclusi&#243;n de la arteria femoral superficial y de la arteria tibial posterior&#46; En septiembre de 2015 desarroll&#243; un nuevo episodio de isquemia en el MID que requiri&#243; amputaci&#243;n de los dedos 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> del pie&#46; En noviembre de 2015&#44; por persistencia de la cl&#237;nica de isquemia y dolor en reposo&#44; con angiorresonancia magn&#233;tica con oclusi&#243;n completa de tronco tibioperoneo y arteria tibial anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; requiri&#243; amputaci&#243;n infracond&#237;lea del MID&#46; En febrero de 2016 present&#243; una nueva revascularizaci&#243;n del MII por lesiones oclusivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Finalmente&#44; en abril de 2016 reingres&#243; por lesi&#243;n isqu&#233;mica del 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo&#44; con evoluci&#243;n t&#243;rpida en planta&#44; obligando finalmente a realizar la amputaci&#243;n infracond&#237;lea del MII&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriosclerosis es una enfermedad sist&#233;mica que afecta a las arterias de mediano y gran calibre&#46; Sus manifestaciones pueden afectar a todo el sistema circulatorio&#44; produciendo cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus o EAP seg&#250;n la regi&#243;n vascular que se vea afectada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP son los mismos que para el desarrollo de arteriosclerosis&#58; edad&#44; sexo masculino&#44; hipercolesterolemia&#44; diabetes y tabaquismo&#46; Tambi&#233;n pueden tener un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad los antecedentes familiares de ECV&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; estados inflamatorios cr&#243;nicos&#44; hiperhomocisteinemia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no hay que olvidar el papel fundamental de los efectos adversos de los medicamentos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la tirosina cinasa &#40;ITK&#41; son el tratamiento de la LMC&#46; Inhiben de forma potente la actividad de la prote&#237;na tirosina cinasa BCR-ABL causante de esta enfermedad&#46; Tras la introducci&#243;n de esta terapia en 2001&#44; el pron&#243;stico de la patolog&#237;a cambi&#243; radicalmente&#44; pasando de una supervivencia media del 10&#37; a los 10 a&#241;os en la era previa a los ITK&#44; a una supervivencia similar a la de la poblaci&#243;n general a d&#237;a de hoy&#46; Sin embargo&#44; el incremento en la supervivencia de los pacientes con LMC ha llevado consigo un aumento en la incidencia de ECV&#46; Se ha observado que esta incidencia es mayor en los pacientes con LMC bajo tratamiento con ITK que en poblaci&#243;n con LMC sin tratamiento o en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilotinib es un ITK de segunda generaci&#243;n que induce remisi&#243;n citogen&#233;tica completa en una alta proporci&#243;n de pacientes con resistencia a imatinib&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que ejerce efectos proaterog&#233;nicos y antiangiog&#233;nicos directos sobre las c&#233;lulas endoteliales vasculares&#44; que pueden contribuir al desarrollo de EAP hasta en un 5-20&#37; de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Este efecto se produce por una regulaci&#243;n al alza sobre prote&#237;nas de adhesi&#243;n proaterog&#233;nicas &#40;ICAM-1&#44; E-selectina&#44; VCAM-1&#41;&#44; as&#237; como suprimiendo la angiog&#233;nesis y proliferaci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales&#44; mediando sobre los receptores de angiopoyetina 1&#44; TEK&#44; ABL-2&#44; JAK-1 y MAP cinasas&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que puede aumentar los niveles de glucosa y colesterol LDL&#46; La probabilidad de presentar ECV aumenta con el incremento de dosis de nilotinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; nilotinib no es el &#250;nico f&#225;rmaco que produce efectos secundarios a nivel cardiovascular&#44; estando mediados por distintos biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se ha observado que la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con LMC en tratamiento con ITK es mayor en pacientes con varios FRCV previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; aunque se trataba de un paciente con alto riesgo cardiovascular en el momento del IAMSEST&#44; se puede observar que a pesar de un buen control de los FRCV sigui&#243; desarrollando ECV&#44; siendo esta grave y de r&#225;pida evoluci&#243;n&#46; Solamente se suspendi&#243; el ITK tras reconocerlo como posible factor etiopatog&#233;nico de la enfermedad&#46; Creemos que el ITK contribuy&#243; al desarrollo de la EAP del paciente&#44; dado que sus FRCV estaban controlados &#40;aunque es cierto que no implica por ello la aparici&#243;n de nuevos eventos&#41; y los episodios de isquemia no volvieron a aparecer tras su retirada &#40;periodo libre de enfermedad de 30 meses&#41;&#46; Es imposible establecer la relaci&#243;n causal&#44; ya que no ser&#237;a &#233;tica la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de los ITK como factor de riesgo para la ECV es tard&#237;o con respecto al inicio del tratamiento de la LMC en 2001&#46; Solo a partir del trabajo de Aichberger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 2011&#44; donde se objetiv&#243; la aparici&#243;n de 3 individuos con EAP r&#225;pidamente progresiva sobre una serie de 24 pacientes&#44; empezaron a se&#241;alarse los ITK como causantes de ECV&#46; Posteriormente&#44; numerosos art&#237;culos han confirmado la relaci&#243;n entre nilotinib &#40;as&#237; como otros ITK&#41; y la aparici&#243;n precoz de ECV&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se ha observado que la &#250;nica herramienta para la predicci&#243;n de eventos cardiovasculares en los pacientes con LMC y tratamiento con ITK es el c&#225;lculo de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La complejidad de estos pacientes&#44; caracterizada por el aumento de supervivencia&#44; aumento de incidencia de ECV y f&#225;rmacos con efectos secundarios cardiovasculares&#44; hace necesaria la valoraci&#243;n por parte de equipos multidisciplinares compuestos por cardi&#243;logos&#44; internistas y hemat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos cardiovasculares m&#225;s frecuentes de los ITK</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n de la ECV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No efectos delet&#233;reos a nivel cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aterosclerosis acelerada &#40;aumento de prote&#237;nas de adhesi&#243;n proaterog&#233;nicas &#91;ICAM-1&#44; E-selectina&#44; VCAM-1&#93;&#41;&#44; supresi&#243;n de angiog&#233;nesis y proliferaci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales &#40;mediado por receptores de angiopoyetina 1&#44; TEK&#44; ABL-2&#44; JAK-1 y MAP cinasas&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de niveles de glucosa y colesterol LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prolongaci&#243;n del intervalo QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame pleural y peric&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n PDGFR&#946;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible alteraci&#243;n de la permeabilidad vascular pulmonar mediada por cinasas Src&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bosutinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No efectos delet&#233;reos a nivel cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiopat&#237;a protromb&#243;tica y adhesi&#243;n plaquetaria mediada por FVW</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad coronaria isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 1 6
2024 Octubre 33 3 36
2024 Septiembre 58 4 62
2024 Agosto 57 4 61
2024 Julio 30 8 38
2024 Junio 47 9 56
2024 Mayo 32 10 42
2024 Abril 35 11 46
2024 Marzo 41 10 51
2024 Febrero 55 5 60
2024 Enero 50 5 55
2023 Diciembre 61 17 78
2023 Noviembre 67 9 76
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2022 Marzo 22 6 28
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2021 Enero 1 0 1
2020 Julio 56 2 58
2020 Mayo 1 0 1
2020 Abril 3 0 3
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