Colesterol-no HDL como objetivo terapéutico | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Adaptada con permiso de Hernández-Mijares A, Ascaso JF, Blasco M, Brea A, Díaz A, Mantilla T, et al.. Residual cardiovascular risk of lipid origin. Components and pathophysiological aspects. Clin Investig Arterioscler. 2018 Sep 24. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.arteri.2018.06.007." ] ] ] "textoCompleto" => "Aunque el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) está bien establecido como un factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a>, existe frecuentemente un patrón dislipidémico más complejo que contribuye a la formación de la placa de arteriosclerótica constituido por niveles elevados de triglicéridos (TG), remanentes de quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia, lipoproteína (a) y una subfracción de las lipoproteínas LDL denominadas pequeñas y densas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las concentraciones elevadas de estas lipoproteínas aterogénicas se asocian con el riesgo de ECV incluso en presencia de niveles bajos de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La presencia de una hipertrigliceridemia refleja un elevado número de alguno de los tipos de lipoproteínas ricas en TG, que se relacionan de forma variable con el riesgo cardiovascular (RCV). Así, la mayoría de las partículas de quilomicrones son demasiado grandes para entrar en la pared arterial y, por lo tanto, el colesterol que contienen no son una amenaza para su integridad. Sin embargo, tras la deslipidización parcial de los quilomicrones y de las VLDL, sus partículas remanentes (TRL) presentan una composición empobrecida en TG pero elevada en colesterol. Aquellas con un diámetro inferior a 70nm —que por su tamaño llevan más cantidad de colesterol por partícula que las LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>— pueden penetrar en la íntima arterial, donde se unen selectivamente a la matriz del tejido conectivo. Allí pueden ser captadas por los receptores basurero de los macrófagos residentes sin necesidad de oxidarse previamente, como precisan las LDL, para formar células espumosas contribuyendo de esta manera a la formación y progresión de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. Es principalmente este contenido de colesterol de las TRL el que contribuye directamente a la progresión de la aterosclerosis, en lugar de los TG mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>. Los remanentes de TRL también han demostrado promover la disfunción endotelial, inhibir la fibrinólisis, favorecer la coagulación mediante la activación plaquetaria y fomentar la inflamación vascular, fenómenos que conjuntamente potencian la aterogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>.Definición del colesterol no HDLEl colesterol no HDL (c-NO-HDL) se utiliza para la estimación de la cantidad total de lipoproteínas aterogénicas en plasma, algunas de las cuales no son determinadas habitualmente en la práctica clínica diaria. El c-NO-HDL se calcula fácilmente a partir de la sustracción de la cifra de colesterol total plasmático el contenido de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de alta densidad (HDL).c-NO-HDL=colesterol total – c-HDLEl c-NO-HDL puede determinarse si necesidad de que el paciente esté en ayunas pues la variación de su determinación entre el estado de ayuno y el posprandial es solo de un 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">7</a>.Valor predictivo del colesterol no HDLEstimar el riesgo de ECV empleando solo las concentraciones plasmáticas de c-LDL ignora el resto de partículas aterogénicas circulantes. Además, tanto la fórmula de Friedewald como las estimaciones directas de c-LDL tienen limitaciones en sujetos con hipertrigliceridemia y en sujetos con muy bajas concentraciones de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>. El c-NO-HDL permite obviar ambas contingencias, ya que se correlaciona bien con la concentración de apolipoproteína B, que es un buen indicador del número total de las lipoproteínas aterogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>, expresando la totalidad del colesterol vehiculizado por ellas. De acuerdo con esta relación, los primeros estudios poblacionales demostraron que el c-NO-HDL es un predictor del riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">10,11</a> y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a> más fuerte que el c-LDL. Un metaanálisis realizado en 302.430 participantes sin ECV previa, procedentes de 68 estudios, confirmó que el c-NO-HDL era un factor de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica (CI) tras haberse ajustado los resultados a las variables de edad, presión arterial sistólica, estado de fumador, antecedentes de diabetes mellitus e índice de masa corporal. En este estudio también los TG obtuvieron una asociación positiva con la CI, que desapareció al introducir como variable el colesterol HDL (c-HDL). Por el contrario, el c-NO-HDL permaneció significativamente relacionado con la CI y con los accidentes cerebrovasculares agudos tras considerar las concentraciones de c-HDL y de TG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>. Esta superioridad predictora del c-NO-HDL y de la apoB sobre el c-LDL para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (ECVM) en los estudios epidemiológicos ha quedado bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>. Incluso en pacientes tratados con estatinas, otro metaanálisis demostró la superioridad del c-NO-HDL sobre el c-LDL y la apoB para predecir ECVM, especialmente en aquellas personas que alcanzan un objetivo c-LDL inferior a 100mg/dl pero mantienen sus concentraciones de c-NO-HDL por encima de los 130mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a>. Un último metaanálisis más reciente de los datos aportados por 448.732 casos provenientes de 9 estudios prospectivos realizados en población general, demostró un aumento aproximado del 79% en el riesgo de presentar una futura CI al comparar a los individuos con las concentraciones más altas de c-NO-HDL frente a los que presentaron los niveles séricos más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>.Asociación del colesterol no HDL con la cardiopatía isquémica en los estudios genéticosLos estudios genéticos han dado un enorme impulso a la confirmación de que los niveles de TG, y de las partículas que los transportan, contribuyen en la génesis de las enfermedades derivadas de la arteriosclerosis. El hecho de que la hiperlipoproteinemia tipo iii —un trastorno monogénico del metabolismo de los TG— predisponga a quienes la padecen al desarrollo de la ECV ha incitado al estudio de los procesos genéticamente determinados que elevan los niveles de TG y de TRL, y a relacionarlos con el desarrollo de las manifestaciones arterioscleróticas.Como se ha comentado previamente, el c-NO-HDL incluye a las lipoproteínas aterogénicas ricas en TG, por lo que los hallazgos genéticos que estableciesen a estas como factores causales de la aterogénesis pueden hacerse extensivos al propio c-NO-HDL.Análisis de mutaciones por secuenciación del exomaMediante la secuenciación del exoma se encontró una mutación en el gen que codifica la apoproteína A-V (apoA5) —un activador de la lipoproteína lipasa (LPL), que es una enzima clave que cataboliza los TG— que se ha asociado con un aumento de los niveles de TG y, simultáneamente, se ha correlacionado la hipertrigliceridemia de los portadores con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria y de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a>. Por el contrario, mediante esta misma técnica, una rara mutación de APOC3 que conlleva una pérdida de su función natural de inhibir la LPL, se asoció a una disminución de las concentraciones de TG y a una disminución del riesgo de cardiopatía coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>.Estudios de asociación del genoma completoLos estudios de asociación del genoma completo están diseñados para buscar grandes cohortes de variantes genéticas comunes, tales como polimorfismos de un único nucleótido (SNP), que se producen con mayor frecuencia en pacientes con una determinada enfermedad en comparación con aquellos sin la enfermedad, y así identificar genes susceptibles que pueden contribuir a dicha enfermedad. Se han realizado estudios de asociación de genoma completo para identificar loci con susceptibilidad de generar enfermedades del corazón, así como rasgos de lípidos específicos asociados a ellas.Un estudio demostró que los loci que presentan una fuerte asociación con los niveles altos de TG o de c-LDL, pero no con las concentraciones de c-HDL; también están relacionados con el desarrollo de CI, independientemente de los valores del resto de los lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">19</a>.Estudios aleatorización mendelianaLos estudios de aleatorización mendeliana se basan en la segregación y la independencia de los genotipos (alelos) específicos de acuerdo con las leyes de la genética mendeliana. En estos estudios, las personas con determinados genotipos que predisponen a un efecto específico (p. ej., hipertrigliceridemia) se comparan con otras carentes de los mismos. Debido a que estos estudios no se ven afectados por los factores de confusión registrados en los estudios epidemiológicos observacionales, pueden proporcionar pruebas sólidas para la participación causal de un mecanismo específico en un estado de enfermedad. En genética humana, este tipo de estudios basados en la genética mendeliana tienen muchas similitudes con los ensayos de intervención aleatorizados, controlados y doble ciego (RCT), debido a la asignación de los alelos al azar por la naturaleza con la ventaja adicional sobre estos y sobre los estudios epidemiológicos clásicos de que el efecto producido por la mutación es de por vida y no por un tiempo limitado de seguimiento. Diversos trabajos analizan los efectos de la exposición a niveles altos de TG y su repercusión en la CI. Los basados en las cohorte danesas identificaron algunas variantes de APOA5 y de LPL que se asociaron tanto a los progresivos aumentos de los niveles de TG posprandiales y de colesterol remanente calculado como a los correspondientes incrementos en el riesgo de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">20,21</a>. Un metaanálisis de 17 estudios que examinó todos los SNP asociados a c-LDL, TG y c-HDL concluyó que aquellos que aumentaban los TG y las LDL pero no las HDL, se asociaron significativamente a las coronariopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">22</a>.Tomados en conjunto, los datos genéticos sobre los TG y las TRL se alinean con los procedentes de estudios epidemiológicos y clínicos para apoyar el papel causal de estos lípidos en la ECV. Además, estos datos pueden compararse favorablemente con los que vinculan el c-LDL con el desarrollo de arteriosclerosis, en contraste con los del c-HDL del que descartan su implicación. Este último hallazgo es notablemente coincidente con los malos resultados cardiovasculares de los ensayos clínicos que mediante fármacos aumentaron las concentraciones de c-HDL.Cierre del círculo causal: el colesterol no HDL en los estudios de intervenciónUna simplificación de la dinámica de sistemas nos permite construir un círculo causal entre el c-NO-HDL y la CI: si es cierto que el aumento de los niveles de c-NO-HDL origina un aumento de la CI, cualquier intervención que haga disminuir las concentraciones del primero debería hacer disminuir la cardiopatía arteriosclerótica. Esto ha sido perfectamente establecido por el metaanálisis de Robinson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a>. Este estudio evaluó los datos de 132.021 pacientes procedentes de ensayos RCT en los que se emplearon para disminuir el c-NO-HDL fármacos como estatinas, resinas, fibratos o niacina, u otros que usaron solo dieta o cirugía de derivación ileal. El metaanálisis demuestra que existe una relación directa y consistente entre la magnitud de la reducción c-NO-HDL y la reducción del riesgo de CI, sea cual sea el método utilizado, en una proporción cercana a 1:1 (por cada 1% de disminución de c-NO-HDL se reduce un 1% la CI). Estos hallazgos mantienen la congruencia de la relación entre c-NO-HDL y CI probada en los estudios epidemiológicos y genéticos, apoyando su uso como un objetivo importante a conseguir de los tratamientos destinados a frenar o reducir las enfermedades arterioscleróticas.Posicionamiento de las guías de práctica clínica sobre el colesterol no HDLLa guía conjunta de las sociedades europeas de Cardiología y Arteriosclerosis 2016 para el manejo de las dislipidemiasEl c-NO-HDL es recomendado dentro de los parámetros lipídicos a analizar en el cribado del RCV por la guía conjunta de las sociedades europeas de Cardiología y Arteriosclerosis (ESC/EAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a>. Esta guía lo reconoce como un factor de RCV independiente que debe considerarse especialmente en sujetos con niveles altos de TG. También aconseja su determinación antes de iniciar cualquier tratamiento para caracterizar correctamente la dislipidemia. No obstante, la guía, admitiendo que todos los ensayos de intervención terapéutica fijan su meta en la reducción del c-LDL, recomienda este parámetro como el principal objetivo de tratamiento. Por otra parte, no contempla el establecimiento de metas específicas a alcanzar en los niveles de TG ni de c-HDL. Para paliar esta circunstancia, contempla el c-NO-HDL como una diana terapéutica con una recomendación clase iia (debería realizarse), nivel B (datos de un único RCT o de varios no RCT), y fija su objetivo en menor de 100 o 130mg/dl para aquellos pacientes con muy alto riesgo o alto riesgo, respectivamente. Estos valores a lograr de c-NO-HDL se calculan fácilmente añadiendo 30mg/dl a los objetivos c-LDL. Con la misma categoría y nivel de evidencia recomienda un objetivo de apoB menor de 80 o 100mg/dl, respectivamente, para pacientes con muy alto riesgo o alto riesgo.Otras guíasLa guía conjunta para reducir el RCV arteriosclerótico del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) del 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a>, tras analizar los estudios de intervención, no encontró evidencia suficiente para fijar un objetivo de c-LDL ni de c-NO-HDL porque los ensayos clínicos utilizaban dosis fijas de estatinas o aumentaban la dosis con la intención de maximizar el tratamiento. Por lo tanto, no consideraron que estas fueran pruebas realmente cualificadas para definir unos objetivos óptimos de c-LDL, ni de c-NO-HDL, en prevención primaria o secundaria. Por el contrario, las recomendaciones emitidas en el 2015 por la Asociación Nacional de Lipidólogos americanos reconoce que un nivel elevado de colesterol transportado por las lipoproteínas que contienen apoB (c-NO-HDL y c-LDL) es una causa raíz de la arteriosclerosis, el proceso subyacente clave que contribuye a la mayoría de los eventos clínicos de las ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>, como ya lo había descrito expresamente el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (NCEP/ATPIII) en el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>. Pero además admite que, desde entonces, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia para respaldar la opinión de que el c-NO-HDL está más fuertemente relacionado con el riesgo de ECV que el C-LDL y que esta relación es evidente en sujetos con y sin hipertrigliceridemia. De forma similar, pero aún más enfática, la guía británica para la evaluación del RCV y modificaciones lipídicas del Centro Nacional de Guías Clínicas (NICE) del 2014 recomienda el c-NO-HDL como el objetivo primario de tratamiento en todos los pacientes, debido a que representa la totalidad del colesterol aterogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">28</a>. Para finalizar, la última guía de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) del 2017, además de admitir el c-NO-HDL como un factor mayor de riesgo de ECV, establece una categoría de riesgo denominada «extremadamente alto» que abarca aquellas personas con: ECV progresiva pese a lograr concentraciones de c-LDL inferiores a70mg/dl; ECV en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica o hipercolesterolemia familiar; ECV prematura —definiendo unas edades inferiores a 55 y 65 años para hombres y mujeres, respectivamente, a los cuales les marca un objetivo de c-NO-HDL por debajo de los 80mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>.Así pues, la mayoría de las guías de práctica clínica identifican el c-NO-HDL como un factor causal de las ECV de origen arteriosclerótico, estimulan su determinación para la evaluación de la dislipidemia y del RCV, y establecen unos objetivos de concentraciones máximas de este lípido según el RCV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Actualidad de la dislipemia aterogénica en 2018», que cuenta con el patrocinio de laboratorios Mylan." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1284011" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1186634" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1284012" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1186633" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definición del colesterol no HDL" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valor predictivo del colesterol no HDL" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Asociación del colesterol no HDL con la cardiopatía isquémica en los estudios genéticos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis de mutaciones por secuenciación del exoma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estudios de asociación del genoma completo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudios aleatorización mendeliana" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cierre del círculo causal: el colesterol no HDL en los estudios de intervención" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Posicionamiento de las guías de práctica clínica sobre el colesterol no HDL" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "La guía conjunta de las sociedades europeas de Cardiología y Arteriosclerosis 2016 para el manejo de las dislipidemias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Otras guías" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec1055" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-04" "fechaAceptado" => "2019-07-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1186634" "palabras" => array:5 [ 0 => "Colesterol no HDL" 1 => "Riesgo cardiovascular" 2 => "Cardiopatía isquémica" 3 => "Dislipidemia aterogénica" 4 => "Lípidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1186633" "palabras" => array:5 [ 0 => "Non-HDL Cholesterol" 1 => "Cardiovascular risk" 2 => "Ischemic heart disease" 3 => "Atherogenic dyslipemia" 4 => "Lipids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Aunque el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) está bien establecido como un factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares; existe frecuentemente un patrón dislipidémico más complejo que contribuye a la formación de la placa arteriosclerótica. El colesterol no HDL (c-NO-HDL) se utiliza para la estimación de la cantidad total de lipoproteínas aterogénicas en plasma, algunas de las cuales no son determinadas habitualmente en la práctica clínica diaria. El c-NO-HDL se calcula fácilmente a partir de la sustracción de la cifra de colesterol total plasmático el contenido de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de alta densidad. El c-NO-HDL presenta una superioridad predictora sobre el c-LDL para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en los estudios epidemiológicos. Los estudios genéticos mediante análisis del genoma completo, junto a los basados en la aleatorización mendeliana, apuntan al carácter etiológico del c-NO-HDL sobre la cardiopatía isquémica (CI). Los estudios de intervención, y los metaanálisis de ellos derivados, cierran el círculo causal entre c-NO-HDL y CI al demostrar que cualquier intervención que haga disminuir las concentraciones del primero aminora la incidencia de la cardiopatía arteriosclerótica. La guía europea ESC/EAS 2016 para el manejo de las dislipidemias contempla al c-NO-HDL como una diana terapéutica con una recomendación clase iia (debería realizarse), nivel B (datos de un único RCT o de varios no RCT), y fija su objetivo en menor de 100 o 130mg/dl para aquellos pacientes con muy alto riesgo o alto riesgo, respectivamente. Estos valores a lograr de c-NO-HDL se calculan fácilmente añadiendo 30mg/dl a los objetivos c-LDL." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Although cholesterol linked to low-density lipoproteins (c-LDL) is well established as a risk factor for cardiovascular disease, there is often a more complex dyslipidaemia pattern that contributes to the formation of atherosclerotic plaque. Non-HDL cholesterol (c-NO-HDL) is used to estimate the total amount of atherogenic lipoproteins in plasma, some of which are not usually determined in daily clinical practice. c-NO-HDL is easily calculated from the subtraction of total plasma cholesterol from the cholesterol content carried by high density lipoproteins. The c-NO-HDL has a predictive value superior to that of C-LDL to estimate the risk of major cardiovascular events in epidemiological studies. Genetic studies by analysis of the complete genome, together with those based on Mendelian randomisation, point to the aetiological character of c-NO-HDL on ischaemic heart disease (IHD). Intervention studies, and the meta-analyses derived from them, close the causal circle between c-NO-HDL and IHD, by demonstrating that any intervention that decreases the concentrations of the former reduces the incidence of arteriosclerotic heart disease. The European ESC/EAS 2016 guide for the management of dyslipidaemia considers c-NO-HDL as a therapeutic target with a Class IIa recommendation (should be performed) Level B (data from a single randomised clinical trial [RCT]) or from several non-RCTs), and sets its target at less than 100 or 130mg/dL for those patients with very high risk or high risk, respectively. 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Adaptada con permiso de Hernández-Mijares A, Ascaso JF, Blasco M, Brea A, Díaz A, Mantilla T, et al.. Residual cardiovascular risk of lipid origin. Components and pathophysiological aspects. Clin Investig Arterioscler. 2018 Sep 24. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.arteri.2018.06.007." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedad científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-NO-HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESC/EAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><130 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACC/AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No objetivos específicos (c-LDL y c-NO-HDL), tratamiento dependiendo de las características del paciente: niveles de c-LDL, prevención 1.ª o 2.ª, diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">National Lipid Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resto de situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><130 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calculador del RCV (%). Considera que el c-NO-HDL es un mejor indicador de RCV que el c-LDL. Es más preciso, más práctico y rentable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><80 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><130 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><130 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><160 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2199596.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Categorías de riesgo cardiovascular y niveles objetivos de c-NO-HDL" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease 1. 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ORIGINAL

Colesterol-no HDL como objetivo terapéutico

Non-HDL cholesterol as a therapeutic goal

Angel Breaa,b,

Autor para correspondencia

abrea@riojasalud.es

Autor para correspondencia.

, Antonio Hernández-Mijaresa,c, Jesús Millána,d, Juan F. Ascasoa,e, Mariano Blascoa,f, Angel Díaza,g, Teresa Mantillaa,h, Juan C. Pedro-Boteta,i, Xavier Pintóa,j,k

a Grupo de Trabajo sobre la Dislipidemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, España

b Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

c Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Dr. Peset, Universitat de Valencia, Valencia, España

d Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, Madrid, España

e Servicio de Endocrinología, Hospital Clínico, Valencia, España

f Área Sanitaria de Delicias, Atención Primaria, Zaragoza, España

g Centro de Salud de Bembibre, Bembibre, León, España

h Centro de Salud de Prosperidad, Atención Primaria, Madrid, España

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j Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

k Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (Idibell), Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa-Fisiopatologia de l’Obesitat i la Nutrició (CiberObn), L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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que se relacionan de forma variable con el riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de las part&#237;culas de quilomicrones son demasiado grandes para entrar en la pared arterial y&#44; por lo tanto&#44; el colesterol que contienen no son una amenaza para su integridad&#46; Sin embargo&#44; tras la deslipidizaci&#243;n parcial de los quilomicrones y de las VLDL&#44; sus part&#237;culas remanentes &#40;TRL&#41; presentan una composici&#243;n empobrecida en TG pero elevada en colesterol&#46; Aquellas con un di&#225;metro inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#8212;que por su tama&#241;o llevan m&#225;s cantidad de colesterol por part&#237;cula que las LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#8212; pueden penetrar en la &#237;ntima arterial&#44; donde se unen selectivamente a la matriz del tejido conectivo&#46; All&#237; pueden ser captadas por los receptores basurero de los macr&#243;fagos residentes sin necesidad de oxidarse previamente&#44; como precisan las LDL&#44; para formar c&#233;lulas espumosas contribuyendo de esta manera a la formaci&#243;n y progresi&#243;n de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es principalmente este contenido de colesterol de las TRL el que contribuye directamente a la progresi&#243;n de la aterosclerosis&#44; en lugar de los TG mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los remanentes de TRL tambi&#233;n han demostrado promover la disfunci&#243;n endotelial&#44; inhibir la fibrin&#243;lisis&#44; favorecer la coagulaci&#243;n mediante la activaci&#243;n plaquetaria y fomentar la inflamaci&#243;n vascular&#44; fen&#243;menos que conjuntamente potencian la aterog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Definici&#243;n del colesterol no HDL</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colesterol no HDL &#40;c-NO-HDL&#41; se utiliza para la estimaci&#243;n de la cantidad total de lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas en plasma&#44; algunas de las cuales no son determinadas habitualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El c-NO-HDL se calcula f&#225;cilmente a partir de la sustracci&#243;n de la cifra de colesterol total plasm&#225;tico el contenido de colesterol vehiculizado por las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c-NO-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>colesterol total &#8211; c-HDL</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c-NO-HDL puede determinarse si necesidad de que el paciente est&#233; en ayunas pues la variaci&#243;n de su determinaci&#243;n entre el estado de ayuno y el posprandial es solo de un 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valor predictivo del colesterol no HDL</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimar el riesgo de ECV empleando solo las concentraciones plasm&#225;ticas de c-LDL ignora el resto de part&#237;culas aterog&#233;nicas circulantes&#46; Adem&#225;s&#44; tanto la f&#243;rmula de Friedewald como las estimaciones directas de c-LDL tienen limitaciones en sujetos con hipertrigliceridemia y en sujetos con muy bajas concentraciones de c-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El c-NO-HDL permite obviar ambas contingencias&#44; ya que se correlaciona bien con la concentraci&#243;n de apolipoprote&#237;na B&#44; que es un buen indicador del n&#250;mero total de las lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; expresando la totalidad del colesterol vehiculizado por ellas&#46; De acuerdo con esta relaci&#243;n&#44; los primeros estudios poblacionales demostraron que el c-NO-HDL es un predictor del riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> m&#225;s fuerte que el c-LDL&#46; Un metaan&#225;lisis realizado en 302&#46;430 participantes sin ECV previa&#44; procedentes de 68 estudios&#44; confirm&#243; que el c-NO-HDL era un factor de riesgo para el desarrollo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41; tras haberse ajustado los resultados a las variables de edad&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; estado de fumador&#44; antecedentes de diabetes mellitus e &#237;ndice de masa corporal&#46; En este estudio tambi&#233;n los TG obtuvieron una asociaci&#243;n positiva con la CI&#44; que desapareci&#243; al introducir como variable el colesterol HDL &#40;c-HDL&#41;&#46; Por el contrario&#44; el c-NO-HDL permaneci&#243; significativamente relacionado con la CI y con los accidentes cerebrovasculares agudos tras considerar las concentraciones de c-HDL y de TG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta superioridad predictora del c-NO-HDL y de la apoB sobre el c-LDL para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores &#40;ECVM&#41; en los estudios epidemiol&#243;gicos ha quedado bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Incluso en pacientes tratados con estatinas&#44; otro metaan&#225;lisis demostr&#243; la superioridad del c-NO-HDL sobre el c-LDL y la apoB para predecir ECVM&#44; especialmente en aquellas personas que alcanzan un objetivo c-LDL inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl pero mantienen sus concentraciones de c-NO-HDL por encima de los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un &#250;ltimo metaan&#225;lisis m&#225;s reciente de los datos aportados por 448&#46;732 casos provenientes de 9 estudios prospectivos realizados en poblaci&#243;n general&#44; demostr&#243; un aumento aproximado del 79&#37; en el riesgo de presentar una futura CI al comparar a los individuos con las concentraciones m&#225;s altas de c-NO-HDL frente a los que presentaron los niveles s&#233;ricos m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Asociaci&#243;n del colesterol no HDL con la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en los estudios gen&#233;ticos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios gen&#233;ticos han dado un enorme impulso a la confirmaci&#243;n de que los niveles de TG&#44; y de las part&#237;culas que los transportan&#44; contribuyen en la g&#233;nesis de las enfermedades derivadas de la arteriosclerosis&#46; El hecho de que la hiperlipoproteinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#8212;un trastorno monog&#233;nico del metabolismo de los TG&#8212; predisponga a quienes la padecen al desarrollo de la ECV ha incitado al estudio de los procesos gen&#233;ticamente determinados que elevan los niveles de TG y de TRL&#44; y a relacionarlos con el desarrollo de las manifestaciones arterioscler&#243;ticas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; el c-NO-HDL incluye a las lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas ricas en TG&#44; por lo que los hallazgos gen&#233;ticos que estableciesen a estas como factores causales de la aterog&#233;nesis pueden hacerse extensivos al propio c-NO-HDL&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;lisis de mutaciones por secuenciaci&#243;n del exoma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la secuenciaci&#243;n del exoma se encontr&#243; una mutaci&#243;n en el gen que codifica la apoprote&#237;na A-V &#40;apoA5&#41; &#8212;un activador de la lipoprote&#237;na lipasa &#40;LPL&#41;&#44; que es una enzima clave que cataboliza los TG&#8212; que se ha asociado con un aumento de los niveles de TG y&#44; simult&#225;neamente&#44; se ha correlacionado la hipertrigliceridemia de los portadores con un mayor riesgo de cardiopat&#237;a coronaria y de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por el contrario&#44; mediante esta misma t&#233;cnica&#44; una rara mutaci&#243;n de APOC3 que conlleva una p&#233;rdida de su funci&#243;n natural de inhibir la LPL&#44; se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de las concentraciones de TG y a una disminuci&#243;n del riesgo de cardiopat&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudios de asociaci&#243;n del genoma completo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de asociaci&#243;n del genoma completo est&#225;n dise&#241;ados para buscar grandes cohortes de variantes gen&#233;ticas comunes&#44; tales como polimorfismos de un &#250;nico nucle&#243;tido &#40;SNP&#41;&#44; que se producen con mayor frecuencia en pacientes con una determinada enfermedad en comparaci&#243;n con aquellos sin la enfermedad&#44; y as&#237; identificar genes susceptibles que pueden contribuir a dicha enfermedad&#46; Se han realizado estudios de asociaci&#243;n de genoma completo para identificar <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> con susceptibilidad de generar enfermedades del coraz&#243;n&#44; as&#237; como rasgos de l&#237;pidos espec&#237;ficos asociados a ellas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio demostr&#243; que los <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> que presentan una fuerte asociaci&#243;n con los niveles altos de TG o de c-LDL&#44; pero no con las concentraciones de c-HDL&#59; tambi&#233;n est&#225;n relacionados con el desarrollo de CI&#44; independientemente de los valores del resto de los l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estudios aleatorizaci&#243;n mendeliana</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana se basan en la segregaci&#243;n y la independencia de los genotipos &#40;alelos&#41; espec&#237;ficos de acuerdo con las leyes de la gen&#233;tica mendeliana&#46; En estos estudios&#44; las personas con determinados genotipos que predisponen a un efecto espec&#237;fico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hipertrigliceridemia&#41; se comparan con otras carentes de los mismos&#46; Debido a que estos estudios no se ven afectados por los factores de confusi&#243;n registrados en los estudios epidemiol&#243;gicos observacionales&#44; pueden proporcionar pruebas s&#243;lidas para la participaci&#243;n causal de un mecanismo espec&#237;fico en un estado de enfermedad&#46; En gen&#233;tica humana&#44; este tipo de estudios basados en la gen&#233;tica mendeliana tienen muchas similitudes con los ensayos de intervenci&#243;n aleatorizados&#44; controlados y doble ciego &#40;RCT&#41;&#44; debido a la asignaci&#243;n de los alelos al azar por la naturaleza con la ventaja adicional sobre estos y sobre los estudios epidemiol&#243;gicos cl&#225;sicos de que el efecto producido por la mutaci&#243;n es de por vida y no por un tiempo limitado de seguimiento&#46; Diversos trabajos analizan los efectos de la exposici&#243;n a niveles altos de TG y su repercusi&#243;n en la CI&#46; Los basados en las cohorte danesas identificaron algunas variantes de APOA5 y de LPL que se asociaron tanto a los progresivos aumentos de los niveles de TG posprandiales y de colesterol remanente calculado como a los correspondientes incrementos en el riesgo de CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de 17 estudios que examin&#243; todos los SNP asociados a c-LDL&#44; TG y c-HDL concluy&#243; que aquellos que aumentaban los TG y las LDL pero no las HDL&#44; se asociaron significativamente a las coronariopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomados en conjunto&#44; los datos gen&#233;ticos sobre los TG y las TRL se alinean con los procedentes de estudios epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos para apoyar el papel causal de estos l&#237;pidos en la ECV&#46; Adem&#225;s&#44; estos datos pueden compararse favorablemente con los que vinculan el c-LDL con el desarrollo de arteriosclerosis&#44; en contraste con los del c-HDL del que descartan su implicaci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo hallazgo es notablemente coincidente con los malos resultados cardiovasculares de los ensayos cl&#237;nicos que mediante f&#225;rmacos aumentaron las concentraciones de c-HDL&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cierre del c&#237;rculo causal&#58; el colesterol no HDL en los estudios de intervenci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una simplificaci&#243;n de la din&#225;mica de sistemas nos permite construir un c&#237;rculo causal entre el c-NO-HDL y la CI&#58; si es cierto que el aumento de los niveles de c-NO-HDL origina un aumento de la CI&#44; cualquier intervenci&#243;n que haga disminuir las concentraciones del primero deber&#237;a hacer disminuir la cardiopat&#237;a arterioscler&#243;tica&#46; Esto ha sido perfectamente establecido por el metaan&#225;lisis de Robinson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este estudio evalu&#243; los datos de 132&#46;021 pacientes procedentes de ensayos RCT en los que se emplearon para disminuir el c-NO-HDL f&#225;rmacos como estatinas&#44; resinas&#44; fibratos o niacina&#44; u otros que usaron solo dieta o cirug&#237;a de derivaci&#243;n ileal&#46; El metaan&#225;lisis demuestra que existe una relaci&#243;n directa y consistente entre la magnitud de la reducci&#243;n c-NO-HDL y la reducci&#243;n del riesgo de CI&#44; sea cual sea el m&#233;todo utilizado&#44; en una proporci&#243;n cercana a 1&#58;1 &#40;por cada 1&#37; de disminuci&#243;n de c-NO-HDL se reduce un 1&#37; la CI&#41;&#46; Estos hallazgos mantienen la congruencia de la relaci&#243;n entre c-NO-HDL y CI probada en los estudios epidemiol&#243;gicos y gen&#233;ticos&#44; apoyando su uso como un objetivo importante a conseguir de los tratamientos destinados a frenar o reducir las enfermedades arterioscler&#243;ticas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Posicionamiento de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el colesterol no HDL</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La gu&#237;a conjunta de las sociedades europeas de Cardiolog&#237;a y Arteriosclerosis 2016 para el manejo de las dislipidemias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c-NO-HDL es recomendado dentro de los par&#225;metros lip&#237;dicos a analizar en el cribado del RCV por la gu&#237;a conjunta de las sociedades europeas de Cardiolog&#237;a y Arteriosclerosis &#40;ESC&#47;EAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esta gu&#237;a lo reconoce como un factor de RCV independiente que debe considerarse especialmente en sujetos con niveles altos de TG&#46; Tambi&#233;n aconseja su determinaci&#243;n antes de iniciar cualquier tratamiento para caracterizar correctamente la dislipidemia&#46; No obstante&#44; la gu&#237;a&#44; admitiendo que todos los ensayos de intervenci&#243;n terap&#233;utica fijan su meta en la reducci&#243;n del c-LDL&#44; recomienda este par&#225;metro como el principal objetivo de tratamiento&#46; Por otra parte&#44; no contempla el establecimiento de metas espec&#237;ficas a alcanzar en los niveles de TG ni de c-HDL&#46; Para paliar esta circunstancia&#44; contempla el c-NO-HDL como una diana terap&#233;utica con una recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a &#40;deber&#237;a realizarse&#41;&#44; nivel B &#40;datos de un &#250;nico RCT o de varios no RCT&#41;&#44; y fija su objetivo en menor de 100 o 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para aquellos pacientes con muy alto riesgo o alto riesgo&#44; respectivamente&#46; Estos valores a lograr de c-NO-HDL se calculan f&#225;cilmente a&#241;adiendo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a los objetivos c-LDL&#46; Con la misma categor&#237;a y nivel de evidencia recomienda un objetivo de apoB menor de 80 o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; respectivamente&#44; para pacientes con muy alto riesgo o alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otras gu&#237;as</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a conjunta para reducir el RCV arterioscler&#243;tico del Colegio Americano de Cardiolog&#237;a y de la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n &#40;ACC&#47;AHA&#41; del 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; tras analizar los estudios de intervenci&#243;n&#44; no encontr&#243; evidencia suficiente para fijar un objetivo de c-LDL ni de c-NO-HDL porque los ensayos cl&#237;nicos utilizaban dosis fijas de estatinas o aumentaban la dosis con la intenci&#243;n de maximizar el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; no consideraron que estas fueran pruebas realmente cualificadas para definir unos objetivos &#243;ptimos de c-LDL&#44; ni de c-NO-HDL&#44; en prevenci&#243;n primaria o secundaria&#46; Por el contrario&#44; las recomendaciones emitidas en el 2015 por la Asociaci&#243;n Nacional de Lipid&#243;logos americanos reconoce que un nivel elevado de colesterol transportado por las lipoprote&#237;nas que contienen apoB &#40;c-NO-HDL y c-LDL&#41; es una causa ra&#237;z de la arteriosclerosis&#44; el proceso subyacente clave que contribuye a la mayor&#237;a de los eventos cl&#237;nicos de las ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; como ya lo hab&#237;a descrito expresamente el Programa de Educaci&#243;n Nacional sobre el Colesterol &#40;NCEP&#47;ATPIII&#41; en el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Pero adem&#225;s admite que&#44; desde entonces&#44; se ha acumulado una gran cantidad de evidencia para respaldar la opini&#243;n de que el c-NO-HDL est&#225; m&#225;s fuertemente relacionado con el riesgo de ECV que el C-LDL y que esta relaci&#243;n es evidente en sujetos con y sin hipertrigliceridemia&#46; De forma similar&#44; pero a&#250;n m&#225;s enf&#225;tica&#44; la gu&#237;a brit&#225;nica para la evaluaci&#243;n del RCV y modificaciones lip&#237;dicas del Centro Nacional de Gu&#237;as Cl&#237;nicas &#40;NICE&#41; del 2014 recomienda el c-NO-HDL como el objetivo primario de tratamiento en todos los pacientes&#44; debido a que representa la totalidad del colesterol aterog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para finalizar&#44; la &#250;ltima gu&#237;a de la Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos &#40;AACE&#41; del 2017&#44; adem&#225;s de admitir el c-NO-HDL como un factor mayor de riesgo de ECV&#44; establece una categor&#237;a de riesgo denominada &#171;extremadamente alto&#187; que abarca aquellas personas con&#58; ECV progresiva pese a lograr concentraciones de c-LDL inferiores a70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; ECV en pacientes con diabetes mellitus tipo 2&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica o hipercolesterolemia familiar&#59; ECV prematura &#8212;definiendo unas edades inferiores a 55 y 65 a&#241;os para hombres y mujeres&#44; respectivamente&#44; a los cuales les marca un objetivo de c-NO-HDL por debajo de los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la mayor&#237;a de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica identifican el c-NO-HDL como un factor causal de las ECV de origen arterioscler&#243;tico&#44; estimulan su determinaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la dislipidemia y del RCV&#44; y establecen unos objetivos de concentraciones m&#225;ximas de este l&#237;pido seg&#250;n el RCV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec1055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1075">Nota al suplemento</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Actualidad de la dislipemia aterog&#233;nica en 2018&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de laboratorios Mylan&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sociedad cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Categor&#237;a de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ESC&#47;EAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2016</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACC&#47;AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No objetivos espec&#237;ficos &#40;c-LDL y c-NO-HDL&#41;&#44; tratamiento dependiendo de las caracter&#237;sticas del paciente&#58; niveles de c-LDL&#44; prevenci&#243;n 1&#46;&#170; o 2&#46;&#170;&#44; diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Lipid Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2015</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resto de situaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calculador del RCV &#40;&#37;&#41;&#46; Considera que el c-NO-HDL es un mejor indicador de RCV que el c-LDL&#46; Es m&#225;s preciso&#44; m&#225;s pr&#225;ctico y rentable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2017</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2019.07.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	3127	24	3151
2024 Septiembre	4415	36	4451
2024 Agosto	3342	48	3390
2024 Julio	2962	57	3019
2024 Junio	2470	51	2521
2024 Mayo	2260	72	2332
2024 Abril	2618	30	2648
2024 Marzo	2670	49	2719
2024 Febrero	2669	46	2715
2024 Enero	3305	43	3348
2023 Diciembre	2114	29	2143
2023 Noviembre	1641	43	1684
2023 Octubre	1491	46	1537
2023 Septiembre	1347	31	1378
2023 Agosto	1202	28	1230
2023 Julio	1550	32	1582
2023 Junio	1097	53	1150
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2023 Marzo	1030	70	1100
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2023 Enero	452	23	475
2022 Diciembre	384	31	415
2022 Noviembre	548	50	598
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2022 Septiembre	414	51	465
2022 Agosto	357	38	395
2022 Julio	321	27	348
2022 Junio	327	31	358
2022 Mayo	329	21	350
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2022 Marzo	321	31	352
2022 Febrero	190	24	214
2022 Enero	2	0	2
2021 Diciembre	6	4	10
2021 Noviembre	2	2	4
2021 Octubre	2	3	5
2021 Septiembre	13	4	17
2021 Agosto	1	0	1
2021 Julio	12	2	14
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2020 Mayo	1	2	3
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