Perfil clínico de los pacientes tratados con evolocumab en unidades de lípidos/medicina interna en España. Estudio observacional (RETOSS-IMU) | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Disponer de al menos una determinación de cLDL dentro de las 12semanas anteriores al inicio de evolocumab (último valor disponible 12semanas previas). Criterios de exclusión (CE): 1. Haber participado en un estudio con un inhibidor de PCSK9 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab. 2. Haber recibido un inhibidor de PCSK9 en las 12semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab. 3. Haber participado en un estudio clínico durante el periodo observacional retrospectivo, es decir, 12semanas antes del inicio del tratamiento con evolocumab o hasta 12semanas después de su inicio." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es un factor causal de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">1</a>, la cual es responsable de una importante morbimortalidad en nuestra población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">2</a>. De forma global, el conjunto de las enfermedades cardiovasculares (ECV) provocan alrededor de una de cada tres muertes en España, ligeramente superior en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">3,4</a>. El tratamiento con fármacos hipocolesterolemiantes ha contribuido a reducir la mortalidad cardiovascular (CV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">5</a>. Concretamente, el uso de estatinas (que se generalizó en la última década del pasado siglo) ha propiciado una mejora en el pronóstico de ECVA. En los últimos 30años, diversos estudios controlados y aleatorizados han aportado una evidencia científica muy robusta sobre el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante en el riesgo cardiovascular (RCV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">1,5</a>.El desarrollo y la disponibilidad clínica de los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) han supuesto un gran avance en el manejo de la hipercolesterolemia. Evolocumab en particular ha demostrado en los múltiples estudios clínicos de fase2 y3 de su desarrollo farmacológico que desciende el cLDL una media superior al 60%, independientemente del tratamiento hipolipemiante de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">6</a>. En el estudio FOURIER, que incluyó más de 27.500 pacientes con enfermedad vascular ateromatosa cardiaca, cerebral y periférica, evolocumab redujo el número de eventos de forma significativa en un período de 2,2años, confirmando que el descenso de cLDL inducido por el uso de evolocumab se traduce en menor riesgo de complicaciones CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a>. Estos resultados son plenamente compatibles con los previstos por la Cholesterol Treatment Trialist Collaboration (CTTC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">8</a>. Datos similares fueron obtenidos en el estudio ODYSSEY OUTCOMES, en el que se utilizó alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">9</a> en pacientes con síndrome coronario agudo reciente. Asimismo, los estudios SPIRE con bococizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a> demostraron resultados similares, si bien fueron interrumpidos por la pérdida de eficacia asociada al desarrollo de anticuerpos anti-bococizumab. La eficacia de los iPCSK9 en prevención CV está en línea con su efecto hipolipemiante y con la duración del tratamiento, de acuerdo con los resultados del CTTC. En el estudio FOURIER los pacientes tratados con evolocumab alcanzaron unas concentraciones medias de cLDL de 30mg/dl, por lo que de forma adicional se demostró que cifras más bajas de las obtenidas en estudios previos se asociaban a un mayor beneficio clínico sin incremento de los efectos secundarios. Estos resultados avalan que en prevención CV cuanto más bajas sean las cifras de cLDL alcanzadas mejor, sin que por el momento se haya podido definir un valor mínimo de cLDL en el que este beneficio se atenúe o desaparezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>.A pesar de la contundente evidencia científica sobre los beneficios de reducir las cifras de cLDL para mejorar el pronóstico de los pacientes con elevado RCV, el número de ellos que alcanzan los objetivos terapéuticos es muy bajo. Los recientes datos del registro EUROASPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a> en su quinta edición muestran que el 71% de los pacientes que han sufrido un evento coronario no alcanzan el objetivo de cLDL inferior a 70mg/dl y en un 37% presentan cifras superiores a 100mg/dl. Adicionalmente, el tratamiento hipolipemiante en pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) está lejos de lograr objetivos terapéuticos incluso en pacientes seguidos en unidades de lípidos especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">13</a>. Son estos grupos de población, de alto y muy alto RCV, en los que evolocumab ha mostrado su efecto beneficioso, consiguiendo porcentajes muy elevados de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos e incluso cifras más bajas, asociadas a mayor beneficio clínico.A pesar de la incuestionable eficacia hipolipemiante de los iPCSK9, su prescripción ha sido limitada en España, en aras de un supuesto mejor balance coste-beneficio. Su dispensación es exclusivamente hospitalaria y su uso se ha restringido a pacientes en prevención secundaria o afectos de HF con cifras de cLDL superiores a 100mg/dl tras tratamiento con estatinas de alta intensidad o con la dosis máxima tolerada de estatinas. Además, estas indicaciones han sido moduladas por las sociedades científicas como la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), que emitió unas recomendaciones en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">14</a> y que recientemente las ha actualizado incorporando las nuevas evidencias científicas que muestran la eficacia de los iPCSK9 en la reducción de eventos CV en distintos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">15</a>. Recientemente, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado la indicación de iPCSK9 para la reducción de complicaciones CV, más allá de la mera reducción del colesterol, si bien la Agencia Española del Medicamento no ha actualizado todavía el informe de posicionamiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">16-19</a>.El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar qué tipo de pacientes han sido tratados con evolocumab en la fase inicial de su disponibilidad clínica en los servicios de medicina interna de los que dependen la mayor parte de las unidades de lípidos de España y su eficacia hipolipemiante en este contexto.Pacientes y métodosEstudio observacional, retrospectivo y multicéntrico de revisión de historias clínicas de pacientes que recibieron evolocumab como parte del tratamiento clínico habitual de su hiperlipidemia en una unidad de lípidos/medicina interna hospitalaria en España. Se incluyeron pacientes con edad ≥18años que iniciaron tratamiento con evolocumab prescrito por un facultativo de una unidad de lípidos/medicina interna (con independencia del protocolo del estudio) entre el 1 de febrero de 2016 y 31 de julio de 2017, que hubieran recibido al menos una dosis de evolocumab y que disponían como mínimo de una determinación de cLDL dentro de las 12semanas anteriores al inicio de evolocumab. Se excluyeron los pacientes que habían participado en un estudio o habían recibido tratamiento con un iPCSK9 en las 12semanas previas y/o habían participado en un estudio clínico durante el periodo de estudio. Participaron 20 hospitales en base a su distribución geográfica y nivel asistencial.El protocolo fue aprobado por un comité ético de cada centro y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Se recogieron de forma anonimizada los datos clínicos desde 12semanas antes del inicio de evolocumab hasta 12±4semanas después de su inicio. Se consideraron como valores basales los últimos parámetros analíticos medidos dentro de las 12semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab.Se recogieron las indicaciones para el inicio de evolocumab: presencia de HF y/o de ECV establecida en las 12semanas previas al inicio del estudio. La principal variable de eficacia midió la variación de los niveles de cLDL previos (dentro de las 12semanas anteriores) y posteriores (la última determinación dentro de las 12semanas siguientes) al inicio de evolocumab. Se registraron asimismo las siguientes variables: edad, sexo, situación laboral, peso, estatura e índice de masa corporal al inicio del tratamiento con evolocumab, antecedentes médicos familiares (HF u otra dislipidemia, muerte causada por un acontecimiento CV, diabetes mellitus, hipertensión), ECVA personal (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica), antecedentes personales de dislipidemia (HF, hiperlipidemia combinada familiar, otras hipercolesterolemias e hiperlipidemia mixta o combinada), diabetes mellitus, hipertensión, antecedentes de nefropatía crónica, insuficiencia hepática, hipotiroidismo y tabaquismo. Se determinaron los parámetros analíticos previos (último valor disponible en las 12semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab y los valores posteriores al inicio del tratamiento disponibles en la historia clínica del paciente correspondientes a las visitas de seguimiento previstas según la práctica clínica): perfil lipídico (colesterol total, cLDL, cHDL, triglicéridos, colesterol no-HDL, lipoproteína(a) [Lp(a)]. Adicionalmente se analizó la consecución de objetivos terapéuticos marcados por las guías clínicas de manejo de hiperlipidemias ESC/EAS 2016, vigentes en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">20</a>.Finalmente, se registró el uso de otros tratamientos hipolipemiantes, la presencia de intolerancia a estatinas antes de iniciar el tratamiento con evolocumab y todos los tratamientos hipolipemiantes durante las 12semanas posteriores. Se definió intolerancia a estatinas como: intolerancia a una primera estatina a la dosis máxima tolerada y a una segunda estatina a cualquier dosis con efecto adverso atribuido al fármaco y resuelto al retirarlo.También, de forma exploratoria, se determinaron el centro y la especialidad del médico que derivó al paciente a la unidad de medicina interna hospitalaria para iniciar el tratamiento con evolocumab, el número de visitas esperables en los siguientes meses dentro del primer año de tratamiento y otros tipos de especialidades médicas consultadas por los pacientes en el hospital durante el estudio, el hospital en el que se inició el tratamiento con evolocumab y la especialidad del médico que diagnosticó la hipercolesterolemia.Análisis estadísticoSe realizó un análisis de estadística descriptiva para todas las variables. Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar [DE], mínimo, cuartil del 25% [Q1], mediana, cuartil del 75% [Q3] y máximo para las variables no paramétricas). Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables. En todos los casos los intervalos de confianza aplicados fueron del 95% (IC95%).Las variables demográficas y clínicas, los antecedentes médicos familiares y personales, los factores de RCV y la evolución del perfil lipídico durante el estudio se compararon entre los siguientes subgrupos de pacientes: presencia y tipo de HF, presencia y tipo de diabetes, intolerancia a las estatinas, tramos de cLDL basal, prevención primaria y secundaria y grupos de edad.Se comparó el cambio de los niveles de cLDL en las diferentes visitas versus niveles basales mediante el test de la t de Student para medidas repetidas. Se consideró un nivel de significación estadística valores <0,05.Asimismo, se realizó un análisis con los niveles de cLDL del último valor disponible posterior al inicio del tratamiento con evolocumab.Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SAS® System para Windows versión 9.4.ResultadosSe reclutaron un total de 157 pacientes, de los que 21 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selección, siendo la razón de exclusión más frecuente (71,4% de los pacientes) que la fecha de obtención de la última determinación de cLDL era anterior a las 12semanas de margen preestablecidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Finalmente, 136 pacientes fueron incluidos en la evaluación.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De estos 136 pacientes, la edad media (DE) fue de 56,6 (11,5) años, el 64,0% eran hombres, y el índice de masa corporal medio fue de 29,4 (4,8) kg/m2. El valor medio (DE) de cLDL antes de iniciar el tratamiento con evolocumab fue de 169,1 (56,6) mg/dl. Los datos sociodemográficos, antropométricos y clínicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El 75,0% de los pacientes incluidos estaban diagnosticados de HF, siendo 4 de ellos homocigotos. El 51,0% de los pacientes con HF tenían ECVA previa, y un 36,0% del total de los pacientes se consideraron intolerantes a las estatinas. Principalmente presentaron intolerancia a atorvastatina (81,6% de los pacientes con intolerancia), seguido de rosuvastatina (57,1%) y simvastatina (38,8%). La mediana (Q1-Q3) de tiempo desde la detección de la intolerancia fue de 4,0 (2,0-7,9) años.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El 61,1% de los pacientes tenían antecedentes de ECVA establecida. Los antecedentes y factores de RCV basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Es de destacar que el 75,8% de los pacientes presentaban cifras de cLDL superiores a los 130mg/dl, un 46,4% superiores a 160mg/dl y aproximadamente uno de cada cuatro pacientes (26,5%) cifras superiores a 190mg/dl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>A). Las cifras de cLDL basales más altas correspondían en general a pacientes con HF en prevención primaria y las más bajas a pacientes sin HF en prevención secundaria. Los valores basales de cLDL según las características clínicas de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>B.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Al inicio de evolocumab el 61,0% de los pacientes tomaban estatinas de alta intensidad, el 60,3% tomaban ezetimiba y el 49,3% tomaban ambos. La mediana (Q1-Q3) de duración del tratamiento previo al inicio con evolocumab fue de 3,9 (1,5-7,0) años para las estatinas de alta intensidad y de 4,7 (1,1-10,0) años en el caso de ezetimiba. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a> muestra la distribución de intensidades de tratamiento con estatinas (A) y con ezetimiba (B) antes de iniciar el tratamiento con evolocumab.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El tratamiento con evolocumab produjo una reducción media de cLDL a las 12semanas del 55,7%, alcanzándose unos valores medios de 79,6mg/dl. Concretamente, un 26,9% de los pacientes alcanzaron niveles de cLDL inferiores a 50mg/dl, un 53,8% niveles inferiores a 70mg/dl y un 74,4% niveles inferiores a 100mg/dl.Los resultados del análisis de los niveles de cLDL en pacientes que tenían datos de la última observación posterior al inicio del tratamiento con evolocumab (n=110) mostraron una reducción media versus basal del 60,8%, alcanzándose un valor medio de 74,3mg/dl tras una mediana de seguimiento de 10,9 semanas.Asimismo, evolocumab indujo también descensos en el colesterol no-HDL (reducción media del 49,9%), sin observarse modificación significativa de los valores de cHDL. El número de pacientes con determinaciones de Lp(a) después de iniciado el tratamiento fue insuficiente para valorar los efectos del mismo.Debido a los criterios de inclusión, ningún paciente estaba en objetivos de cLDL de acuerdo a su condición clínica. La consecución de objetivos terapéuticos en las poblaciones del estudio (definidos como niveles de cLDL <70mg/dl o cLDL <100mg/dl por las guías ESC/EAS 2016) según la situación de RCV fue alcanzada por un 51,9% de los pacientes con HF y evento CV, un 61,3% en el caso de pacientes con evento CV y sin HF y un 48,0% de los pacientes con HF y sin evento CV previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>El tratamiento hipolipemiante de base se mantuvo estable en la mayoría de los pacientes, y únicamente un 10,8% suspendieron el tratamiento con ezetimiba. En relación con el tratamiento con evolocumab, no hubo ninguna suspensión del tratamiento en la población estudiada; únicamente un paciente espació las dosis por molestias en el punto de inyección.La mayor parte de los pacientes incluidos en el estudio estaban siendo ya controlados por las unidades de lípidos/medicina interna (68,4%), mientras que un 19,1% fueron detectados por atención primaria y un 8,1% por cardiología y derivados a dichas unidades. El tratamiento con evolocumab implicó una media de dos visitas anuales para control y renovación de la prescripción.DiscusiónEn este trabajo se describen las características clínicas de los pacientes a los que se les ha indicado tratamiento con evolocumab en unidades especializadas de lípidos y RCV en servicios de medicina interna en España, en la fase inicial desde la comercialización del producto. Como era de esperar, el grueso de pacientes tratados en estas unidades está conformado por pacientes con HF (75% de la muestra), en base a dos criterios, un cLDL muy elevado en caso de prevención primaria o aquellos que ya habían sufrido un evento (51% de los pacientes con HF). El segundo grupo lo conforman pacientes en prevención secundaria sin HF. En conjunto, un 61% de todos los tratamientos se ha prescrito en pacientes con ECVA establecida y un 38% en pacientes con ECVA establecida e HF. El hecho de que el trabajo se haya centrado en unidades de medicina interna, la mayoría unidades de lípidos acreditadas por la SEA, explica la amplia representación de los pacientes con HF. Además, al haberse realizado el estudio al inicio de la disponibilidad clínica del fármaco hace que se hayan incluido muchos pacientes seguidos históricamente en dichas unidades que no alcanzaban los objetivos y de los que no se disponía de un tratamiento alternativo eficaz. Una muestra clara de ello es el elevado porcentaje de pacientes intolerantes a estatinas que se incluyeron (36%). También es de destacar que el 39% de los pacientes no recibían estatinas de alta intensidad (prácticamente todos ellos eran intolerantes a las estatinas), así como el alto porcentaje de pacientes tratados con ezetimiba (60%). Está claro que los pacientes en prevención secundaria sin HF representan un grupo de candidatos más numeroso a la terapia con evolocumab. Sin embargo, y a diferencia de la HF, que está habitualmente controlada y seguida en unidades especializadas en dislipemias, los sujetos que han sufrido un evento CV isquémico son tratados por unidades de cardiología, neurología o cirugía vascular. Posteriormente, estos pacientes son seguidos con frecuencia por médicos de atención primaria. Esta circunstancia puede condicionar que un grupo no desdeñable de estos pacientes no reciban una indicación adecuada de iPCSK9, al tratarse de medicamentos de dispensación hospitalaria. Las unidades de rehabilitación cardíaca, o en su defecto las unidades de lípidos, riesgo vascular o prevención secundaria, tienen un papel especialmente relevante, pues son las unidades que determinan el momento de la indicación de iPCSK9.Llama la atención que el valor medio de cLDL en el momento de la indicación (169mg/dl) estaba claramente por encima del valor autorizado para la financiación del fármaco, que es de 100mg/dl, demostrando que los pacientes en los que se inició tratamiento cumplían claramente las indicaciones del informe de posicionamiento terapéutico. El hecho de que el punto de partida inicial en esta cohorte esté claramente por encima de los umbrales recomendados para el tratamiento, con casi la mitad de los sujetos con cifras de cLDL >160mg/dl y un 26% >190mg/dl, puede indicar que los primeros pacientes a los que se les prescribió evolocumab eran pacientes que habían agotado el resto de opciones terapéuticas para alcanzar objetivos de cLDL. También debe tenerse en cuenta que la mayor parte de esta cohorte son pacientes con HF y, por tanto, con cifras de cLDL basales muy elevadas. De hecho, el cLDL basal de los pacientes sin HF en prevención secundaria fue claramente inferior. Además, dadas las barreras administrativas para la prescripción de iPCSK9, es probable que en esta fase inicial se seleccionaran pacientes con indicación terapéutica incuestionable.Recientemente la SEA ha publicado sus nuevas recomendaciones de uso de iPCSK9, donde identifica claramente los perfiles de pacientes que mayor beneficio clínico obtienen con estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">15</a>, lo que puede implicar la indicación de estos fármacos a partir de niveles inferiores de cLDL en pacientes de riesgo especialmente elevado.En este estudio realizado en la práctica clínica habitual se confirma la efectividad hipolipemiante de evolocumab que produjo una reducción media de las concentraciones iniciales de cLDL de un 56%, un resultado similar al de los ensayos clínicos. De este modo, los valores medios de cLDL descendieron por debajo de 80mg/dl a pesar del elevado punto de partida (únicamente un 2,2% de los pacientes tenían niveles basales inferiores a 100mg/dl). Además, un 54% conseguían alcanzar niveles de cLDL inferiores a 70mg/dl y un 27% niveles inferiores a 50mg/dl. Un dato muy relevante es el elevado porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos terapéuticos según si presentaban o no evento CV previo y/o HF. Por los criterios de inclusión, ningún paciente cumplía los objetivos terapéuticos de cLDL; en su mayoría estaban muy alejados de los mismos. A pesar de este punto de partida, en torno a la mitad de los pacientes con HF (51,9% con evento CV y un 48% sin evento CV previo) y un 61% de los que presentaban evento CV sin HF alcanzaron sus respectivos objetivos terapéuticos marcados por las guías ESC/EAS de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">20</a> tras 12semanas del tratamiento con evolocumab.Sin embargo, muy recientemente se han actualizado dichas guías de tratamiento marcando unos objetivos terapéuticos de control de cLDL mucho más estrictos. Los pacientes con ECVA (con o sin HF) deben obtener concentraciones de cLDL menores a 55mg/dl, mientras que en los pacientes con HF sin ECVA el objetivo terapéutico es conseguir niveles inferiores a 70mg/dl de cLDL. Teniendo en cuenta estos nuevos objetivos y a pesar de la gravedad de los pacientes que iniciaron tratamiento con evolocumab al inicio de su comercialización, el 30,8 y el 41,9% de los pacientes con HF y evento CV o evento CV sin HF obtuvieron valores inferiores a 50mg/dl, respectivamente. Por otro lado, de los pacientes con HF sin evento CV previo un 34% de ellos obtuvieron valores inferiores a 70mg/dl, lo que indica que al menos uno de cada 3 pacientes cumpliría los objetivos de las nuevas y más estrictas guías ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">21</a>.Estos datos muestran la utilidad del tratamiento con evolocumab para alcanzar los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo. Teniendo en cuenta los recientes datos del registro EUROASPIRE5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a>, la posibilidad de incrementar hasta este punto el control de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con el uso de evolocumab es un hecho sin precedentes. Asimismo, los resultados del estudio FOURIER, en los que se observa que más del 87% de los pacientes alcanzan niveles de cLDL ≤70mg/dl a las 48semanas del tratamiento con evolocumab, también refuerzan la utilidad de este fármaco en alcanzar los objetivos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a>.Aunque entre los objetivos de este estudio no figuraba la monitorización de la seguridad farmacológica, cabe destacar la elevada adherencia al tratamiento, dado que solo un paciente discontinuó la terapia con evolocumab de forma temporal.Este estudio tiene algunas limitaciones: es un estudio retrospectivo y limitado en el tiempo de observación, por lo que no ofrece información sobre el impacto de la terapia a más largo plazo. El tamaño muestral es también reducido, aunque basado en estrictos criterios de selección y en el control exhaustivo de la calidad de los datos obtenidos. Por otra parte, se centra en unidades de lípidos/medicina interna, con las particularidades que estas tienen: una alta frecuencia de dislipemias graves e intolerancia a estatinas. Es probable que la capacidad de evolocumab para alcanzar objetivos terapéuticos en otros contextos sea incluso superior. En relación con otros parámetros lipídicos como la Lp(a), y dada la naturaleza observacional del estudio, no se pudieron tener muestras suficientes en los diferentes puntos del estudio para poder valorar sus efectos.En España existen otros análisis de la experiencia clínica con evolocumab, como es el estudio gemelo de este, el RETOSS-CARDIO, realizado en unidades de cardiología. La eficacia de evolocumab fue comparable, ya que produjo reducciones significativas de cLDL del 58%, pero con diferencias en el tipo de población, con mayor presencia de pacientes con ECV sin FH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">22</a>. Cordero y sus colaboradores publicaron recientemente un análisis multicéntrico retrospectivo de uso de iPCSK9 en 5 centros españoles, donde se encontraron reducciones significativas de cLDL en torno al 68 y al 41% con respecto a basal tras uso de evolocumab y alirocumab, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>.Este es el primer estudio que informa del perfil clínico de los pacientes tratados con evolocumab en unidades de lípidos/medicina interna en España. En esta primera fase de disponibilidad de la terapia se han incluido pacientes con un marcado diagnóstico de gravedad, muy elevado RCV y cifras de cLDL muy altas. Evolocumab debe aportar beneficio clínico a una población con indicación y financiación terapéutica con una gravedad no tan extrema como la recogida en este trabajo y acorde con los datos de la evidencia científica disponible en la actualidad.FinanciaciónLa realización del presente estudio ha sido financiada por Amgen mediante una subvención sin restricciones.Conflicto de interesesL. Masana ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero científico de Amgen, Sanofi-Regeneron, Mylan, MSD, Daiichi-Sankyo, Danone y Servier.J. López Miranda ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero científico de Amgen, Sanofi-Regeneron, Ferrer, Esteve y Boeringher.F. Civeira ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero científico de Amgen, Sanofi-Regeneron, MSD y Ferrer.L. Reinares ha participado en el estudio ODYSSEY como investigador principal en el Hospital Clínico.C. Guijarro ha recibido honorarios por ponencias, formación y asesoría de los laboratorios Amgen, Ferrer, MSD, Pfizer y Sanofi.N. Plana ha recibido honorarios por conferencias de Amgen, Sanofi-Regeneron y MSD.R. Cuenca ha recibido honorarios por conferencias de Amgen y Esteve.J.L. Hernández ha recibido honorarios por ponencias o conferencias y cursos de Amgen, MSD, Sanofi y Esteve, y ayudas de investigación de Amgen.R. Andrés ha recibido honorarios por ponencias o conferencias de Amgen y Sanofi.A. Blanco ha recibido honorarios por conferencias o por trabajo de consejero científico de Amgen, Sanofi-Regeneron y Servier.S. Villamayor es empleado de Amgen S.A.D. Sánchez declara no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1394442" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1277981" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1394441" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1277980" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack484857" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-28" "fechaAceptado" => "2020-02-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1277981" "palabras" => array:5 [ 0 => "Evolocumab" 1 => "Hipercolesterolemia familiar" 2 => "Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica" 3 => "cLDL" 4 => "Unidades de lípidos/medicina interna" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1277980" "palabras" => array:5 [ 0 => "Evolocumab" 1 => "Familial hypercholesterolaemia" 2 => "Arteriosclerotic cardiovascular disease" 3 => "LDL-C" 4 => "Lipid unit/internal medicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoDescribir las características clínicas, las razones del inicio de la terapia y los efectos del tratamiento en la fase inicial de disponibilidad de evolocumab en las unidades de lípidos/medicina interna de España. MétodosEstudio retrospectivo, observacional, a partir de las historias clínicas de pacientes consecutivos que iniciaron tratamiento con evolocumab (de febrero de 2016 a julio de 2017) en 20 unidades de medicina interna en España. Se revisaron las características demográficas y clínicas de los pacientes, el tratamiento hipolipemiante y la evolución de los perfiles lipídicos entre 12semanas antes y 12±4semanas después del inicio de evolocumab. ResultadosSe analizaron 136 pacientes: el 64,0% eran hombres, con edad media (desviación estándar, DE) de 56,6 (11,5) años. El 75,0% tenían hipercolesterolemia familiar (4 homocigotos), de los que el 51,0% habían sufrido al menos un evento cardiovascular. El 61,0% del total de pacientes presentaban enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Al inicio de evolocumab, el 61,0% de los pacientes tomaban estatinas de alta intensidad y el 60,3% estaban recibiendo ezetimiba. La media (DE) de los niveles de cLDL al inicio de evolocumab fue de 169,1 (56,6) mg/dl. En 46,4% de los pacientes el cLDL fue superior a 160mg/dl y en el 26,5% ≥190mg/dl. Durante el período de observación, evolocumab produjo reducciones significativas de cLDL del 55,7% (p<0,0001), alcanzando unos valores medios de 74,3mg/dl. En la semana12 el 53,8% de los pacientes alcanzaron niveles de cLDL <70mg/dl y el 26,9% <50mg/dl. ConclusionesEn las unidades de lípidos/medicina interna evolocumab se prescribió predominantemente en pacientes con hipercolesterolemia familiar con o sin ECVA. El uso inicial de evolocumab se ajustó a las pautas de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) de 2016, estando las concentraciones de cLDL claramente por encima de los umbrales recomendados para inicio de tratamiento. El tratamiento con evolocumab en la práctica clínica redujo los niveles de cLDL en torno al 55%, cifra comparable a los ensayos clínicos, lo que permitió alcanzar los objetivos terapéuticos en la mayoría de los casos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo describe the clinical characteristics, the reasons for initiating therapy, and the effects of treatment in the initial phase of evolocumab availability in lipid/internal medicine units in Spain. MethodsRetrospective, observational study, based on the medical records of consecutive patients initiating treatment with evolocumab (from February 2016 to July 2017) in 20 internal medicine units in Spain. A review was made of the demographic and clinical characteristics of the patients, the lipid lowering treatment, and the evolution of the lipid profiles between 12weeks pre-initiation and 12±4weeks post-initiation of evolocumab. ResultsA total of 136 patients were analysed, of whom 64.0% were men, and the mean age (standard deviation, SD) was 56.6 (11.5) years. The large majority (75%) had familial hypercholesterolaemia (4 homozygous), and 51.0% of them had suffered at least one cardiovascular event. Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) was present in 61% of all patients. At initiation of evolocumab, 61.0% of the patients were taking high-intensity statins, and 60.3% were receiving ezetimibe. The mean (and SD) of LDL-C levels at initiation of evolocumab was 169.1 (56.6) mg/dL. The LDL-C was greater than 160mg/dL in 46.4% of patients, and ≥190mg/dL in 26.5%. During the observation period, evolocumab produced significant reductions in LDL-C of 55.7% (P<.0001), achieving mean values of 74.3mg/dL. At week12, more than half (53.8%) of patients achieved LDL-C levels <70mg/dL, and 26.9% <50mg/dL. ConclusionsIn the lipid/internal medicine units, evolocumab was mainly prescribed in patients with familial hypercholesterolaemia, with or without ASCVD. The initial use of evolocumab was in accordance with the guidelines of the Spanish Society of Arteriosclerosis (SEA) of 2016, with LDL-C levels being well above the recommended thresholds for treatment initiation. Evolocumab treatment in clinical practice reduced LDL-C levels by about 55%, a similar reduction to that reported in clinical trials. Most patients achieved LDL-C goals." 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Haber iniciado tratamiento con evolocumab según el criterio médico, con independencia del protocolo del estudio, entre el 1 de febrero de 2016 y el 31 de julio de 2017. 3. Haber recibido al menos una dosis de evolocumab (según criterio médico) por un especialista en una unidad de medicina interna en España. 4. Disponer de al menos una determinación de cLDL dentro de las 12semanas anteriores al inicio de evolocumab (último valor disponible 12semanas previas). Criterios de exclusión (CE): 1. Haber participado en un estudio con un inhibidor de PCSK9 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab. 2. Haber recibido un inhibidor de PCSK9 en las 12semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab. 3. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo hombre, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 (64,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso en kg, media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,1 (14,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC (kg/m2), media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,4 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación laboral, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo ocupado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 (52,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jubilado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (37,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (10,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia a las estatinas, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 (36,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HF, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (75,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocigótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterocigótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 (72,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en prevención secundaria, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (61,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con HF y prevención secundaria, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (38,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinaciones lipídicas basales (mg/dl), media (DE)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">244,8 (62,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol LDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169,1 (56,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,7 (13,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol no-HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">189,7 (61,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142,5 (82,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2393156.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluye 3 pacientes que no presentaban ECV previo ni tenían HF." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características sociodemográficas, antropométricas y clínicas basales" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. 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Original

Perfil clínico de los pacientes tratados con evolocumab en unidades de lípidos/medicina interna en España. Estudio observacional (RETOSS-IMU)

Clinical profile of patients treated with evolocumab in lipid/internal medicine units of Spain. Observational study (RETOSS-IMU)

Lluís Masanaa,

Autor para correspondencia

luis.masana@urv.cat

Autor para correspondencia.

, José López Mirandab, Fernando Civeirac, Leonardo Reinaresd, Carlos Guijarroe, Núria Planaa, Rafael Cuencaf, Demetrio Sánchezg, José Luis Hernándezh, Raimundo Andrési, Agustín Blancoj, Santiago Villamayork

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Sant Joan, IISPV, CIBERDEM, Reus, Tarragona, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Reina Sofía, IMIBIC, Universidad de Córdoba, CIBEROBN, Córdoba, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, IIS Aragón, CIBERCV, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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g Servicio de Medicina Interna, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila, España

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i Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

j Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

k Departamento Médico, Amgen S.A., Barcelona, España

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El tratamiento con f&#225;rmacos hipocolesterolemiantes ha contribuido a reducir la mortalidad cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Concretamente&#44; el uso de estatinas &#40;que se generaliz&#243; en la &#250;ltima d&#233;cada del pasado siglo&#41; ha propiciado una mejora en el pron&#243;stico de ECVA&#46; En los &#250;ltimos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; diversos estudios controlados y aleatorizados han aportado una evidencia cient&#237;fica muy robusta sobre el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante en el riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y la disponibilidad cl&#237;nica de los inhibidores de PCSK9 &#40;iPCSK9&#41; han supuesto un gran avance en el manejo de la hipercolesterolemia&#46; Evolocumab en particular ha demostrado en los m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 de su desarrollo farmacol&#243;gico que desciende el cLDL una media superior al 60&#37;&#44; independientemente del tratamiento hipolipemiante de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el estudio FOURIER&#44; que incluy&#243; m&#225;s de 27&#46;500 pacientes con enfermedad vascular ateromatosa cardiaca&#44; cerebral y perif&#233;rica&#44; evolocumab redujo el n&#250;mero de eventos de forma significativa en un per&#237;odo de 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; confirmando que el descenso de cLDL inducido por el uso de evolocumab se traduce en menor riesgo de complicaciones CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos resultados son plenamente compatibles con los previstos por la <span class="elsevierStyleItalic">Cholesterol Treatment Trialist Collaboration</span> &#40;CTTC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Datos similares fueron obtenidos en el estudio ODYSSEY OUTCOMES&#44; en el que se utiliz&#243; alirocumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo reciente&#46; Asimismo&#44; los estudios SPIRE con bococizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> demostraron resultados similares&#44; si bien fueron interrumpidos por la p&#233;rdida de eficacia asociada al desarrollo de anticuerpos anti-bococizumab&#46; La eficacia de los iPCSK9 en prevenci&#243;n CV est&#225; en l&#237;nea con su efecto hipolipemiante y con la duraci&#243;n del tratamiento&#44; de acuerdo con los resultados del CTTC&#46; En el estudio FOURIER los pacientes tratados con evolocumab alcanzaron unas concentraciones medias de cLDL de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; por lo que de forma adicional se demostr&#243; que cifras m&#225;s bajas de las obtenidas en estudios previos se asociaban a un mayor beneficio cl&#237;nico sin incremento de los efectos secundarios&#46; Estos resultados avalan que en prevenci&#243;n CV cuanto m&#225;s bajas sean las cifras de cLDL alcanzadas mejor&#44; sin que por el momento se haya podido definir un valor m&#237;nimo de cLDL en el que este beneficio se aten&#250;e o desaparezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la contundente evidencia cient&#237;fica sobre los beneficios de reducir las cifras de cLDL para mejorar el pron&#243;stico de los pacientes con elevado RCV&#44; el n&#250;mero de ellos que alcanzan los objetivos terap&#233;uticos es muy bajo&#46; Los recientes datos del registro EUROASPIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en su quinta edici&#243;n muestran que el 71&#37; de los pacientes que han sufrido un evento coronario no alcanzan el objetivo de cLDL inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y en un 37&#37; presentan cifras superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Adicionalmente&#44; el tratamiento hipolipemiante en pacientes con hipercolesterolemia familiar &#40;HF&#41; est&#225; lejos de lograr objetivos terap&#233;uticos incluso en pacientes seguidos en unidades de l&#237;pidos especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Son estos grupos de poblaci&#243;n&#44; de alto y muy alto RCV&#44; en los que evolocumab ha mostrado su efecto beneficioso&#44; consiguiendo porcentajes muy elevados de pacientes que alcanzan los objetivos terap&#233;uticos e incluso cifras m&#225;s bajas&#44; asociadas a mayor beneficio cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la incuestionable eficacia hipolipemiante de los iPCSK9&#44; su prescripci&#243;n ha sido limitada en Espa&#241;a&#44; en aras de un supuesto mejor balance coste-beneficio&#46; Su dispensaci&#243;n es exclusivamente hospitalaria y su uso se ha restringido a pacientes en prevenci&#243;n secundaria o afectos de HF con cifras de cLDL superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl tras tratamiento con estatinas de alta intensidad o con la dosis m&#225;xima tolerada de estatinas&#46; Adem&#225;s&#44; estas indicaciones han sido moduladas por las sociedades cient&#237;ficas como la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#44; que emiti&#243; unas recomendaciones en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y que recientemente las ha actualizado incorporando las nuevas evidencias cient&#237;ficas que muestran la eficacia de los iPCSK9 en la reducci&#243;n de eventos CV en distintos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Recientemente&#44; la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado la indicaci&#243;n de iPCSK9 para la reducci&#243;n de complicaciones CV&#44; m&#225;s all&#225; de la mera reducci&#243;n del colesterol&#44; si bien la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento no ha actualizado todav&#237;a el informe de posicionamiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar qu&#233; tipo de pacientes han sido tratados con evolocumab en la fase inicial de su disponibilidad cl&#237;nica en los servicios de medicina interna de los que dependen la mayor parte de las unidades de l&#237;pidos de Espa&#241;a y su eficacia hipolipemiante en este contexto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; retrospectivo y multic&#233;ntrico de revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas de pacientes que recibieron evolocumab como parte del tratamiento cl&#237;nico habitual de su hiperlipidemia en una unidad de l&#237;pidos&#47;medicina interna hospitalaria en Espa&#241;a&#46; Se incluyeron pacientes con edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que iniciaron tratamiento con evolocumab prescrito por un facultativo de una unidad de l&#237;pidos&#47;medicina interna &#40;con independencia del protocolo del estudio&#41; entre el 1 de febrero de 2016 y 31 de julio de 2017&#44; que hubieran recibido al menos una dosis de evolocumab y que dispon&#237;an como m&#237;nimo de una determinaci&#243;n de cLDL dentro de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas anteriores al inicio de evolocumab&#46; Se excluyeron los pacientes que hab&#237;an participado en un estudio o hab&#237;an recibido tratamiento con un iPCSK9 en las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas y&#47;o hab&#237;an participado en un estudio cl&#237;nico durante el periodo de estudio&#46; Participaron 20 hospitales en base a su distribuci&#243;n geogr&#225;fica y nivel asistencial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo fue aprobado por un comit&#233; &#233;tico de cada centro y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado&#46; Se recogieron de forma anonimizada los datos cl&#237;nicos desde 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio de evolocumab hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de su inicio&#46; Se consideraron como valores basales los &#250;ltimos par&#225;metros anal&#237;ticos medidos dentro de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las indicaciones para el inicio de evolocumab&#58; presencia de HF y&#47;o de ECV establecida en las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio del estudio&#46; La principal variable de eficacia midi&#243; la variaci&#243;n de los niveles de cLDL previos &#40;dentro de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas anteriores&#41; y posteriores &#40;la &#250;ltima determinaci&#243;n dentro de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas siguientes&#41; al inicio de evolocumab&#46; Se registraron asimismo las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; situaci&#243;n laboral&#44; peso&#44; estatura e &#237;ndice de masa corporal al inicio del tratamiento con evolocumab&#44; antecedentes m&#233;dicos familiares &#40;HF u otra dislipidemia&#44; muerte causada por un acontecimiento CV&#44; diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n&#41;&#44; ECVA personal &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; antecedentes personales de dislipidemia &#40;HF&#44; hiperlipidemia combinada familiar&#44; otras hipercolesterolemias e hiperlipidemia mixta o combinada&#41;&#44; diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n&#44; antecedentes de nefropat&#237;a cr&#243;nica&#44; insuficiencia hep&#225;tica&#44; hipotiroidismo y tabaquismo&#46; Se determinaron los par&#225;metros anal&#237;ticos previos &#40;&#250;ltimo valor disponible en las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio del tratamiento con evolocumab y los valores posteriores al inicio del tratamiento disponibles en la historia cl&#237;nica del paciente correspondientes a las visitas de seguimiento previstas seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#58; perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total&#44; cLDL&#44; cHDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; colesterol no-HDL&#44; lipoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;a&#41; &#91;Lp&#40;a&#41;&#93;&#46; Adicionalmente se analiz&#243; la consecuci&#243;n de objetivos terap&#233;uticos marcados por las gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo de hiperlipidemias ESC&#47;EAS 2016&#44; vigentes en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se registr&#243; el uso de otros tratamientos hipolipemiantes&#44; la presencia de intolerancia a estatinas antes de iniciar el tratamiento con evolocumab y todos los tratamientos hipolipemiantes durante las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posteriores&#46; Se defini&#243; intolerancia a estatinas como&#58; intolerancia a una primera estatina a la dosis m&#225;xima tolerada y a una segunda estatina a cualquier dosis con efecto adverso atribuido al f&#225;rmaco y resuelto al retirarlo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; de forma exploratoria&#44; se determinaron el centro y la especialidad del m&#233;dico que deriv&#243; al paciente a la unidad de medicina interna hospitalaria para iniciar el tratamiento con evolocumab&#44; el n&#250;mero de visitas esperables en los siguientes meses dentro del primer a&#241;o de tratamiento y otros tipos de especialidades m&#233;dicas consultadas por los pacientes en el hospital durante el estudio&#44; el hospital en el que se inici&#243; el tratamiento con evolocumab y la especialidad del m&#233;dico que diagnostic&#243; la hipercolesterolemia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de estad&#237;stica descriptiva para todas las variables&#46; Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersi&#243;n &#40;media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#44; m&#237;nimo&#44; cuartil del 25&#37; &#91;Q1&#93;&#44; mediana&#44; cuartil del 75&#37; &#91;Q3&#93; y m&#225;ximo para las variables no param&#233;tricas&#41;&#46; Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables&#46; En todos los casos los intervalos de confianza aplicados fueron del 95&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#44; los antecedentes m&#233;dicos familiares y personales&#44; los factores de RCV y la evoluci&#243;n del perfil lip&#237;dico durante el estudio se compararon entre los siguientes subgrupos de pacientes&#58; presencia y tipo de HF&#44; presencia y tipo de diabetes&#44; intolerancia a las estatinas&#44; tramos de cLDL basal&#44; prevenci&#243;n primaria y secundaria y grupos de edad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compar&#243; el cambio de los niveles de cLDL en las diferentes visitas versus niveles basales mediante el test de la t de Student para medidas repetidas&#46; Se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica valores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis con los niveles de cLDL del &#250;ltimo valor disponible posterior al inicio del tratamiento con evolocumab&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron utilizando el paquete estad&#237;stico SAS&#174; System para Windows versi&#243;n 9&#46;4&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron un total de 157 pacientes&#44; de los que 21 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selecci&#243;n&#44; siendo la raz&#243;n de exclusi&#243;n m&#225;s frecuente &#40;71&#44;4&#37; de los pacientes&#41; que la fecha de obtenci&#243;n de la &#250;ltima determinaci&#243;n de cLDL era anterior a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de margen preestablecidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; 136 pacientes fueron incluidos en la evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 136 pacientes&#44; la edad media &#40;DE&#41; fue de 56&#44;6 &#40;11&#44;5&#41; a&#241;os&#44; el 64&#44;0&#37; eran hombres&#44; y el &#237;ndice de masa corporal medio fue de 29&#44;4 &#40;4&#44;8&#41; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El valor medio &#40;DE&#41; de cLDL antes de iniciar el tratamiento con evolocumab fue de 169&#44;1 &#40;56&#44;6&#41; mg&#47;dl&#46; Los datos sociodemogr&#225;ficos&#44; antropom&#233;tricos y cl&#237;nicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El 75&#44;0&#37; de los pacientes incluidos estaban diagnosticados de HF&#44; siendo 4 de ellos homocigotos&#46; El 51&#44;0&#37; de los pacientes con HF ten&#237;an ECVA previa&#44; y un 36&#44;0&#37; del total de los pacientes se consideraron intolerantes a las estatinas&#46; Principalmente presentaron intolerancia a atorvastatina &#40;81&#44;6&#37; de los pacientes con intolerancia&#41;&#44; seguido de rosuvastatina &#40;57&#44;1&#37;&#41; y simvastatina &#40;38&#44;8&#37;&#41;&#46; La mediana &#40;Q1-Q3&#41; de tiempo desde la detecci&#243;n de la intolerancia fue de 4&#44;0 &#40;2&#44;0-7&#44;9&#41; a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;1&#37; de los pacientes ten&#237;an antecedentes de ECVA establecida&#46; Los antecedentes y factores de RCV basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que el 75&#44;8&#37; de los pacientes presentaban cifras de cLDL superiores a los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; un 46&#44;4&#37; superiores a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y aproximadamente uno de cada cuatro pacientes &#40;26&#44;5&#37;&#41; cifras superiores a 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; Las cifras de cLDL basales m&#225;s altas correspond&#237;an en general a pacientes con HF en prevenci&#243;n primaria y las m&#225;s bajas a pacientes sin HF en prevenci&#243;n secundaria&#46; Los valores basales de cLDL seg&#250;n las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de evolocumab el 61&#44;0&#37; de los pacientes tomaban estatinas de alta intensidad&#44; el 60&#44;3&#37; tomaban ezetimiba y el 49&#44;3&#37; tomaban ambos&#46; La mediana &#40;Q1-Q3&#41; de duraci&#243;n del tratamiento previo al inicio con evolocumab fue de 3&#44;9 &#40;1&#44;5-7&#44;0&#41; a&#241;os para las estatinas de alta intensidad y de 4&#44;7 &#40;1&#44;1-10&#44;0&#41; a&#241;os en el caso de ezetimiba&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a> muestra la distribuci&#243;n de intensidades de tratamiento con estatinas &#40;A&#41; y con ezetimiba &#40;B&#41; antes de iniciar el tratamiento con evolocumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con evolocumab produjo una reducci&#243;n media de cLDL a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del 55&#44;7&#37;&#44; alcanz&#225;ndose unos valores medios de 79&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Concretamente&#44; un 26&#44;9&#37; de los pacientes alcanzaron niveles de cLDL inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; un 53&#44;8&#37; niveles inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y un 74&#44;4&#37; niveles inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del an&#225;lisis de los niveles de cLDL en pacientes que ten&#237;an datos de la &#250;ltima observaci&#243;n posterior al inicio del tratamiento con evolocumab &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&#41; mostraron una reducci&#243;n media versus basal del 60&#44;8&#37;&#44; alcanz&#225;ndose un valor medio de 74&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl tras una mediana de seguimiento de 10&#44;9 semanas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; evolocumab indujo tambi&#233;n descensos en el colesterol no-HDL &#40;reducci&#243;n media del 49&#44;9&#37;&#41;&#44; sin observarse modificaci&#243;n significativa de los valores de cHDL&#46; El n&#250;mero de pacientes con determinaciones de Lp&#40;a&#41; despu&#233;s de iniciado el tratamiento fue insuficiente para valorar los efectos del mismo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los criterios de inclusi&#243;n&#44; ning&#250;n paciente estaba en objetivos de cLDL de acuerdo a su condici&#243;n cl&#237;nica&#46; La consecuci&#243;n de objetivos terap&#233;uticos en las poblaciones del estudio &#40;definidos como niveles de cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl por las gu&#237;as ESC&#47;EAS 2016&#41; seg&#250;n la situaci&#243;n de RCV fue alcanzada por un 51&#44;9&#37; de los pacientes con HF y evento CV&#44; un 61&#44;3&#37; en el caso de pacientes con evento CV y sin HF y un 48&#44;0&#37; de los pacientes con HF y sin evento CV previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento hipolipemiante de base se mantuvo estable en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; y &#250;nicamente un 10&#44;8&#37; suspendieron el tratamiento con ezetimiba&#46; En relaci&#243;n con el tratamiento con evolocumab&#44; no hubo ninguna suspensi&#243;n del tratamiento en la poblaci&#243;n estudiada&#59; &#250;nicamente un paciente espaci&#243; las dosis por molestias en el punto de inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los pacientes incluidos en el estudio estaban siendo ya controlados por las unidades de l&#237;pidos&#47;medicina interna &#40;68&#44;4&#37;&#41;&#44; mientras que un 19&#44;1&#37; fueron detectados por atenci&#243;n primaria y un 8&#44;1&#37; por cardiolog&#237;a y derivados a dichas unidades&#46; El tratamiento con evolocumab implic&#243; una media de dos visitas anuales para control y renovaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes a los que se les ha indicado tratamiento con evolocumab en unidades especializadas de l&#237;pidos y RCV en servicios de medicina interna en Espa&#241;a&#44; en la fase inicial desde la comercializaci&#243;n del producto&#46; Como era de esperar&#44; el grueso de pacientes tratados en estas unidades est&#225; conformado por pacientes con HF &#40;75&#37; de la muestra&#41;&#44; en base a dos criterios&#44; un cLDL muy elevado en caso de prevenci&#243;n primaria o aquellos que ya hab&#237;an sufrido un evento &#40;51&#37; de los pacientes con HF&#41;&#46; El segundo grupo lo conforman pacientes en prevenci&#243;n secundaria sin HF&#46; En conjunto&#44; un 61&#37; de todos los tratamientos se ha prescrito en pacientes con ECVA establecida y un 38&#37; en pacientes con ECVA establecida e HF&#46; El hecho de que el trabajo se haya centrado en unidades de medicina interna&#44; la mayor&#237;a unidades de l&#237;pidos acreditadas por la SEA&#44; explica la amplia representaci&#243;n de los pacientes con HF&#46; Adem&#225;s&#44; al haberse realizado el estudio al inicio de la disponibilidad cl&#237;nica del f&#225;rmaco hace que se hayan incluido muchos pacientes seguidos hist&#243;ricamente en dichas unidades que no alcanzaban los objetivos y de los que no se dispon&#237;a de un tratamiento alternativo eficaz&#46; Una muestra clara de ello es el elevado porcentaje de pacientes intolerantes a estatinas que se incluyeron &#40;36&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n es de destacar que el 39&#37; de los pacientes no recib&#237;an estatinas de alta intensidad &#40;pr&#225;cticamente todos ellos eran intolerantes a las estatinas&#41;&#44; as&#237; como el alto porcentaje de pacientes tratados con ezetimiba &#40;60&#37;&#41;&#46; Est&#225; claro que los pacientes en prevenci&#243;n secundaria sin HF representan un grupo de candidatos m&#225;s numeroso a la terapia con evolocumab&#46; Sin embargo&#44; y a diferencia de la HF&#44; que est&#225; habitualmente controlada y seguida en unidades especializadas en dislipemias&#44; los sujetos que han sufrido un evento CV isqu&#233;mico son tratados por unidades de cardiolog&#237;a&#44; neurolog&#237;a o cirug&#237;a vascular&#46; Posteriormente&#44; estos pacientes son seguidos con frecuencia por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Esta circunstancia puede condicionar que un grupo no desde&#241;able de estos pacientes no reciban una indicaci&#243;n adecuada de iPCSK9&#44; al tratarse de medicamentos de dispensaci&#243;n hospitalaria&#46; Las unidades de rehabilitaci&#243;n card&#237;aca&#44; o en su defecto las unidades de l&#237;pidos&#44; riesgo vascular o prevenci&#243;n secundaria&#44; tienen un papel especialmente relevante&#44; pues son las unidades que determinan el momento de la indicaci&#243;n de iPCSK9&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que el valor medio de cLDL en el momento de la indicaci&#243;n &#40;169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; estaba claramente por encima del valor autorizado para la financiaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; que es de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; demostrando que los pacientes en los que se inici&#243; tratamiento cumpl&#237;an claramente las indicaciones del informe de posicionamiento terap&#233;utico&#46; El hecho de que el punto de partida inicial en esta cohorte est&#233; claramente por encima de los umbrales recomendados para el tratamiento&#44; con casi la mitad de los sujetos con cifras de cLDL &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y un 26&#37; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; puede indicar que los primeros pacientes a los que se les prescribi&#243; evolocumab eran pacientes que hab&#237;an agotado el resto de opciones terap&#233;uticas para alcanzar objetivos de cLDL&#46; Tambi&#233;n debe tenerse en cuenta que la mayor parte de esta cohorte son pacientes con HF y&#44; por tanto&#44; con cifras de cLDL basales muy elevadas&#46; De hecho&#44; el cLDL basal de los pacientes sin HF en prevenci&#243;n secundaria fue claramente inferior&#46; Adem&#225;s&#44; dadas las barreras administrativas para la prescripci&#243;n de iPCSK9&#44; es probable que en esta fase inicial se seleccionaran pacientes con indicaci&#243;n terap&#233;utica incuestionable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la SEA ha publicado sus nuevas recomendaciones de uso de iPCSK9&#44; donde identifica claramente los perfiles de pacientes que mayor beneficio cl&#237;nico obtienen con estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; lo que puede implicar la indicaci&#243;n de estos f&#225;rmacos a partir de niveles inferiores de cLDL en pacientes de riesgo especialmente elevado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio realizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se confirma la efectividad hipolipemiante de evolocumab que produjo una reducci&#243;n media de las concentraciones iniciales de cLDL de un 56&#37;&#44; un resultado similar al de los ensayos cl&#237;nicos&#46; De este modo&#44; los valores medios de cLDL descendieron por debajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a pesar del elevado punto de partida &#40;&#250;nicamente un 2&#44;2&#37; de los pacientes ten&#237;an niveles basales inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un 54&#37; consegu&#237;an alcanzar niveles de cLDL inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y un 27&#37; niveles inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Un dato muy relevante es el elevado porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos terap&#233;uticos seg&#250;n si presentaban o no evento CV previo y&#47;o HF&#46; Por los criterios de inclusi&#243;n&#44; ning&#250;n paciente cumpl&#237;a los objetivos terap&#233;uticos de cLDL&#59; en su mayor&#237;a estaban muy alejados de los mismos&#46; A pesar de este punto de partida&#44; en torno a la mitad de los pacientes con HF &#40;51&#44;9&#37; con evento CV y un 48&#37; sin evento CV previo&#41; y un 61&#37; de los que presentaban evento CV sin HF alcanzaron sus respectivos objetivos terap&#233;uticos marcados por las gu&#237;as ESC&#47;EAS de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del tratamiento con evolocumab&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; muy recientemente se han actualizado dichas gu&#237;as de tratamiento marcando unos objetivos terap&#233;uticos de control de cLDL mucho m&#225;s estrictos&#46; Los pacientes con ECVA &#40;con o sin HF&#41; deben obtener concentraciones de cLDL menores a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; mientras que en los pacientes con HF sin ECVA el objetivo terap&#233;utico es conseguir niveles inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de cLDL&#46; Teniendo en cuenta estos nuevos objetivos y a pesar de la gravedad de los pacientes que iniciaron tratamiento con evolocumab al inicio de su comercializaci&#243;n&#44; el 30&#44;8 y el 41&#44;9&#37; de los pacientes con HF y evento CV o evento CV sin HF obtuvieron valores inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; de los pacientes con HF sin evento CV previo un 34&#37; de ellos obtuvieron valores inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; lo que indica que al menos uno de cada 3 pacientes cumplir&#237;a los objetivos de las nuevas y m&#225;s estrictas gu&#237;as ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos muestran la utilidad del tratamiento con evolocumab para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos en pacientes de alto riesgo&#46; Teniendo en cuenta los recientes datos del registro EUROASPIRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la posibilidad de incrementar hasta este punto el control de la hipercolesterolemia en prevenci&#243;n secundaria con el uso de evolocumab es un hecho sin precedentes&#46; Asimismo&#44; los resultados del estudio FOURIER&#44; en los que se observa que m&#225;s del 87&#37; de los pacientes alcanzan niveles de cLDL &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del tratamiento con evolocumab&#44; tambi&#233;n refuerzan la utilidad de este f&#225;rmaco en alcanzar los objetivos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque entre los objetivos de este estudio no figuraba la monitorizaci&#243;n de la seguridad farmacol&#243;gica&#44; cabe destacar la elevada adherencia al tratamiento&#44; dado que solo un paciente discontinu&#243; la terapia con evolocumab de forma temporal&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones&#58; es un estudio retrospectivo y limitado en el tiempo de observaci&#243;n&#44; por lo que no ofrece informaci&#243;n sobre el impacto de la terapia a m&#225;s largo plazo&#46; El tama&#241;o muestral es tambi&#233;n reducido&#44; aunque basado en estrictos criterios de selecci&#243;n y en el control exhaustivo de la calidad de los datos obtenidos&#46; Por otra parte&#44; se centra en unidades de l&#237;pidos&#47;medicina interna&#44; con las particularidades que estas tienen&#58; una alta frecuencia de dislipemias graves e intolerancia a estatinas&#46; Es probable que la capacidad de evolocumab para alcanzar objetivos terap&#233;uticos en otros contextos sea incluso superior&#46; En relaci&#243;n con otros par&#225;metros lip&#237;dicos como la Lp&#40;a&#41;&#44; y dada la naturaleza observacional del estudio&#44; no se pudieron tener muestras suficientes en los diferentes puntos del estudio para poder valorar sus efectos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a existen otros an&#225;lisis de la experiencia cl&#237;nica con evolocumab&#44; como es el estudio gemelo de este&#44; el RETOSS-CARDIO&#44; realizado en unidades de cardiolog&#237;a&#46; La eficacia de evolocumab fue comparable&#44; ya que produjo reducciones significativas de cLDL del 58&#37;&#44; pero con diferencias en el tipo de poblaci&#243;n&#44; con mayor presencia de pacientes con ECV sin FH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Cordero y sus colaboradores publicaron recientemente un an&#225;lisis multic&#233;ntrico retrospectivo de uso de iPCSK9 en 5 centros espa&#241;oles&#44; donde se encontraron reducciones significativas de cLDL en torno al 68 y al 41&#37; con respecto a basal tras uso de evolocumab y alirocumab&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio que informa del perfil cl&#237;nico de los pacientes tratados con evolocumab en unidades de l&#237;pidos&#47;medicina interna en Espa&#241;a&#46; En esta primera fase de disponibilidad de la terapia se han incluido pacientes con un marcado diagn&#243;stico de gravedad&#44; muy elevado RCV y cifras de cLDL muy altas&#46; Evolocumab debe aportar beneficio cl&#237;nico a una poblaci&#243;n con indicaci&#243;n y financiaci&#243;n terap&#233;utica con una gravedad no tan extrema como la recogida en este trabajo y acorde con los datos de la evidencia cient&#237;fica disponible en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del presente estudio ha sido financiada por Amgen mediante una subvenci&#243;n sin restricciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Masana ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero cient&#237;fico de Amgen&#44; Sanofi-Regeneron&#44; Mylan&#44; MSD&#44; Daiichi-Sankyo&#44; Danone y Servier&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; L&#243;pez Miranda ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero cient&#237;fico de Amgen&#44; Sanofi-Regeneron&#44; Ferrer&#44; Esteve y Boeringher&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Civeira ha recibido honorarios por conferencias o trabajo de consejero cient&#237;fico de Amgen&#44; Sanofi-Regeneron&#44; MSD y Ferrer&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Reinares ha participado en el estudio ODYSSEY como investigador principal en el Hospital Cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Guijarro ha recibido honorarios por ponencias&#44; formaci&#243;n y asesor&#237;a de los laboratorios Amgen&#44; Ferrer&#44; MSD&#44; Pfizer y Sanofi&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#46; Plana ha recibido honorarios por conferencias de Amgen&#44; Sanofi-Regeneron y MSD&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Cuenca ha recibido honorarios por conferencias de Amgen y Esteve&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;L&#46; Hern&#225;ndez ha recibido honorarios por ponencias o conferencias y cursos de Amgen&#44; MSD&#44; Sanofi y Esteve&#44; y ayudas de investigaci&#243;n de Amgen&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Andr&#233;s ha recibido honorarios por ponencias o conferencias de Amgen y Sanofi&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Blanco ha recibido honorarios por conferencias o por trabajo de consejero cient&#237;fico de Amgen&#44; Sanofi-Regeneron y Servier&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Villamayor es empleado de Amgen S&#46;A&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; S&#225;nchez declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;6 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo hombre&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;1 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;4 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n laboral&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activo ocupado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71 &#40;52&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intolerancia a las estatinas&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;36&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">HF&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102 &#40;75&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homocig&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Heterocig&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98 &#40;72&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en prevenci&#243;n secundaria&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83 &#40;61&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con HF y prevenci&#243;n secundaria&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;38&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Determinaciones lip&#237;dicas basales &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; media &#40;DE&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colesterol total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">244&#44;8 &#40;62&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colesterol LDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2020.02.003

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	0	4
2024 Octubre	54	5	59
2024 Septiembre	119	5	124
2024 Agosto	56	3	59
2024 Julio	88	4	92
2024 Junio	83	10	93
2024 Mayo	77	9	86
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2024 Enero	56	13	69
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2021 Febrero	30	11	41
2021 Enero	24	7	31
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2020 Noviembre	34	13	47
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2020 Septiembre	16	13	29
2020 Agosto	11	9	20
2020 Julio	12	8	20
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