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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Cardiovascular risk, Metabolic disease and NASH control for Health Empowerment: ...
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Cardiovascular risk, Metabolic disease and NASH control for Health Empowerment: Future endeavours
Control del riesgo cardiovascular, la enfermedad metabólica y la esteatosis hepática a través del empoderamiento de la salud: una propuesta de futuro
Diego Martínez-Urbistondoa, Josepmaría Argemíb, Jose Alfredo Martínezc
a Dpto. de Medicina Interna. HM Sanchinarro. HM Hospitales, Madrid
b Liver Unit. Clínica Universidad de Navarra. Hepatology Program. Centro de Investigación Médica Aplicada. Universidad de Navarra. Pamplona.
c Centro de Nutrición. Universidad de Navarra Pamplona, IMDEA Madrid y CIBEROBN: Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición: Instituto Carlos III, Madrid
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Esta asociaci&#243;n adem&#225;s&#44; parece aportar un &#8220;plus&#8221; al conocimiento en el &#225;rea&#44; demostrando capacidad de predicci&#243;n de eventos cardiovasculares y mortalidad independiente del resto de factores de riesgo consolidados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; resulta dif&#237;cil hacer una interpretaci&#243;n cl&#237;nica independiente de los tres v&#233;rtices del tri&#225;ngulo formado por la esteatosis hep&#225;tica&#44; la enfermedad metab&#243;lica y la enfermedad vascular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cardiometab&#243;lico&#44; la relaci&#243;n entre la obesidad&#44; la esteatosis hep&#225;tica y el riesgo cardiovascular est&#225; fundamentalmente marcada por 3 v&#237;as&#58; El ac&#250;mulo lip&#237;dico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la resistencia a la insulina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el estr&#233;s oxidativo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; considerado como gatillo del conocido como &#8220;second hit&#8221; que es el potencial desencadenante inflamatorio de la progresi&#243;n a las formas de enfermedad hep&#225;tica m&#225;s graves <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque los avances cient&#237;ficos van desentra&#241;ando la importancia del componente gen&#233;tico en esta tr&#237;ada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; existe una incuestionable relaci&#243;n entre el estilo de vida&#44; entendido de forma simplificada como dieta&#44; ejercicio y sue&#241;o&#44; y la enfermedad hep&#225;tica por ac&#250;mulo de grasa <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen dos barreras para que la enfermedad de ac&#250;mulo de grasa hep&#225;tica tenga entidad &#8220;traslacional&#8221;&#58;&#44; incluyendo a dificultad en el diagn&#243;stico y de tratamiento&#46; Tanto es as&#237;&#44; que las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana para el Estudio del H&#237;gado &#40;AASLD&#41; desmitifican el cribado de esta enfermedad ante la ausencia de m&#233;todos certeros de diagn&#243;stico y ausencia de tratamiento eficaz <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos siguen dependiendo conceptualmente de la biopsia hep&#225;tica como patr&#243;n oro&#44; lo que asocia una morbilidad dif&#237;cil de asumir por el paciente fuera del contexto de los ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos indirectos de diagn&#243;stico&#44; tanto estructurales con tecnolog&#237;a de atenuaci&#243;n de par&#225;metros controlada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como bioqu&#237;micos con escalas diagnosticas como el &#8220;fatty liver index &#8211; FLI&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; entre otros van alcanzando cotas de sensibilidad y especificidad adecuadas de cara al despistaje de la enfermedad hep&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; los potenciales d&#233;ficits en t&#233;rminos de distinci&#243;n deben ser evaluados dentro de la lenta historia de la enfermedad por dep&#243;sito de grasa hep&#225;tica y del componente de solapamiento de dicha dolencia con otros trastornos metab&#243;licos&#44; tanto en t&#233;rminos diagn&#243;sticos como de tratamiento&#46; En este sentido&#44; la investigaci&#243;n de nuevos c&#243;mputos o &#8220;scores&#8221; como HSI&#44; BAT&#44; FIB4&#44; etc&#44; junto con los avances metabol&#243;micos representan alternativas viables&#44; consistentes y resolutivas en el &#225;mbito diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la evoluci&#243;n interpretativa del riesgo cardiovascular va descompartimentaliz&#225;ndose&#46; En este sentido&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as de prevenci&#243;n del dep&#243;sito lip&#237;dico parten del riesgo individual para marcar los objetivos de niveles de colesterol <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta interpretaci&#243;n del riesgo favorece utilizar todos los recursos disponibles en la evaluaci&#243;n de los pacientes&#44; como paso previo a emitir un juicio sobre el control lip&#237;dico a conseguir&#46; Siguiendo esta tendencia&#44; parece posible la incardinaci&#243;n de la esteatosis hep&#225;tica en el &#225;mbito cl&#237;nico del diagn&#243;stico cardiovascular a corto plazo&#44; con sus implicaciones desde el punto de vista del esfuerzo diagn&#243;sico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia farmacol&#243;gica es otra limitaci&#243;n en el tr&#225;nsito desde la investigaci&#243;n hasta el &#225;mbito cl&#237;nico&#46; El tratamiento con antioxidantes parece tener un efecto moderado sobre la progresi&#243;n de la enfermedad hep&#225;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De hecho&#44; su recomendaci&#243;n est&#225; en entredicho por las caracter&#237;sticas de los ensayos cl&#237;nicos y la potencial toxicidad de dosis altas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen f&#225;rmacos para el control de la diabetes como la pioglitazona que han demostrado una mejor&#237;a cuantitativa del estado de infiltraci&#243;n de grasa hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; no han demostrado una actividad directa sobre la esteatosis y no parecen adecuados en el tratamiento de pacientes sin esta entidad&#44; por el potencial aumento de riesgo cardiovascular asociado a esta medicaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este contexto&#44; los an&#225;logos de GLP-1 resultan prometedores&#44; a&#250;n m&#225;s tras su aprobaci&#243;n como tratamiento de la obesidad en pacientes no diab&#233;ticos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requieren estudios cl&#237;nicos bien dise&#241;ados que permitan distinguir la magnitud de efecto debida a la p&#233;rdida de peso y la que est&#225; en relaci&#243;n con su efecto directo sobre la grasa hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario de incertidumbre diagn&#243;stico-terap&#233;utica parece restar importancia a una de las causas medulares de la evoluci&#243;n de estas enfermedades como es el estilo de vida&#46; La intervenci&#243;n sobre el estilo de vida presenta varias dificultades en el d&#237;a a d&#237;a&#44; como la falta de tiempo&#44; la ausencia de formaci&#243;n espec&#237;fica&#44; la aparici&#243;n de modelos competitivos fuera de la esfera m&#233;dica y la falta de adherencia al consejo general&#46; A pesar de estos factores&#44; la intervenci&#243;n espec&#237;fica y mantenida en el tiempo sobre los h&#225;bitos &#40;dieta&#44; ejercicio&#44; sue&#241;o&#44; estado psicol&#243;gico&#41; ha demostrado un importante impacto&#44; tanto en la obesidad como en sus consecuencias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre ellas&#44; la esteatosis hep&#225;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados m&#225;s espectaculares han tenido lugar en poblaciones que asum&#237;an los cambios por decisi&#243;n propia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un estilo de vida saludable presenta una tasa francamente inferior de efectos secundarios en comparaci&#243;n con la intervenci&#243;n farmacol&#243;gica y tiene impacto sobre la percepci&#243;n de calidad de vida de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aunque la esteatosis hep&#225;tica est&#225; relacionada con las enfermedades metab&#243;licas y vasculares&#44; el abordaje cl&#237;nico de esta entidad requiere de una mayor investigaci&#243;n en el plano diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46; Adem&#225;s&#44; un cambio del enfoque cl&#237;nico en la evaluaci&#243;n e intervenci&#243;n sobre los h&#225;bitos de vida podr&#237;a tener un interesante impacto positivo en el tratamiento y prevenci&#243;n de esta enfermedad a trav&#233;s de la interacci&#243;n entre modificaci&#243;n de estilo de vida&#44; apoyo farmacol&#243;gico y el empoderamiento de la salud por parte del paciente con resultados a nivel de prevenci&#243;n de la enfermedad y tambi&#233;n de calidad de vida&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; los hallazgos recientes parecen favorecer la inclusi&#243;n paulatina de los especialistas en esteatosis hep&#225;tica en las unidades multidisciplinares de prevenci&#243;n de riesgo cardiovascular&#46; Adem&#225;s&#44; la investigaci&#243;n sobre el estilo de vida debe verse refrendada por la formaci&#243;n de cl&#237;nicos especialistas en este &#225;mbito&#46; En este sentido&#44; la consulta de estilo de vida podr&#237;a ser id&#243;nea para&#58; &#40;i&#41; aglutinar a los distintos perfiles de enfermos metab&#243;licos y vasculares&#44; &#40;ii&#41; diagn&#243;sticar desviaciones de un estilo de vida saludable &#40;iii&#41; implementar medidas en el &#225;mbito de los estilos vitales con el apoyo de especialistas en diet&#233;tica&#44; actividad f&#237;sica&#44; rehabilitaci&#243;n y sue&#241;o&#44; &#40;iv&#41; introducir la evaluaci&#243;n del impacto de los h&#225;bitos en la calidad de vida en t&#233;rminos cl&#237;nicos y &#40;v&#41; formar individualmente a los pacientes en t&#233;rminos de h&#225;bitos saludables con el objeto de favorecer el bienestar y el empoderamiento de la salud por parte de cada persona&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la importancia del riesgo metab&#243;lico en sus distintas manifestaciones &#40;esteatosis hep&#225;tica&#44; obesidad&#44; riesgo vascular&#41; justifica la investigaci&#243;n y formaci&#243;n en el &#225;mbito y los esfuerzos realizados para su implementaci&#243;n de forma traslacional&#44; unitaria y consistente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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2024 Julio 14 2 16
2024 Junio 8 1 9
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2023 Noviembre 14 3 17
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