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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Dislipemia aterogénica: la otra pandemia, asociada a la diabesidad
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Editorial
Dislipemia aterogénica: la otra pandemia, asociada a la diabesidad
Atherogenic dyslipemia: the other pandemic, associated with diabesity
Jesús Millán Núñez-Cortésa,b,
Autor para correspondencia
, Juan Pedro-Botetb,c
a Unidad de Lípidos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
b Grupo de trabajo de Dislipemia Aterogénica. Sociedad Española de Arteriosclerosis
c Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Hospital del Mar. Barcelona
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que se publica en el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Clin Invest Arterioscl</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el grupo de estudio SIMETAP presenta la prevalencia de las alteraciones caracter&#237;sticas de la dislipemia aterog&#233;nica en un an&#225;lisis poblacional en Atenci&#243;n Primaria&#46; Y los resultados no dejan lugar a dudas&#46; Los factores m&#225;s significativamente asociados a la dislipemia aterog&#233;nica o a alguno de sus elementos constitutivos como es el cHDL bajo&#44; son la obesidad y&#47;o la diabetes&#44; junto al tabaquismo en este estudio&#46; Asimismo&#44; destaca la asociaci&#243;n en esta poblaci&#243;n de la hipertrigliceridemia con cifras bajas de cHDL&#46; Por tanto&#44; dicho estudio es toda una llamada de atenci&#243;n a la necesidad de un planteamiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico ineludible para detectar y tratar&#44; respectivamente&#44; la dislipemia aterog&#233;nica&#44; sobre todo en los pacientes con estos trastornos que se han venido conociendo como cardiometab&#243;licos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo de Dislipemia Aterog&#233;nica de la SEA ha comunicado recientemente la prevalencia de esta dislipemia espec&#237;fica en diab&#233;ticos &#40;estudio PREDISAT&#41;&#46; Hasta un 41&#37; de los pacientes diab&#233;ticos tienen dislipemia aterog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> con una trigliceridemia media pr&#243;xima a los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y cHDL de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Adem&#225;s&#44; la intervenci&#243;n terap&#233;utica resulta a todas luces insuficiente porque&#44; debido a que en la mayor&#237;a de los casos las estatinas son el tratamiento m&#225;s extendido sin llegar a emplearse f&#225;rmacos m&#225;s propiamente hipotrigliceridemiantes&#44; despu&#233;s de un tratamiento farmacol&#243;gico todav&#237;a el 35&#37; de la poblaci&#243;n diab&#233;tica permanece con dislipemia aterog&#233;nica&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes mayores son tratados en una proporci&#243;n menor con lo que el problema resulta claramente infratratado e infracontrolado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en pacientes diab&#233;ticos en prevenci&#243;n secundaria&#44; la prevalencia es todav&#237;a mayor &#40;51&#37;&#41;&#44; independientemente de que se trate de enfermedad cardiaca coronaria&#44; cerebrovascular o arterial perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente la elevada prevalencia de dislipemia aterog&#233;nica en pacientes de alto o muy alto riesgo tratados con estatinas&#44; es lo que ha movido a considerar el riesgo atribuible a este trastorno&#44; incluso considerando un tratamiento convencional con hipocolesterolemiantes&#44; a pesar de estar con niveles de cLDL en objetivo&#46; Este es el origen del concepto de riesgo residual de origen lip&#237;dico&#58; la persistencia de un riesgo cardiovascular elevado a pesar de un tratamiento est&#225;ndar y aceptable control del cLDL&#46; Riesgo residual que es nuevamente avalado por el estudio de Ruiz-Garc&#237;a y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un concepto que&#44; a pesar de todo&#44; se encuentra en evoluci&#243;n porque cada vez m&#225;s se describen elementos constituyentes de una fracci&#243;n de riesgo residual y que no est&#225;n s&#243;lo focalizados en las lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos&#44; como es el caso de la lipoprote&#237;na&#40;a&#41; &#91;Lp&#40;a&#41;&#93;&#59; o no son estrictamente lip&#237;dicos&#44; como es el caso de los fen&#243;menos inflamatorios o protromb&#243;ticos que acompa&#241;an al s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; a la diabetes mellitus o a la obesidad visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Precisamente en los diab&#233;ticos&#44; la inflamaci&#243;n puede ser un importante contribuyente al riesgo cardiovascular residual&#44; especialmente en aquellos con nefropat&#237;a&#59; aunque tambi&#233;n muy directamente relacionada con la obesidad o la elevaci&#243;n del c-no-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos y de cHDL nos permite identificar a los individuos con dislipemia aterog&#233;nica y con un alto riesgo cardiovascular&#46; De hecho&#44; la cifra de triglic&#233;ridos es un marcador surrogado de las lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos y de sus remanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Y&#44; como es conocido&#44; las lipoprote&#237;nas remanentes contribuyen de forma inequ&#237;voca a incrementar el riesgo de origen lip&#237;dico&#46; En resultados recientes provenientes de la cohorte del estudio de Copenhagen&#44; se ha comprobado que el riesgo de recurrencia de accidentes coronarios graves en pacientes con infarto de miocardio o ictus previo est&#225; directamente relacionado con la cifra de colesterol unido a lipoprote&#237;nas remanentes&#58; &#43;23&#37; con cifras de 19-38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; &#43;48&#37; con 39-57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; y &#43;79&#37; con cifras superiores a 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Asimismo&#44; en sujetos con sobrepeso u obesidad con alto riesgo cardiovascular&#44; los niveles de triglic&#233;ridos y de colesterol remanente&#44; pero no de cLDL&#44; se asocian con los objetivos cardiovasculares independientemente de otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lipoprote&#237;nas remanentes se derivan de la lipolisis de las VLDL &#40;que contienen apoB&#41; y de los quilomicrones &#40;que contienen apoB48&#41;&#44; y var&#237;an en su composici&#243;n y tama&#241;o al enriquecerse con &#233;steres de colesterol y apoE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La determinaci&#243;n cuantitativa de lipoprote&#237;nas remanentes adolece de estandarizaci&#243;n en la t&#233;cnica de medida&#44; pero puede ser esencial para explicarnos las causas del riesgo residual de origen lip&#237;dico&#46; Sobre todo&#44; si se pone en relaci&#243;n con el otro componente de la dislipemia aterog&#233;nica&#44; como es el ya citado descenso del cHDL&#46; Recientemente&#44; en una poblaci&#243;n de cerca de 1&#46;500 individuos&#44; con seguimiento de 25 a&#241;os&#44; se ha constatado que el &#237;ndice triglic&#233;ridos&#47;cHDL es un buen predictor&#44; independiente&#44; de la aparici&#243;n de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que eleva a este par&#225;metro a la categor&#237;a de predictor en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso insistir en la necesidad del correcto control de estos pacientes&#46; En el estudio NHANES&#44; aproximadamente un 25&#37; de los pacientes tratados con estatinas presentaban una concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos por encima de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; y a pesar de que en las gu&#237;as se recomienda de forma generalizada la estatina como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; esto puede ser insuficiente en un porcentaje no despreciable de casos&#44; que requieren una estrategia terap&#233;utica complementaria por la necesidad de reducir el riesgo residual dependiente de la hipertrigliceridemia&#46; Entre estas opciones&#44; a la cabeza se encuentran los fibratos&#46; En el estudio ACCORDION&#44; los pacientes con las cifras m&#225;s elevadas de triglic&#233;ridos y m&#225;s bajas de cHDL&#44; mostraron mejores resultados a largo plazo cuando eran tratados con la combinaci&#243;n estatina m&#225;s fenofibrato con respecto al empleo de la estatina en monoterapia&#58; menor incidencia de mortalidad cardiovascular&#44; de infarto de miocardio no fatal&#44; de insuficiencia cardiaca o de episodios coronarios graves&#59; y junto a ello una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad por todas las causas &#40;-35&#37;&#41; a los casi 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos datos abren el camino a los moduladores de los PPAR-&#945; m&#225;s selectivos&#44; como es el pemafibrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o a f&#225;rmacos duales que combinan un mim&#233;tico de apoCII con un antagonista de apoCIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las cifras elevadas de cLDL es un objetivo terap&#233;utico de &#8220;primera l&#237;nea&#8221; y la piedra angular de la prevenci&#243;n cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; esta fracci&#243;n lip&#237;dica no refleja fielmente el trastorno lip&#237;dico subyacente en un porcentaje alto de pacientes con elevaci&#243;n de lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos &#40;densidad intermedia&#44; VLDL&#44; remanentes&#41;&#46; Esto nos est&#225; marcando la direcci&#243;n correcta y complementaria a un buen control del cLDL&#58; a&#41; un mejor conocimiento del manejo actual en el diagn&#243;stico de esta alteraci&#243;n lipoproteica&#44; con vistas a implantar los cambios necesarios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y b&#41; un mayor conocimiento que permita dilucidar aspectos terap&#233;uticos tales como el c-no-HDL como objetivo terap&#233;utico&#44; estrategias de intervenci&#243;n m&#225;s eficaces y seguras frente a la dislipemia global &#40;por ejemplo&#44; combinaciones de f&#225;rmacos&#41;&#44; o resultados cl&#237;nicos incluidos aquellos que permitan valorar la evoluci&#243;n de la placa de ateroma&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 3 0 3
2024 Octubre 17 3 20
2024 Septiembre 31 6 37
2024 Agosto 24 11 35
2024 Julio 22 5 27
2024 Junio 15 2 17
2024 Mayo 22 6 28
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2024 Febrero 22 2 24
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