Relación entre Atención Primaria y Hospitalaria en la prevención cardiovascular y tratamiento de las dislipidemias. Algoritmo de derivación. Criterios de alta | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Para ello es preciso combinar la estrategia orientada a la población general con aquella dirigida a los individuos de alto y muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">1</a>. Esta última requiere de un abordaje integral de los FRV implicados en la ECV. En este sentido, la mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria y decidir sobre la intensidad de las intervenciones, pese a sus limitaciones, es el cálculo del riesgo cardiovascular global (RCV), mediante escalas de riesgo (SCORE europeo es la recomendada en las principales guías preventivas); cuyo resultado debe ser complementado con la información sobre aspectos socioeconómicos, laborales y clínicos recogida por el profesional sanitario, dado que aquellas no contemplan todos los FRV determinantes de la ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">1,2</a>. La forma más eficiente para llevar a cabo la detección de los FRV en la población y estratificar el RCV, es el empleo de una estrategia oportunista, basada en aprovechar los múltiples contactos y motivos de consulta de las personas con los servicios de atención primaria (AP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">2</a>, que debe coordinarse con la atención hospitalaria (AH) para poner a disposición de la población todos los recursos sanitarios disponibles. Además, es preciso tener en cuenta la aportación de la Salud Laboral (Medicina del Trabajo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">3</a>, que puede adelantar la detección de FRV en varias décadas, así como de las oficinas de Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">4</a>. Todo ello exige una adecuada coordinación entre profesionales, especialmente entre los de AP y AH.Pese a la alta cualificación de los profesionales sanitarios, ha resultado difícil desarrollar una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, quienes han estado actuando como compartimentos estancos y con objetivos a veces dispares. Esta falta de coordinación se ha atribuido, entre otras causas, a la heterogeneidad en la formación de los profesionales, masificación de las consultas y falta de estrategias objetivas por parte de la administración; pero también a la escasa relación entre médicos de AP y AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">5</a>. Para tratar de paliar este déficit, se han desarrollado estrategias a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">2</a>, procesos asistenciales integrados desarrollados por las Comunidades Autónomas (CC. 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Por otra parte, las diferencias en la prevalencia de factores de riesgo y mortalidad cardiovascular entre Comunidades Autónomas en nuestro país, sugieren un amplio margen de mejora en materia de PCV, con un potencial preventivo que alcanza el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">8</a>. Como veremos a continuación, hay señales esperanzadoras respecto a la posibilidad de superar las barreras existentes entre niveles asistenciales y, con ello, facilitar la labor de los profesionales implicados en la PCV.Dificultades en el seguimiento y tratamiento compartido de las dislipidemias entre Atención Primaria y Atención HospitalariaLa existencia de una adecuada coordinación y colaboración entre AP y AH es un factor fundamental en el control y seguimiento de las dislipidemias y, en general, de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a>. Una atención interdisciplinaria eficaz caracterizada por objetivos compartidos, protocolos claros y una comunicación efectiva entre AP y AH, contribuirá a optimizar el tratamiento de los pacientes con dislipidemia con procesos y resultados medibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">10</a>, ello es especialmente importante en dislipidemias primarias como la hipercolesterolemia familiar (HF) que requiere una detección precoz en la que es crucial el papel de la AP, así como un estudio en cascada de los familiares de 1er. grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">11,12</a>. El elevado RCV que presentan los pacientes con HF puede reducirse con un adecuado tratamiento farmacológico y de estilo de vida que nos permita alcanzar los objetivos de control propuestos por las Guías de Práctica Clínica. Para ello, hay que limitar las barreras relacionadas con el conocimiento de esta patología, que repercute en su infradiagnóstico, en una menor percepción de su alto RCV y en un tratamiento de menor intensidad que el recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">13</a>.Desarrolladas en extenso en otro capítulo de la monografía, se han identificado dificultades de índole estructural, organizativa y profesional para una adecuada prevención de las enfermedades cardiometabólicas en AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">14</a>. Respecto al óptimo control de las dislipidemias, también se admiten múltiples dificultades que dependen de la actitud y conocimiento de los profesionales sanitarios, del tipo de dislipidemia, de las características del paciente y de los fármacos empleados; además de una adecuada coordinación entre AP y AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">15</a>. A ello se añaden los obstáculos que dependen de la fragmentación del sistema de salud. En nuestro país existen proyectos que tienen como objetivo mejorar la coordinación entre AP y AH desde la perspectiva del conocimiento mutuo y la mejora de la comunicación entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">16</a>.Algoritmos de derivación entre AP y AH: más allá de los criterios.Para facilitar la relación entre niveles asistenciales, se han elaborado criterios de derivación entre AP y AH, recogidos en documentos del Sistema Nacional de Salud o en procesos asistenciales desarrollados en varias CC. AA., así como en documentos a iniciativa de sociedades científicas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el referente a los criterios de derivación de las dislipidemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los criterios de derivación son útiles en la práctica clínica para estandarizar la asistencia, pero no aportan una mejora sustancial en la relación entre los profesionales de AP y AH. En la actualidad, la disponibilidad de móviles (imágenes, vídeo-llamadas) y correo electrónico corporativos, así como la posibilidad de realizar consultas telemáticas (permiten compartir los datos de la historia clínica electrónica) facilitan el contacto entre profesionales (reorientar el estudio diagnóstico, acordar cambios en el tratamiento o, en su caso, derivarlo a la unidad hospitalaria de referencia). Además, disponer de escalas de riesgo libres (SCORE europeo es la más recomendada por las principales guías) al alcance de un clic en nuestras pantallas, facilita calcular y estratificar el RCV del paciente con sólo añadir algún parámetro a los ya incorporados por el sistema en la historia clínica electrónica, orientando el tipo e intensidad del tratamiento a realizar. Por otra parte, la informática permite establecer alertas en los laboratorios clínicos (determinados niveles de lípidos, glucemia, HbA1c, etc.), a partir de los cuales no sólo informar a su médico de AP, sino indicar un correo electrónico corporativo de la Unidad o especialidad correspondiente, a través del cual poder consultar el caso concreto con el compañero de AH (estableciendo un espacio horario dedicado a tal fin en las consultas de AH). Todo ello se ha visto acelerado en las circunstancias actuales de pandemia por COVID-19, que han determinado una mayor resolución de los problemas de salud por vías telemáticas. Por lo comentado anteriormente, siempre que sea factible, antes de tramitar una interconsulta presencial desde AP a la AH resulta conveniente cumplir una serie de requisitos que van más allá de los criterios de derivación, siguiendo un algoritmo de decisión sencillo, aceptado por los profesionales de ambos niveles asistenciales, lo que contibuye a una PCV más eficiente.Por ejemplo, en el caso de una hipertrigliceridemia, se deben descartar, entre otras, causas secundarias como la ingesta excesiva de alcohol, diabetes mellitus o el consumo de determinados fármacos (antirretrovirales, retinoides, estrógenos, corticoides, interferón, tamoxifeno, antipsicóticos atípicos, etc.), que pueden ocasionar un importante incremento de VLDL en el plasma. Un mal control de la diabetes tipo 2 se acompaña habitualmente de hipertrigliceridemia, cuyo tratamiento en primera instancia sería la optimización del control glucémico, para ante la persistencia de la alteración lipídica tras el ajuste del tratamiento antidiabético, plantear la derivación a AH en el caso de Tg en ayunas>1.000mg/dL; Tg>500mg/dL pese a tratamiento hipolipemiante o Tg y CT>350mg/dL. Además, es preciso considerar otros procesos, con anterioridad a derivar el caso a AH, para descartar dislipidemias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">18</a>: obesidad (valorar IMC); síndrome metabólico (valorar perímetro de cintura, presión arterial, glucemia basal, TGS y c-HDL); hipotiroidismo (solicitar TSH); síndrome nefrótico (valorar albuminuria); hepatopatía (valorar bilirrubinemia y fosfatasa alcalina si existe sospecha de colestasis).Para evaluar el metabolismo lipídico deben determinarse cuatro parámetros bioquímicos principales, que constituyen el perfil lipídico básico. Éstos son: concentraciones plasmáticas de colesterol total (CT), triglicéridos (TGS), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-HDL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">9</a>. El c-LDL se puede determinar de forma indirecta mediante un cálculo matemático, empleando la fórmula de Friedewald:c-LDL=CT – [c-HDL / triglicéridos/5] (en mg/dL)c-LDL=CT – [c-HDL / triglicéridos/2,21] (en mmol/L)No obstante, se recomienda el uso de métodos directos para la determinación del c-LDL. Las comparaciones entre c-LDL calculado y c-LDL directo muestran buena concordancia en ausencia de hipertrigliceridemia. La fórmula de Friedewald no debe aplicarse cuando las concentraciones de TGS son altas, especialmente cuando superan los 400mg/dL. A partir de los parámetros señalados, es útil la determinación del colesterol no HDL (c-no HDL), que es la suma del colesterol vehiculizado por partículas aterogénicas, es decir las VLDL, LDL, IDL y otras partículas residuales. Se calcula con la siguiente fórmula: c-no HDL=CT – c-HDL. El c-no HDL puede ofrecer una mejor estimación del RCV, comparado con el c-LDL, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia y diabetes mellitus, síndrome metabólico o enfermedad renal crónica (ERC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">19,20</a>.Ya se ha comentado la importancia del correo electrónico corporativo para atender las consultas desde AP en el espacio horario establecido a tal fin.Añadir que algunos hospitales están poniendo en marcha, en consenso con sus laboratorios clínicos, un sistema de alertas respecto a los parámetros lipídicos que aportan información adicional sobre la sospecha de un determinado proceso, adjuntando, en su caso, un correo electrónico de la Unidad de Lípidos local a la que se puede solicitar consulta si el médico de AP así lo estima. Un ejemplo de ello queda recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, en la que se explicitan las sospechas clínicas derivadas de las alertas sobre los diferentes parámetros lipídicos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Criterios de altaEn cuanto a las altas desde AH, el criterio general debería ser retornar el caso a AP cuando se haya concluido el estudio y obtenido los objetivos de control adecuados, evitando así la reiteración de consultas, exceptuando aquellos casos que por su mayor complejidad exijan un seguimiento específico en el hospital. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los criterios de alta o, en su caso, permanencia en AH.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>FinanciaciónEste artículo ha sido financiado con una ayuda sin restricciones por Daiichi-Sankyo. El patrocinador no ha intervenido en la elaboración ni en el contenido del mismo, que sólo expresa la opinión de los autores.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Tratamiento de las dislipemias y prevención cardiovascular», que cuenta con el patrocinio de Daiichi-Sankyo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1529288" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1386365" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1529287" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1386364" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Prevención cardiovascular. 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Ello implica especialmente a los servicios de Atención Primaria (AP), que deben coordinarse con la Atención Hospitalaria (AH) para poner a disposición de la población todos los recursos sanitarios disponibles. Además, es preciso tener en cuenta la aportación de la Salud Laboral (Medicina del Trabajo) y de las oficinas de Farmacia.Existen señales esperanzadoras respecto a la posibilidad de superar las barreras que limitan el necesario intercambio de información entre los profesionales de AP y AH, como base para una adecuada coordinación entre ambos niveles asistenciales. Ello incluye la implantación de algoritmos de derivación y alta (en esta revisión nos referimos a los relacionados con las dislipidemias) aceptados por los profesionales de ambos niveles y facilitados en la actualidad por la disponibilidad de nuevas herramientas corporativas (móvil, correo electrónico, consulta virtual). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CT>300 mg/dLc-LDL>200 mg/dLLp(a)>117 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantomas tendinososArco corneal<40 a.Antecedentes familiares positivosCI o EAP prematuraCI recurrenteEnfermedad vascular sin FRCV evidentesSospecha de HFEsteatosis y/o cirrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado en cascadaTest genéticosTécnicas de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triple terapiaNuevos tratamientos (anti-PCSK9)Intolerancia farmacológicaRefractariedad al tratamientoAféresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG en ayunas>1.000 mg/dLTG>500 mg/dL pese a tratamientoTG y CT>350 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">XantomasHepatomegaliaEsplenomegaliaLipemia retinalisInicio en la infanciaPancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartar causas secundariasTest bioquímicosDiagnóstico molecular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excluir causa secundariaTratamiento ineficazDietas especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-HDL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-HDL<20 mg/dLc-HDL>100 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HepatomegaliaEsplenomegaliaHipertrofia amigdalarOpacidad cornealInsuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excluir causas secundariasTest bioquímicosDiagnóstico molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control causas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipocolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-LDL<50 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MalabsorciónEsteatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excluir causas secundariasTest bioquímicosDiagnóstico molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2628568.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de derivación a Unidades de Lípidos de la Sociedad Española de Arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">17</a>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En todos los casos se añade: «Se recomienda remitir a la Unidad de Lípidos». \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se añadirá el siguiente comentario cuando su valor sea superior a 310 mg/dL: «Paciente de alto riesgo según la 2019 ESC/EAS Guidelines; confirmar los niveles a los 15 días, para validar los resultados». \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HDL-Colesterol: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se añadirá el comentario siguiente si HDL-colesterol es inferior a 20 mg/dL: «Sospecha de hipoalfalipoproteinemia» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se añadirá el comentario siguiente si HDL colesterol es superior a 90 mg/dL: «Sospecha de hiperalfalipoproteinemia» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se añadirá el siguiente comentario si el valor es superior a 880 mg/dL: «Hipertrigliceridemia severa con riesgo de pancreatitis aguda»; si trigliceridemia superior a 500 mg/dL e inferior a 880 mg/dL, también se recomendará «valorar remitir a Unidad de Lípidos». \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LDL colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se añadirá el siguiente comentario cuando su valor sea superior a 500 mg/dL: «Sospecha de hipercolesterolemia familiar homocigota»; cuando su valor sea superior a 190 mg/dL y trigliceridemia inferior a 170 mg/dL: «Sospecha de hipercolesterolemia familiar heterocigota»; si trigliceridemia superior a 170 mg/dL, también: «Se recomienda remitir a la Unidad de Lípidos». \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lipoproteína (a): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las últimas guías recomiendan realizarla una sola vez en la vida, con el fin de identificar sujetos de riesgo con valores elevados de causa genética. No se recomienda repetir su determinación ya que no existe variación, excepto en el seguimiento de pacientes en tratamiento con inhibidores de PCSK-9. Referencia < 50 mg/dL. Si es superior a 120 mg/dL, se añadirá el comentario: «Riesgo cardiovascular elevado». \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2628570.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alertas de laboratorio sobre los diferentes parámetros lipídicos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta de la unidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Permanencia en la unidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>Hipercolesterolemia poligénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercolesterolemia familiarHiperLp(a) grave (> 117 mg/dL)Déficit de lipasa ácida lisosomialTratamiento con iPCSK9, lomitapida, o LDL-aféresisIntolerancia inmunomediada a estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlipidemias mixtas en general tras evaluación cardiovascularHipertrigliceridemias secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quilomicronemia resistente al tratamiento (TG>500 mg/dL de forma persistente en terapia combinada)Pancreatitis de repeticiónDisbetalipoproteinemiaFormas graves de hiperlipidemia familiar combinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipocolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes genéticos: abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, hipoalfalipoproteinemia (deficiencia familiar cHDL, enfermedades de Tangier, Gauchier, o de ojo de pez) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En general, en formas no genéticas controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de completar estudio de aterosclerosis subclínica en pacientes de RCV moderado y alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En general, en formas no genéticas controladas y estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular recurrente o en progresión y/o fuera de objetivos lipídicosIntolerancia a tratamientos hipolipemiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2628569.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Valorar si requiere seguimiento de la patología de base por Unidad o Servicio específico (p. ej.: síndrome nefrótico por Nefrología)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "No incluidas en criterios de permanencia en Unidad de Lípidos/Riesgo Vascular enumeradas anteriormente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de alta de una Unidad de Lípidos / de Riesgo Vascular (modificado de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">5</a>)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[The principles of cardiovascular prevention]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. Rodríguez Artalejo" 1 => "J.R. Banegas Banegas" 2 => "B. de Andrés Manzano" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin." "fecha" => "1999" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "459" "paginaFinal" => "464" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (Castro Beiras A.C. Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud). Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009. 2011. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/cardiopatia_isquemica/Estrategia_Cardiopatia_Isquemica.pdf." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contribution of Occupational Medicine to Cardiovascular Medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.R. Artalejo" 1 => "J.R. Banegas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s1885-5857(06)60787-1" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Española Cardiol." 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Original

Relación entre Atención Primaria y Hospitalaria en la prevención cardiovascular y tratamiento de las dislipidemias. Algoritmo de derivación. Criterios de alta

Relationship beetween Primary and Hospital Care in cardiovascular prevention and treatment of dyslipidemias. Derivation algorithm. Discharge criteria

Miguel Ángel Sánchez Chaparroa,

Autor para correspondencia

masanchezchaparro@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Vicente Pascual Fusterb

a Unidad de Lípidos, Departamento de Medicina y Dermatología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, España

b Centro de Salud Palleter. Universidad CEU-Cardenal Herrera, Castellón, España

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Esta &#250;ltima requiere de un abordaje integral de los FRV implicados en la ECV&#46; En este sentido&#44; la mejor herramienta para establecer prioridades en prevenci&#243;n primaria y decidir sobre la intensidad de las intervenciones&#44; pese a sus limitaciones&#44; es el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular global &#40;RCV&#41;&#44; mediante escalas de riesgo &#40;SCORE europeo es la recomendada en las principales gu&#237;as preventivas&#41;&#59; cuyo resultado debe ser complementado con la informaci&#243;n sobre aspectos socioecon&#243;micos&#44; laborales y cl&#237;nicos recogida por el profesional sanitario&#44; dado que aquellas no contemplan todos los FRV determinantes de la ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La forma m&#225;s eficiente para llevar a cabo la detecci&#243;n de los FRV en la poblaci&#243;n y estratificar el RCV&#44; es el empleo de una estrategia oportunista&#44; basada en aprovechar los m&#250;ltiples contactos y motivos de consulta de las personas con los servicios de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que debe coordinarse con la atenci&#243;n hospitalaria &#40;AH&#41; para poner a disposici&#243;n de la poblaci&#243;n todos los recursos sanitarios disponibles&#46; Adem&#225;s&#44; es preciso tener en cuenta la aportaci&#243;n de la Salud Laboral &#40;Medicina del Trabajo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que puede adelantar la detecci&#243;n de FRV en varias d&#233;cadas&#44; as&#237; como de las oficinas de Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Todo ello exige una adecuada coordinaci&#243;n entre profesionales&#44; especialmente entre los de AP y AH&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la alta cualificaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#44; ha resultado dif&#237;cil desarrollar una adecuada coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; quienes han estado actuando como compartimentos estancos y con objetivos a veces dispares&#46; Esta falta de coordinaci&#243;n se ha atribuido&#44; entre otras causas&#44; a la heterogeneidad en la formaci&#243;n de los profesionales&#44; masificaci&#243;n de las consultas y falta de estrategias objetivas por parte de la administraci&#243;n&#59; pero tambi&#233;n a la escasa relaci&#243;n entre m&#233;dicos de AP y AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para tratar de paliar este d&#233;ficit&#44; se han desarrollado estrategias a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; procesos asistenciales integrados desarrollados por las Comunidades Aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y estrategias de acci&#243;n consensuadas entre sociedades cient&#237;ficas que tratan de ordenar la actuaci&#243;n de los profesionales implicados&#46; No obstante&#44; los resultados de los distintos programas puestos en marcha distan mucho de lo deseado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; la coordinaci&#243;n se ha basado en el voluntarismo individual&#44; lo que resulta insuficiente&#46; La dificultad para establecer en la pr&#225;ctica diaria los adecuados canales de comunicaci&#243;n entre los profesionales de AP y AH sigue siendo una limitaci&#243;n importante para que estas iniciativas puedan resultar exitosas&#46; Experiencias con resultados muy positivos animan a continuar realizando esfuerzos para lograr una colaboraci&#243;n eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; las diferencias en la prevalencia de factores de riesgo y mortalidad cardiovascular entre Comunidades Aut&#243;nomas en nuestro pa&#237;s&#44; sugieren un amplio margen de mejora en materia de PCV&#44; con un potencial preventivo que alcanza el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Como veremos a continuaci&#243;n&#44; hay se&#241;ales esperanzadoras respecto a la posibilidad de superar las barreras existentes entre niveles asistenciales y&#44; con ello&#44; facilitar la labor de los profesionales implicados en la PCV&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Dificultades en el seguimiento y tratamiento compartido de las dislipidemias entre Atenci&#243;n Primaria y Atenci&#243;n Hospitalaria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una adecuada coordinaci&#243;n y colaboraci&#243;n entre AP y AH es un factor fundamental en el control y seguimiento de las dislipidemias y&#44; en general&#44; de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una atenci&#243;n interdisciplinaria eficaz caracterizada por objetivos compartidos&#44; protocolos claros y una comunicaci&#243;n efectiva entre AP y AH&#44; contribuir&#225; a optimizar el tratamiento de los pacientes con dislipidemia con procesos y resultados medibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; ello es especialmente importante en dislipidemias primarias como la hipercolesterolemia familiar &#40;HF&#41; que requiere una detecci&#243;n precoz en la que es crucial el papel de la AP&#44; as&#237; como un estudio en cascada de los familiares de 1er&#46; grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El elevado RCV que presentan los pacientes con HF puede reducirse con un adecuado tratamiento farmacol&#243;gico y de estilo de vida que nos permita alcanzar los objetivos de control propuestos por las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Para ello&#44; hay que limitar las barreras relacionadas con el conocimiento de esta patolog&#237;a&#44; que repercute en su infradiagn&#243;stico&#44; en una menor percepci&#243;n de su alto RCV y en un tratamiento de menor intensidad que el recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrolladas en extenso en otro cap&#237;tulo de la monograf&#237;a&#44; se han identificado dificultades de &#237;ndole estructural&#44; organizativa y profesional para una adecuada prevenci&#243;n de las enfermedades cardiometab&#243;licas en AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Respecto al &#243;ptimo control de las dislipidemias&#44; tambi&#233;n se admiten m&#250;ltiples dificultades que dependen de la actitud y conocimiento de los profesionales sanitarios&#44; del tipo de dislipidemia&#44; de las caracter&#237;sticas del paciente y de los f&#225;rmacos empleados&#59; adem&#225;s de una adecuada coordinaci&#243;n entre AP y AH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A ello se a&#241;aden los obst&#225;culos que dependen de la fragmentaci&#243;n del sistema de salud&#46; En nuestro pa&#237;s existen proyectos que tienen como objetivo mejorar la coordinaci&#243;n entre AP y AH desde la perspectiva del conocimiento mutuo y la mejora de la comunicaci&#243;n entre los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Algoritmos de derivaci&#243;n entre AP y AH&#58; m&#225;s all&#225; de los criterios&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la relaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; se han elaborado criterios de derivaci&#243;n entre AP y AH&#44; recogidos en documentos del Sistema Nacional de Salud o en procesos asistenciales desarrollados en varias CC&#46; AA&#46;&#44; as&#237; como en documentos a iniciativa de sociedades cient&#237;ficas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el referente a los criterios de derivaci&#243;n de las dislipidemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de derivaci&#243;n son &#250;tiles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para estandarizar la asistencia&#44; pero no aportan una mejora sustancial en la relaci&#243;n entre los profesionales de AP y AH&#46; En la actualidad&#44; la disponibilidad de m&#243;viles &#40;im&#225;genes&#44; v&#237;deo-llamadas&#41; y correo electr&#243;nico corporativos&#44; as&#237; como la posibilidad de realizar consultas telem&#225;ticas &#40;permiten compartir los datos de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#41; facilitan el contacto entre profesionales &#40;reorientar el estudio diagn&#243;stico&#44; acordar cambios en el tratamiento o&#44; en su caso&#44; derivarlo a la unidad hospitalaria de referencia&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; disponer de escalas de riesgo libres &#40;SCORE europeo es la m&#225;s recomendada por las principales gu&#237;as&#41; al alcance de un clic en nuestras pantallas&#44; facilita calcular y estratificar el RCV del paciente con s&#243;lo a&#241;adir alg&#250;n par&#225;metro a los ya incorporados por el sistema en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; orientando el tipo e intensidad del tratamiento a realizar&#46; Por otra parte&#44; la inform&#225;tica permite establecer alertas en los laboratorios cl&#237;nicos &#40;determinados niveles de l&#237;pidos&#44; glucemia&#44; HbA1c&#44; etc&#46;&#41;&#44; a partir de los cuales no s&#243;lo informar a su m&#233;dico de AP&#44; sino indicar un correo electr&#243;nico corporativo de la Unidad o especialidad correspondiente&#44; a trav&#233;s del cual poder consultar el caso concreto con el compa&#241;ero de AH &#40;estableciendo un espacio horario dedicado a tal fin en las consultas de AH&#41;&#46; Todo ello se ha visto acelerado en las circunstancias actuales de pandemia por COVID-19&#44; que han determinado una mayor resoluci&#243;n de los problemas de salud por v&#237;as telem&#225;ticas&#46; Por lo comentado anteriormente&#44; siempre que sea factible&#44; antes de tramitar una interconsulta presencial desde AP a la AH resulta conveniente cumplir una serie de requisitos que van m&#225;s all&#225; de los criterios de derivaci&#243;n&#44; siguiendo un algoritmo de decisi&#243;n sencillo&#44; aceptado por los profesionales de ambos niveles asistenciales&#44; lo que contibuye a una PCV m&#225;s eficiente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; en el caso de una hipertrigliceridemia&#44; se deben descartar&#44; entre otras&#44; causas secundarias como la ingesta excesiva de alcohol&#44; diabetes mellitus o el consumo de determinados f&#225;rmacos &#40;antirretrovirales&#44; retinoides&#44; estr&#243;genos&#44; corticoides&#44; interfer&#243;n&#44; tamoxifeno&#44; antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que pueden ocasionar un importante incremento de VLDL en el plasma&#46; Un mal control de la diabetes tipo 2 se acompa&#241;a habitualmente de hipertrigliceridemia&#44; cuyo tratamiento en primera instancia ser&#237;a la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico&#44; para ante la persistencia de la alteraci&#243;n lip&#237;dica tras el ajuste del tratamiento antidiab&#233;tico&#44; plantear la derivaci&#243;n a AH en el caso de Tg en ayunas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL pese a tratamiento hipolipemiante o Tg y CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Adem&#225;s&#44; es preciso considerar otros procesos&#44; con anterioridad a derivar el caso a AH&#44; para descartar dislipidemias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; obesidad &#40;valorar IMC&#41;&#59; s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;valorar per&#237;metro de cintura&#44; presi&#243;n arterial&#44; glucemia basal&#44; TGS y c-HDL&#41;&#59; hipotiroidismo &#40;solicitar TSH&#41;&#59; s&#237;ndrome nefr&#243;tico &#40;valorar albuminuria&#41;&#59; hepatopat&#237;a &#40;valorar bilirrubinemia y fosfatasa alcalina si existe sospecha de colestasis&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el metabolismo lip&#237;dico deben determinarse cuatro par&#225;metros bioqu&#237;micos principales&#44; que constituyen el perfil lip&#237;dico b&#225;sico&#46; &#201;stos son&#58; concentraciones plasm&#225;ticas de colesterol total &#40;CT&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#40;TGS&#41;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41; y colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-HDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El c-LDL se puede determinar de forma indirecta mediante un c&#225;lculo matem&#225;tico&#44; empleando la f&#243;rmula de Friedewald&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT &#8211; &#91;c-HDL &#47; triglic&#233;ridos&#47;5&#93; &#40;en mg&#47;dL&#41;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT &#8211; &#91;c-HDL &#47; triglic&#233;ridos&#47;2&#44;21&#93; &#40;en mmol&#47;L&#41;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se recomienda el uso de m&#233;todos directos para la determinaci&#243;n del c-LDL&#46; Las comparaciones entre c-LDL calculado y c-LDL directo muestran buena concordancia en ausencia de hipertrigliceridemia&#46; La f&#243;rmula de Friedewald no debe aplicarse cuando las concentraciones de TGS son altas&#44; especialmente cuando superan los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; A partir de los par&#225;metros se&#241;alados&#44; es &#250;til la determinaci&#243;n del colesterol no HDL &#40;c-no HDL&#41;&#44; que es la suma del colesterol vehiculizado por part&#237;culas aterog&#233;nicas&#44; es decir las VLDL&#44; LDL&#44; IDL y otras part&#237;culas residuales&#46; Se calcula con la siguiente f&#243;rmula&#58; c-no HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CT &#8211; c-HDL&#46; El c-no HDL puede ofrecer una mejor estimaci&#243;n del RCV&#44; comparado con el c-LDL&#44; especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia y diabetes mellitus&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se ha comentado la importancia del correo electr&#243;nico corporativo para atender las consultas desde AP en el espacio horario establecido a tal fin&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir que algunos hospitales est&#225;n poniendo en marcha&#44; en consenso con sus laboratorios cl&#237;nicos&#44; un sistema de alertas respecto a los par&#225;metros lip&#237;dicos que aportan informaci&#243;n adicional sobre la sospecha de un determinado proceso&#44; adjuntando&#44; en su caso&#44; un correo electr&#243;nico de la Unidad de L&#237;pidos local a la que se puede solicitar consulta si el m&#233;dico de AP as&#237; lo estima&#46; Un ejemplo de ello queda recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; en la que se explicitan las sospechas cl&#237;nicas derivadas de las alertas sobre los diferentes par&#225;metros lip&#237;dicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de alta</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las altas desde AH&#44; el criterio general deber&#237;a ser retornar el caso a AP cuando se haya concluido el estudio y obtenido los objetivos de control adecuados&#44; evitando as&#237; la reiteraci&#243;n de consultas&#44; exceptuando aquellos casos que por su mayor complejidad exijan un seguimiento espec&#237;fico en el hospital&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los criterios de alta o&#44; en su caso&#44; permanencia en AH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ha sido financiado con una ayuda sin restricciones por Daiichi-Sankyo&#46; El patrocinador no ha intervenido en la elaboraci&#243;n ni en el contenido del mismo&#44; que s&#243;lo expresa la opini&#243;n de los autores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec9040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect9060">Nota al suplemento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Tratamiento de las dislipemias y prevenci&#243;n cardiovascular&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Daiichi-Sankyo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dinteles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 mg&#47;dLc-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 mg&#47;dLLp&#40;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>117 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Xantomas tendinososArco corneal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#46;Antecedentes familiares positivosCI o EAP prematuraCI recurrenteEnfermedad vascular sin FRCV evidentesSospecha de HFEsteatosis y&#47;o cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cribado en cascadaTest gen&#233;ticosT&#233;cnicas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triple terapiaNuevos tratamientos &#40;anti-PCSK9&#41;Intolerancia farmacol&#243;gicaRefractariedad al tratamientoAf&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG en ayunas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 mg&#47;dLTG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 mg&#47;dL pese a tratamientoTG y CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">XantomasHepatomegaliaEsplenomegalia<span class="elsevierStyleItalic">Lipemia retinalis</span>Inicio en la infanciaPancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartar causas secundariasTest bioqu&#237;micosDiagn&#243;stico molecular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excluir causa secundariaTratamiento ineficazDietas especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c-HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mg&#47;dLc-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HepatomegaliaEsplenomegaliaHipertrofia amigdalarOpacidad cornealInsuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excluir causas secundariasTest bioqu&#237;micosDiagn&#243;stico molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control causas secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipocolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malabsorci&#243;nEsteatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excluir causas secundariasTest bioqu&#237;micosDiagn&#243;stico molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En todos los casos se a&#241;ade&#58; &#171;Se recomienda remitir a la Unidad de L&#237;pidos&#187;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se a&#241;adir&#225; el siguiente comentario cuando su valor sea superior a 310 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Paciente de alto riesgo seg&#250;n la 2019 ESC&#47;EAS Guidelines&#59; confirmar los niveles</span> a los 15 d&#237;as&#44; para validar los resultados&#187;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se a&#241;adir&#225; el comentario siguiente si HDL-colesterol es inferior a 20 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de hipoalfalipoproteinemia</span>&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se a&#241;adir&#225; el comentario siguiente si HDL colesterol es superior a 90 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de hiperalfalipoproteinemia</span>&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se a&#241;adir&#225; el siguiente comentario si el valor es superior a 880 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Hipertrigliceridemia severa con riesgo de pancreatitis aguda</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> si trigliceridemia superior a 500 mg&#47;dL e inferior a 880 mg&#47;dL&#44; tambi&#233;n se recomendar&#225; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">valorar remitir a Unidad de L&#237;pidos</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se a&#241;adir&#225; el siguiente comentario cuando su valor sea superior a 500 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de hipercolesterolemia familiar homocigota</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> cuando su valor sea superior a 190 mg&#47;dL y trigliceridemia inferior a 170 mg&#47;dL&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de hipercolesterolemia familiar heterocigota</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#59; si</span> trigliceridemia superior a 170 mg&#47;dL&#44; tambi&#233;n&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda remitir a la Unidad de L&#237;pidos</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lipoprote&#237;na &#40;a&#41;</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las &#250;ltimas gu&#237;as recomiendan realizarla una sola vez en la vida&#44; con el fin de identificar sujetos de riesgo con valores elevados de causa gen&#233;tica&#46; No se recomienda repetir su determinaci&#243;n ya que no existe variaci&#243;n&#44; excepto en el seguimiento de pacientes en tratamiento con inhibidores de PCSK-9&#46; Referencia &#60; 50 mg&#47;dL&#46; Si es superior a 120 mg&#47;dL&#44; se a&#241;adir&#225; el comentario&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Riesgo cardiovascular elevado</span>&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta de la unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Permanencia en la unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemias secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Hipercolesterolemia polig&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipercolesterolemia familiarHiperLp&#40;a&#41; grave &#40;&#62; 117 mg&#47;dL&#41;D&#233;ficit de lipasa &#225;cida lisosomialTratamiento con iPCSK9&#44; lomitapida&#44; o LDL-af&#233;resisIntolerancia inmunomediada a estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlipidemias mixtas en general tras evaluaci&#243;n cardiovascularHipertrigliceridemias secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quilomicronemia resistente al tratamiento &#40;TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 mg&#47;dL de forma persistente en terapia combinada&#41;Pancreatitis de repetici&#243;nDisbetalipoproteinemiaFormas graves de hiperlipidemia familiar combinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipocolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes gen&#233;ticos&#58; abetalipoproteinemia&#44; hipobetalipoproteinemia&#44; hipoalfalipoproteinemia &#40;deficiencia familiar cHDL&#44; enfermedades de Tangier&#44; Gauchier&#44; o de ojo de pez&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En general&#44; en formas no gen&#233;ticas controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de completar estudio de aterosclerosis subcl&#237;nica en pacientes de RCV moderado y alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En general&#44; en formas no gen&#233;ticas controladas y estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular recurrente o en progresi&#243;n y&#47;o fuera de objetivos lip&#237;dicosIntolerancia a tratamientos hipolipemiantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2021.01.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	20	3	23
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2024 Mayo	30	4	34
2024 Abril	35	8	43
2024 Marzo	32	5	37
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2023 Diciembre	27	11	38
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2023 Marzo	22	4	26
2023 Febrero	27	0	27
2023 Enero	9	9	18
2022 Diciembre	17	10	27
2022 Noviembre	13	20	33
2022 Octubre	16	11	27
2022 Septiembre	15	13	28
2022 Agosto	18	7	25
2022 Julio	20	16	36
2022 Junio	18	12	30
2022 Mayo	20	22	42
2022 Abril	17	13	30
2022 Marzo	15	18	33
2022 Febrero	31	9	40
2022 Enero	47	17	64
2021 Diciembre	24	12	36
2021 Noviembre	40	23	63
2021 Octubre	31	24	55
2021 Septiembre	21	29	50
2021 Agosto	11	5	16
2021 Julio	16	18	34
2021 Junio	19	17	36
2021 Mayo	29	26	55

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