Editorial
Peligro: se ha detectado un cortocircuito en la prescripción de los inhibidores de PCSK9
Warning: a short circuit has been detected in the prescription of PCSK9 inhibitors
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Estos elementos de acción engañosamente sencillos son a menudo ignorados por la persona afecta y en en no pocas ocasiones deficientemente abordados por los profesionales de la salud; este simple hecho puede explicar, al menos en parte, la epidemia de enfermedad cardiovascular (ECV) con la que nos seguimos enfrentando a diario. Por tanto, que las intervenciones preventivas reduzcan el riesgo de ECV es un concepto fácil de entender, pero, sin embargo, difícil de implementar en la práctica clínica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones basadas en la revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos/beneficios de las diferentes alternativas para optimizar la atención sanitaria a los pacientes. Si lo aplicamos al control de las dislipemias, cabe asumir, como no podía ser de otra forma, que los objetivos terapéuticos en el colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL) recomendados por la guía conjunta 2019 de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> son alcanzables con las herramientas hipolipemiantes disponibles para realizar una prevención cardiovascular eficaz. Sin embargo, diferentes estudios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> señalan de forma reiterada una inaceptable baja tasa de consecución de los objetivos terapéuticos en colesterol LDL, especialmente en los pacientes de alto/muy alto riesgo cardiovascular, convirtiéndose en uno de los principales retos de la medicina cardiovascular.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica asistencial concerniente al control de la dislipemia y del riesgo cardiovascular, existen tres situaciones clínicas en las que es más difícil, o mejor dicho, requieren un mayor esfuerzo terapéutico, alcanzar los objetivos en colesterol LDL: los pacientes con intolerancia a las estatinas, aquellos que parten con concentraciones muy elevadas de colesterol LDL, como es el caso del síndrome de hipercolesterolemia familiar, y los que requieren una reducción muy importante del colesterol LDL, como acontece en los pacientes de muy alto riesgo vascular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ECV establecida son considerados de muy alto riesgo cardiovascular, por lo que la guía europea 2019 para el control de las dislipemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda como objetivo terapéutico un colesterol LDL < 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL con una reducción ≥ 50% con respecto al basal, apoyándose en los resultados de los estudios IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y ODISSEY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, estas evidencias apuntan a cambiar la terminología de la utilización de estatinas de alta potencia por las terapias hipolipemiantes de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y, posteriormente, por el de tratamiento hipolipemiante optimizado, término acuñado por la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para aquel que teóricamente produce una reducción de al menos un 50% del colesterol LDL con una adherencia del 80%. Sabemos que la principal barrera en este escenario clínico sigue siendo la falta de consecución de los objetivos terapéuticos en colesterol LDL, fruto del infratratamiento. Existen diferentes razones para explicar el tratamiento insuficiente, pero en última instancia, en pacientes de muy alto riesgo, no nos cansaremos de repetir que el médico debe planificar la estrategia terapéutica hipolipemiante en base a dos parámetros: el colesterol LDL objetivo según el riesgo cardiovascular del paciente y la reducción porcentual requerida para elegir la terapia farmacológica óptima que asegure la consecución del objetivo deseado. Se ha documentado que la planificación terapéutica previa mediante la utilización de las tablas de tratamiento hipocolesterolemiante orientado a la obtención de objetivos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, o la utilización de herramientas informatizadas incorporadas a la historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la aplicación de algoritmos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> facilitan de forma significativa la tasa de consecución de los objetivos terapéuticos, especialmente en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la indicación de cualquier estrategia terapéutica en prevención cardiovascular debe estar asentada en tres elementos: el beneficio obtenido, los efectos adversos y el esfuerzo económico, social y personal de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En determinadas ocasiones ya sea por el precio, por los efectos secundarios o por el esfuerzo complementario no asumido por el sistema o por el individuo, como puede ser un cambio de estilo de vida en el tratamiento de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, un tratamiento eficaz tiene un éxito muy pobre por el esfuerzo terapéutico que requieren. En este sentido, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) son fármacos hipolipemiantes muy potentes, eficaces, efectivos, con un excelente perfil de seguridad y muy bien aceptados por los pacientes, que por el momento solo podemos utilizar en los pacientes de mayor riesgo cardiovascular con concentraciones inaceptables de colesterol LDL. La SEA ha propuesto recientemente unas indicaciones de prescripción de iPCSK9 valorando el número necesario de pacientes a tratar para evitar un episodio cardiovascular (NNT) y por tanto el riesgo absoluto del paciente, el descenso absoluto de colesterol LDL a alcanzar, el tipo de intervención que estamos planteando y la concentración basal de colesterol LDL previa a la intensificación terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De acuerdo con el coste de otras intervenciones aceptadas en nuestro país, se estableció como coste-efectivo y, por tanto, susceptible de indicación todo NNT a 5 años < 25.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad es que estas nuevas terapias hipolipemiantes están infrautilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y disponemos de estudios de simulación que demuestran que por ejemplo dentro de los 90 días posteriores a un síndrome coronario agudo, más de un tercio de los pacientes serían potencialmente elegibles para iPCSK9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, o que, incluso con el uso de estatinas de alta intensidad a la máxima dosis tolerada y ezetimiba, alrededor de la mitad de los pacientes con un infarto de miocardio serían elegibles para el tratamiento con iPCSK9 de acuerdo con las guías 2019 ESC/EAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, la prescripción de iPCSK9 presenta limitaciones importantes desde el punto de vista administrativo y por la restricción de la prescripción. Así el proyecto efecto mariposa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> demostró un perfil muy heterogéneo de uso en las distintas comunidades autónomas, siendo en general, el uso de iPCSK9 más extendido en los hospitales y áreas con unidades de lípidos acreditadas por la SEA y aquellas sin comisión específica de control de la prescripción. Además, el 78% de los encuestados asumió que se encontraba con dificultades moderadas o elevadas en la prescripción de iPCSK9 en sus centros hospitalarios. Este hecho es relevante al existir una relación inversa entre la dificultad y el número de prescripciones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, Barrios et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> presentan un análisis del proceso de prescripción de iPCSK9 en los servicios de cardiología (estudio IKIGAI). De una muestra nacional representativa, cabe destacar la infrautilización de los iPCSK9, y de entre las principales causas los participantes refirieron que las solicitudes no eran acordes con el informe de posicionamiento terapéutico (IPT) (52%), falta de detección de pacientes/falta de tiempo (47%) o situaciones en las que se preveía la denegación (36%) o sólo en los que se está muy seguro (27%). En base a estos resultados, los autores aportan unas oportunas propuestas de mejora entre las que cabe destacar la optimización del informe de alta hospitalaria y simplificar los formularios de solicitud/aprobación. Dado que la actualización del IPT de los iPCSK9 debe considerarse un avance importante en el uso racional de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, sería positivo una mayor difusión de las propias recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Cardiología</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> entre sus miembros para conseguir una mayor penetrancia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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