LDL como objetivo terapéutico | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Apo: apolipoproteína; cHDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; c-no HDL: colesterol no HDL; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal. a Se recomiendan objetivos de tratamiento más bajos para la mayoría de los pacientes hipertensos tratados, siempre que el tratamiento sea bien tolerado. b El término «basal» se refiere al nivel de cLDL en una persona que no toma ningún medicamento hipolipidemiante, o al valor de referencia extrapolado para aquellos que están en tratamiento actual. Modificado de Mach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa incidencia de las enfermedades cardiovasculares (ECV) sigue aumentando en los países desarrollados. La dislipidemia desempeña un papel esencial en el desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica. Estudios prospectivos, ensayos clínicos y los estudios de aleatorización mendeliana han demostrado que el aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es una causa de ECV. En todo el rango de elevación de cLDL se considera que «cuanto más bajo esté el cLDL es mejor» sin un umbral más bajo, al menos hasta 1 mmol/l (40mg/dl). La aparición en los últimos años de nuevos fármacos más potentes y la publicación de los diferentes estudios y metaanálisis, ha llevado a realizar cambios en las guías internacionales.Lo que no se ha modificado es la consideración del cLDL como el objetivo terapéutico primario para conseguir una reducción de este riesgo cardiovascular (RCV). Bajar el cLDL puede generar beneficios valiosos en los pacientes teniendo en cuenta el RCV total y los niveles basales de cLDL. La reducción proporcional en el riesgo de ECV logrado al reducir el cLDL depende de la reducción absoluta del cLDL, ya que con cada reducción de 1 mmol/l disminuye el riesgo de ECV en un 22%.La intensificación de los objetivos del tratamiento es importante para asegurarse de que el tratamiento de los pacientes de mayor riesgo logre la mayor reducción de cLDL posible. Se establece un porcentaje mínimo de reducción de cLDL del 50% y un objetivo de tratamiento absoluto de cLDL<55mg/dl para pacientes de muy alto riesgo y <70mg/dl para pacientes de alto riesgo.Las estatinas son fármacos de elección con alta eficacia para disminuir la concentración plasmática de cLDL y prevenir las ECV. La asociación con ezetimiba o inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) reducen aún más el riesgo de ECV.La disponibilidad de nuevos agentes hipolipidemiantes de alta potencia, en particular los anticuerpos monoclonales lPCSK9, ha abierto un nuevo horizonte en la prevención y el tratamiento de la ECV con reducciones mayores del cLDL.LDL como agente causal de la enfermedad cardiovascularLa aterosclerosis se desencadena por la acumulación de lípidos en las células arteriales subendoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">1</a>. La acumulación de lípidos intracelulares es causada por LDL que circulan en la sangre humana. Se ha demostrado que solo las lipoproteínas modificadas, pero no las LDL nativas, pueden causar una acumulación intracelular de lípidos en las células de la pared arterial humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">2</a>. Aunque la oxidación sigue siendo la modificación aterogénica más frecuentemente observada de las LDL, se han detectado otras formas de LDL modificadas en la sangre de pacientes ateroscleróticos.Las partículas de LDL están compuestas por lípidos (80%, predominantemente colesterol esterificado) y proteínas. El contenido de triglicéridos (TG) en las LDL es relativamente bajo en condiciones normales (5-10%) pero aumenta con diabetes, obesidad, síndrome metabólico, hipercolesterolemia familiar (HF) combinada e insuficiencia renal.La LDL transporta el colesterol en la sangre y los fluidos extracelulares, y esto se controla en gran medida por las interacciones de las proteínas de la superficie con las proteínas transportadoras de lípidos, las enzimas y los receptores de la membrana celular. La apolipoproteína (Apo) B100 actúa como el ligando para los receptores de LDL y contribuye a la interacción entre los LDL y los proteoglicanos de la pared arterial, promoviendo así la retención subendotelial de las LDL aterogénicas en la aterosclerosis temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">3</a>. En comparación con las HDL, las partículas de LDL contienen relativamente pocas proteínas, que representan aproximadamente el 15% del contenido de proteínas LDL no ApoB100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>. Esto implica que la composición de LDL está asociada principalmente con su propio metabolismo.Los estudios proteómicos y cinéticos de LDL reafirman que el cLDL es el producto final del metabolismo de las lipoproteínas endógenas. Cuatro de las 5 partículas de cLDL se eliminan a través de la vía LDL-LDL receptor (LDLR) en el hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">5,6</a>. Debido a que las células de los mamíferos no tienen sistemas enzimáticos para degradar el colesterol, la vía LDL-LDLR es, junto con el transporte inverso de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL), el mecanismo principal para la eliminación del colesterol del organismo, la principal consecuencia de una ruta LDL-LDLR defectuosa es un aumento en la LDL circulante, lo que provoca la acumulación de cLDL en la pared arterial y otros tejidos periféricos. Esto está respaldado por la evidencia de normalización de los niveles de cLDL en pacientes con HF homocigótica (HFH) después de un trasplante de hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">7</a>.El papel del cLDL en la etiopatogenia de la arteriosclerosis ha sido demostrado en numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos aleatorizados que no solo han puesto de manifiesto la relación entre el cLDL y la ECV, sino también el efecto beneficioso que se obtiene con la reducción de las cifras de cLDL.Entre los estudios epidemiológicos, el estudio de Framingham<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8-10</a> demostró una relación lineal e independiente entre los niveles elevados de colesterol total (CT), niveles elevados de cLDL y una disminución de cHDL con el riesgo de presentar cardiopatía isquémica. En el estudio MRFIT se observó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a>. Asimismo, esta relación se ha observado en poblaciones de distinta índole sociocultural y racial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>. La reducción de la hipercolesterolemia, mediante la reducción del cLDL, produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y ECV en general, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">13</a>. La importancia de la dislipidemia también se ha puesto de manifiesto en el estudio INTERHEART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">14</a>, en el que la dislipidemia fue la causa del 54% del riesgo atribuible poblacional de infarto de miocardio. Sin embargo, la dislipidemia no se definió únicamente por el cLDL, sino como el cociente ApoB/ApoA-I, que es un valor representativo del cociente de las concentraciones de lipoproteínas de muy baja densidad, densidad intermedia y cLDL, que son aterógenas, respecto de las cHDL ateroprotectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">15</a>.El control adecuado de los diferentes factores de riesgo en general, y del cLDL en particular, continúa siendo el pilar fundamental para reducir el riesgo de presentar un nuevo evento CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">16</a>. Teniendo en cuenta la etiopatogenia de la aterosclerosis, reducir las cifras de cLDL supone el eje central a la hora de prevenir la aparición de un evento CV. Pero, a diferencia de lo que ocurre con otros FRCV, como la presión arterial en hipertensos o con la hemoglobina glucosilada (HbA1c), en los diabéticos en donde una reducción excesiva de dichos factores podría ser perjudicial en determinados subgrupos de pacientes como aquellos sujetos más frágiles, con respecto al cLDL todavía no se ha objetivado una cifra por debajo de la cual reducir el cLDL pueda suponer un mayor riesgo. Por ello, en actualidad, con base en la evidencia científica disponible para la prevención de la ECV se sigue afianzando la teoría de la hipótesis lipídica del cLDL de «cuanto más bajo esté, mejor»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">17,18</a>, incluso con concentraciones extremadamente bajas, en torno a 20mg/dl de cLDL se siguen obteniendo beneficios en prevención CV sin efectos perjudiciales para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">19,20</a>.Los ensayos clínicos aleatorizados con estatinas tanto en prevención primaria (WOSCOP con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">21</a>, AFCAPS/TexCAPS con lovastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">22</a>, ASCOT-LLA con atorvasatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">23</a>, ALLHAT-LLT con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>, CARDS con atorvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">25</a>, MEGA con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">26</a> y JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">27</a> y HOPE-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">28</a> con rosuvastatina, y en metaanálisis de estudios en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">29,30</a>), como en prevención secundaria CV (4S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">31</a>, CARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">32</a>, LIPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">33</a> y HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">34</a>, llevados a cabo en pacientes con enfermedad coronaria estable, el MIRACL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">35</a>, el PROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">36</a> y el A a Z [fase Z]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">37</a> en pacientes con síndrome coronario agudo, GREACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">38</a>, TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">39</a> e IDEAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">40</a> en pacientes con angina estable), así como diversos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">41,42</a>, han puesto de manifiesto que la magnitud de la reducción absoluta de eventos vasculares mayores que se obtiene con el tratamiento con estatinas es directamente proporcional a la reducción absoluta de cLDL que se logra, con el beneficio adicional de un tratamiento más intensivo con la terapia hipolipidemiante, incluso en aquellos pacientes en los que el cLDL ya está en objetivos terapéuticos.Cuando observamos la relación entre el cLDL y el riesgo relativo (RR) para el desarrollo de ECV mediante regresión logarítmica en un metaanálisis prospectivo efectuado con datos de 170.000 individuos procedentes de 26 ensayos de intervención con estatinas con el objetivo de analizar la relación entre la reducción proporcional en la incidencia de episodios coronarios graves y episodios vasculares mayores y la reducción media absoluta de cLDL al año. En general, hubo una reducción proporcional del 22% en el riesgo de eventos vasculares importantes por cada reducción de 1 mmol/l en el cLDL, lo que implica que, al menos dentro del rango de cLDL estudiado hasta la fecha, una reducción de 2 mmol/l reduce el riesgo en aproximadamente un 40% y una reducción de 3 mmol/l podría reducir el riesgo en aproximadamente un 50% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El metaanálisis de Robinson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a> muestra que la disminución de RCV es proporcional al descenso del cLDL, independientemente de la terapia utilizada (estatinas, resinas, cirugía o dieta). El beneficio pronóstico del tratamiento hipolipidemiante observado en 19 ensayos clínicos de prevención primaria y secundaria se explica de forma casi exclusiva por la reducción del LDL y esto respalda la hipótesis de que reducciones más intensivas de cLDL podrían llevar a un mayor beneficio clínico. Otro metaanálisis reciente de diferentes estrategias de tratamiento ha puesto de manifiesto el uso de terapias con estatinas y sin estatinas que actúan a través de la regulación al alza de la expresión del LDLR para reducir el cLDL se asoció con RR similares de eventos vasculares mayores por cambio en el cLDL. Los niveles más bajos de cLDL alcanzados se asociaron con tasas más bajas de eventos coronarios mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>. En este metaanálisis diferentes estrategias de tratamiento han puesto de manifiesto el uso de terapias con estatinas y sin estatinas que actúan a través de la regulación al alza de la expresión del receptor de LDL para reducir el cLDL se asoció con RR similares de eventos vasculares mayores por cambio en el cLDL. Los niveles más bajos de cLDL alcanzados se asociaron con tasas más bajas de eventos coronarios mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>.En los estudios que analizan los efectos de la terapia hipolipidemiante sobre el volumen de la placa aterosclerótica, se puede observar cómo conforme se reducen las cifras de cLDL, si esta reducción es moderada, el tratamiento es capaz de disminuir la progresión de la placa aterosclerótica, pero cuando la reducción es más intensa, el volumen de la placa aterosclerótica se reduce e incluso podría llegar a desaparecer con un tratamiento intensivo mantenido en el tiempo.Las estatinas también han demostrado su eficacia para retardar la progresión o incluso promover la regresión de la aterosclerosis coronaria. El estudio REVERSAL realizado con IVUS en pacientes con enfermedad coronaria estable para demostrar que la terapia intensiva con atorvastatina 80mg/día, que alcanzó niveles de cLDL de 79mg/dl, disminuía significativamente la progresión de las lesiones ateromatosas a los 18 meses de seguimiento, en comparación con la terapia estándar con pravastatina 40mg/día, que solo redujo el cLDL a 110mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">44</a>.El estudio ASTEROID demostró que el tratamiento intensivo con rosuvastatina 40mg/día permitió alcanzar niveles de cLDL de 61mg/dl, lo que se correlacionó con una reducción significativa en el tamaño de la placa ateromatosa, demostrando una regresión de la ateroesclerosis mediante la aplicación de terapia hipolipidemiante intensiva con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">45</a>.Por lo tanto, ya no se trata de disminuir la progresión de la enfermedad aterosclerótica, de estabilizar la aterosclerosis, sino de regresar la placa aterosclerótica. Y esto solo es posible con reducciones muy importantes del cLDL, como se demostró con el tratamiento intensivo a dosis máximas con estatinas, dosis máximas de estatinas con ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a> y con evolocumab en el estudio GLAGOV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">47</a>.Nuevas evidencias han confirmado que el evento iniciador clave en la aterogénesis es la retención de colesterol LDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB rica en colesterol dentro de la pared arterial. Varios estudios clínicos recientes controlados con placebo han demostrado que la adición de ezetimiba o anticuerpos monoclonales antiproproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">19,48</a> al tratamiento con estatinas proporciona una reducción adicional en el riesgo de ECV aterosclerótica (ECVA), que es directamente y correlacionó positivamente con la reducción de cLDL absoluta lograda incrementalmente. Además, estos ensayos clínicos han indicado claramente que cuanto más bajos son los valores alcanzados de cLDL, menor es el riesgo de futuros eventos CV, sin límite inferior para los valores de cLDL, o no existiendo el efecto de la curva «J» para el cLDL.Adicionalmente, los estudios sobre la seguridad clínica de estos valores muy bajos de cLDL han demostrado ser tranquilizadores, aunque se requiere una monitorización en períodos más largos. Finalmente, los estudios de aleatorización mendeliana en humanos han demostrado el papel crítico de cLDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB ricas en colesterol, en la formación de placa aterosclerótica y eventos CV posteriores relacionados. Por lo tanto, se ha establecido que el aumento de los valores de cLDL están causalmente relacionados con la ECV y que la reducción de las partículas de LDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB reduce lo más posible los eventos CV.Ante estas nuevas evidencias, las nuevas guías de lípidos de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) publicadas en el año 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> han adoptado un enfoque más práctico, más simplificado y mucho más agresivo con nuevos objetivos más bajos para la reducción del cLDL para la mayoría de las categorías de RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">50</a> que las anteriores recomendaciones de las guías ESC/EAS de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>. Destacan la importancia de reducir los niveles de cLDL de forma rápida e intensa en los pacientes con mayor RCV, recomiendan nuevas estrategias de tratamiento en general y en algunos subgrupos poblacionales en particular.Uno de los conceptos más importantes y novedosos en los que se ha puesto más énfasis en la publicación de estas guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> es que a la hora de predecir el beneficio que esperamos en el RCV es muy importante tener en cuenta 2factores: el RCV basal y los niveles basales de cLDL. Teniendo en cuenta el RCV basal y los niveles basales de cLDL nos llevará a utilizar una estrategia de control lipídico determinado que nos conducirá a una reducción del cLDL y al final van a ser estos 2factores, es decir, el perfil del riesgo del paciente y la reducción que hayamos obtenido del cLDL la que nos determinará la reducción absoluta del RCV que obtengamos en un paciente determinado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Papel del cLDL en la estratificación del riesgo cardiovascularTodas las pautas actuales sobre la prevención de ECV en la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo total de ECV. La prevención de ECV en una persona determinada debe relacionarse con su riesgo CV total: cuanto mayor es el riesgo, más intensa debe ser la acción.En España se recomienda el empleo de la tabla de SCORE para los países de bajo RCV. Las tablas de riesgo SCORE incluidas en la Guía ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> difieren ligeramente de las de las Guías de la EAS/ESC de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a> para el tratamiento de las dislipidemias, en que (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.La edad se ha extendido de 65 a 70 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Se ha incorporado la interacción entre la edad y cada uno de los otros factores de riesgo, reduciendo así la sobrestimación del riesgo en las personas mayores en los cuadros originales de estimación sistemática del riesgo coronario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La banda de colesterol de 8 mmol/l se ha eliminado ya que dichas personas calificarán para una evaluación adicional, en cualquier caso.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las personas con ECVA documentada, diabetes mellitus (DM) tipo 1 o DM tipo 2 de larga evolución, niveles muy altos de factores de riesgo individuales, enfermedad renal crónica (ERC), HF, placas carotídeas o femorales, puntuación de calcio en arterias coronarias >100 o elevación extrema de lipoproteína (a) (Lp[a]), generalmente tienen un riesgo CV total muy alto o muy alto y no se necesitan modelos de estimación de riesgo para tales personas. Todos necesitan una gestión activa de todos los factores de riesgo.En las personas que no han presentado un evento CV, aparentemente sanas, se recomienda el uso de un sistema de estimación de riesgos como SCORE, que estima el riesgo acumulado de 10 años de un primer evento aterosclerótico fatal, para estimar el riesgo CV total, ya que muchas personas tienen varios factores de riesgo que, en combinación, puede resultar en altos niveles de RCV total. Esta es la base para la estimación y gestión del RCV total. La detección de factores de riesgo, incluido el perfil lipídico debe considerarse en hombres >40 años y en mujeres> 50 años o posmenopáusicas.En los jóvenes es de utilidad la tabla de RR. En los pacientes mayores, donde la morbimortalidad por ECV es muy elevada, se han desarrollado tablas específicas para ellos, consiguiendo una disminución de falsos positivos y por ello una reducción del sobretratamiento en esta población tan vulnerable y con comorbilidades importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a>.Si bien se mantienen las categorías de riesgo publicadas en las guías ESC/EAS 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>, se han introducido algunas modificaciones en esta última versión de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>. Así, se determinan 4categorías de RCV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Medida de marcadores lipídicosSe mantiene la recomendación de solicitar un perfil lipídico completo (CT, cLDL, TG, cHDL y cálculo del colesterol no HDL [c-no HDL]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>). Se considera el cLDL como el marcador lipídico primario, aunque alcanza el mismo grado de recomendación (IC) que el c-no HDL y la ApoB. De estar disponible, la ApoB puede ser una mejor medida de la exposición de un individuo a las lipoproteínas ateroscleróticas y, por lo tanto, su uso puede ser particularmente útil para la evaluación de riesgos en personas donde la medición del cLDL subestima esta carga, como aquellas con TG altos, diabetes, obesidad o muy bajo nivel del cLDL.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>También recomienda una sola medición de Lp(a) en todos los individuos al menos una vez en la vida (valores ≥ 180mg/dl determinan un riesgo equivalente a la HF). Una medición única de Lp(a) puede ayudar a identificar a las personas con niveles heredados muy altos de Lp(a) que pueden tener un riesgo sustancial de ECV durante toda la vida. También puede ser útil para optimizar aún más la estratificación del riesgo de pacientes con alto riesgo, en pacientes con antecedentes familiares de ECV prematura y para determinar estrategias de tratamiento en personas cuyo riesgo estimado está en el límite de las categorías de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">52-54</a>.Objetivos lipídicos de control de cLDLEl cLDL se recomienda como el método de análisis de lípidos primario para el cribado, el diagnóstico y el manejo, siendo considerado por todas las guías de tratamiento de dislipidemia el objetivo primario de control. Las nuevas guías determinan nuevos objetivos de cLDL (valores lipídicos más bajos) en comparación con las recomendaciones anteriores de las guías de 201618 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Las nuevas guías destacan la importancia de reducir los niveles de cLDL de forma rápida e intensa en pacientes con RCV elevado. La estrategia clave en estas guías es «menores niveles de cLDL, son mejores en la prevención de la ECV», y si bien esto se ha recomendado en general en las guías ESC/EAS 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>, las nuevas guías recomiendan con más énfasis que el beneficio todavía se mantiene en niveles muy bajos de cLDL, con un enfoque más simple que antes, y en los pacientes de mayor riesgo están recomendando que el cLDL se reduzca lo más posible sin realmente tener un límite inferior.En este sentido, las guías ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> recomiendan un objetivo de cLDL de menos de 1,4 mmol/l (< 55mg/dl) para pacientes con riesgo muy alto y un objetivo aún más bajo de menos de 1,0 mmol/l (< 40mg/dl) para los pacientes con el mayor riesgo, aquellos con múltiples eventos recientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Esta recomendación es mucho más agresiva que las de guías anteriores, que tenían un objetivo de 1,8 mmol/l (< 70mg/dl) o una reducción de 50%. La diferencia entre «y» u «o» puede parecer un cambio sutil, pero podría marcar una gran diferencia para algunos pacientes. Por ejemplo, si un paciente de muy alto riesgo tiene un nivel de cLDL no tratado de 1,5 mmol/l, que está justo por encima del objetivo de 1,4; entonces la nueva recomendación de necesitar una reducción de 50% además de estar por debajo de 1,4 requeriría que el nivel de cLDL se reduzca mucho más, a 0,75 mmol/l.Asimismo, se establecen objetivos secundarios de c-no HDL (< 85mg/dl, <100mg/dl y <130mg/dl) y ApoB (< 65mg/dl, <80mg/dl y <100mg/dl) para las categorías de muy alto, alto y moderado riesgo, respectivamente.La Asociación Americana de Endocrinología, en una actualización de las Recomendaciones para el tratamiento de la dislipidemia y prevención de las ECV en el año 2017, ya había creado la categoría de RCV extremo (ECV progresiva y angina inestable en pacientes con cLDL <70mg/dl, ECV establecida en pacientes con DM2, ERC estadios 3-5, HF e historia de ECV prematura) para el que marcaba unos objetivos de cLDL <55mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">58</a>, categorías que las guías europeas de 2019 están englobadas en al categoría de alto RCV con objetivos de cLDL <50% y <55mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>.Tratamiento para reducir el cLDLAl igual que las guías de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>, deberíamos considerar el riesgo del paciente y el nivel de cLDL basal para elegir la estrategia hipolipidemiante a seguir. En estas guías de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>, además de bajar sensiblemente los objetivos terapéuticos, han cambiado las estrategias de intervención para lograr los objetivos de cLDL. Como en anteriores guías se sigue recomendando la modificación del estilo de vida y el tratamiento farmacológico individualizado en función del RCV total y del cLDL basal. La estimación del RCV total no implica que todos los pacientes deban de ser tratados farmacológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">59</a>, pero sí identifica a aquellos que se benefician de un mejor control de su perfil lipídico.Estas guías se han creado para que los profesionales de la salud asesoren a las personas sobre su riesgo CV y los beneficios de adoptar y mantener un estilo de vida saludable; consensuen de forma individual con los pacientes la modificación temprana de su RCV relacionado con los lípidos, aplicando las recomendaciones que las guías hacen sobre el manejo del paciente; lo que debería permitir a más médicos reducir de manera eficiente y segura el riesgo de CV a través de la modificación de lípidos.Modificación del estilo de vida y control integral de todos los FRCVLas modificaciones de estilo de vida recomendadas en esta nueva guía para mejorar el perfil lipídico plasmático para la prevención CV, que básicamente son dejar de fumar, dieta adecuada, actividad física regular, control de peso, reducir el consumo de alcohol, evitar el estrés y control integral de todos los FRCV, se han realizado teniendo en cuenta las últimas evidencias disponibles en este campo, a partir de las cuales establece una serie de objetivos para la prevención de la ECV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Las intervenciones de estilo de vida para reducir los niveles de CT y cLDL con mayor grado de evidencia y mayor impacto son vitar las grasas trans en la dieta, reducir las grasas saturadas en la dieta, aumentar la fibra dietética, consumir alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles, consumir nutracéuticos de arroz de levadura roja, reducir el peso corporal excesivo, reducir el colesterol en la dieta y aumentar la actividad física habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>.Tratamiento farmacológico para reducir el cLDLAdemás de la modificación de estilo de vida y recomendación de los hábitos saludables descritos con anterioridad, se recomienda inicio del tratamiento farmacológico en las situaciones descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 9</a> para cada nivel de RCV.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Se pueden estimar los beneficios clínicos esperados del tratamiento para reducir el cLDL para cualquier persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 10</a>); depende de la intensidad de la terapia, el nivel basal de cLDL, la reducción absoluta esperada lograda en el cLDL y el riesgo estimado de enfermedad CV aterosclerótica.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>La intensidad de la terapia debe seleccionarse para lograr la reducción proporcional recomendada en el cLDL en función del riesgo estimado de ECVA de la persona. Multiplicar la reducción proporcional en el cLDL por el nivel de cLDL de referencia de una persona estima la reducción absoluta esperada en el colesterol de cLDL que probablemente se logrará con esa terapia. Debido a que cada reducción absoluta de 1,0 mmol/l (40mg/dl) en el cLDL se asocia con una reducción del 20% en el riesgo de eventos CV, las reducciones absolutas más grandes en el cLDL conducen a mayores reducciones proporcionales en el riesgo.En las nuevas guías ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> después de calcular el RCV total en un individuo y conocer los niveles de cLDL basal, se determinan los objetivos de control, se involucra al paciente en las decisiones sobre la gestión de su RCV y se elige un régimen de tratamiento con estatinas con la intensidad necesaria para lograr los objetivos de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 11</a>). Como la respuesta a las estatinas es variable, puede ser necesario aumentar la dosis de estatinas antes de prescribir fármacos adicionales para la reducción más intensiva del cLDL. Si el objetivo no se cumple con la máxima dosis tolerada de estatinas, administrar ezetimiba.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Para pacientes en prevención primaria de muy alto riesgo sin HF, si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimiba se podría considerar iPCSK9.Para pacientes con HF de muy alto riesgo (con antecedentes vasculares o factores de riesgo mayores asociados) y para pacientes en prevención secundaria, si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimiba, se recomienda agregar iPCSK9 al tratamiento para alcanzar los objetivos de tratamiento (porcentaje y valor absoluto).Si un esquema basado en estatinas no es tolerado (cualquier dosis), debería considerarse administrar ezetimiba o iPCSK9. Si el objetivo no se alcanza, podría considerarse la combinación estatinas-resinas.En conjunto, las nuevas guías de la ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a> refuerzan la importancia de reducir los niveles lipídicos de forma rápida e intensa en pacientes con elevado RCV y resaltan el papel de los iPCSK9 para conseguirlo, para lo que se propone el algoritmo representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">figura 12</a>. Las recomendaciones de las últimas guías suponen un avance muy importante en la terapia hipolipidemiante, pasando del concepto del empleo de estatinas de alta intensidad al empleo de terapia hipolipidemiante de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">61</a>, que incluye además de estatinas, ezetimiba e iPCSK9.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>La implementación de las guías de práctica clínica es de vital importancia, siendo la discordancia entre las recomendaciones y la práctica clínica habitual decepcionante en la actualidad por el escaso porcentaje de consecución de objetivos cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">62</a>.Por ello, todas las guías insisten en la importancia de consensuar con el paciente el tratamiento y los objetivos, donde el cLDL desempeña un papel fundamental. Priorizando sobre todo en aquellos de muy alto riesgo, con un tratamiento potente e intensivo, teniendo en cuenta las comorbilidades que presenta ese paciente individual.Las Guías ACC/AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a> publicadas en 2018 realizaron una serie de recomendaciones cuyos mensajes principales para reducir el riesgo de ECVA a través del control del colesterol, son recomendaciones similares a las Guías ESC/EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>, pero mucho menos agresivas en los niveles de riesgo alto y muy alto RCV:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.En todas las personas es necesario recomendar un estilo de vida saludable para el corazón a lo largo del curso de la vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.En pacientes con ECVA clínica, se debe reducir el cLDL tratando con estatinas de alta intensidad o terapia con estatinas a la máxima dosis tolerada para reducir los niveles de cLDL en ≥ 50%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.En ECVA de muy alto riesgo, usar un umbral de cLDL de 70mg/dl para considerar la adición de fármacos no estatínicos al tratamiento con estatinas. En pacientes con un riesgo muy alto cuyo nivel de cLDL sigue siendo ≥ 70mg/dl con estatinas a la dosis máxima tolerada y ezetimiba, agregar un inhibidor PCSK9 es razonable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de cLDL ≥ 190mg/dl), sin calcular el riesgo de ECVA a 10 años, comenzar la terapia con estatinas de alta intensidad. Si el nivel de cLDL permanece ≥ 100mg/dl es razonable agregar ezetimiba. Si el nivel de cLDL en estatina más ezetimiba permanece ≥ 100mg/dl y el paciente tiene múltiples factores que aumentan el riesgo posterior de eventos de ECV, se puede considerar un iPCSK9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">5.En pacientes de 40 a 75 años de edad con DM y cLDL ≥ 70mg/dl, se aconseja comenzar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ECV a 10 años. En pacientes con DM con mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo o aquellos de 50 a 75 años de edad, es razonable usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de cLDL en ≥ 50%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">6.En adultos de 40 a 75 años en prevención primaria de ECV, es necesario asesorar a los pacientes sobre los beneficios potenciales de las terapias de modificación del estilo de vida y estatinas; el potencial de efectos adversos e interacciones farmacológicas; consideración de los costos de la terapia con estatinas, y preferencias y valores del paciente en la toma de decisiones compartidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">7.En adultos de 40 a 75 años sin DM y con niveles de cLDL ≥ 70mg/dl, con un riesgo de ECV a 10 años de ≥ 7,5%, es razonable comenzar con una estatina de intensidad moderada. Si el estado de riesgo es incierto, considere el uso de calcio en la arteria coronaria (CAC) para mejorar la especificidad. Si las estatinas están indicadas, reduzca los niveles de cLDL en ≥ 30%, y si el riesgo a 10 años es ≥ 20%, reduzca los niveles de cLDL en ≥ 50%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">8.En adultos de 40 a 75 años sin DM y riesgo a 10 años de 7,5% a 19,9% ??(riesgo intermedio), los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio de la terapia con estatinas. Estos factores incluyen: antecedentes familiares de ECV prematura; niveles persistentemente elevados de cLDL ≥ 160mg/dl; síndrome metabólico; ERC; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura (edad <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., artritis reumatoide, psoriasis o virus de la inmunodeficiencia humana crónico); grupos étnicos de alto riesgo (p. ej., del sur de Asia); elevaciones persistentes de TG ≥ 175mg/dl y, si se mide en individuos seleccionados, ApoB ≥ 130mg/d, proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2,0mg/l, índice tobillo-brazo <0,9 y Lp(a) ≥ 50mg/dl o 125 nmol/l, especialmente a valores más altos de Lp(a). Los factores que aumentan el riesgo pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo a 10 años de 5-7,5% (riesgo límite).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">9.En adultos de 40 a 75 años sin DM y con niveles de cLDL ≥ 70mg/dl a 189mg/dl (≥ 1,8-4,9 mmol/l), con un riesgo de ECV a 10 años ≥ 7,5% a 19,9%, si la decisión sobre el tratamiento con estatinas es incierta, considerar medir la CAC. Si el CAC es cero, el tratamiento con estatinas se puede suspender o retrasar, excepto en los fumadores, aquellos con DM y aquellos con un fuerte historial familiar de ECV prematuro. Un puntaje CAC de 1 a 99 favorece la terapia con estatinas, especialmente en los ≥ 55 años de edad. Para cualquier paciente, si la puntuación CAC es ≥ 100 unidades de Agatston o ≥ percentil 75, la terapia con estatinas está indicada a menos que la negociación del riesgo clínico-paciente sugiera lo contrario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">10.Evaluar el cumplimiento y el porcentaje de respuesta a los medicamentos que reducen el cLDL y los cambios en el estilo de vida con la medición repetida de lípidos 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, repita cada 3 a 12 meses según sea necesario. Defina las respuestas al estilo de vida y la terapia con estatinas mediante reducciones porcentuales en los niveles de cLDL en comparación con el valor inicial. En los pacientes con ECV con riesgo muy alto, los criterios para asociar una terapia con medicamentos no estatínicos se definen por los niveles umbral de cLDL ≥ 70mg/dl en los pacientes en terapia con dosis máxima con estatinas.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Referencia no citada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">55,56,57</a>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1765482" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst1005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1552394" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1765483" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst2005" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1552393" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "LDL como agente causal de la enfermedad cardiovascular" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Papel del cLDL en la estratificación del riesgo cardiovascular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Medida de marcadores lipídicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Objetivos lipídicos de control de cLDL" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento para reducir el cLDL" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Modificación del estilo de vida y control integral de todos los FRCV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento farmacológico para reducir el cLDL" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Referencia no citada" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-09" "fechaAceptado" => "2019-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1552394" "palabras" => array:5 [ 0 => "LDL colesterol" 1 => "Objetivos tratamiento" 2 => "Estatinas" 3 => "Inhibidores PSCK9" 4 => "Enfermedad cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1552393" "palabras" => array:5 [ 0 => "LDL cholesterol" 1 => "Treatment targets" 2 => "Statins" 3 => "PSCK9 inhibitors" 4 => "Disease cardiovascular disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La incidencia de las enfermedades arterioscleróticas ha aumentado en los países desarrollados. La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular mayor y el descenso del LDLc es el objetivo terapéutico. Hay que individualizar los objetivos en cada paciente y las estatinas han demostrado ser un tratamiento coste-efectivo tanto en prevención primaria como en secundaria. La aparición de los inhibidores de PSCK9, más potentes y por tanto consiguiendo un mayor descenso de las cifras de LDLc, son un avance en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. La publicación en 2019 de las Guías de Dislipemias (Sociedad Europea de Cardiología /Sociedad Europea de Arteriosclerosis) con el nivel de evidencia y fuerza de recomendación, pueden ayudar en la toma de decisiones y beneficios para nuestros pacientes en la práctica clínica diaria." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incidence of atherosclerotic cardiovsacular disease (ASCVC) has increased in the developed countries. 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The 2019 Guidelines for de Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to reduce Cardiovascular Risk (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) with the level of evidence and the strength of the recommendations can facilitate the best decisions and benefits to our patients in clinical practice." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1372 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 247466 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RR de episodios coronarios y episodios cardiovasculares. 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Tabla de SCORE de estimación del riesgo coronario para poblaciones europeas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular. El riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en poblaciones con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular en función de los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. Para convertir el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal en riesgo de enfermedad cardiovascular total (fatal o no mortal), multiplique por 3 en hombres y por 4 en mujeres, y un poco menos en las personas mayores. Nota: la tabla de SCORE se usa en personas sin enfermedad cardiovascular manifiesta, diabetes (tipo 1 y 2), enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar o niveles muy altos de factores de riesgo individuales porque esas personas ya tienen un alto riesgo y necesita una gestión intensiva de factores de riesgo. Colesterol: 1 mmol/l=38,67mg/dl.SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation. 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ECVA: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; HF: hipercolesterolemia familiar; cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad. a Clase de recomendación. b Nivel de evidencia. c Para las definiciones, consulte las categorías de riesgo cardiovascular. d El término «basal» se refiere al nivel de cLDL en una persona que no toma ningún medicamento para reducir el cLDL. En las personas que toman medicamentos reductores de cLDL, los niveles de cLDL de referencia proyectados (no tratados) deben estimarse en función de la eficacia promedio de reducción de cLDL del medicamento o combinación de medicamentos administrados. 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Apo: apolipoproteína; cHDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; c-no HDL: colesterol no HDL; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal. a Se recomiendan objetivos de tratamiento más bajos para la mayoría de los pacientes hipertensos tratados, siempre que el tratamiento sea bien tolerado. b El término «basal» se refiere al nivel de cLDL en una persona que no toma ningún medicamento hipolipidemiante, o al valor de referencia extrapolado para aquellos que están en tratamiento actual. Modificado de Mach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1556 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 384207 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de inicio de tratamiento farmacológico para reducir los niveles de cLDL." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1892 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 256404 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios clínicos esperados de las terapias reductoras de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; iPCSK9: inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9. 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ARTÍCULO ESPECIAL

LDL como objetivo terapéutico

LDL as a therapeutic target

Ángel Díaz Rodrígueza,

Autor para correspondencia

angeldiazrodriguez88@gmail.com
med015917@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Teresa Mantilla Moratób

a Médico de Familia, Centro Salud de Bembibre, profesor Universidad de León, Ponferrada, León, España

b Médico de familia, Centro de Salud Universitario Prosperidad, Madrid, España

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ha llevado a realizar cambios en las gu&#237;as internacionales&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que no se ha modificado es la consideraci&#243;n del cLDL como el objetivo terap&#233;utico primario para conseguir una reducci&#243;n de este riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#46; Bajar el cLDL puede generar beneficios valiosos en los pacientes teniendo en cuenta el RCV total y los niveles basales de cLDL&#46; La reducci&#243;n proporcional en el riesgo de ECV logrado al reducir el cLDL depende de la reducci&#243;n absoluta del cLDL&#44; ya que con cada reducci&#243;n de 1 mmol&#47;l disminuye el riesgo de ECV en un 22&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensificaci&#243;n de los objetivos del tratamiento es importante para asegurarse de que el tratamiento de los pacientes de mayor riesgo logre la mayor reducci&#243;n de cLDL posible&#46; Se establece un porcentaje m&#237;nimo de reducci&#243;n de cLDL del 50&#37; y un objetivo de tratamiento absoluto de cLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para pacientes de muy alto riesgo y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para pacientes de alto riesgo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas son f&#225;rmacos de elecci&#243;n con alta eficacia para disminuir la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de cLDL y prevenir las ECV&#46; La asociaci&#243;n con ezetimiba o inhibidor de proprote&#237;na convertasa subtilisina&#47;kexina tipo 9 &#40;iPCSK9&#41; reducen a&#250;n m&#225;s el riesgo de ECV&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de nuevos agentes hipolipidemiantes de alta potencia&#44; en particular los anticuerpos monoclonales lPCSK9&#44; ha abierto un nuevo horizonte en la prevenci&#243;n y el tratamiento de la ECV con reducciones mayores del cLDL&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">LDL como agente causal de la enfermedad cardiovascular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aterosclerosis se desencadena por la acumulaci&#243;n de l&#237;pidos en las c&#233;lulas arteriales subendoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La acumulaci&#243;n de l&#237;pidos intracelulares es causada por LDL que circulan en la sangre humana&#46; Se ha demostrado que solo las lipoprote&#237;nas modificadas&#44; pero no las LDL nativas&#44; pueden causar una acumulaci&#243;n intracelular de l&#237;pidos en las c&#233;lulas de la pared arterial humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque la oxidaci&#243;n sigue siendo la modificaci&#243;n aterog&#233;nica m&#225;s frecuentemente observada de las LDL&#44; se han detectado otras formas de LDL modificadas en la sangre de pacientes ateroscler&#243;ticos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las part&#237;culas de LDL est&#225;n compuestas por l&#237;pidos &#40;80&#37;&#44; predominantemente colesterol esterificado&#41; y prote&#237;nas&#46; El contenido de triglic&#233;ridos &#40;TG&#41; en las LDL es relativamente bajo en condiciones normales &#40;5-10&#37;&#41; pero aumenta con diabetes&#44; obesidad&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; hipercolesterolemia familiar &#40;HF&#41; combinada e insuficiencia renal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LDL transporta el colesterol en la sangre y los fluidos extracelulares&#44; y esto se controla en gran medida por las interacciones de las prote&#237;nas de la superficie con las prote&#237;nas transportadoras de l&#237;pidos&#44; las enzimas y los receptores de la membrana celular&#46; La apolipoprote&#237;na &#40;Apo&#41; B100 act&#250;a como el ligando para los receptores de LDL y contribuye a la interacci&#243;n entre los LDL y los proteoglicanos de la pared arterial&#44; promoviendo as&#237; la retenci&#243;n subendotelial de las LDL aterog&#233;nicas en la aterosclerosis temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con las HDL&#44; las part&#237;culas de LDL contienen relativamente pocas prote&#237;nas&#44; que representan aproximadamente el 15&#37; del contenido de prote&#237;nas LDL no ApoB100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto implica que la composici&#243;n de LDL est&#225; asociada principalmente con su propio metabolismo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios prote&#243;micos y cin&#233;ticos de LDL reafirman que el cLDL es el producto final del metabolismo de las lipoprote&#237;nas end&#243;genas&#46; Cuatro de las 5 part&#237;culas de cLDL se eliminan a trav&#233;s de la v&#237;a LDL-LDL receptor &#40;LDLR&#41; en el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Debido a que las c&#233;lulas de los mam&#237;feros no tienen sistemas enzim&#225;ticos para degradar el colesterol&#44; la v&#237;a LDL-LDLR es&#44; junto con el transporte inverso de colesterol de lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#44; el mecanismo principal para la eliminaci&#243;n del colesterol del organismo&#44; la principal consecuencia de una ruta LDL-LDLR defectuosa es un aumento en la LDL circulante&#44; lo que provoca la acumulaci&#243;n de cLDL en la pared arterial y otros tejidos perif&#233;ricos&#46; Esto est&#225; respaldado por la evidencia de normalizaci&#243;n de los niveles de cLDL en pacientes con HF homocig&#243;tica &#40;HFH&#41; despu&#233;s de un trasplante de h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del cLDL en la etiopatogenia de la arteriosclerosis ha sido demostrado en numerosos estudios epidemiol&#243;gicos y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que no solo han puesto de manifiesto la relaci&#243;n entre el cLDL y la ECV&#44; sino tambi&#233;n el efecto beneficioso que se obtiene con la reducci&#243;n de las cifras de cLDL&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios epidemiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleItalic">&#44; el estudio de Framingham</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a> demostr&#243; una relaci&#243;n lineal e independiente entre los niveles elevados de colesterol total &#40;CT&#41;&#44; niveles elevados de cLDL y una disminuci&#243;n de cHDL con el riesgo de presentar cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">estudio MRFIT</span> se observ&#243; una relaci&#243;n continua y gradual &#40;sin umbral para el comienzo de esa relaci&#243;n&#41; entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; esta relaci&#243;n se ha observado en poblaciones de distinta &#237;ndole sociocultural y racial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la hipercolesterolemia&#44; mediante la reducci&#243;n del cLDL&#44; produce una disminuci&#243;n de la incidencia y mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y ECV en general&#44; tanto en prevenci&#243;n primaria como en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La importancia de la dislipidemia tambi&#233;n se ha puesto de manifiesto en el <span class="elsevierStyleItalic">estudio INTERHEART</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el que la dislipidemia fue la causa del 54&#37; del riesgo atribuible poblacional de infarto de miocardio&#46; Sin embargo&#44; la dislipidemia no se defini&#243; &#250;nicamente por el cLDL&#44; sino como el cociente ApoB&#47;ApoA-I&#44; que es un valor representativo del cociente de las concentraciones de lipoprote&#237;nas de muy baja densidad&#44; densidad intermedia y cLDL&#44; que son ater&#243;genas&#44; respecto de las cHDL ateroprotectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control adecuado de los diferentes factores de riesgo en general&#44; y del cLDL en particular&#44; contin&#250;a siendo el pilar fundamental para reducir el riesgo de presentar un nuevo evento CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la etiopatogenia de la aterosclerosis&#44; reducir las cifras de cLDL supone el eje central a la hora de prevenir la aparici&#243;n de un evento CV&#46; Pero&#44; a diferencia de lo que ocurre con otros FRCV&#44; como la presi&#243;n arterial en hipertensos o con la hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41;&#44; en los diab&#233;ticos en donde una reducci&#243;n excesiva de dichos factores podr&#237;a ser perjudicial en determinados subgrupos de pacientes como aquellos sujetos m&#225;s fr&#225;giles&#44; con respecto al cLDL todav&#237;a no se ha objetivado una cifra por debajo de la cual reducir el cLDL pueda suponer un mayor riesgo&#46; Por ello&#44; en actualidad&#44; con base en la evidencia cient&#237;fica disponible para la prevenci&#243;n de la ECV se sigue afianzando la teor&#237;a de la hip&#243;tesis lip&#237;dica del cLDL de &#171;cuanto m&#225;s bajo est&#233;&#44; mejor&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; incluso con concentraciones extremadamente bajas&#44; en torno a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de cLDL se siguen obteniendo beneficios en prevenci&#243;n CV sin efectos perjudiciales para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con estatinas tanto en prevenci&#243;n primaria &#40;WOSCOP con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; AFCAPS&#47;TexCAPS con lovastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; ASCOT-LLA con atorvasatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; ALLHAT-LLT con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; CARDS con atorvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; MEGA con pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y JUPITER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y HOPE-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> con rosuvastatina&#44; y en metaan&#225;lisis de estudios en prevenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#41;&#44; como en prevenci&#243;n secundaria CV &#40;4S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; CARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; LIPID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; llevados a cabo en pacientes con enfermedad coronaria estable&#44; el MIRACL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; el PROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y el A a Z &#91;fase Z&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; GREACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> e IDEAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> en pacientes con angina estable&#41;&#44; as&#237; como diversos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; han puesto de manifiesto que la magnitud de la reducci&#243;n absoluta de eventos vasculares mayores que se obtiene con el tratamiento con estatinas es directamente proporcional a la reducci&#243;n absoluta de cLDL que se logra&#44; con el beneficio adicional de un tratamiento m&#225;s intensivo con la terapia hipolipidemiante&#44; incluso en aquellos pacientes en los que el cLDL ya est&#225; en objetivos terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos la relaci&#243;n entre el cLDL y el riesgo relativo &#40;RR&#41; para el desarrollo de ECV mediante regresi&#243;n logar&#237;tmica en un metaan&#225;lisis prospectivo efectuado con datos de 170&#46;000 individuos procedentes de 26 ensayos de intervenci&#243;n con estatinas con el objetivo de analizar la relaci&#243;n entre la reducci&#243;n proporcional en la incidencia de episodios coronarios graves y episodios vasculares mayores y la reducci&#243;n media absoluta de cLDL al a&#241;o&#46; En general&#44; hubo una reducci&#243;n proporcional del 22&#37; en el riesgo de eventos vasculares importantes por cada reducci&#243;n de 1 mmol&#47;l en el cLDL&#44; lo que implica que&#44; al menos dentro del rango de cLDL estudiado hasta la fecha&#44; una reducci&#243;n de 2 mmol&#47;l reduce el riesgo en aproximadamente un 40&#37; y una reducci&#243;n de 3 mmol&#47;l podr&#237;a reducir el riesgo en aproximadamente un 50&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Robinson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> muestra que la disminuci&#243;n de RCV es proporcional al descenso del cLDL&#44; independientemente de la terapia utilizada &#40;estatinas&#44; resinas&#44; cirug&#237;a o dieta&#41;&#46; El beneficio pron&#243;stico del tratamiento hipolipidemiante observado en 19 ensayos cl&#237;nicos de prevenci&#243;n primaria y secundaria se explica de forma casi exclusiva por la reducci&#243;n del LDL y esto respalda la hip&#243;tesis de que reducciones m&#225;s intensivas de cLDL podr&#237;an llevar a un mayor beneficio cl&#237;nico&#46; Otro metaan&#225;lisis reciente de diferentes estrategias de tratamiento ha puesto de manifiesto el uso de terapias con estatinas y sin estatinas que act&#250;an a trav&#233;s de la regulaci&#243;n al alza de la expresi&#243;n del LDLR para reducir el cLDL se asoci&#243; con RR similares de eventos vasculares mayores por cambio en el cLDL&#46; Los niveles m&#225;s bajos de cLDL alcanzados se asociaron con tasas m&#225;s bajas de eventos coronarios mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En este metaan&#225;lisis diferentes estrategias de tratamiento han puesto de manifiesto el uso de terapias con estatinas y sin estatinas que act&#250;an a trav&#233;s de la regulaci&#243;n al alza de la expresi&#243;n del receptor de LDL para reducir el cLDL se asoci&#243; con RR similares de eventos vasculares mayores por cambio en el cLDL&#46; Los niveles m&#225;s bajos de cLDL alcanzados se asociaron con tasas m&#225;s bajas de eventos coronarios mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios que analizan los efectos de la terapia hipolipidemiante sobre el volumen de la placa ateroscler&#243;tica&#44; se puede observar c&#243;mo conforme se reducen las cifras de cLDL&#44; si esta reducci&#243;n es moderada&#44; el tratamiento es capaz de disminuir la progresi&#243;n de la placa ateroscler&#243;tica&#44; pero cuando la reducci&#243;n es m&#225;s intensa&#44; el volumen de la placa ateroscler&#243;tica se reduce e incluso podr&#237;a llegar a desaparecer con un tratamiento intensivo mantenido en el tiempo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas tambi&#233;n han demostrado su eficacia para retardar la progresi&#243;n o incluso promover la regresi&#243;n de la aterosclerosis coronaria&#46; El estudio REVERSAL realizado con IVUS en pacientes con enfermedad coronaria estable para demostrar que la terapia intensiva con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; que alcanz&#243; niveles de cLDL de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; disminu&#237;a significativamente la progresi&#243;n de las lesiones ateromatosas a los 18 meses de seguimiento&#44; en comparaci&#243;n con la terapia est&#225;ndar con pravastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; que solo redujo el cLDL a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ASTEROID demostr&#243; que el tratamiento intensivo con rosuvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a permiti&#243; alcanzar niveles de cLDL de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; lo que se correlacion&#243; con una reducci&#243;n significativa en el tama&#241;o de la placa ateromatosa&#44; demostrando una regresi&#243;n de la ateroesclerosis mediante la aplicaci&#243;n de terapia hipolipidemiante intensiva con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; ya no se trata de disminuir la progresi&#243;n de la enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; de estabilizar la aterosclerosis&#44; sino de regresar la placa ateroscler&#243;tica&#46; Y esto solo es posible con reducciones muy importantes del cLDL&#44; como se demostr&#243; con el tratamiento intensivo a dosis m&#225;ximas con estatinas&#44; dosis m&#225;ximas de estatinas con ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y con evolocumab en el estudio GLAGOV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevas evidencias han confirmado que el evento iniciador clave en la aterog&#233;nesis es la retenci&#243;n de colesterol LDL y otras lipoprote&#237;nas que contienen ApoB rica en colesterol dentro de la pared arterial&#46; Varios estudios cl&#237;nicos recientes controlados con placebo han demostrado que la adici&#243;n de ezetimiba o anticuerpos monoclonales <span class="elsevierStyleItalic">antiproprote&#237;na convertasa subtilisina&#47;kexina tipo 9</span> &#40;iPCSK9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;48</span></a> al tratamiento con estatinas proporciona una reducci&#243;n adicional en el riesgo de ECV ateroscler&#243;tica &#40;ECVA&#41;&#44; que es directamente y correlacion&#243; positivamente con la reducci&#243;n de cLDL absoluta lograda incrementalmente&#46; Adem&#225;s&#44; estos ensayos cl&#237;nicos han indicado claramente que cuanto m&#225;s bajos son los valores alcanzados de cLDL&#44; menor es el riesgo de futuros eventos CV&#44; sin l&#237;mite inferior para los valores de cLDL&#44; o no existiendo el efecto de la curva &#171;J&#187; para el cLDL&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los estudios sobre la seguridad cl&#237;nica de estos valores muy bajos de cLDL han demostrado ser tranquilizadores&#44; aunque se requiere una monitorizaci&#243;n en per&#237;odos m&#225;s largos&#46; Finalmente&#44; los estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana en humanos han demostrado el papel cr&#237;tico de cLDL y otras lipoprote&#237;nas que contienen ApoB ricas en colesterol&#44; en la formaci&#243;n de placa ateroscler&#243;tica y eventos CV posteriores relacionados&#46; Por lo tanto&#44; se ha establecido que el aumento de los valores de cLDL est&#225;n causalmente relacionados con la ECV y que la reducci&#243;n de las part&#237;culas de LDL y otras lipoprote&#237;nas que contienen ApoB reduce lo m&#225;s posible los eventos CV&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estas nuevas evidencias&#44; las nuevas gu&#237;as de l&#237;pidos de la European Society of Cardiology &#40;ESC&#41; y la European Atherosclerosis Society &#40;EAS&#41; publicadas en el a&#241;o 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> han adoptado un enfoque m&#225;s pr&#225;ctico&#44; m&#225;s simplificado y mucho m&#225;s agresivo con nuevos objetivos m&#225;s bajos para la reducci&#243;n del cLDL para la mayor&#237;a de las categor&#237;as de RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> que las anteriores recomendaciones de las gu&#237;as ESC&#47;EAS de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Destacan la importancia de reducir los niveles de cLDL de forma r&#225;pida e intensa en los pacientes con mayor RCV&#44; recomiendan nuevas estrategias de tratamiento en general y en algunos subgrupos poblacionales en particular&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los conceptos m&#225;s importantes y novedosos en los que se ha puesto m&#225;s &#233;nfasis en la publicaci&#243;n de estas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> es que a la hora de predecir el beneficio que esperamos en el RCV es muy importante tener en cuenta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#58; el RCV basal y los niveles basales de cLDL&#46; Teniendo en cuenta el RCV basal y los niveles basales de cLDL nos llevar&#225; a utilizar una estrategia de control lip&#237;dico determinado que nos conducir&#225; a una reducci&#243;n del cLDL y al final van a ser estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#44; es decir&#44; el perfil del riesgo del paciente y la reducci&#243;n que hayamos obtenido del cLDL la que nos determinar&#225; la reducci&#243;n absoluta del RCV que obtengamos en un paciente determinado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Papel del cLDL en la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pautas actuales sobre la prevenci&#243;n de ECV en la pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la evaluaci&#243;n del riesgo total de ECV&#46; La prevenci&#243;n de ECV en una persona determinada debe relacionarse con su riesgo CV total&#58; cuanto mayor es el riesgo&#44; m&#225;s intensa debe ser la acci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se recomienda el empleo de la tabla de SCORE para los pa&#237;ses de bajo RCV&#46; Las tablas de riesgo SCORE incluidas en la Gu&#237;a ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> difieren ligeramente de las de las Gu&#237;as de la EAS&#47;ESC de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> para el tratamiento de las dislipidemias&#44; en que &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad se ha extendido de 65 a 70 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incorporado la interacci&#243;n entre la edad y cada uno de los otros factores de riesgo&#44; reduciendo as&#237; la sobrestimaci&#243;n del riesgo en las personas mayores en los cuadros originales de estimaci&#243;n sistem&#225;tica del riesgo coronario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La banda de colesterol de 8 mmol&#47;l se ha eliminado ya que dichas personas calificar&#225;n para una evaluaci&#243;n adicional&#44; en cualquier caso&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con ECVA documentada&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 1 o DM tipo 2 de larga evoluci&#243;n&#44; niveles muy altos de factores de riesgo individuales&#44; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; HF&#44; placas carot&#237;deas o femorales&#44; puntuaci&#243;n de calcio en arterias coronarias &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 o elevaci&#243;n extrema de lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp&#91;a&#93;&#41;&#44; generalmente tienen un riesgo CV total muy alto o muy alto y no se necesitan modelos de estimaci&#243;n de riesgo para tales personas&#46; Todos necesitan una gesti&#243;n activa de todos los factores de riesgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las personas que no han presentado un evento CV&#44; aparentemente sanas&#44; se recomienda el uso de un sistema de estimaci&#243;n de riesgos como SCORE&#44; que estima el riesgo acumulado de 10 a&#241;os de un primer evento ateroscler&#243;tico fatal&#44; para estimar el riesgo CV total&#44; ya que muchas personas tienen varios factores de riesgo que&#44; en combinaci&#243;n&#44; puede resultar en altos niveles de RCV total&#46; Esta es la base para la estimaci&#243;n y gesti&#243;n del RCV total&#46; La detecci&#243;n de factores de riesgo&#44; incluido el perfil lip&#237;dico debe considerarse en hombres &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os y en mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 50 a&#241;os o posmenop&#225;usicas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los j&#243;venes es de utilidad la tabla de RR&#46; En los pacientes mayores&#44; donde la morbimortalidad por ECV es muy elevada&#44; se han desarrollado tablas espec&#237;ficas para ellos&#44; consiguiendo una disminuci&#243;n de falsos positivos y por ello una reducci&#243;n del sobretratamiento en esta poblaci&#243;n tan vulnerable y con comorbilidades importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se mantienen las categor&#237;as de riesgo publicadas en las gu&#237;as ESC&#47;EAS 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se han introducido algunas modificaciones en esta &#250;ltima versi&#243;n de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; As&#237;&#44; se determinan 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as de RCV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Medida de marcadores lip&#237;dicos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene la recomendaci&#243;n de solicitar un perfil lip&#237;dico completo &#40;CT&#44; cLDL&#44; TG&#44; cHDL y c&#225;lculo del colesterol no HDL &#91;c-no HDL&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se considera el cLDL como el marcador lip&#237;dico primario&#44; aunque alcanza el mismo grado de recomendaci&#243;n &#40;IC&#41; que el c-no HDL y la ApoB&#46; De estar disponible&#44; la ApoB puede ser una mejor medida de la exposici&#243;n de un individuo a las lipoprote&#237;nas ateroscler&#243;ticas y&#44; por lo tanto&#44; su uso puede ser particularmente &#250;til para la evaluaci&#243;n de riesgos en personas donde la medici&#243;n del cLDL subestima esta carga&#44; como aquellas con TG altos&#44; diabetes&#44; obesidad o muy bajo nivel del cLDL&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n recomienda una sola medici&#243;n de Lp&#40;a&#41; en todos los individuos al menos una vez en la vida &#40;valores &#8805; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl determinan un riesgo equivalente a la HF&#41;&#46; Una medici&#243;n &#250;nica de Lp&#40;a&#41; puede ayudar a identificar a las personas con niveles heredados muy altos de Lp&#40;a&#41; que pueden tener un riesgo sustancial de ECV durante toda la vida&#46; Tambi&#233;n puede ser &#250;til para optimizar a&#250;n m&#225;s la estratificaci&#243;n del riesgo de pacientes con alto riesgo&#44; en pacientes con antecedentes familiares de ECV prematura y para determinar estrategias de tratamiento en personas cuyo riesgo estimado est&#225; en el l&#237;mite de las categor&#237;as de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Objetivos lip&#237;dicos de control de cLDL</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cLDL se recomienda como el m&#233;todo de an&#225;lisis de l&#237;pidos primario para el cribado&#44; el diagn&#243;stico y el manejo&#44; siendo considerado por todas las gu&#237;as de tratamiento de dislipidemia el objetivo primario de control&#46; Las nuevas gu&#237;as determinan nuevos objetivos de cLDL &#40;valores lip&#237;dicos m&#225;s bajos&#41; en comparaci&#243;n con las recomendaciones anteriores de las gu&#237;as de 2016<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas gu&#237;as destacan la importancia de reducir los niveles de cLDL de forma r&#225;pida e intensa en pacientes con RCV elevado&#46; La estrategia clave en estas gu&#237;as es &#171;menores niveles de cLDL&#44; son mejores en la prevenci&#243;n de la ECV&#187;&#44; y si bien esto se ha recomendado en general en las gu&#237;as ESC&#47;EAS 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; las nuevas gu&#237;as recomiendan con m&#225;s &#233;nfasis que el beneficio todav&#237;a se mantiene en niveles muy bajos de cLDL&#44; con un enfoque m&#225;s simple que antes&#44; y en los pacientes de mayor riesgo est&#225;n recomendando que el cLDL se reduzca lo m&#225;s posible sin realmente tener un l&#237;mite inferior&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; las gu&#237;as ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> recomiendan un objetivo de cLDL de menos de 1&#44;4 mmol&#47;l &#40;&#60; 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; para pacientes con riesgo muy alto y un objetivo a&#250;n m&#225;s bajo de menos de 1&#44;0 mmol&#47;l &#40;&#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; para los pacientes con el mayor riesgo&#44; aquellos con m&#250;ltiples eventos recientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n es mucho m&#225;s agresiva que las de gu&#237;as anteriores&#44; que ten&#237;an un objetivo de 1&#44;8 mmol&#47;l &#40;&#60; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o una reducci&#243;n de 50&#37;&#46; La diferencia entre &#171;y&#187; u &#171;o&#187; puede parecer un cambio sutil&#44; pero podr&#237;a marcar una gran diferencia para algunos pacientes&#46; Por ejemplo&#44; si un paciente de muy alto riesgo tiene un nivel de cLDL no tratado de 1&#44;5 mmol&#47;l&#44; que est&#225; justo por encima del objetivo de 1&#44;4&#59; entonces la nueva recomendaci&#243;n de necesitar una reducci&#243;n de 50&#37; adem&#225;s de estar por debajo de 1&#44;4 requerir&#237;a que el nivel de cLDL se reduzca mucho m&#225;s&#44; a 0&#44;75 mmol&#47;l&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se establecen objetivos secundarios de c-no HDL &#40;&#60; 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y ApoB &#40;&#60; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; para las categor&#237;as de muy alto&#44; alto y moderado riesgo&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asociaci&#243;n Americana de Endocrinolog&#237;a&#44; en una actualizaci&#243;n de las Recomendaciones para el tratamiento de la dislipidemia y prevenci&#243;n de las ECV en el a&#241;o 2017&#44; ya hab&#237;a creado la categor&#237;a de RCV extremo &#40;ECV progresiva y angina inestable en pacientes con cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ECV establecida en pacientes con DM2&#44; ERC estadios 3-5&#44; HF e historia de ECV prematura&#41; para el que marcaba unos objetivos de cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; categor&#237;as que las gu&#237;as europeas de 2019 est&#225;n englobadas en al categor&#237;a de alto RCV con objetivos de cLDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento para reducir el cLDL</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que las gu&#237;as de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; deber&#237;amos considerar el riesgo del paciente y el nivel de cLDL basal para elegir la estrategia hipolipidemiante a seguir&#46; En estas gu&#237;as de 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; adem&#225;s de bajar sensiblemente los objetivos terap&#233;uticos&#44; han cambiado las estrategias de intervenci&#243;n para lograr los objetivos de cLDL&#46; Como en anteriores gu&#237;as se sigue recomendando la modificaci&#243;n del estilo de vida y el tratamiento farmacol&#243;gico individualizado en funci&#243;n del RCV total y del cLDL basal&#46; La estimaci&#243;n del RCV total no implica que todos los pacientes deban de ser tratados farmacol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; pero s&#237; identifica a aquellos que se benefician de un mejor control de su perfil lip&#237;dico&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas gu&#237;as se han creado para que los profesionales de la salud asesoren a las personas sobre su riesgo CV y los beneficios de adoptar y mantener un estilo de vida saludable&#59; consensuen de forma individual con los pacientes la modificaci&#243;n temprana de su RCV relacionado con los l&#237;pidos&#44; aplicando las recomendaciones que las gu&#237;as hacen sobre el manejo del paciente&#59; lo que deber&#237;a permitir a m&#225;s m&#233;dicos reducir de manera eficiente y segura el riesgo de CV a trav&#233;s de la modificaci&#243;n de l&#237;pidos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modificaci&#243;n del estilo de vida y control integral de todos los FRCV</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones de estilo de vida recomendadas en esta nueva gu&#237;a para mejorar el perfil lip&#237;dico plasm&#225;tico para la prevenci&#243;n CV&#44; que b&#225;sicamente son dejar de fumar&#44; dieta adecuada&#44; actividad f&#237;sica regular&#44; control de peso&#44; reducir el consumo de alcohol&#44; evitar el estr&#233;s y control integral de todos los FRCV&#44; se han realizado teniendo en cuenta las &#250;ltimas evidencias disponibles en este campo&#44; a partir de las cuales establece una serie de objetivos para la prevenci&#243;n de la ECV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones de estilo de vida para reducir los niveles de CT y cLDL con mayor grado de evidencia y mayor impacto son vitar las grasas trans en la dieta&#44; reducir las grasas saturadas en la dieta&#44; aumentar la fibra diet&#233;tica&#44; consumir alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles&#44; consumir nutrac&#233;uticos de arroz de levadura roja&#44; reducir el peso corporal excesivo&#44; reducir el colesterol en la dieta y aumentar la actividad f&#237;sica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacol&#243;gico para reducir el cLDL</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la modificaci&#243;n de estilo de vida y recomendaci&#243;n de los h&#225;bitos saludables descritos con anterioridad&#44; se recomienda inicio del tratamiento farmacol&#243;gico en las situaciones descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">figura 9</a> para cada nivel de RCV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden estimar los beneficios cl&#237;nicos esperados del tratamiento para reducir el cLDL para cualquier persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 10</a>&#41;&#59; depende de la intensidad de la terapia&#44; el nivel basal de cLDL&#44; la reducci&#243;n absoluta esperada lograda en el cLDL y el riesgo estimado de enfermedad CV ateroscler&#243;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad de la terapia debe seleccionarse para lograr la reducci&#243;n proporcional recomendada en el cLDL en funci&#243;n del riesgo estimado de ECVA de la persona&#46; Multiplicar la reducci&#243;n proporcional en el cLDL por el nivel de cLDL de referencia de una persona estima la reducci&#243;n absoluta esperada en el colesterol de cLDL que probablemente se lograr&#225; con esa terapia&#46; Debido a que cada reducci&#243;n absoluta de 1&#44;0 mmol&#47;l &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en el cLDL se asocia con una reducci&#243;n del 20&#37; en el riesgo de eventos CV&#44; las reducciones absolutas m&#225;s grandes en el cLDL conducen a mayores reducciones proporcionales en el riesgo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las nuevas gu&#237;as ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> despu&#233;s de calcular el RCV total en un individuo y conocer los niveles de cLDL basal&#44; se determinan los objetivos de control&#44; se involucra al paciente en las decisiones sobre la gesti&#243;n de su RCV y se elige un r&#233;gimen de tratamiento con estatinas con la intensidad necesaria para lograr los objetivos de control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Como la respuesta a las estatinas es variable&#44; puede ser necesario aumentar la dosis de estatinas antes de prescribir f&#225;rmacos adicionales para la reducci&#243;n m&#225;s intensiva del cLDL&#46; Si el objetivo no se cumple con la m&#225;xima dosis tolerada de estatinas&#44; administrar ezetimiba&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes en prevenci&#243;n primaria de muy alto riesgo sin HF&#44; si los objetivos no se alcanzan con la m&#225;xima dosis tolerada de estatinas y ezetimiba se podr&#237;a considerar iPCSK9&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con HF de muy alto riesgo &#40;con antecedentes vasculares o factores de riesgo mayores asociados&#41; y para pacientes en prevenci&#243;n secundaria&#44; si los objetivos no se alcanzan con la m&#225;xima dosis tolerada de estatinas y ezetimiba&#44; se recomienda agregar iPCSK9 al tratamiento para alcanzar los objetivos de tratamiento &#40;porcentaje y valor absoluto&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un esquema basado en estatinas no es tolerado &#40;cualquier dosis&#41;&#44; deber&#237;a considerarse administrar ezetimiba o iPCSK9&#46; Si el objetivo no se alcanza&#44; podr&#237;a considerarse la combinaci&#243;n estatinas-resinas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; las nuevas gu&#237;as de la ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> refuerzan la importancia de reducir los niveles lip&#237;dicos de forma r&#225;pida e intensa en pacientes con elevado RCV y resaltan el papel de los iPCSK9 para conseguirlo&#44; para lo que se propone el algoritmo representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">figura 12</a>&#46; Las recomendaciones de las &#250;ltimas gu&#237;as suponen un avance muy importante en la terapia hipolipidemiante&#44; pasando del concepto del empleo de estatinas de alta intensidad al empleo de terapia hipolipidemiante de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; que incluye adem&#225;s de estatinas&#44; ezetimiba e iPCSK9&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es de vital importancia&#44; siendo la discordancia entre las recomendaciones y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual decepcionante en la actualidad por el escaso porcentaje de consecuci&#243;n de objetivos cLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; todas las gu&#237;as insisten en la importancia de consensuar con el paciente el tratamiento y los objetivos&#44; donde el cLDL desempe&#241;a un papel fundamental&#46; Priorizando sobre todo en aquellos de muy alto riesgo&#44; con un tratamiento potente e intensivo&#44; teniendo en cuenta las comorbilidades que presenta ese paciente individual&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as ACC&#47;AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> publicadas en 2018 realizaron una serie de recomendaciones cuyos mensajes principales para reducir el riesgo de ECVA a trav&#233;s del control del colesterol&#44; son recomendaciones similares a las Gu&#237;as ESC&#47;EAS 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; pero mucho menos agresivas en los niveles de riesgo alto y muy alto RCV&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las personas es necesario recomendar un estilo de vida saludable para el coraz&#243;n a lo largo del curso de la vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ECVA cl&#237;nica&#44; se debe reducir el cLDL tratando con estatinas de alta intensidad o terapia con estatinas a la m&#225;xima dosis tolerada para reducir los niveles de cLDL en &#8805; 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ECVA de muy alto riesgo&#44; usar un umbral de cLDL de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl para considerar la adici&#243;n de f&#225;rmacos no estat&#237;nicos al tratamiento con estatinas&#46; En pacientes con un riesgo muy alto cuyo nivel de cLDL sigue siendo &#8805; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con estatinas a la dosis m&#225;xima tolerada y ezetimiba&#44; agregar un inhibidor PCSK9 es razonable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave &#40;nivel de cLDL &#8805; 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; sin calcular el riesgo de ECVA a 10 a&#241;os&#44; comenzar la terapia con estatinas de alta intensidad&#46; Si el nivel de cLDL permanece &#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl es razonable agregar ezetimiba&#46; Si el nivel de cLDL en estatina m&#225;s ezetimiba permanece &#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y el paciente tiene m&#250;ltiples factores que aumentan el riesgo posterior de eventos de ECV&#44; se puede considerar un iPCSK9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de 40 a 75 a&#241;os de edad con DM y cLDL &#8805; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; se aconseja comenzar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ECV a 10 a&#241;os&#46; En pacientes con DM con mayor riesgo&#44; especialmente aquellos con m&#250;ltiples factores de riesgo o aquellos de 50 a 75 a&#241;os de edad&#44; es razonable usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de cLDL en &#8805; 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos de 40 a 75 a&#241;os en prevenci&#243;n primaria de ECV&#44; es necesario asesorar a los pacientes sobre los beneficios potenciales de las terapias de modificaci&#243;n del estilo de vida y estatinas&#59; el potencial de efectos adversos e interacciones farmacol&#243;gicas&#59; consideraci&#243;n de los costos de la terapia con estatinas&#44; y preferencias y valores del paciente en la toma de decisiones compartidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos de 40 a 75 a&#241;os sin DM y con niveles de cLDL &#8805; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con un riesgo de ECV a 10 a&#241;os de &#8805; 7&#44;5&#37;&#44; es razonable comenzar con una estatina de intensidad moderada&#46; Si el estado de riesgo es incierto&#44; considere el uso de calcio en la arteria coronaria &#40;CAC&#41; para mejorar la especificidad&#46; Si las estatinas est&#225;n indicadas&#44; reduzca los niveles de cLDL en &#8805; 30&#37;&#44; y si el riesgo a 10 a&#241;os es &#8805; 20&#37;&#44; reduzca los niveles de cLDL en &#8805; 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos de 40 a 75 a&#241;os sin DM y riesgo a 10 a&#241;os de 7&#44;5&#37; a 19&#44;9&#37; &#63;&#63;&#40;riesgo intermedio&#41;&#44; los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio de la terapia con estatinas&#46; Estos factores incluyen&#58; antecedentes familiares de ECV prematura&#59; niveles persistentemente elevados de cLDL &#8805; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#59; ERC&#59; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura &#40;edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#41;&#59; trastornos inflamatorios cr&#243;nicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; artritis reumatoide&#44; psoriasis o virus de la inmunodeficiencia humana cr&#243;nico&#41;&#59; grupos &#233;tnicos de alto riesgo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; del sur de Asia&#41;&#59; elevaciones persistentes de TG &#8805; 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; si se mide en individuos seleccionados&#44; ApoB &#8805; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; prote&#237;na C reactiva de alta sensibilidad &#8805; 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; &#237;ndice tobillo-brazo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 y Lp&#40;a&#41; &#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o 125 nmol&#47;l&#44; especialmente a valores m&#225;s altos de Lp&#40;a&#41;&#46; Los factores que aumentan el riesgo pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo a 10 a&#241;os de 5-7&#44;5&#37; &#40;riesgo l&#237;mite&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos de 40 a 75 a&#241;os sin DM y con niveles de cLDL &#8805; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a 189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#8805; 1&#44;8-4&#44;9 mmol&#47;l&#41;&#44; con un riesgo de ECV a 10 a&#241;os &#8805; 7&#44;5&#37; a 19&#44;9&#37;&#44; si la decisi&#243;n sobre el tratamiento con estatinas es incierta&#44; considerar medir la CAC&#46; Si el CAC es cero&#44; el tratamiento con estatinas se puede suspender o retrasar&#44; excepto en los fumadores&#44; aquellos con DM y aquellos con un fuerte historial familiar de ECV prematuro&#46; Un puntaje CAC de 1 a 99 favorece la terapia con estatinas&#44; especialmente en los &#8805; 55 a&#241;os de edad&#46; Para cualquier paciente&#44; si la puntuaci&#243;n CAC es &#8805; 100 unidades de Agatston o &#8805; percentil 75&#44; la terapia con estatinas est&#225; indicada a menos que la negociaci&#243;n del riesgo cl&#237;nico-paciente sugiera lo contrario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el cumplimiento y el porcentaje de respuesta a los medicamentos que reducen el cLDL y los cambios en el estilo de vida con la medici&#243;n repetida de l&#237;pidos 4 a 12 semanas despu&#233;s del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis&#44; repita cada 3 a 12 meses seg&#250;n sea necesario&#46; Defina las respuestas al estilo de vida y la terapia con estatinas mediante reducciones porcentuales en los niveles de cLDL en comparaci&#243;n con el valor inicial&#46; En los pacientes con ECV con riesgo muy alto&#44; los criterios para asociar una terapia con medicamentos no estat&#237;nicos se definen por los niveles umbral de cLDL &#8805; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los pacientes en terapia con dosis m&#225;xima con estatinas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Referencia no citada</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;57</span></a></p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2019.10.008

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	10	2	12
2024 Octubre	98	9	107
2024 Septiembre	116	27	143
2024 Agosto	86	17	103
2024 Julio	92	15	107
2024 Junio	86	14	100
2024 Mayo	84	21	105
2024 Abril	352	22	374
2024 Marzo	106	21	127
2024 Febrero	110	16	126
2024 Enero	144	34	178
2023 Diciembre	61	27	88
2023 Noviembre	48	18	66
2023 Octubre	66	16	82
2023 Septiembre	13	5	18
2023 Agosto	19	3	22
2023 Junio	6	3	9
2023 Mayo	2	2	4
2023 Abril	3	2	5
2023 Marzo	10	2	12
2023 Enero	1	2	3
2022 Diciembre	1	0	1
2022 Noviembre	2	4	6
2022 Octubre	4	2	6
2022 Septiembre	8	9	17
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