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EDITORIAL
Actualización y validación del riesgo cardiovascular
Update and validation of cardiovascular risk
José Ignacio Cuende
Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Servicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario de Palencia, España
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No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica utilizamos una aproximaci&#243;n mixta&#44; ya que lo que nos interesa es la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; es decir&#44; reconocer en cada paciente el estrato de riesgo al que pertenece&#58; riesgo bajo&#44; intermedio o moderado&#44; alto y muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Una nueva categor&#237;a de riesgo introducida recientemente es la de riesgo extremo&#44; con objetivos de LDL-colesterol inferiores a los establecidos para los sujetos con riesgo muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Para esta estratificaci&#243;n utilizamos una serie de condiciones que nos definen el estrato o nivel de riesgo &#40;c&#225;lculo cualitativo&#41; y tambi&#233;n utilizamos un sistema de cuantificaci&#243;n del riesgo cardiovascular que nos da un valor num&#233;rico que posteriormente lo convertimos en los niveles previamente mencionados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conocido el nivel de riesgo se pueden plantear objetivos terap&#233;uticos de los factores de riesgo&#44; especialmente en el &#225;rea de los l&#237;pidos&#46; Y conociendo los objetivos terap&#233;uticos se puede plantear una estrategia terap&#233;utica para alcanzarlos&#46; Por ello&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo es una herramienta imprescindible en el manejo de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#44; ictus&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#8230;&#41; son los que m&#225;s riesgo tienen de volver a tener otro evento&#44; a nivel poblacional&#44; el mayor n&#250;mero de eventos ocurren en sujetos en situaci&#243;n de prevenci&#243;n primaria&#46; Por ello es importante disponer de sistemas de cuantificaci&#243;n de riesgo v&#225;lidos en situaci&#243;n de prevenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito europeo&#44; las gu&#237;as de prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aconsejan el sistema SCORE2 para calcular el riesgo cardiovascular en situaci&#243;n de prevenci&#243;n primaria&#46; Adem&#225;s&#44; se ha extendido el rango de edad habitual de cuantificaci&#243;n del riesgo con una edad m&#225;xima de 65 o 70 a&#241;os aproximadamente hasta los 90 a&#241;os gracias al sistema SCORE2-OP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;acr&#243;nimo en ingl&#233;s de older people&#41; que partiendo de estudios diferentes a aquellos en los que se basa el SCORE2 utiliza la misma metodolog&#237;a de c&#225;lculo&#46; Las mismas gu&#237;as reconocen las limitaciones de estos sistemas de c&#225;lculo del riesgo absoluto a 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n la constituyen las edades extremas&#46; Es frecuente que los sujetos j&#243;venes a pesar de tener muy alterados los factores de riesgo&#44; su riesgo cardiovascular no sea alto&#46; Por el otro extremo&#44; los sujetos de edad avanzada&#44; aunque no tengan factores de riesgo o los tenga controlados su riesgo es alto&#46; Esto puede ocasionar infratratar a los j&#243;venes con el evidente riesgo de eventos cardiovasculares y sobretratar a los de edad avanzada con el gasto econ&#243;mico in&#250;til o la posibilidad de efectos secundarios que podr&#237;an haberse evitado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho ha ocasionado que desde hace dos d&#233;cadas se busquen alternativas al c&#225;lculo del riesgo absoluto a 10 a&#241;os&#46; Conceptos como el riesgo relativo&#44; los percentiles de riesgo&#44; la edad vascular&#44; la velocidad de envejecimiento vascular y el riesgo a largo plazo &#40;por ejemplo&#44; de por vida&#41; son alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; algunas de las cuales se aconsejan en las gu&#237;as de prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas alternativas pueden utilizarse conjuntamente con el c&#225;lculo de riesgo a 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo de <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Brotons et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicado en este n&#250;mero de Cl&#237;nica e Investigaci&#243;n en Arteriosclerosis se encuadra en este contexto aportando una actualizaci&#243;n y validaci&#243;n de una funci&#243;n de riesgo cardiovascular de por vida&#58; IBERLIFERISK2&#46; Es la actualizaci&#243;n del modelo previo IBERLIFERISK&#46; Utiliza datos de Espa&#241;a de poblaci&#243;n laboral con 762&#46;058 trabajadores que realizaron un examen de salud laboral entre 2004 y 2007 y se evaluaron los eventos cardiovasculares hasta 2017&#44; procedentes de la Sociedad de Prevenci&#243;n de Ibermutua&#46; Con el gran tama&#241;o muestral y con modelo de riesgo proporcional de Cox han construido un modelo que ampl&#237;a el rango de edad habitual cubriendo de los 18 hasta los 75 a&#241;os&#46; Se utiliz&#243; el 70&#37; de la cohorte para crear el modelo y el 30&#37; para valorar la calibraci&#243;n y la discriminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el nuevo modelo no mejora la calibraci&#243;n del previo s&#237; mejora la discriminaci&#243;n con &#225;reas bajo la curva &#40;AUC&#41; ROC &#40;Receiver Operating Curve&#41; de 0&#44;88 en varones y 0&#44;77 en mujeres&#46; Esta mejora es importante&#44; ya que compar&#225;ndola con la ecuaci&#243;n SCORE ampliamente utilizada en nuestro medio &#233;sta ten&#237;a un AUC entre 0&#46;71 y 0&#46;84 en distintas cohortes de pa&#237;ses de bajo riesgo como el nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Cuando la ecuaci&#243;n SCORE se valid&#243; en la cohorte espa&#241;ola del estudio FRESCO se obtuvieron unas AUC de 0&#44;68 en hombres y 0&#44;69 en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Recodemos que un AUC de 1 significa una discriminaci&#243;n perfecta y un AUC de 0&#46;5 equivale a tirar una moneda al aire&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado otras funciones de riesgo a largo plazo como la predicci&#243;n del riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular por carga de factores de riesgo a los 50 a&#241;os de edad y el modelo LIFEtime-perspective CardioVascular Disease &#40;LIFE-CVD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ambos modelos no han sido desarrollados ni validados en Espa&#241;a&#46; Estamos&#44; por tanto&#44; ante un estudio pionero en nuestro &#225;mbito de la estimaci&#243;n del riesgo de por vida&#46; No obstante&#44; queda trabajo por hacer&#44; ya que la validaci&#243;n de IBERLIFERISK2 se ha realizado con una parte de la cohorte de estudio y deber&#237;a validarse externamente&#44; trabajo que los propios autores reconocen haber empezado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as de prevenci&#243;n cardiovascular indican los puntos de corte en los modelos de riesgo absoluto a 10 a&#241;os que definen las diferentes categor&#237;as de riesgo &#40;bajo&#44; intermedio&#44; alto y muy alto&#41; con SCORE2 y SCORE2-OP&#44; no se ofrecen puntos de corte equivalentes en los otros sistemas alternativos para valorar el riesgo ni se ofrecen por lo tanto instrucciones terap&#233;uticas&#46; Si no cambia esta situaci&#243;n s&#243;lo podremos utilizar los sistemas alternativos para complementar la valoraci&#243;n del riesgo y para informar al paciente de su situaci&#243;n de riesgo y motivarle para conseguir mejor adherencia a las medidas higi&#233;nicodiet&#233;ticas y farmacol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular es uno de los pasos iniciales en la asistencia a los pacientes con factores de riesgo cardiovascular&#46; Aun hay lagunas de conocimiento y se est&#225;n abriendo nuevas v&#237;as para valorar mejor a los pacientes&#46; Indudablemente el trabajo presentado en este n&#250;mero de Cl&#237;nica e Investigaci&#243;n en Arteriosclerosis es una herramienta muy interesante para mejorar la asistencia a nuestros pacientes&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 2 0 2
2024 Octubre 7 1 8
2024 Septiembre 8 2 10
2024 Agosto 9 11 20
2024 Julio 9 5 14
2024 Junio 7 4 11
2024 Mayo 9 12 21
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