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Clínica e Investigación en Arteriosclerosis (English Edition)
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Editorial
Medida simultánea de la presión arterial en ambos brazos. ¿ Qué aporta en el manejo y en la evaluación del riesgo vascular en el paciente hipertenso?
Simultaneous measurement of blood pressure in both arms. What does it contribute to the management and assessment of vascular risk in the hypertensive patient?
Pedro Armarioa,b,
Autor para correspondencia
parmariog@gmail.com

Corresponding author.
, Pedro Banchc, Maria S. Cortés-Fernándeza, Pere Castellanosa
a Área de Atención Integrada Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna
b Universitat de, Barcelona
c Área de Atención Integrada Riesgo Vascular. Servicio de Cardiología
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; con el riesgo cardiovascular es continua a partir de niveles de 115&#47;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por ello&#44; aunque la definici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; sigue siendo la existencia de unos niveles de PA confirmados en varias visitas iguales o superiores a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y&#47;o iguales o superiores a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de PA diast&#243;licas &#40;PAD&#41;&#44; las cifras de PA &#243;ptimas son aquellas que est&#225;n por debajo de 120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Medida adecuada de la PA y diagn&#243;stico de HTA&#58;</span> El diagn&#243;stico de HTA requiere&#44; en primer lugar&#44; la utilizaci&#243;n de monitores validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y de una metodolog&#237;a adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La medida de la PA se hace en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por m&#233;todos no invasivos&#44; en general de tipo oscilom&#233;trico&#44; el cual ha ido desplazando progresivamente a la medida cl&#225;sica mediante esfigmoman&#243;metro de mercurio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A&#250;n utilizando una metodolog&#237;a adecuada y monitores validados&#44; la PA presenta una importante variabilidad&#44; en funci&#243;n de que la medida sea realizada en la cl&#237;nica&#44; por el m&#233;dico&#44; o por la enfermera&#44; mediante medida autom&#225;tica de la PA&#44; con o sin presencia de observador&#44; por lo que se recomienda su confirmaci&#243;n con la medida ambulatoria&#44; mediante monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA durante 24 horas &#40;MAPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o mediante automedidas estandarizadas de la PA en domicilio&#44; &#40;AMPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; muy especialmente en la HTA de grado 1 &#40;PAS 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y o PAD 90-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; Ambas t&#233;cnicas son complementarias&#44; pero la MAPA aporta una informaci&#243;n adicional y relevante sobre el ritmo circadiano de la PA&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos aspectos est&#225;n bien recogidos en las guias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero no siempre se llevan a cabo&#44; pues una evaluaci&#243;n adecuada de la PA en al menos la primera visita requiere un periodo de reposo previo de 5 minutos&#44; la medida de la PA en varias ocasiones &#40;en</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">general 3 medidas&#44; separadas por al menos 1 minuto&#41;&#44; as&#237; como la media de la PA en bipedestaci&#243;n &#40;tras 1-3 minutos&#41;&#44; por lo que consume tiempo &#40;aproximadamente unos 15 minutos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; pero es lo necesario para un correcto diagn&#243;stico de HTA&#44; de la misma forma que exigimos unos criterios de calidad en los resultados de las pruebas anal&#237;ticas solicitadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Un aspecto a mejorar es la formaci&#243;n especifica de los estudiantes de medicina y otros profesionales sanitarios en la medida de la PA&#44; pues como se desprende de algunos estudios llevados a cabo en estudiantes de medicina&#44; existen muchos aspectos a mejorar en lo que respecta a los conocimientos necesarios para una adecuada medida de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte y a&#250;n utilizando una metodolog&#237;a correcta en la medida de la PA&#44; hay que asumir la variabilidad propia de la PA&#44; tanto la observada a corto plazo&#44; que se puede estimar a partir de los valores de la MAPA&#44; como la observada a mediano y largo plazo&#46; En la ultima d&#233;cada se ha hecho un especial &#233;nfasis en la relaci&#243;n entre el aumento de la variabilidad de la PA entre visitas y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular&#44; especialmente ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta variabilidad de la PA entre visitas puede ser debida a m&#250;ltiples causas a&#250;n no bien estudiadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Medida simultanea de la PA en ambos brazos&#58;</span> La Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; y de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n &#40;ESH&#41; para el manejo de la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de 2018 especifica que inicialmente la PA debe ser medida en ambos brazos&#44; idealmente mediante una medida simultanea en ambos brazos&#46; El documento Est&#225;ndares SEA 2019 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> tambi&#233;n recoge como criterio de calidad la medida simult&#225;nea de la PA en ambos brazos&#46; Ello se basa en la informaci&#243;n adicional que aporta&#44; tanto para el manejo del paciente hipertenso&#44; como para la evaluaci&#243;n de su riesgo vascular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Asimetr&#237;a de los valores de PA entre ambos brazos e incremento del riesgo vascular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un reconocimiento cada vez mayor de la relevancia cl&#237;nica de las diferencias de PA en la toma simult&#225;nea entre ambos brazos&#46; Hace ya 12 a&#241;os&#44; Agarwal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un estudio levado a cabo en 421 pacientes&#44; mostr&#243; que cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de diferencia en la PAS entre ambos brazos&#44; se asociaba a una aumento de la mortalidad&#58; HR de 1&#44;24 &#40;IV 95&#37; 1&#44;01&#46;1&#44;52&#41; despu&#233;s de ajustar por la media de PAS y la presencia de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Un metan&#225;lisis posterior <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> mostr&#243; que una diferencia de PAS entre ambos brazos &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg o &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg permit&#237;a identificar a pacientes de mayor riesgo vascular&#46; Una diferencia de PAS entre brazos &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg se asociaba a un aumento en el riesgo de enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;RR 2&#44;5&#59; IC 95&#37; 1&#44;6-3&#44;8&#41;&#44; y enfermedad cerebrovascular &#40;RR 1&#44;6&#59; IC 95&#37; 1&#44;1-2&#44;4&#41;&#44; y tambi&#233;n a un incremento en la mortalidad cardiovascular &#40;RR 1&#44;7&#59;IC 95&#37; 1&#44;1-2&#44;5&#41; y la mortalidad total &#40;RR 2&#44;4&#59; IC 95&#37; 1&#44;5-3&#44;9&#41;&#46; Estos resultados han sido confirmados en otras publicaciones posteriores&#44; como en el estudio de Framingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el que se observ&#243; que la diferencia de PAS entre ambos brazos &#40;&#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; se asociaba a un aumento en la incidencia a de eventos cardiovasculares &#40;RR 1&#44;38&#59; IC 95&#37; 1&#44;09&#46;1&#44;75&#41;&#46; Otros estudios m&#225;s recientes han mostrado una asociaci&#243;n entre las diferencias de PAS entre ambos brazos y la enfermedad cerebrovascular <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#58;</span>&#46; Tomiyama et al&#46;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han publicado un metan&#225;lisis que incluy&#243; a 11&#46;726 sujetos sin historia previa de enfermedad cardiovascular&#44; seguidos durante 7&#44;4 a&#241;os&#44; periodo en el que 249 sujetos presentaron un ictus&#46; La diferencia de PAS &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg entre ambos brazos se asoci&#243; con una RR de aparici&#243;n de ictus de 2&#44;42&#59; &#40;IC 95&#37; 1&#44;27-4&#44;60&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias de PAS entre ambos brazos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg son de menor valor y tienen una pobre reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otra parte&#44; una diferencia de PAS entre ambos brazos &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg es una clara sospecha de estenosis de la arteria subclavia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21</span></a>&#46; En los pacientes con diagn&#243;stico angiogr&#225;fico de estenosis de la arteria subclavia &#8805; 50&#37;&#44; la media de diferencias de PAS entre ambos brazos fue de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg<span class="elsevierStyleSup">13&#46;</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el original publicado por Ena et al<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en este n&#250;mero de la revista se presentan los datos de un estudio realizado en 139 pacientes con una edad media de 70&#44;1 a&#241;os&#44; y una duraci&#243;n media de la diabetes de 10&#44;8 a&#241;os&#44; y tras 5 a&#241;os de seguimiento observaron que era frecuente una diferencia de PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg entre ambos brazos&#44; la cual afectaba al 36&#37; de los pacientes&#44; y se asociaba con una mayor tasa de mortalidad de cualquier causa &#40;RR 1&#44;64&#59; IC 95&#37; 1&#44;06-2&#44;53&#41;&#46; Como limitaci&#243;n de este estudio cabe se&#241;alar que se hizo una medida consecutiva de la PA y no simult&#225;nea de la PA&#44; en ambos brazos&#44; lo cual podr&#237;a sobrestimar las diferencias&#46; En un estudio previo&#44; llevado a cabo tambi&#233;n en 727 sujetos con diabetes tipo 1 o tipo 2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y medida simult&#225;nea de la PA en ambos brazos&#44; la prevalencia de diferencia de PAS &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; fue m&#225;s baja &#40;8&#44;6&#37;&#41; que la observada en el estudio anteriormente comentado&#44; pero mayor que en el grupo control &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#46; La diferencia de PAS entre ambos brazos &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg se asoci&#243; a un aumento significativo de la mortalidad cardiovascular &#40;RR de 3&#44;5&#59; IC 1&#44;0-13&#44;0&#41;&#44; y la diferencia&#44; &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg a una RR de 9&#44;0 &#40;IC 2&#44;0-41&#44;0&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; una medida adecuada de la PA consume tiempo&#44; pero es imprescindible para un correcto diagn&#243;stico de la HTA&#46; Por otra parte&#44; una evaluaci&#243;n inicial de la PA&#44; al menos en los pacientes con sospecha de elevado riesgo vascular&#44; debe incluir la medida simult&#225;nea de la PA en ambos brazos&#44; y la PA en bipedestaci&#243;n&#44; ya que aportan una informaci&#243;n de gran inter&#233;s para el manejo de los pacientes hipertensos&#44; diab&#233;ticos&#44; y de los que presentan un elevado riesgo vascular&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003; Ingesta de f&#225;rmacos no prescritos &#40;ex AINES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 25299123
Idioma original: Español
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