INTRODUCCIÓN
El término mononeuropatía hace referencia a la afectación focal de un único tronco nervioso e implica, por tanto, una causa local1. Las causas más frecuentes son los traumatismos directos, la compresión y el atrapamiento. Las neuropatías cubitales, producidas por una lesión en el surco o túnel cubital, la neuropatía del nervio mediano por compresión en el túnel carpiano y la neuropatía de la porción distal del nervio tibial por compresión o traumatismo directo del túnel del tarso constituyen la mayor parte de las mononeuropatías que se observan en la práctica clínica1-3.
La neuropatía femoral o crural (femoroneuropatía) es una complicación excepcional de las laparotomías y ha sido descrita en diferentes circunstancias etiológicas, entre ellas circunstancias ginecológicas y obstétricas4,5. La instauración de una parálisis resulta muy inquietante para la paciente y su médico, que se plantea la cuestión del pronóstico de la recuperación motriz.
Aportamos el caso de una femoroneuropatía consecutiva a una cesárea, discutiendo su etiología y el pronóstico del proceso.
CASO CLÍNICO
Paciente de 28 años de edad, secundigesta, sin ningún antecedente medicoquirúrgico de interés.
Menarquia a los 13 años. FM: 3-5/28-30, con discreta dismenorrea. Gestación y parto anteriores sin ningún problema a destacar: varón vivo de 3.550 g de peso y test de Apgar de 8/10.
El nuevo embarazo transcurrió igualmente con normalidad, siendo controlado en nuestro servicio de policlínicas. Ingresó en la semana 39 cumplida de gestación, por rotura espontánea de membranas y aguas ligeramente teñidas. A las 2 h del ingreso comenzó con trabajo espontáneo de parto y transcurridas otras 2 h, aproximadamente, se detectó sufrimiento fetal agudo, con 4 cm de dilatación, presencia de dips tipo II y pH de 7,1. Se decidió intervención cesárea.
Se practicó cesárea, bajo anestesia general, mediante incisión transversal de Pfannenstiel, obteniéndose un varón vivo de 3.430 g y Apgar de 4/7, pasando el recién nacido a la unidad de neonatología. Durante la cesárea se utilizó una valva suprapúbica de Doyen y, eventualmente, separadores de Ricard. La cesárea tuvo una duración, sin incidentes, de 35 min.
El primer, segundo y tercer días de postoperatorio transcurrieron apiréticos y sin incidentes. Al cuarto día, la paciente se quejaba de debilidad manifiesta de miembros inferiores, origen de dos caídas sin traumatismo concomitante.
Avisado el traumatólogo, el examen neurológico practicado por éste puso de manifiesto una parálisis bilateral completa del cuádriceps, con abolición de los reflejos rotulianos y disminución de la sensibilidad de la cara anterior de los muslos. El resto de la exploración neurológica no reflejó ninguna otra anomalía.
Un examen electromiográfico (EMG) se efectuó al día siguiente, quinto de postoperatorio, y se puso de manifiesto una parálisis completa en el recto anterior del cuádriceps derecho, y parcial, pero importante, del recto anterior del cuádriceps izquierdo. El psoas derecho y los músculos tibiales anteriores explorados no presentaron signos de denervación. La estimulación de los nervios crurales, a nivel de los pliegues inguinales, provocaba en los músculos cuádriceps respuestas bien sincronizadas y de latencias normales.
El informe traumatológico del examen neurológico sugería un atentado troncular bilateral. Se realizaron una ecografía y una resonancia magnética (RM) a la búsqueda de una etiología traumática o compresiva de esta parálisis. Ambos exámenes fueron normales, así como las radiografías convencionales realizadas previamente.
Se decidió, por parte del traumatólogo, un tratamiento antiinflamatorio y reposo en cama. En 5-6 días, y sin otro tratamiento, la paciente recuperó la movilidad de sus músculos cuádriceps, y pudo, de nuevo, sostenerse en pie sin caídas. A los 3 días de esta mejoría se le dio el alta, persistiendo una parestesia de los dos muslos, que le impedía una deambulación normal. Fue remitida al servicio de rehabilitación y, 3 meses más tarde, el examen neurológico de la paciente fue normal, así como su estado clínico.
DISCUSIÓN
El nervio femoral aporta ramas motoras a los músculos cuádriceps y sartorio. Las ramas cutaneosensitivas inervan la piel fundamentalmente a lo largo de la cara anteromedial del muslo y una banda intermedia que sigue al nervio safeno interno hasta el tobillo5-8 (figs. 1 y 2). El nervio femoral o crural tiene su origen (segmentos raquídeos) en L2-L41.
El nervio femoral (o crural) nace de la unión de los brazos anteriores de la segunda, tercera y cuarta raíces lumbares a nivel del músculo psoas1,4,5,9-11. Inmediatamente da una rama anterior motora para el músculo psoas. Sale del psoas en su tercio inferior y discurre en el canal formado entre el músculo psoas y el músculo ilíaco, dando a este nivel una rama para el músculo ilíaco. A la salida de la pelvis, pasa por debajo del ligamento inguinal, por fuera de la arteria femoral. En el triángulo femoral, proporciona sus ramas terminales motrices para los músculos cuádriceps y pectíneo, además de colaterales sensitivas para la cara anterior del muslo y la cara interna de la pierna (nervio safeno interno)10,11.
La neuropatía femoral o femoroneuropatía es una complicación rara de las laparotomías, pero distintos autores señalan que el nervio femoral puede ser dañado en una operación cesárea, una histerectomía o una operación abdominal baja4-6,8. Estas lesiones nerviosas provocan hipoestesia y debilidad a lo largo de la distribución neuronal. La femoroneuropatía se manifiesta, pues, por una parálisis (25% de los casos) de los músculos cuádriceps y una hipoestesia de la cara anterior e interna del muslo, que sobrevienen en los días siguientes al alumbramiento9.
Las pacientes afectadas de femoroneuropatía se quejan de una imposibilidad de doblar el muslo sobre la pelvis y de extender la pierna sobre el muslo haciendo dificultosa la marcha, en particular al intentar subir escaleras. El grado de afectación en la neuropatía femoral es muy variable de una paciente a otra9,12. El reflejo rotuliano está disminuido, incluso abolido1,4,5,9,12. El déficit sensitivo es generalmente moderado5-12.
Las femoroneuropatías que aparecen después de una laparotomía pueden ser consecuencia de la compresión ejercida por un separador en el transcurso de la intervención o por un hematoma del psoas o del músculo ilíaco12-20. Igualmente, pueden ser la consecuencia de una posición operatoria prolongada en hiperextensión del muslo sobre la pelvis o en flexión-abducción-rotación externa del muslo, así como también pueden ser el resultado de una isquemia (shock hemorrágico)12-20.
En el caso aportado en este estudio se eliminó, respecto de los músculos de inervación L4 tanto clínicamente como por electromiografía, una etiología radicular, así como una compresión troncular tanto por ecografía como por resonancia magnética. Una etiología ligada a una compresión prolongada por la presentación fetal4,5,21-24 ha sido igualmente descartada, puesto que dicha presentación no apoyó nunca de manera constante y prolongada la pelvis materna. Además, la paciente nunca estuvo en posición de hiperextensión del muslo con respecto a la pelvis en el curso de la cesárea, ni en abducción-flexión4,5,25 y, por otra parte, estaba descartada la existencia de diabetes, proceso que se ha citado como asociado a la femoroneuropatía1,9. Queda, pues, como única etiología probable el traumatismo por compresión por un separador en el curso de la cesárea, aunque, como refieren Roth et al9, la casi simetría de la alteración sea poco frecuente en esta etiología. En el surco entre los músculos psoas e ilíaco, el nervio es recubierto por una fascia muy adherente y puede ser comprimido en este sitio, aproximadamente 4 cm por debajo del canal inguinal9.
Actualmente, las femoroneuropatías son citadas como complicación, no infrecuente, de intervenciones quirúrgicas por lesión causada por la lámina lateral de un separador autobloqueante, sobre todo cuando son utilizadas las láminas largas9,18,26. Las incisiones transversales del tipo Pfannenstiel o Mouchel son más a menudo causa de lesión que las incisiones medias9,27.
En nuestro caso, el electromiograma realizado 5 días después de la cesárea ha permitido poner en evidencia una parálisis localizada en el territorio crural. El psoas explorado en un lado era normal, lo que apoya la idea de un proceso compresivo9,18. La persistencia de una excitabilidad nerviosa en el pliegue inguinal constituye un elemento en favor de una alteración lesional desmielinizante y, en principio, de buen pronóstico para su recuperación espontánea8,9. No había ningún signo de degeneración axonal, pero estos signos aparecen habitualmente 2-3 semanas después de la instalación del déficit y, en nuestro caso, no se realizó ningún electromiograma de control en razón de la evolución favorable. La conservación de la conducción y la presencia de potenciales evocados son factores de buen pronóstico y permiten predecir una recuperación4,9.
Un electromiograma debe ser realizado inmediatamente, o como mucho 3 semanas más tarde4,5,9. En ausencia de degeneraciones nerviosas, las pacientes deben ser tranquilizadas, ya que el pronóstico de la femoroneuropatía postoperatoria es generalmente bueno, con una recuperación al menos parcial entre 2 semanas a 6 meses9,2,28. No existe tratamiento específico, excepto una quineseterapia.
No debe ser desconocida e ignorada esta rara complicación de las laparotomías. No obstante, ello no debe ser obstáculo para la práctica, en intervenciones ginecológicas, de incisiones transversales en las laparotomías, pero debe llamarse la atención para una correcta utilización de los separadores.
