INTRODUCCIÓN
La psicosis puerperal es un trastorno más definible y delimitado que la depresión posparto, pero es un proceso bastante infrecuente que acontece aproximadamente en uno cada 1.000 partos1-4. Es un proceso descrito desde el inicio de la historia de la medicina por Hipócrates, Celsus y Galeno5, que consideraron esta alteración como específica de la maternidad. En 1926, Strecker y Ebaugh6 concluyeron que estas alteraciones podían clasificarse en insanía maniacodepresiva, esquizofrenia o psicosis tóxica, pero que ninguna alteración existía como exclusiva de la maternidad. Continúa el debate sobre si las formas clínicas de la enfermedad mental que se producen después del parto son distintas de las formas no puerperales de las mismas enfermedades3,7.
Quienes apoyan la identidad de la psicosis posparto8,9 definen la alteración de manera temporal, incluyendo sólo las afecciones psicóticas que comienzan dentro de las 2-3 semanas después del parto8,10.
La «psicosis puerperal», término acuñado por Fürstner en 187511, continúa, en la actualidad, siendo motivo de controversia, tanto por los aspectos terminológicos como por los etiológicos y terapéuticos3. Este padecimiento, en la bibliografía, se conoce como «psicosis posparto», «psicosis puerperal», «reacción posparto», «reacción de estrés por el parto» y «delirio puerperal»3,4,11.
La psicosis puerperal o posparto está clásicamente considerada como una enfermedad de desencadenamiento brusco, y constituye una verdadera urgencia psiquiátrica, no quedando en general otra alternativa que la hospitalización de la mujer en un servicio de psiquiatría, con la consiguiente separación del binomio madre-hijo4,12.
A la luz de experiencias clínicas y de estudios retrospectivos, parece que puede descubrirse una fase prodrómica que permitiría una atención precoz de estas mujeres13-15.
Presentamos un caso de psicosis posparto, con especial atención en los signos y síntomas prodrómicos del cuadro.
CASO CLINICO
Paciente de 23 años ingresada en el servicio de obstetricia y ginecología en la semana 37 de gestación por preeclampsia moderada. Al día siguiente de su ingreso comenzó con trabajo de parto espontáneo, y dio a luz varón vivo de 2.780 g de peso y Apgar 7/9.
La paciente, con el antecedente de un aborto espontáneo (legrado instrumental) en su primera gestación, había presentado un cuadro típico de psicosis puerperal después de su primer parto (segunda gestación), que precisó hospitalización de urgencia en el servicio de psiquiatría, según consta en informe clínico adjunto.
Entre su segunda gestación (primer parto) y su tercera gestación no merece destacarse ninguna alteración en particular. Fue dada de alta, después del segundo parto referido, a los 4 días.
A las 2 semanas del parto comenzó con un cuadro de «manía persecutoria», por lo que, ante los antecedentes de la paciente, los familiares acuden al servicio de psiquiatría para consulta y eventual ingreso.
En el citado servicio se detectan ideas de «maleficios» y «sortilegios», expresados por la paciente con respecto o referencia al ambiente familiar.
Al día siguiente del ingreso, la sintomatología ha evolucionado. Las preocupaciones de la paciente se tornan angustiosas «se han intensificado los maleficios y sortilegios por parte de su familia», detectándose una fluctuación constante del humor de la mujer, así como alteraciones del sueño del tipo de despertar precoz unido a una ansiedad importante. Los temas persecutorios permanecen en primer plano, que son variables (persecución por una mujer de negro, un hombre con un cuchillo, médicos ancianos) y también preocupaciones obsesivas en torno a la cifra 5.
La intervención psiquiátrica en torno a la paciente se centra en establecer la unión entre sus propósitos delirantes y su propia historia, marcada por una conflictividad importante con su padre y un proceso de desvalorización de la mujer con respecto a su hermana mayor, favorita del padre. Se decide la instauración de dosis mínimas de neurolépticos. La paciente evolucionó satisfactoriamente al tratamiento médico y psiquiátrico, dándose el alta a los 7 días de su ingreso.
Durante los 6 meses siguientes al alta la paciente es controlada dos veces por semana por el psiquiatra y recibiendo ayuda, igualmente, de puericultoras especializadas para cuidar de la relación madre-hijo. Se cree importante establecer una estrecha vigilancia durante esos 6 meses siguientes al parto, pues las recaídas a corto plazo suelen ser frecuentes.
Durante los 6 meses siguientes la paciente es controlada una vez cada 2 semanas por el psiquiatra. Las relaciones madre-hijo eran buenas y el desarrollo psicomotor del recién nacido era completamente normal.
El tratamiento psicotropo se interrumpió a los 9 meses del parto, y pasado ese primer año posparto los controles psiquiátricos se fueron espaciando. A los 2 años del parto la paciente no ha recaído y se encuentra bien.
DISCUSION
Remitimos a una amplia revisión reciente de Tejerizo et al3 sobre psicosis posparto y nos centramos ahora en concretos comentarios en torno al caso presentado.
Señalan Thessier et al4 que nuevas perspectivas afloran gracias a diversos trabajos de investigación en las unidades madre-hijo de Inglaterra, así como a estudios retrospectivos realizados en Suiza15 y experiencias clínicas efectuadas en Francia, objeto de publicaciones después del Primer Congreso de Psiquiatría Perinatal celebrado en Mónaco en 1996, que han permitido poner en evidencia la existencia de signos prodrómicos.
Nuevamente, hay que recordar que, aun cuando las alteraciones psicóticas son similares a las conocidas o descritas en otro momento, parece que en los primeros estadios tienen características propias7. Hay que insistir que subsiste la controversia acerca de si la psicosis posparto debiera ser considerada una entidad patológica distinta, puesto que junto a autores que argumentan que se ajusta a los modelos típicos de otros trastornos psicóticos y son simplemente episodios desencadenados por el estresante acontecimiento del parto, otros autores han apreciado rasgos únicos de fenomenología, historia familiar, pronóstico y etiología que requieren, en su opinión, un diagnóstico diferente16.
Por lo general, la psicosis puerperal se manifiesta después de unos pocos días o semanas de lucidez sensorial3. Los síntomas prodrómicos, destacados por Thessier et al4, pueden aparentar un cuadro de «melancolía o tristeza puerperal»1,3,17, pero parecen diferenciarse de este último proceso por alteraciones del sueño bastante específicas: despertares ansiosos, sueños reiterados de contenido angustioso o también insomnios progresivamente crecientes. Se pueden observar alteraciones amnésicas menores, rasgos de confusión mental, rarezas de comportamiento como reticencia a ocuparse del recién nacido, manifestaciones psicosensoriales (principalmente, alteraciones de la percepción visual), así como interacciones corporales madre-hijo de mala calidad4.
Clásicamente, se considera la psicosis posparto como un proceso de comienzo súbito y agudo3, con confusión cognoscitiva prominente, pero la descripción de la fase prodrómica, referida anteriormente, tiende a hacer abandonar la idea de que la psicosis puerperal sobreviene sin signos precursores4. Reconocer esa fase prodrómica, con pérdidas del sentido del tiempo, inestabilidad emocional, inseguridad, indecisión y sentimientos de desaliento, vergüenza, asombro, aturdimiento o languidez, es de gran importancia, por cuanto abre la posibilidad o vía de perspectivas de prevención y terapia precoz4,7.
La psicosis puerperal no parece, en sí misma, una urgencia médica vital, pero una intervención precoz puede evitar la aparición de situaciones dramáticas que obligan a la hospitalización de urgencia, a la separación de la madre del recién nacido, evitando tal vez el peligro de suicidio o de infanticidio4, aunque hay autores que señalan que los intentos de suicidio son bastante frecuentes, pero los suicidios reales son raros7,11.
Para el tratamiento precoz de este proceso se necesita una colaboración interdisciplinaria (obstetras, pediatras, psiquiatras, psicólogos), así como un apoyo eficaz (puericultoras y asistentes sociales).
Lo ideal sería, evidentemente, poner en práctica una prevención incluso antes de la eclosión de cualquier alteración, pero los factores de riesgo reconocidos son poco numerosos3,4,7: la primiparidad y, sobre todo, los antecedentes familiares de psicosis maníacodepresiva o de psicosis puerperal. Efectivamente, las primíparas tienen un mayor riesgo de desarrollarla3,11,18,19. El 70% de las psicosis puerperales, aproximadamente, afecta a primíparas y el 30% a multíparas3,18. Una vez que una mujer lo ha experimentado, como es el caso clínico aportado, tiene aproximadamente un riesgo duplicado de recaída en un embarazo posterior11,20,21. En aquellas que manifiesten antecedentes de alteraciones maniacodepresivas existen probabilidades de que se produzca un episodio después del 50% de sus partos11,22. La historia familiar de enfermedad psiquiátrica es otro factor a considerar11.
Otros factores de riesgo invocados, como que un nivel socioeconómico bajo, estado marital (soltera, divorciada), estrés social o psicológico, sexo del recién nacido (femenino) o patologías obstétricas, etc., aumentan el peligro de aparición de una psicosis, son ambiguos y no han tenido especial consideración7,11,23-29. No parece que exista mayor riesgo tras el nacimiento de mellizos3,19, aunque, curiosamente, el caso reciente descrito por Thessier et al4 aconteció después de un parto gemelar. Debe tenerse en cuenta que se realizan más cesáreas en la paciente psiquiátrica11.
La búsqueda sistemática de los antecedentes citados, en especial los destacados como importantes o determinantes, durante el control obstétrico del embarazo y/o del parto, parece un paso esencial e indispensable para el cribado de estas mujeres de riesgo, puesto que la tasa de recaída en el posparto es elevada4,30.
A aquellas mujeres que se pudieran considerar de riesgo mayor, parece necesario proponer entrevistas psicoterápicas regulares y, según algunos autores31,32, prescribir un tratamiento timorregulador (litio u otro timorregulador) 24 h después del parto. Stewart31 describió 4 casos en los que se inició el tratamiento con litio inmediatamente tras el parto, dado que se trataba de mujeres de alto riesgo. No se desarrollaron episodios de psicosis posparto, lo que parece concordar con el efecto preventivo del litio. Sería útil conocer si estas mujeres tuvieron gestaciones posteriores y si recayeron, especialmente porque, como hemos dicho, parecen existir evidencias de que las mujeres primíparas tienen un mayor riesgo de psicosis posparto. La utilidad de los citados 4 casos está, además, algo limitada por el hecho de que 3 de éstos tenían historia anterior de trastorno bipolar del estado de ánimo, por lo que el uso de litio estaría aconsejado incluso si la psicosis puerperal no fuese un problema16,31. Escobedo11 también insiste en la utilidad del carbonato de litio, que reduce la gravedad e intensidad de la psicosis bipolar, inclusive como profiláctico de psicosis recurrente, al administrarse inmediatamente después del parto en mujeres con antecedentes de psicosis puerperal o trastorno bipolar. La lactancia materna está contraindicada con el uso de litio3,4,11,16,31. Si la mujer expresa el deseo de lactar, debe proponerse una vigilancia rigurosa bajo la forma de entrevistas periódicas4.
Estos casos están lejos de representar a la mayoría de las psicosis puerperales, por lo que parece primordial saber reconocer la fase prodrómica.
Una atención precoz puede permitir mantener a la madre cerca de su hijo33, evitar el empleo de dosis masivas de neurolépticos (tratamiento habitual), tratamiento no exento de problemas secundarios34,35 y, sobre todo, permite, gracias a las entrevistas psicoterápicas «semidirigidas»4, prolongadas y cotidianas, centradas en lazos de filiación, contener la emergencia psicótica y dar sentido a las alteraciones prodrómicas, a las que no hay que etiquetar de entrada como psicosis posparto («golpe de locura sin explicación»)4,36. Es factible pensar que este trabajo psicoterápico puede, tal vez, evitar recaídas después de gestaciones posteriores y, ciertamente, las alteraciones de interacción madre-hijo.
CONCLUSIONES
Los puntos que parecen importantes de ser destacados son4:
La psicosis puerperal es una verdadera urgencia psiquiátrica, pues compromete el pronóstico de la díada madre-hijo por el riesgo de paso a un acto agresivo3,4,16,25,26,37.
El cuadro precisa poner en práctica lo más precozmente posible (desde la aparición de los signos prodrómicos o cuando existen factores de riesgo) una actitud terapéutica que comprenda entrevistas psicoterápicas diarias, y la administración de una terapia neuroléptica a dosis mínimas34,35, si el proceso no es contenido suficientemente con las entrevistas. El empleo de neurolépticos a pequeñas dosis, reduciendo la angustia7,18, permite el trabajo psicoterápico y, sobre todo, el mantenimiento de la relación madre-hijo bajo vigilancia de un tercero (el padre o un miembro del personal sanitario señalado), indispensable para una curación rápida y duradera del episodio delirante4.
La falta de estructura de apoyo madre-hijo impone organizar un «sistema de alianza» terapéutica multidisciplinaria y familiar, así como un sistema de vigilancia después de la vuelta al domicilio.
El desarrollo de la psiquiatría perinatal se inscribe en la voluntad de ayudar a las madres en su futuro como tales, de prevenir lo más precozmente posible las alteraciones psiquiátricas subsiguientes al parto y garantizar un buen desarrollo mental a la progenie. Si la psicosis posparto, como hemos señalado, es rara, otras patologías más frecuentes, como es la depresión del posparto3,38, sí pueden ser objeto de prevención.
