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Esto dificulta su diagnóstico e influye en el pronóstico, pues hasta el 30% de las pacientes presenta metástasis en el estudio inicial de extensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se describe el proceso diagnóstico de un caso clínico de TTLP diagnosticado en nuestro centro y su seguimiento hasta la actualidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 41 años con esterilidad primaria (3 abortos previos, el último de ellos en agosto de 2017) que, previamente a iniciar un nuevo ciclo de fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, se descubre una β-hCG positiva. La ecografía transvaginal mostraba un útero en anteversión de tamaño normal, con endometrio fino y homogéneo y ambos anexos normales, sin evidenciarse gestación extrauterina. Las determinaciones seriadas de β-hCG durante 4 semanas mostraron unos niveles bajos en meseta, pero con discreta tendencia al alza (123,5-190,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml), lo que descartaba una gestación normoevolutiva (junio-julio de 2018).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una determinación de β-hCG en orina (165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU<span class="elsevierStyleMonospace">/</span>ml) para descartar un falso positivo en sangre por anticuerpos heterófilos. También se revisó el estudio histológico de los restos extraídos el año previo mediante legrado por el último aborto de la paciente, el cual estaba informado como tejido deciduocorial, sin signos de enfermedad trofoblástica gestacional. Ante ello, se decidió tratamiento con metotrexato por la sospecha de que la paciente padeciera una gestación ectópica. Sin embargo, tras 2 dosis de metotrexato 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intramuscular los niveles de β-hCG continuaban aumentando entre un 12-20%.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realizó una histeroscopia diagnóstica (julio de 2018), en la que se observaba un endometrio atrófico, sin aumento de vascularización ni restos deciduocoriales. Se tomó una biopsia endometrial que determinó la presencia de escasas células de trofoblasto intermedio dispersas en el estroma, junto con cambios estromales compatibles con nódulo o placa del lecho placentario.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una enfermedad trofoblástica gestacional se derivó a la paciente a oncología médica. Se solicitó un estudio de extensión consistente en tomografía axial computarizada (TAC) cerebral y TAC torácica (agosto de 2018) que fueron informados como negativos para imágenes metastásicas. No obstante, ante la persistencia del aumento de los niveles de β-hCG se decidió administrar actinomicina-D (septiembre de 2018). Tras 4 ciclos la cifra de β-hCG era superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (922<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml), por lo que se inicia poli-quimioterapia (noviembre de 2018) según el esquema EMA-CO (etopósido, metotrexato, dactinomicina, ciclofosfamida y vincristina).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es ingresada en enero de 2019 por una descompensación hidrópica y se descubre en una TAC un útero aumentado de tamaño y con aumento de la vascularización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la ausencia de respuesta a la quimioterapia y la imagen uterina se decide realizar una histerectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio anatomopatológico, macroscópicamente se evidenció un útero muy aumentado de peso (464<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y tamaño (14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), con marcado engrosamiento de todo el espesor miometrial, sin que se reconociera una lesión nodular definida. El espesor en la pared anterior y posterior fue de 3,5 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y destacaba la consistencia blanda. La cavidad endometrial presentaba escaso contenido fibrinohemorrágico y estaba tapizada por un endometrio de entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor, sin lesiones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microscópico mostró la presencia de una infiltración extensa de todo el espesor del miometrio por células epitelioides con marcado pleomorfismo, que se disponían en un patrón difuso en sábana y focalmente formando nidos y cordones, con predominio de células mononucleadas junto con menor proporción de células bi y multinucleadas, con marcado edema entre ellas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Presentaban citoplasma eosinófilo o anfófilo, con núcleos redondeados u ovales, con cromatina grosera y tamaño muy variable, algunos muy grandes y de contornos convolutos. Se identificaron mitosis aisladas, con un recuento de menos de una mitosis en 10 campos de gran aumento. Al nivel del endometrio se identificaron células escasas y aisladas, epitelioides pequeñas y medianas, con escasa atipia, dispersas en el estroma, predominantemente en la zona basal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estudio inmunohistoquímico las células neoplásicas presentaban expresión de lactógeno placentario humano o hPL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), CKAE1/3 y MUC4, siendo negativas para β-hCG, p63, p16 y CD10. El índice proliferativo con ki67 fue bajo, del 3-5%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diámetro máximo de la lesión fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que correspondía al diámetro máximo del cuerpo uterino, al estar todo el espesor del miometrio ocupado por la proliferación neoplásica. No se identificó infiltración de las trompas de Falopio.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos el diagnóstico fue de tumor trofoblástico del lecho placentario, estadio patológico FIGO IA.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento de la paciente posterior a la cirugía, los niveles de β-hCG se negativizan y en los estudios de imagen se diagnostican unos nódulos pulmonares que, en primer lugar, son descritos como probablemente metastásicos, pero los estudios de PET-TAC posteriores lo descartan. La paciente se encuentra libre de enfermedad en el momento actual.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso clínico expuesto se pueden observar las principales características que definen al TTLP, como son el lento crecimiento meses después de la gestación que lo acontece, los niveles bajos de β-hCG, el retraso en el diagnóstico y la resistencia a la quimioterapia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente asintomática en la que la determinación de una β-hCG positiva previa a un ciclo de fecundación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> fue lo que propició la batería de pruebas diagnósticas ante la sospecha de una enfermedad trofoblástica gestacional.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito factores de riesgo relacionados con el desarrollo del TTLP, como la gestación molar previa, la edad materna avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años, como es el caso de nuestra paciente) o el origen asiático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, así como factores de mal pronóstico: estadio avanzado de la enfermedad (según FIGO), intervalo largo desde la gestación previa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 años), desarrollo tras gestación a término, niveles altos de β-hCG, alto índice mitótico (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5/10) o necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales manifestaciones clínicas de TTLP son el sangrado uterino anómalo y la amenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En contra de lo que ocurre con el coriocarcinoma o la mola invasiva, el TTLP secreta niveles bajos de β-hCG (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero elevan el lactógeno placentario (hPL) y la fosfatasa alcalina placentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Es por ello que la elevación del hPL es una de las características diferenciales de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El diagnóstico, como se expone en el caso clínico, puede ser tórpido, pero es muy sugestiva la aparición de una masa uterina meses después de una gestación, junto con niveles bajos de β-hCG con tendencia al alza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el TTLP puede permanecer mucho tiempo confinado en el útero, cuando metastatiza lo hace principalmente al pulmón (80%), al sistema nervioso central (10%) y a la vagina (30%). El estudio de extensión de nuestra paciente fue negativo, lo que indica que se trataba de un estadio inicial de la enfermedad. Los últimos estudios también demuestran que puede metastatizar precozmente a los ganglios linfáticos regionales, por lo que se recomienda linfadenectomía asociada a la histerectomía, si existen factores de riesgo adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, dado que la paciente no presenta factores de riesgo de mal pronóstico, pues se trataba de un estadio inicial según FIGO, la gestación previa hacía menos de 2 años que había ocurrido y los niveles de β-hCG eran bajos, se desestimó la linfadenectomía.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es quirúrgico, porque el TTLP es particularmente resistente a la quimioterapia y es necesaria la combinación de varios fármacos en las pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En nuestro caso la paciente no respondió o tuvo una respuesta muy escasa, a pesar de la combinación de varios fármacos quimioterápicos, pues los niveles de β-hCG seguían al alza.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el TTLP es un tipo de NTG de baja incidencia que en la mayoría de los casos presenta un comportamiento de características benignas por su lento crecimiento, lo que hace la que enfermedad se diagnostique confinada al útero en la mayoría de los casos. No obstante, no goza de buena respuesta a la quimioterapia, lo que convierte a la histerectomía en el tratamiento de elección. La aparición de enfermedad metastásica será el mayor determinante para el pronóstico de estas pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha existido fuente de financiación alguna.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la no existencia de conflicto de interés alguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1646749" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1467158" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1646750" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1467157" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-18" "fechaAceptado" => "2021-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1467158" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumor trofoblástico del lecho placentario" 1 => "Neoplasia trofoblástica gestacional" 2 => "Hormona gonadotropina coriónica humana fracción beta" 3 => "Gestación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1467157" "palabras" => array:4 [ 0 => "Placental site trophoblastic tumour" 1 => "Gestational trophoblastic neoplasia" 2 => "Beta human chorionic gonadotropin" 3 => "Pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tumor trofoblástico del lecho placentario es una afección muy infrecuente que forma parte del grupo de las neoplasias trofoblásticas gestacionales. Se origina generalmente tras un aborto o gestación normal a partir de la proliferación patológica del trofoblasto intermedio extravelloso, que puede ocurrir en meses o años tras la gestación. Su presentación clínica habitual es el sangrado uterino anómalo, la amenorrea y unos niveles de β-hCG bajos, en contra de lo que ocurre con el coriocarcinoma o la mola invasiva. El tratamiento de elección es la histerectomía junto con linfadenectomía pélvica. Es particularmente resistente a la quimioterapia, y un 30% de las pacientes presentan metástasis al diagnóstico. Se presenta un caso clínico de un tumor trofoblástico del lecho placentario diagnosticado en nuestro centro en julio de 2018, en una paciente con infertilidad que tras 3 abortos espontáneos comenzó con unos niveles de β-hCG bajos, pero en meseta y con tendencia al alza. 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