Tratamiento antiagregante en la trombocitemia esencial asociada al embarazo
Anticoagulant therapy in pregnancy associated essential thrombocytaemia
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Los procesos incluidos dentro de la denominación genérica de SMPC fueron los siguientes: leucemia granulocítica crónica (LGC), policitemia vera (PV), mielofibrosis con metaplasia mieloide (MF/MM) y trombocitemia esencial (TE), siendo éste el menos frecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores analíticos de la TE que definen el diagnóstico son trombocitosis superior a 600.000 plaquetas/ml (si bien aportaciones actuales bajan este límite a 400.000 plaquetas/ml), hiperplasia megacariocítica en el estudio de médula ósea, cultivo in vitro de progenitores mieloides de sangre periférica y ausencia del cromosoma philadelfia, de fibrosis medular importante con cuadro leucoeritroblástico y de masa eritrocitaria elevada como diagnóstico diferencial de otros SMPC (LCM, MF/MM y PV respectivamente)<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Se deben descartar, a su vez, procesos que originen trombocitosis reactiva (tabla I)<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n01-13043511tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de la TE se han ensayado diferentes alternativas: desde agentes citorreductores (fundamentalmente hidroxiureas, busulfán y pipobromán)<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> hasta fármacos más recientes (anagrelida, interferón alfa)<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>, sin olvidar los antiagregantes, como el ácido acetilsalicílico (AAS)<span class="elsevierStyleSup">4,8</span> y las heparinas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, e incluso el recambio plaquetario<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El empleo de una u otra terapia dependerá del grado de severidad de la enfermedad y de las complicaciones trombohemorrágicas.</p><p class="elsevierStylePara">En general, el pronóstico es bueno, con una supervivencia mejor que otros SMPC y un acortamiento discreto de las expectativas de vida<span class="elsevierStyleSup">1,11</span>. Una pequeña proporción de casos realiza una transformación a leucemia aguda (< 5%) o más excepcional a MF/MM<span class="elsevierStyleSup">1,12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente sundigesta de 30 años de edad acude a nuestra consulta prenatal en la semana 10 de gestación por referir sangrado vaginal. Tras exploración y ecografía se diagnostica amenaza de aborto. Entre los antecedentes obstétricos cabe destacar un aborto diferido del primer trimestre en su anterior embarazo. En el control analítico advertimos trombocitosis ya conocida y en estudio por hematología de una probable TE, confirmándose tras las pruebas complementarias y analíticas practicadas (tabla II). Decidimos conjuntamente con los hematólogos, teniendo en cuenta el antecedente de aborto y la amenaza de éste en la gestación actual, instaurar tratamiento antiagregante con AAS a dosis bajas (100 mg), suspendiéndolo a las 36 semanas en prevención de posibles complicaciones hemorrágicas en el alumbramiento e instaurando heparina de bajo peso molecular (HBPM) a razón de 2.500 U/día. El control prenatal es llevado a cabo muy de cerca en la consulta de alto riesgo obstétrico y en hematología. Todos los controles, tanto clínicos, analíticos, ecográficos y perfiles biofísicos, transcurrieron dentro de la normalidad hasta el parto, aconteciendo éste espontáneo a las 40 semanas sin complicaciones periparto y obteniendo un recién nacido de 3.390 g sin alteraciones neonatales.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n01-13043511tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La TE es un trastorno hematológico de escasa incidencia, y en asociación con el embarazo existen pocas series descritas en la literatura. Se presenta generalmente en edad adulta (55-60 años)<span class="elsevierStyleSup">1,4,14</span>, sin embargo hay un pico de frecuencia en mujeres jóvenes (25-30 años)<span class="elsevierStyleSup">4,15</span>. Alrededor del 50% evoluciona de manera asintomática<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En otras ocasiones el diagnóstico ya es conocido antes de la gestación, bien porque se haya iniciado con manifestaciones trombohemorrágicas o sencillamente después de un análisis de sangre casual, como fue nuestro caso. En estudio por el servicio de hematología cuando quedó embarazada.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez establecido el diagnóstico nos planteamos, conjuntamente con el servicio de hematología, qué actitud tomar, siempre teniendo en cuenta el antecedente de aborto previo y la amenaza de aborto actual en la semana 10 de gestación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos del embarazo sobre la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">El embarazo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no afecta negativamente a la historia natural de la TE<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. Cuando la enfermedad afecta a mujeres jóvenes la evolución es normalmente benigna<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos de la enfermedad sobre el embarazo</span></p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario, la gestación sí se ve salpicada adversamente en un porcentaje muy elevado por esta hemopatía. Las complicaciones más frecuentes descritas son: <span class="elsevierStyleItalic">aborto del primer trimestre, retardo del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, parto pretérmino<span class="elsevierStyleSup">2,4,9,10,15,17-20</span> e incluso muerte fetal intrauterina<span class="elsevierStyleSup">10,21</span>.</span></p><p class="elsevierStylePara">Varias eran las alternativas que adoptar: abstenernos de cualquier tratamiento, como abogan algunos autores<span class="elsevierStyleSup">2</span>, al no hallar diferencias significativas en cuanto a la evolución de la gestación entre las mujeres tratadas y las que no recibieron tratamiento; o pasar a un manejo activo mediante terapia antiagregante, como hicimos nosotros, una vez obtenido el consentimiento de la paciente y teniendo en cuenta los antecedentes obstétricos desfavorables. Lógicamente no consideramos en ningún momento el empleo de fármacos citotóxicos (hidroxiurea, busulfán, pipobromán, anagrelida) de eficacia incuestionable<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>, pero de una teratogenicidad contrastada<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La tromboféresis se lleva a cabo como medida de emergencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>. El interferón alfa parece una buena opción terapéutica cuando está indicada la mielosupresión<span class="elsevierStyleSup">23</span> por su seguridad en el embarazo al no cruzar la barrera placentaria<span class="elsevierStyleSup">24</span>, pero éste no era nuestro caso. Por consiguiente decidimos aplicar terapia antiagregante combinando AAS y HBPM al final de la gestación después de suspender la aspirina a la 36 semanas de gestación, a dosis bajas (100 mg y 2.500 U/día, respectivamente) en un intento de frenar los posibles efectos de la TE sobre el embarazo. El inconveniente de este tratamiento son los probables trastornos hemorrágicos inherentes a los antiagregantes<span class="elsevierStyleSup">25</span>, sin embargo a las dosis administradas no suelen aparecer. Nos abstuvimos de aplicar analgesia epidural en el parto al considerarla contraindicada en la TE, sin embargo un reciente estudio utiliza la tromboelastografía como marcador diagnóstico en el empleo con éxito de técnicas regionales durante el parto en gestantes portadoras de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La TE forma parte de los SMPC, presentándose con más frecuencia en edad adulta. No obstante, hay un pico de incidencia en la mujer joven, y en este caso puede describirse asociada a la gestación.</p><p class="elsevierStylePara">Esta entidad puede estar diagnosticada antes del embarazo o diagnosticarse durante éste al evolucionar, generalmente en gente joven, de manera asintomática. En estos casos, quizá la mejor actitud sea la no intervencionista desde el punto de vista terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que los agentes antiagregantes son una alternativa válida como profilaxis de malos resultados obstétricos cuando hay antecedentes al respecto.</p><p class="elsevierStylePara">Otros tratamientos más agresivos, como los anti neoplásicos, deben reservarse exclusivamente para cuando la gravedad de la enfermedad así lo aconseje, y discutiéndolo con la paciente. Otras pautas de tratamiento, como la plaquetoféresis, sólo se emplean a modo de emergencia para obtener una reducción rápida de plaquetas. El interferón alfa, al poder utilizarse durante el embarazo por estar exento de riesgos teratógenos, se convierte en el fármaco de primera elección en la gestante con TE que requiere mielosupresión, pero la experiencia con este agente en el embarazo es reducida.</p>" "pdfFichero" => "7v30n01a13043511pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La trombocitemia esencial y embarazo es una asociación infrecuente. Nuestra paciente estaba en estudio por trombocitosis cuando quedó embarazada. Presentaba antecedentes de malos resultados obstétricos, como una gestación interrumpida previa del primer trimestre y una amenaza de aborto actual. Tras sopesar riesgos-beneficios nos decantamos por una actitud intervencionista desde el punto de vista terapéutico, prescribiendo antiagregantes plaquetarios a dosis bajas, combinando 100 mg de aspirina hasta la semana 36 de gestación, sustituyéndola por 2.500 unidades de dalteparina diarias hasta el parto. El embarazo y parto evolucionaron favorablemente sin ningún tipo de complicación." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The association between essential thrombocytaemia and pregnancy is infrequent. Our patient was in a thrombocytosis study when she became pregnant. She had a previous obstetric history with a poor outcome, having had a previous pregnancy interrupted in the first trimester and a threatened abortion in this pregnancy. 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Información del artículo
ISSN: 0210573XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2024 Octubre | 190 | 9 | 199 |
| 2024 Septiembre | 191 | 12 | 203 |
| 2024 Agosto | 165 | 11 | 176 |
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| 2020 Junio | 173 | 8 | 181 |
| 2020 Mayo | 188 | 6 | 194 |
| 2020 Abril | 141 | 9 | 150 |
| 2020 Marzo | 160 | 8 | 168 |
| 2020 Febrero | 282 | 16 | 298 |
| 2020 Enero | 277 | 5 | 282 |
| 2019 Diciembre | 208 | 11 | 219 |
| 2019 Noviembre | 322 | 22 | 344 |
| 2019 Octubre | 378 | 9 | 387 |
| 2019 Septiembre | 389 | 12 | 401 |
| 2019 Agosto | 264 | 9 | 273 |
| 2019 Julio | 263 | 19 | 282 |
| 2019 Junio | 304 | 21 | 325 |
| 2019 Mayo | 294 | 32 | 326 |
| 2019 Abril | 314 | 19 | 333 |
| 2019 Marzo | 169 | 8 | 177 |
| 2019 Febrero | 198 | 18 | 216 |
| 2019 Enero | 175 | 6 | 181 |
| 2018 Diciembre | 150 | 10 | 160 |
| 2018 Noviembre | 239 | 7 | 246 |
| 2018 Octubre | 246 | 12 | 258 |
| 2018 Septiembre | 325 | 4 | 329 |
| 2018 Agosto | 181 | 5 | 186 |
| 2018 Julio | 146 | 4 | 150 |
| 2018 Junio | 114 | 5 | 119 |
| 2018 Mayo | 137 | 2 | 139 |
| 2018 Abril | 137 | 3 | 140 |
| 2018 Marzo | 92 | 1 | 93 |
| 2018 Febrero | 103 | 2 | 105 |
| 2018 Enero | 93 | 1 | 94 |
| 2017 Diciembre | 83 | 2 | 85 |
| 2017 Noviembre | 106 | 4 | 110 |
| 2017 Octubre | 79 | 2 | 81 |
| 2017 Septiembre | 62 | 1 | 63 |
| 2017 Agosto | 70 | 14 | 84 |
| 2017 Julio | 85 | 6 | 91 |
| 2017 Junio | 55 | 12 | 67 |
| 2017 Mayo | 72 | 17 | 89 |
| 2017 Abril | 63 | 1 | 64 |
| 2017 Marzo | 92 | 44 | 136 |
| 2017 Febrero | 268 | 7 | 275 |
| 2017 Enero | 74 | 5 | 79 |
| 2016 Diciembre | 86 | 7 | 93 |
| 2016 Noviembre | 155 | 3 | 158 |
| 2016 Octubre | 132 | 5 | 137 |
| 2016 Septiembre | 206 | 16 | 222 |
| 2016 Agosto | 115 | 22 | 137 |
| 2016 Julio | 63 | 10 | 73 |
| 2016 Junio | 84 | 9 | 93 |
| 2016 Mayo | 100 | 7 | 107 |
| 2016 Abril | 70 | 16 | 86 |
| 2016 Marzo | 87 | 10 | 97 |
| 2016 Febrero | 57 | 7 | 64 |
| 2016 Enero | 52 | 10 | 62 |
| 2015 Diciembre | 44 | 5 | 49 |
| 2015 Noviembre | 70 | 6 | 76 |
| 2015 Octubre | 108 | 11 | 119 |
| 2015 Septiembre | 71 | 10 | 81 |
| 2015 Agosto | 77 | 2 | 79 |
| 2015 Julio | 90 | 8 | 98 |
| 2015 Junio | 83 | 4 | 87 |
| 2015 Mayo | 85 | 11 | 96 |
| 2015 Abril | 107 | 14 | 121 |
| 2015 Marzo | 129 | 3 | 132 |
| 2015 Febrero | 134 | 6 | 140 |
| 2015 Enero | 100 | 6 | 106 |
| 2014 Diciembre | 127 | 3 | 130 |
| 2014 Noviembre | 114 | 6 | 120 |
| 2014 Octubre | 133 | 3 | 136 |
| 2014 Septiembre | 90 | 1 | 91 |
| 2014 Agosto | 104 | 4 | 108 |
| 2014 Julio | 125 | 0 | 125 |
| 2014 Junio | 93 | 5 | 98 |
| 2014 Mayo | 95 | 5 | 100 |
| 2014 Abril | 77 | 4 | 81 |
| 2014 Marzo | 90 | 3 | 93 |
| 2014 Febrero | 82 | 2 | 84 |
| 2014 Enero | 77 | 4 | 81 |
| 2013 Diciembre | 69 | 3 | 72 |
| 2013 Noviembre | 79 | 6 | 85 |
| 2013 Octubre | 60 | 3 | 63 |
| 2013 Septiembre | 35 | 3 | 38 |
| 2013 Agosto | 51 | 7 | 58 |
| 2013 Julio | 38 | 1 | 39 |
| 2003 Enero | 1695 | 0 | 1695 |
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