Embolias gaseosas y terapia por oxigenación hiperbárica durante la gestación | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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El caso clínico que presentamos y la revisión de la bibliografía permiten afirmar que el embarazo demuestra ser una situación de riesgo de embolia gaseosa.CASO CLÍNICOPaciente de 31 años de edad en su tercera gestación, con el antecedente de un embarazo y parto normales, y un aborto. En este embarazo es ingresada al término de la semana 19 de amenorrea, por alteración del estado general en el contexto de un cuadro de rectocolitis ulcerohemorrágica descubierta al término de la semana 16 de amenorrea, y hasta entonces rebelde a la corticoterapia. Entre los antecedentes, además del embarazo y el parto normales y el aborto, figura una amigdalectomía y una apendicectomía.En el ingreso en el servicio de urgencias, se coloca una vía venosa central mediante catéter subclávico izquierdo, en previsión de alimentación parenteral. Sesenta y dos horas después del ingreso, al levantarse, el catéter venoso central se desconecta accidentalmente y la paciente presenta instantáneamente un malestar de corta duración, sin pérdida de conocimiento. En la paciente se detecta palidez facial, disminución de la presión arterial a 90/60 mmHg, taquicardia sinusal de 120 lat/min y disnea con taquipnea.Como primeras medidas después de la resolución del malestar experimentado por la paciente se procede a aplicar un apósito obturador en el lugar del punto de punción subclavio, a poner en funcionamiento una oxigenoterapia normobárica a un débito de 5 l/min, a colocar una vía venosa periférica y a recomendar reposo en decúbito dorsal. Unos 40 min más tarde el examen clínico constata la aparición de una hemiplejía derecha completa, sin afectar a los nervios craneales, asociada a una obnubilación. La presión arterial en este momento es de 100/60 mmHg y la saturación capilar de oxígeno, del 90%. Se sospecha inmediatamente una embolia gaseosa cerebral, por lo que la paciente es colocada en posición de Trendelenburg y se aumenta el débito de oxigenoterapia a 10 l/min. El electrocardiograma, la radiografía pulmonar y los gases sanguíneos no mostraban particularidades.Se decidió aplicar una terapia por oxigenación hiperbárica (OHB) de urgencia. Tres horas después de la desadaptación del catéter, la paciente fue sometida a una sesión de OHB de 4 atmósferas absolutas (ATA) bajo aire, durante 5 min, seguida de una descompresión lenta con inhalación de oxígeno puro a partir de 2,8 ATA, alternando con períodos de exposición al aire.El examen clínico tras la sesión de OHB muestra la recuperación de la movilidad del miembro superior derecho después de estímulos nociceptivos. En los exámenes de imagen, por resonancia magnética nuclear cerebral, practicados a la mañana siguiente, se encuentran hipersignos en secuencia T2 en las circunvoluciones frontales superior y ascendente, que sugieren un accidente isquémico cerebral.Se llevan a cabo sesiones cotidianas de OHB durante 3 días seguidos, según protocolo de compresión crónica de 60 min a 2,2 ATA, con lo que se consigue una remisión completa del cuadro neurológico inicial. La realización de una colectomía subtotal 7 días después permite la resección del segmento cólico afectado por la rectocolitis ulcerohemorrágica.Por otra parte, la gestación se desarrolla sin incidentes y los sucesivos exámenes ecográficos del feto confirman un crecimiento y una vitalidad normales. La paciente pare por vía vaginal al término de las 39 semanas de amenorrea, naciendo un varón de 3.070 g, Apgar 8-10-10 y con una buena adaptación a la vida extrauterina.El examen clínico del recién nacido a los 2 meses de vida pone de manifiesto hipotonía axial y ausencia de reflejos osteotendinosos. La electromiografía evidencia una alteración grave y difusa del sector motor periférico, que evoca una afección primitiva del asta medular anterior, y el recién nacido fallece a la edad de 4 meses y medio. El estudio de genética molecular constata una deleción homocigótica del axón 7 del gen SMN, confirmando el diagnóstico de amiotrofia espinal de tipo Werdnig-Hoffman (atrofia muscular mielopática infantil, por degeneración de las motoneuronas periféricas, que aparece muy precozmente y que habitualmente sigue un curso progresivo y fatal).DISCUSIÓNFisiopatología de las embolias gaseosasEl término embolia gaseosa comprende el conjunto de manifestaciones patológicas ligadas a la emigración de burbujas de aire o de gas en la circulación, consecuente con la efracción de una luz vascular, como en el caso de las embolias gaseosas iatrogénicas, o más raramente la formación intravascular de burbujas después de un accidente de descompresión11-13.La predisposición de un gas de permanecer bajo forma gaseosa es inversamente proporcional a su coeficiente de solubilidad en la sangre total; así, los gases de débil coeficiente de solubilidad (oxígeno, helio, nitrógeno y, en consecuencia, el aire) producen los efectos más deletéreos9,11.La progresión de la embolia es arrastrada por la presión hidrostática de la sangre y por su tendencia a un desplazamiento antigravitatorio 14,15, mientras que las fuerzas de frotamiento contra la pared vascular tienen un efecto frenador, tanto más importante cuanto más pequeño es el calibre del vaso11. La topografía de la red vascular es la responsable de la división de las burbujas en las bifurcaciones y de su atrapamiento en los segmentos sinuosos o de las disminuciones del calibre vascular. El paso de los émbolos gaseosos a través de la barrera fetoplacentaria jamás se ha descrito10. La gravedad clínica de las embolias gaseosas depende fundamentalmente de tres factores: el volumen de gas espirado, la velocidad de la circulación y el coeficiente de solubilidad del gas.Para que se produzca una embolia gaseosa debe haber un acceso vascular y un gradiente entre el área de incisión o efracción vascular y el hemicardio derecho. Una presión subatmosférica permite la introducción de aire a la circulación venosa. Un gradiente tan pequeño como de 5 cm de H2O puede causar el ingreso de grandes cantidades de aire. Cuanto mayor sea el gradiente de presión, más elevado será el riesgo de entrada de aire y embolia gaseosa fatal. El gradiente de presión aumenta con la altura del sitio venoso de ingreso sobre el nivel del corazón7.El volumen y la velocidad de entrada del aire y el sitio de embolización establecen el pronóstico para la embolia. Otros factores que modifican el resultado incluyen la posición del cuerpo, la profundidad de la ventilación y la presión venosa central.En un estudio en animales, la infusión lenta de aire venoso (0,01-2 ml/kg/min) produjo presiones venosa central y arterial pulmonar altas, una resistencia periférica baja y un aumento compensatorio del gasto cardíaco16. Sin embargo, un bolo de aire (25-200 ml) produjo un cierre por aire en el ventrículo derecho que ocasionó una caída importante de la presión sanguínea sistémica16. Otro estudio en animales evidenció aumentos agudos de la resistencia vascular pulmonar y la presión ventricular derecha después de una embolia gaseosa, lo que condujo a un descenso del gasto cardíaco y de la presión sanguínea arterial17.El edema pulmonar puede desarrollarse como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar y la presión hidrostática pulmonar18,19. La hipoxemia es una consecuencia invariable de la embolia gaseosa significativa, sobre todo como resultado del aumento del desequilibrio ventilación/perfusión. La hipercapnia se produce por el incremento del espacio muerto alveolar. En los seres humanos, los grandes volúmenes de aire (más de 3 ml/kg) pueden obstruir la arteria pulmonar y provocar un desenlace fatal20,21, mientras que los volúmenes más pequeños producen desequilibrio de la ventilación/perfusión, hipoxemia, arritmia e hipotensión. Durante la ventilación espontánea existe un aumento compensatorio del volumen por minuto. Es probable que haya jadeo reflejo, que tal vez esté mediado por receptores pulmonares de estiramiento7.Desde el punto de vista fisiopatológico, se distinguen las embolias gaseosas arteriales, venosas o paradójicas11. La emigración de los émbolos arteriales es repetitivamente bloqueada por la disminución del calibre de las arterias y es mantenida por la disminución lenta de la superficie de las burbujas debido a la digresión lenta del gas en la sangre22. Las manifestaciones clínicas son, en consecuencia, fugaces, multifocales y con frecuencias retardadas.Las embolias venosas que penetran en el sistema venoso alcanzan rápidamente las cavidades cardíacas y la arteria pulmonar. Las burbujas de pequeño tamaño que llegan a la circulación pulmonar pueden ser eliminadas por dispersión en los alvéolos pulmonares2, mientras que en el caso de embolias masivas el aumento de la poscarga ventricular derecha es el origen de un cuadro de cor pulmonale agudo, hipoxemia grave, arritmia o incluso parada cardíaca11,23,24. Se desconoce la incidencia real de la embolia venosa gaseosa, ya que durante la cesárea, por ejemplo, no se aplica una vigilancia sistemática para detectarla. Además, un pequeño émbolo puede pasar inadvertido y las manifestaciones clínicas de una embolia grande pueden simular una disfunción cardiopulmonar y cerebrovascular por otras causas25. La vigilancia con Doppler precordial detecta una incidencia durante la cesárea de entre un 10 y un 60%3,6,24, y aunque hay informes sobre la morbilidad materna7,26-28, el índice de mortalidad no es muy elevado. La embolia venosa gaseosa representa cerca del 1% de todas las muertes maternas en Estados Unidos7,29.Las embolias paradójicas se deben a burbujas de gas de origen venoso, que pasa a la circulación arterial a través de un «foramen oval» permeable (lo que ocurre en un 10-25% de la población general) o a través de shunts arteriovenosos abiertos en la circulación pulmonar bajo el efecto de la elevación de la presión en la arteria pulmonar2,7,11,13. En la embolia gaseosa paradójica, la entrada de cantidades pequeñas de aire (0,025 ml) en la circulación coronaria o cerebral puede ocasionar secuelas cardiovasculares y neurológicas graves30-33. En raras ocasiones, durante el período de anteparto, el aire puede empujarse a través de la vagina, viajar por el canal cervical más allá de las membranas fetales y entrar en la circulación por los senos subplacentarios, lo que produce una embolia venosa gaseosa grave7.Embolias gaseosas y gestaciónLas embolias gaseosas en mujeres encintas son responsables del 1% de las muertes maternas23. La embolia gaseosa representa un evento excepcional, a menudo desconocido, cuyas consecuencias pueden ser gravísimas para la paciente y para el feto9. Los casos clínicos documentados en la bibliografía revelan numerosas situaciones o factores de riesgo poco conocidos en la práctica obstétrica cotidiana. Las extracciones fetales por cesárea han sido origen de muchos casos de embolia gaseosa, y la placenta previa o acreta y la rotura o atonía uterina se han considerado factores de riesgo2,9,33,35.Los vasos uterinos abiertos durante la cesárea permiten el fácil acceso del aire a la circulación venosa. El riesgo de embolia venosa gaseosa (como sugieren los estudios Doppler) durante la cesárea se incrementa más con la exteriorización uterina5,7,36. Además, el desplazamiento uterino a la izquierda, la posición de Trendelenburg y la hemorragia aumentan el gradiente de presión y, por tanto, el riesgo de embolia venosa gaseosa durante la cesárea37.La influencia de la posición materna en la incidencia de embolia gaseosa es aún controvertida. Algunos investigadores sugieren que la incidencia baja al 1% cuando se coloca a las pacientes en posición de Trendelenburg inversa con inclinación de 5º durante la cesárea38. Por el contrario, otros autores no han observado disminución alguna de la frecuencia de la embolia venosa gaseosa con la inclinación de la cabeza de 5º hacia arriba4.Estudios prospectivos han evaluado la incidencia de embolia gaseosa en las cesáreas utilizando una técnica de Doppler precordial, como hemos apuntado líneas atrás: las tasas obtenidas varían entre el 40 y el 71%3,4,23,24, y confirman la hipótesis de que la penetración de aire en los senos venosos uterinos es constante aunque asintomática en la gran mayoría de los casos. Para explicar la fisiopatología de este fenómeno se ha sugerido la débil contractilidad del segmento inferior del útero14. Se han descrito diferentes factores favorecedores. La posición de decúbito lateral izquierdo de 15º durante la cesárea crea una diferencia de nivel de 10 a 15 cm entre el útero y las cavidades cardíacas4. La exteriorización peroperativa del útero, como se ha comentado, puede ser un factor favorecedor por la aparición de un gradiente de presión negativo con relación a la presión auricular derecha. La instalación proclive de 5 a 10º, también mencionada, no modifica significativamente, en opinión de Karnparthy et al4, la tasa de incidencia de embolias gaseosas, pero podría tener efectos nefastos en el caso de embolias paradójicas.Con la técnica de Doppler precordial se han detectado penetraciones intravenosas de aire en el momento de la histerotomía (el 74% del total de las embolias para Malinow et al24 y el 27% para Karnparthy et al4), del desprendimiento placentario (el 13 y el 73%, respectivamente) y de la sutura uterina (el 11 y el 18%, respectivamente). No obstante, la incidencia de las alteraciones hemodinámicas, apreciadas en el 0,7% del total de las embolias registradas por Doppler, son desdeñables en relación con la frecuencia en la que se practican las maniobras obstétricas39. La explicación podría estar ligada a las cantidades mínimas de aire que penetran en la circulación, detectables con Doppler precordial (0,1 ml) pero insuficientes para realizar una alteración circulatoria, así como la débil velocidad de penetración del aire4. Sin embargo, la hipótesis de una embolia gaseosa peroperatoria debe tomarse en consideración ante la aparición de dolores torácicos, disnea o accidentes arteriales en los momentos que siguen a una cesárea, potencialmente premonitorios de complicaciones graves. Algunos estudios parecen señalar que la embolia venosa gaseosa es la causa más frecuente de dolor torácico o precordial durante la cesárea bajo anestesia «regional».La incidencia varía del 1 al 65%3,6,24,38,40 y depende de la sensibilidad de la técnica utilizada para su detección. El Doppler precordial es un medio sensible y no invasivo, que se ha utilizado en las cesáreas, siendo capaz, como ya se ha apuntado, de detectar cantidades pequeñísimas de aire intracardíaco (0,1 ml).Kannit et al29 informaron de un índice de muerte por embolia venosa gaseosa de un 1%, cifra muy similar a la de muerte materna por aspiración pulmonar del contenido gástrico y fracaso de la intubación orotraqueal. Pequeñas cantidades de aire embolizado son potencialmente peligrosas, si se tiene en cuenta que casi el 25% de los individuos sanos presenta un foramen oval abierto, con riesgo, como sabemos, de embolización paradójica. En todo caso, el compromiso vital materno está determinado por cantidades importantes de aire27,29,41.La laparoscopia durante la gestación se ha convertido, hoy día, en una práctica corriente, pero, a tenor de lo leído en la bibliografía, no se ha documentado ningún accidente embólico. La utilización de gas carbónico con coeficiente de solubilidad elevado previene los accidentes embólicos graves. En este sentido, la cirugía laparoscópica en la mujer gestante no parece tener interés, ya que el útero no alterado por efracción de los senos uterinos no es susceptible de estar implicado en la aparición de embolias gaseosas. Otras situaciones que conllevan de manera casi constante el pasaje de microburbujas de aire, como las intervenciones en posición semisentada en neurocirugía, son extremadamente raras en la gestación.Para explicar numerosas muertes maternas por embolias gaseosas después de prácticas sexuales orogenitales se ha propuesto la distensión de la vagina seguida del decolamiento de las membranas y la penetración de aire a través de los subplacentarios2,12,13. En la bibliografía no se cita ningún caso surgido en mujeres no gravídicas en las mismas circunstancias, lo que confirma la hipótesis de que las transformaciones de la esfera genital en la mujer gestante representan un factor que predispone a las embolias gaseosas de origen venoso. El riesgo parece concernir igualmente al período puerperal precoz14. Los accidentes de descompresión ligados a la práctica de inmersiones subacuáticas son excepcionales en razón de la contraindicación de este deporte durante el embarazo.Naulty et al42 han documentado una tasa del 43% de embolias gaseosas subclínicas detectables por la técnica de registros Doppler precordiales después de punciones anestésicas peridurales en las primíparas. Los plexos venosos peridurales están dilatados como consecuencia de la compresión de la vena cava inferior por el útero gravídico y la inyección de aire cuando los tests de resistencia a la penetración de la aguja pueden hacerse directamente en una vena epidural. La presencia de sangre en la luz de la aguja de punción se ha señalado exclusivamente en caso de pacientes con émbolos gaseosos detectados. Tres de 8 pacientes con registro Doppler positivo presentaron síntomas menores. Los autores desaconsejan la inyección de aire en decúbito lateral izquierdo en las punciones peridurales42.Los accidentes ligados a la punción de los troncos venosos centrales representan la causa más común de embolia gaseosa en la población general en razón, posiblemente, de la frecuencia con la que este acto es practicado, a pesar de que su incidencia es subestimada en los cuadros clínicos frustrados debido a embolias de pequeño volumen11. Las desconexiones de los catéteres centrales son responsables del 80% de las embolias venosas, pues en posición semisentada y ortostatismo, la presión más arriba de la vena cava superior se convierte en negativa y el riesgo de penetración de aire es mayor11. La práctica de esta maniobra técnica en las mujeres embarazadas supone el mismo riesgo que en la población general, a pesar de que el caso descrito por Roman et al9 sea el primero aportado a la bibliografía obstétrica.En el presente caso, similar al de Roman et al9, una embolia paradójica ha sido el origen del cuadro clínico. La efracción vascular se ha efectuado en una vena de grueso calibre, y el paso de émbolos a la circulación arterial se ha seguido por su emigración a territorio cerebrovascular. La progresión de los émbolos arteriales está sometida a la cinética descrita, y la aparición de las lesiones sistémicas cerebrales ha sido diferida. La ausencia de una circulación colateral y los bloqueos sucesivos de burbujas en las arterias de pequeño calibre del territorio silviano izquierdo han sido responsables de la aparición de lesiones isquémicas, puestas en evidencia mediante resonancia magnética nuclear cerebral.La existencia de una situación de riesgo asociada a signos clínicos compatibles debe reforzar la hipótesis de una embolia gaseosa. El diagnóstico es esencialmente clínico, a pesar de la multiplicidad de exámenes complementarios propuestos en la bibliografía, que no deben retardar la puesta en marcha del tratamiento con oxigenación hiperbárica11. No obstante, está justificada la realización de un examen rápido con el fin de apreciar la resonancia orgánica de la embolia. La radiografía pulmonar tiene una sensibilidad reducida por las imágenes de burbujas en la circulación, pero permite diagnosticar un edema pulmonar asociado. El electrocardiograma puede estar perturbado en un tercio de los casos y mostrar alteraciones de la repolarización o el ritmo. Los gases sanguíneos pueden mostrar una acidosis metabólica y una hipoxemia11. La topografía de las lesiones de isquemia puede ser precisada secundariamente mediante imagen, como en el caso descrito.La evolución está amenazada por una excesiva mortalidad, pero el pronóstico es imprevisible en función de los signos de inicio9,11. Los signos neurovegetativos y los déficit neurológicos son signos de gravedad, mientras que la profundidad del coma o la aparición de convulsiones no tienen un significado pronóstico. El factor pronóstico más importante es la precocidad del tratamiento9,11. Sharma y Joshi7 insisten, especialmente, en que el diagnóstico clínico de la embolia gaseosa puede ser difícil en virtud de que con frecuencia se parece a otros sucesos cardiopulmonares y cerebrovasculares agudos. Por consiguiente, el diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha clínica. Debe sospecharse una embolia gaseosa cuando las pacientes se quejan de dolor torácico o disnea y cuando presentan hipotensión, saturación de oxígeno baja y arritmias.Los cambios electrocardiográficos incluyen bradicardia o taquicardia, contracciones ventriculares prematuras y depresión del segmento ST. Sin embargo, un estudio no encontró relación entre la presencia de embolia venosa gaseosa y la depresión del segmento ST43. El descenso de la saturación de oxígeno y los valores de dióxido de carbono al final del volumen de ventilación pulmonar reflejan una relación ventilación/perfusión anormal y un aumento significativo del espacio muerto fisiológico que puede originarse por la embolia venosa gaseosa. La elevación de la concentración de nitrógeno al final del volumen de ventilación pulmonar es específica de embolia gaseosa. El soplo en «rueda de molino» transitorio que se escucha durante la vigilancia continua con estetoscopio esofágico o precordial también es específico. El soplo se describe como un ruido rítmico de agitación producido por el movimiento de burbujas de aire en el ventrículo derecho y escuchado durante todo el ciclo cardíaco7.En las pacientes de alto riesgo, así como en aquellas con cortocircuitos intracardíacos e hipovolemia, se recomienda la vigilancia precordial con Doppler, que en su modalidad de baja frecuencia es un método muy sensible y disponible para detectar burbujas de aire muy pequeñas, como se ha indicado, de hasta 0,1 ml44,46. La ecocardiografía transesofágica es muy sensible para identificar la embolia gaseosa; sin embargo, las pacientes despiertas no aceptan bien este procedimiento43.A pesar de lo ya apuntado, hay autores que señalan que la radiografía torácica puede demostrar un nivel hidroaéreo en los vasos pulmonares patognomónico de embolia venosa gaseosa47. En un estudio en animales, después de la inyección de aire en la arteria pulmonar, hubo un aumento significativo del contenido de oxígeno al final del volumen de ventilación pulmonar y una disminución de la distensibilidad dinámica del pulmón, según pusieron de manifiesto las mediciones con espirometría de corriente lateral48. Los autores de este estudio recomiendan la vigilancia continua de la concentración de oxígeno al final del volumen de ventilación pulmonar y espirometría de corriente lateral para detectar la embolia venosa gaseosa en pacientes con riesgo elevado48.Oxigenoterapia hiperbárica y gestaciónEl tratamiento específico de las embolias gaseosas es la OHB, que está indicada en todos los casos sintomáticos. El principio terapéutico se basa en las leyes físicas de Boyle-Mariotte, que estipulan que el volumen de un gas varía de manera inversamente proporcional a la presión a la que es sometido, para una temperatura constante, así como a la ley de Henry, que postula que la fracción disuelta de un gas aumenta proporcionalmente a la presión2,9. La OHB tiene como efectos la reducción del volumen de las burbujas bajo el efecto de la hiperpresión, la desnitrogenación tisular por el sesgo de la hiperoxigenación, el aumento de la fracción disuelta de oxígeno en la sangre responsable de una oxigenación tisular en los territorios isquémicos más abajo de los émbolos y la vasoconstricción hiperóxica, que entrañan una disminución del edema cerebral11. La tasa de curaciones sin secuelas es del 92% si el tratamiento se inicia en la hora siguiente a la aparición de la embolia, del 76% si la OHB se instituye en un intervalo de 1 a 6 h y del 43% si la demora es superior a las 12 h11.Las indicaciones de la OHB durante la gestación y el posparto no se limitan a los casos de embolia gaseosa sino también a ciertas exposiciones accidentales al monóxido de carbono10 o a celulitis necrosantes producidas por gérmenes anaerobios49. En el caso descrito, la OHB se inició 3 h después de la aparición de la embolia y la realización de cuatro secuencias permitió la regresión completa del cuadro clínico inicial.Si las indicaciones de la OHB son unánimes, la hipótesis de sus efectos deletéreos sobre los fetos ha sido ampliamente discutida en la bibliografía2,10,50-54. En razón de la ausencia de estudios controlados en fetos humanos y del carácter excepcional de la administración de OHB en mujeres gestantes, la hipótesis de la toxicidad del oxígeno sobre el feto se basa en los trabajos experimentales en animales. Pérdidas fetales, retrasos en el crecimiento fetal y efectos teratógenos (anomalías del septum interventricular, trasposición de los grandes vasos, fibroplasia retrolental) se han documentado en relación con el término de la gestación, la profundidad de la compresión, la duración de la exposición al oxígeno puro y la concentración de oxígeno administrada10,52. El efecto embriopático es variable según la especie animal estudiada, y la extrapolación de los resultados a la especie humana es un tema difícil y controvertido51. Las propiedades vasoconstrictoras del oxígeno hiperbárico se han considerado responsables de un descenso del débito uteroplacentario y de una hipotrofia fetal armónica en conejos y ratas51. Asimismo, se han descrito disminuciones reversibles de los flujos en el canal arterial y en el foramen oval50. Por el contrario, la utilización de los protocolos terapéuticos clásicos no ha tenido efectos deletéreos en los embriones de hámster53. El análisis de la bibliografía no menciona ninguna anomalía documentada sobre los fetos humanos10. La OHB permanece como único tratamiento específico de esta afección, amenazadora del pronóstico vital materno; por tanto, su indicación en las mujeres gestantes no puede discutirse2,54. No obstante, por prudencia, una vigilancia ecográfica del crecimiento y de la velocimetría fetales nos parece justificada.En nuestro caso, la vigilancia ecográfica fetal y el examen clínico del recién nacido no presentaron particularidades. La etiología de la muerte del niño a los 4,5 meses de vida, precisada en los estudios de genética molecular y el examen fetopatológico, y la autopsia no han puesto en evidencia anomalías atribuibles al tratamiento.EPILOGOLas modificaciones circulatorias de la esfera genital durante el embarazo representan una situación de riesgo de embolias gaseosas. A pesar de su incidencia excepcional, las embolias gaseosas sintomáticas en las mujeres encintas imponen un diagnóstico rápido, basándose a veces sólo en la clínica, así como la realización urgente del tratamiento específico. Los primeros síntomas pasan, a menudo, inadvertidos en el contexto particular de la gestación o después del parto y del alumbramiento, por lo que las complicaciones ulteriores pueden ser temibles. El recurso a la OHB debe llevarse a cabo en el más breve tiempo posible, para esperar una remisión completa del cuadro clínico. Los datos actuales descritos en la bibliografía no han puesto en evidencia efectos deletéreos sobre el feto humano consecutivos a los protocolos de compresión practicados. La OHB permanece como único tratamiento etiológico de las embolias gaseosas surgidas durante la gestación y en el posparto. " "pdfFichero" => "7v30n09a13055005pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Aportamos el caso de una mujer embarazada que presentó una embolia paradójica gaseosa subsiguiente a la desconexión del catéter de una vía venosa central. La instalación secundaria de una hemiplejía derecha asociada con un síndrome confusional justificó el tratamiento de urgencia por oxigenoterapia hiperbárica, lo que permitió la remisión completa del cuadro neurológico inicial. 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Estadísticas

Embolias gaseosas y terapia por oxigenación hiperbárica durante la gestación

E. Morána, CM. Simóna, A. Tejerizo-Garcíaa, CB. de la Torrientea, S. Belmontea, A. Cuboa, LM. Jiménez-Losaa, SP. González-Rodrígueza, JL. Lancharesa, LC. Tejerizo-Lópeza

a Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La embolia gaseosa es un accidente excepcional durante el embarazo&#44; pero sus consecuencias son a menudo fatales&#46; La amplia utilizaci&#243;n de ciertas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; as&#237; como de anestesia y reanimaci&#243;n&#44; en caso de mujeres encintas&#44; se ha seguido de un incremento del riesgo de aparici&#243;n de embolias gaseosas iatrog&#233;nicas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos autores han documentado casos de embolias ligadas a ces&#225;reas<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#44; partos vaginales normales<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; manipulaciones intrauterinas o ciertas pr&#225;cticas sexuales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; se&#241;alando todos ellos la importancia de un diagn&#243;stico y un tratamiento tempranos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;11</span>&#46; El caso cl&#237;nico que presentamos y la revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a permiten afirmar que el embarazo demuestra ser una situaci&#243;n de riesgo de embolia gaseosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 31 a&#241;os de edad en su tercera gestaci&#243;n&#44; con el antecedente de un embarazo y parto normales&#44; y un aborto&#46; En este embarazo es ingresada al t&#233;rmino de la semana 19 de amenorrea&#44; por alteraci&#243;n del estado general en el contexto de un cuadro de rectocolitis ulcerohemorr&#225;gica descubierta al t&#233;rmino de la semana 16 de amenorrea&#44; y hasta entonces rebelde a la corticoterapia&#46; Entre los antecedentes&#44; adem&#225;s del embarazo y el parto normales y el aborto&#44; figura una amigdalectom&#237;a y una apendicectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ingreso en el servicio de urgencias&#44; se coloca una v&#237;a venosa central mediante cat&#233;ter subcl&#225;vico izquierdo&#44; en previsi&#243;n de alimentaci&#243;n parenteral&#46; Sesenta y dos horas despu&#233;s del ingreso&#44; al levantarse&#44; el cat&#233;ter venoso central se desconecta accidentalmente y la paciente presenta instant&#225;neamente un malestar de corta duraci&#243;n&#44; sin p&#233;rdida de conocimiento&#46; En la paciente se detecta palidez facial&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial a 90&#47;60 mmHg&#44; taquicardia sinusal de 120 lat&#47;min y disnea con taquipnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como primeras medidas despu&#233;s de la resoluci&#243;n del malestar experimentado por la paciente se procede a aplicar un ap&#243;sito obturador en el lugar del punto de punci&#243;n subclavio&#44; a poner en funcionamiento una oxigenoterapia normob&#225;rica a un d&#233;bito de 5 l&#47;min&#44; a colocar una v&#237;a venosa perif&#233;rica y a recomendar reposo en dec&#250;bito dorsal&#46; Unos 40 min m&#225;s tarde el examen cl&#237;nico constata la aparici&#243;n de una hemiplej&#237;a derecha completa&#44; sin afectar a los nervios craneales&#44; asociada a una obnubilaci&#243;n&#46; La presi&#243;n arterial en este momento es de 100&#47;60 mmHg y la saturaci&#243;n capilar de ox&#237;geno&#44; del 90&#37;&#46; Se sospecha inmediatamente una embolia gaseosa cerebral&#44; por lo que la paciente es colocada en posici&#243;n de Trendelenburg y se aumenta el d&#233;bito de oxigenoterapia a 10 l&#47;min&#46; El electrocardiograma&#44; la radiograf&#237;a pulmonar y los gases sangu&#237;neos no mostraban particularidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; aplicar una terapia por oxigenaci&#243;n hiperb&#225;rica &#40;OHB&#41; de urgencia&#46; Tres horas despu&#233;s de la desadaptaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; la paciente fue sometida a una sesi&#243;n de OHB de 4 atm&#243;sferas absolutas &#40;ATA&#41; bajo aire&#44; durante 5 min&#44; seguida de una descompresi&#243;n lenta con inhalaci&#243;n de ox&#237;geno puro a partir de 2&#44;8 ATA&#44; alternando con per&#237;odos de exposici&#243;n al aire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen cl&#237;nico tras la sesi&#243;n de OHB muestra la recuperaci&#243;n de la movilidad del miembro superior derecho despu&#233;s de est&#237;mulos nociceptivos&#46; En los ex&#225;menes de imagen&#44; por resonancia magn&#233;tica nuclear cerebral&#44; practicados a la ma&#241;ana siguiente&#44; se encuentran hipersignos en secuencia T<span class="elsevierStyleInf">2</span> en las circunvoluciones frontales superior y ascendente&#44; que sugieren un accidente isqu&#233;mico cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se llevan a cabo sesiones cotidianas de OHB durante 3 d&#237;as seguidos&#44; seg&#250;n protocolo de compresi&#243;n cr&#243;nica de 60 min a 2&#44;2 ATA&#44; con lo que se consigue una remisi&#243;n completa del cuadro neurol&#243;gico inicial&#46; La realizaci&#243;n de una colectom&#237;a subtotal 7 d&#237;as despu&#233;s permite la resecci&#243;n del segmento c&#243;lico afectado por la rectocolitis ulcerohemorr&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la gestaci&#243;n se desarrolla sin incidentes y los sucesivos ex&#225;menes ecogr&#225;ficos del feto confirman un crecimiento y una vitalidad normales&#46; La paciente pare por v&#237;a vaginal al t&#233;rmino de las 39 semanas de amenorrea&#44; naciendo un var&#243;n de 3&#46;070 g&#44; Apgar 8-10-10 y con una buena adaptaci&#243;n a la vida extrauterina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen cl&#237;nico del reci&#233;n nacido a los 2 meses de vida pone de manifiesto hipoton&#237;a axial y ausencia de reflejos osteotendinosos&#46; La electromiograf&#237;a evidencia una alteraci&#243;n grave y difusa del sector motor perif&#233;rico&#44; que evoca una afecci&#243;n primitiva del asta medular anterior&#44; y el reci&#233;n nacido fallece a la edad de 4 meses y medio&#46; El estudio de gen&#233;tica molecular constata una deleci&#243;n homocig&#243;tica del ax&#243;n 7 del gen <span class="elsevierStyleItalic">SMN</span>&#44; confirmando el diagn&#243;stico de amiotrofia espinal de tipo Werdnig-Hoffman &#40;atrofia muscular mielop&#225;tica infantil&#44; por degeneraci&#243;n de las motoneuronas perif&#233;ricas&#44; que aparece muy precozmente y que habitualmente sigue un curso progresivo y fatal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a de las embolias gaseosas</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic"> embolia gaseosa</span> comprende el conjunto de manifestaciones patol&#243;gicas ligadas a la emigraci&#243;n de burbujas de aire o de gas en la circulaci&#243;n&#44; consecuente con la efracci&#243;n de una luz vascular&#44; como en el caso de las embolias gaseosas iatrog&#233;nicas&#44; o m&#225;s raramente la formaci&#243;n intravascular de burbujas despu&#233;s de un accidente de descompresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predisposici&#243;n de un gas de permanecer bajo forma gaseosa es inversamente proporcional a su coeficiente de solubilidad en la sangre total&#59; as&#237;&#44; los gases de d&#233;bil coeficiente de solubilidad &#40;ox&#237;geno&#44; helio&#44; nitr&#243;geno y&#44; en consecuencia&#44; el aire&#41; producen los efectos m&#225;s delet&#233;reos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La progresi&#243;n de la embolia es arrastrada por la presi&#243;n hidrost&#225;tica de la sangre y por su tendencia a un desplazamiento antigravitatorio <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; mientras que las fuerzas de frotamiento contra la pared vascular tienen un efecto frenador&#44; tanto m&#225;s importante cuanto m&#225;s peque&#241;o es el calibre del vaso<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La topograf&#237;a de la red vascular es la responsable de la divisi&#243;n de las burbujas en las bifurcaciones y de su atrapamiento en los segmentos sinuosos o de las disminuciones del calibre vascular&#46; El paso de los &#233;mbolos gaseosos a trav&#233;s de la barrera fetoplacentaria jam&#225;s se ha descrito<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La gravedad cl&#237;nica de las embolias gaseosas depende fundamentalmente de tres factores&#58; el volumen de gas espirado&#44; la velocidad de la circulaci&#243;n y el coeficiente de solubilidad del gas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que se produzca una embolia gaseosa debe haber un acceso vascular y un gradiente entre el &#225;rea de incisi&#243;n o efracci&#243;n vascular y el hemicardio derecho&#46; Una presi&#243;n subatmosf&#233;rica permite la introducci&#243;n de aire a la circulaci&#243;n venosa&#46; Un gradiente tan peque&#241;o como de 5 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O puede causar el ingreso de grandes cantidades de aire&#46; Cuanto mayor sea el gradiente de presi&#243;n&#44; m&#225;s elevado ser&#225; el riesgo de entrada de aire y embolia gaseosa fatal&#46; El gradiente de presi&#243;n aumenta con la altura del sitio venoso de ingreso sobre el nivel del coraz&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El volumen y la velocidad de entrada del aire y el sitio de embolizaci&#243;n establecen el pron&#243;stico para la embolia&#46; Otros factores que modifican el resultado incluyen la posici&#243;n del cuerpo&#44; la profundidad de la ventilaci&#243;n y la presi&#243;n venosa central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio en animales&#44; la infusi&#243;n lenta de aire venoso &#40;0&#44;01-2 ml&#47;kg&#47;min&#41; produjo presiones venosa central y arterial pulmonar altas&#44; una resistencia perif&#233;rica baja y un aumento compensatorio del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; un bolo de aire &#40;25-200 ml&#41; produjo un cierre por aire en el ventr&#237;culo derecho que ocasion&#243; una ca&#237;da importante de la presi&#243;n sangu&#237;nea sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Otro estudio en animales evidenci&#243; aumentos agudos de la resistencia vascular pulmonar y la presi&#243;n ventricular derecha despu&#233;s de una embolia gaseosa&#44; lo que condujo a un descenso del gasto card&#237;aco y de la presi&#243;n sangu&#237;nea arterial<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El edema pulmonar puede desarrollarse como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar y la presi&#243;n hidrost&#225;tica pulmonar<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; La hipoxemia es una consecuencia invariable de la embolia gaseosa significativa&#44; sobre todo como resultado del aumento del desequilibrio ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#46; La hipercapnia se produce por el incremento del espacio muerto alveolar&#46; En los seres humanos&#44; los grandes vol&#250;menes de aire &#40;m&#225;s de 3 ml&#47;kg&#41; pueden obstruir la arteria pulmonar y provocar un desenlace fatal<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; mientras que los vol&#250;menes m&#225;s peque&#241;os producen desequilibrio de la ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; hipoxemia&#44; arritmia e hipotensi&#243;n&#46; Durante la ventilaci&#243;n espont&#225;nea existe un aumento compensatorio del volumen por minuto&#46; Es probable que haya jadeo reflejo&#44; que tal vez est&#233; mediado por receptores pulmonares de estiramiento<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; se distinguen las embolias gaseosas arteriales&#44; venosas o parad&#243;jicas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La emigraci&#243;n de los &#233;mbolos arteriales es repetitivamente bloqueada por la disminuci&#243;n del calibre de las arterias y es mantenida por la disminuci&#243;n lenta de la superficie de las burbujas debido a la digresi&#243;n lenta del gas en la sangre<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son&#44; en consecuencia&#44; fugaces&#44; multifocales y con frecuencias retardadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las embolias venosas que penetran en el sistema venoso alcanzan r&#225;pidamente las cavidades card&#237;acas y la arteria pulmonar&#46; Las burbujas de peque&#241;o tama&#241;o que llegan a la circulaci&#243;n pulmonar pueden ser eliminadas por dispersi&#243;n en los alv&#233;olos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que en el caso de embolias masivas el aumento de la poscarga ventricular derecha es el origen de un cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo&#44; hipoxemia grave&#44; arritmia o incluso parada card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span>&#46; Se desconoce la incidencia real de la embolia venosa gaseosa&#44; ya que durante la ces&#225;rea&#44; por ejemplo&#44; no se aplica una vigilancia sistem&#225;tica para detectarla&#46; Adem&#225;s&#44; un peque&#241;o &#233;mbolo puede pasar inadvertido y las manifestaciones cl&#237;nicas de una embolia grande pueden simular una disfunci&#243;n cardiopulmonar y cerebrovascular por otras causas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La vigilancia con Doppler precordial detecta una incidencia durante la ces&#225;rea de entre un 10 y un 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;24</span>&#44; y aunque hay informes sobre la morbilidad materna<span class="elsevierStyleSup">7&#44;26-28</span>&#44; el &#237;ndice de mortalidad no es muy elevado&#46; La embolia venosa gaseosa representa cerca del 1&#37; de todas las muertes maternas en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las embolias parad&#243;jicas se deben a burbujas de gas de origen venoso&#44; que pasa a la circulaci&#243;n arterial a trav&#233;s de un &#171;foramen oval&#187; permeable &#40;lo que ocurre en un 10-25&#37; de la poblaci&#243;n general&#41; o a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> arteriovenosos abiertos en la circulaci&#243;n pulmonar bajo el efecto de la elevaci&#243;n de la presi&#243;n en la arteria pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11&#44;13</span>&#46; En la embolia gaseosa parad&#243;jica&#44; la entrada de cantidades peque&#241;as de aire &#40;0&#44;025 ml&#41; en la circulaci&#243;n coronaria o cerebral puede ocasionar secuelas cardiovasculares y neurol&#243;gicas graves<span class="elsevierStyleSup">30-33</span>&#46; En raras ocasiones&#44; durante el per&#237;odo de anteparto&#44; el aire puede empujarse a trav&#233;s de la vagina&#44; viajar por el canal cervical m&#225;s all&#225; de las membranas fetales y entrar en la circulaci&#243;n por los senos subplacentarios&#44; lo que produce una embolia venosa gaseosa grave<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Embolias gaseosas y gestaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las embolias gaseosas en mujeres encintas son responsables del 1&#37; de las muertes maternas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La embolia gaseosa representa un evento excepcional&#44; a menudo desconocido&#44; cuyas consecuencias pueden ser grav&#237;simas para la paciente y para el feto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los casos cl&#237;nicos documentados en la bibliograf&#237;a revelan numerosas situaciones o factores de riesgo poco conocidos en la pr&#225;ctica obst&#233;trica cotidiana&#46; Las extracciones fetales por ces&#225;rea han sido origen de muchos casos de embolia gaseosa&#44; y la placenta previa o acreta y la rotura o aton&#237;a uterina se han considerado factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;33&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los vasos uterinos abiertos durante la ces&#225;rea permiten el f&#225;cil acceso del aire a la circulaci&#243;n venosa&#46; El riesgo de embolia venosa gaseosa &#40;como sugieren los estudios Doppler&#41; durante la ces&#225;rea se incrementa m&#225;s con la exteriorizaci&#243;n uterina<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;36</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el desplazamiento uterino a la izquierda&#44; la posici&#243;n de Trendelenburg y la hemorragia aumentan el gradiente de presi&#243;n y&#44; por tanto&#44; el riesgo de embolia venosa gaseosa durante la ces&#225;rea<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la posici&#243;n materna en la incidencia de embolia gaseosa es a&#250;n controvertida&#46; Algunos investigadores sugieren que la incidencia baja al 1&#37; cuando se coloca a las pacientes en posici&#243;n de Trendelenburg inversa con inclinaci&#243;n de 5&#186; durante la ces&#225;rea<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Por el contrario&#44; otros autores no han observado disminuci&#243;n alguna de la frecuencia de la embolia venosa gaseosa con la inclinaci&#243;n de la cabeza de 5&#186; hacia arriba<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios prospectivos han evaluado la incidencia de embolia gaseosa en las ces&#225;reas utilizando una t&#233;cnica de Doppler precordial&#44; como hemos apuntado l&#237;neas atr&#225;s&#58; las tasas obtenidas var&#237;an entre el 40 y el 71&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;23&#44;24</span>&#44; y confirman la hip&#243;tesis de que la penetraci&#243;n de aire en los senos venosos uterinos es constante aunque asintom&#225;tica en la gran mayor&#237;a de los casos&#46; Para explicar la fisiopatolog&#237;a de este fen&#243;meno se ha sugerido la d&#233;bil contractilidad del segmento inferior del &#250;tero<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se han descrito diferentes factores favorecedores&#46; La posici&#243;n de dec&#250;bito lateral izquierdo de 15&#186; durante la ces&#225;rea crea una diferencia de nivel de 10 a 15 cm entre el &#250;tero y las cavidades card&#237;acas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La exteriorizaci&#243;n peroperativa del &#250;tero&#44; como se ha comentado&#44; puede ser un factor favorecedor por la aparici&#243;n de un gradiente de presi&#243;n negativo con relaci&#243;n a la presi&#243;n auricular derecha&#46; La instalaci&#243;n proclive de 5 a 10&#186;&#44; tambi&#233;n mencionada&#44; no modifica significativamente&#44; en opini&#243;n de Karnparthy et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la tasa de incidencia de embolias gaseosas&#44; pero podr&#237;a tener efectos nefastos en el caso de embolias parad&#243;jicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la t&#233;cnica de Doppler precordial se han detectado penetraciones intravenosas de aire en el momento de la histerotom&#237;a &#40;el 74&#37; del total de las embolias para Malinow et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> y el 27&#37; para Karnparthy et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#44; del desprendimiento placentario &#40;el 13 y el 73&#37;&#44; respectivamente&#41; y de la sutura uterina &#40;el 11 y el 18&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; la incidencia de las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; apreciadas en el 0&#44;7&#37; del total de las embolias registradas por Doppler&#44; son desde&#241;ables en relaci&#243;n con la frecuencia en la que se practican las maniobras obst&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La explicaci&#243;n podr&#237;a estar ligada a las cantidades m&#237;nimas de aire que penetran en la circulaci&#243;n&#44; detectables con Doppler precordial &#40;0&#44;1 ml&#41; pero insuficientes para realizar una alteraci&#243;n circulatoria&#44; as&#237; como la d&#233;bil velocidad de penetraci&#243;n del aire<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; la hip&#243;tesis de una embolia gaseosa peroperatoria debe tomarse en consideraci&#243;n ante la aparici&#243;n de dolores tor&#225;cicos&#44; disnea o accidentes arteriales en los momentos que siguen a una ces&#225;rea&#44; potencialmente premonitorios de complicaciones graves&#46; Algunos estudios parecen se&#241;alar que la embolia venosa gaseosa es la causa m&#225;s frecuente de dolor tor&#225;cico o precordial durante la ces&#225;rea bajo anestesia &#171;regional&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia var&#237;a del 1 al 65&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;24&#44;38&#44;40</span> y depende de la sensibilidad de la t&#233;cnica utilizada para su detecci&#243;n&#46; El Doppler precordial es un medio sensible y no invasivo&#44; que se ha utilizado en las ces&#225;reas&#44; siendo capaz&#44; como ya se ha apuntado&#44; de detectar cantidades peque&#241;&#237;simas de aire intracard&#237;aco &#40;0&#44;1 ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kannit et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> informaron de un &#237;ndice de muerte por embolia venosa gaseosa de un 1&#37;&#44; cifra muy similar a la de muerte materna por aspiraci&#243;n pulmonar del contenido g&#225;strico y fracaso de la intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Peque&#241;as cantidades de aire embolizado son potencialmente peligrosas&#44; si se tiene en cuenta que casi el 25&#37; de los individuos sanos presenta un foramen oval abierto&#44; con riesgo&#44; como sabemos&#44; de embolizaci&#243;n parad&#243;jica&#46; En todo caso&#44; el compromiso vital materno est&#225; determinado por cantidades importantes de aire<span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La laparoscopia durante la gestaci&#243;n se ha convertido&#44; hoy d&#237;a&#44; en una pr&#225;ctica corriente&#44; pero&#44; a tenor de lo le&#237;do en la bibliograf&#237;a&#44; no se ha documentado ning&#250;n accidente emb&#243;lico&#46; La utilizaci&#243;n de gas carb&#243;nico con coeficiente de solubilidad elevado previene los accidentes emb&#243;licos graves&#46; En este sentido&#44; la cirug&#237;a laparosc&#243;pica en la mujer gestante no parece tener inter&#233;s&#44; ya que el &#250;tero no alterado por efracci&#243;n de los senos uterinos no es susceptible de estar implicado en la aparici&#243;n de embolias gaseosas&#46; Otras situaciones que conllevan de manera casi constante el pasaje de microburbujas de aire&#44; como las intervenciones en posici&#243;n semisentada en neurocirug&#237;a&#44; son extremadamente raras en la gestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para explicar numerosas muertes maternas por embolias gaseosas despu&#233;s de pr&#225;cticas sexuales orogenitales se ha propuesto la distensi&#243;n de la vagina seguida del decolamiento de las membranas y la penetraci&#243;n de aire a trav&#233;s de los subplacentarios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;13</span>&#46; En la bibliograf&#237;a no se cita ning&#250;n caso surgido en mujeres no grav&#237;dicas en las mismas circunstancias&#44; lo que confirma la hip&#243;tesis de que las transformaciones de la esfera genital en la mujer gestante representan un factor que predispone a las embolias gaseosas de origen venoso&#46; El riesgo parece concernir igualmente al per&#237;odo puerperal precoz<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los accidentes de descompresi&#243;n ligados a la pr&#225;ctica de inmersiones subacu&#225;ticas son excepcionales en raz&#243;n de la contraindicaci&#243;n de este deporte durante el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Naulty et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> han documentado una tasa del 43&#37; de embolias gaseosas subcl&#237;nicas detectables por la t&#233;cnica de registros Doppler precordiales despu&#233;s de punciones anest&#233;sicas peridurales en las prim&#237;paras&#46; Los plexos venosos peridurales est&#225;n dilatados como consecuencia de la compresi&#243;n de la vena cava inferior por el &#250;tero grav&#237;dico y la inyecci&#243;n de aire cuando los tests de resistencia a la penetraci&#243;n de la aguja pueden hacerse directamente en una vena epidural&#46; La presencia de sangre en la luz de la aguja de punci&#243;n se ha se&#241;alado exclusivamente en caso de pacientes con &#233;mbolos gaseosos detectados&#46; Tres de 8 pacientes con registro Doppler positivo presentaron s&#237;ntomas menores&#46; Los autores desaconsejan la inyecci&#243;n de aire en dec&#250;bito lateral izquierdo en las punciones peridurales<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los accidentes ligados a la punci&#243;n de los troncos venosos centrales representan la causa m&#225;s com&#250;n de embolia gaseosa en la poblaci&#243;n general en raz&#243;n&#44; posiblemente&#44; de la frecuencia con la que este acto es practicado&#44; a pesar de que su incidencia es subestimada en los cuadros cl&#237;nicos frustrados debido a embolias de peque&#241;o volumen<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las desconexiones de los cat&#233;teres centrales son responsables del 80&#37; de las embolias venosas&#44; pues en posici&#243;n semisentada y ortostatismo&#44; la presi&#243;n m&#225;s arriba de la vena cava superior se convierte en negativa y el riesgo de penetraci&#243;n de aire es mayor<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La pr&#225;ctica de esta maniobra t&#233;cnica en las mujeres embarazadas supone el mismo riesgo que en la poblaci&#243;n general&#44; a pesar de que el caso descrito por Roman et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> sea el primero aportado a la bibliograf&#237;a obst&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente caso&#44; similar al de Roman et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; una embolia parad&#243;jica ha sido el origen del cuadro cl&#237;nico&#46; La efracci&#243;n vascular se ha efectuado en una vena de grueso calibre&#44; y el paso de &#233;mbolos a la circulaci&#243;n arterial se ha seguido por su emigraci&#243;n a territorio cerebrovascular&#46; La progresi&#243;n de los &#233;mbolos arteriales est&#225; sometida a la cin&#233;tica descrita&#44; y la aparici&#243;n de las lesiones sist&#233;micas cerebrales ha sido diferida&#46; La ausencia de una circulaci&#243;n colateral y los bloqueos sucesivos de burbujas en las arterias de peque&#241;o calibre del territorio silviano izquierdo han sido responsables de la aparici&#243;n de lesiones isqu&#233;micas&#44; puestas en evidencia mediante resonancia magn&#233;tica nuclear cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de una situaci&#243;n de riesgo asociada a signos cl&#237;nicos compatibles debe reforzar la hip&#243;tesis de una embolia gaseosa&#46; El diagn&#243;stico es esencialmente cl&#237;nico&#44; a pesar de la multiplicidad de ex&#225;menes complementarios propuestos en la bibliograf&#237;a&#44; que no deben retardar la puesta en marcha del tratamiento con oxigenaci&#243;n hiperb&#225;rica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; No obstante&#44; est&#225; justificada la realizaci&#243;n de un examen r&#225;pido con el fin de apreciar la resonancia org&#225;nica de la embolia&#46; La radiograf&#237;a pulmonar tiene una sensibilidad reducida por las im&#225;genes de burbujas en la circulaci&#243;n&#44; pero permite diagnosticar un edema pulmonar asociado&#46; El electrocardiograma puede estar perturbado en un tercio de los casos y mostrar alteraciones de la repolarizaci&#243;n o el ritmo&#46; Los gases sangu&#237;neos pueden mostrar una acidosis metab&#243;lica y una hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La topograf&#237;a de las lesiones de isquemia puede ser precisada secundariamente mediante imagen&#44; como en el caso descrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n est&#225; amenazada por una excesiva mortalidad&#44; pero el pron&#243;stico es imprevisible en funci&#243;n de los signos de inicio<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#46; Los signos neurovegetativos y los d&#233;ficit neurol&#243;gicos son signos de gravedad&#44; mientras que la profundidad del coma o la aparici&#243;n de convulsiones no tienen un significado pron&#243;stico&#46; El factor pron&#243;stico m&#225;s importante es la precocidad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#46; Sharma y Joshi<span class="elsevierStyleSup">7</span> insisten&#44; especialmente&#44; en que el diagn&#243;stico cl&#237;nico de la embolia gaseosa puede ser dif&#237;cil en virtud de que con frecuencia se parece a otros sucesos cardiopulmonares y cerebrovasculares agudos&#46; Por consiguiente&#44; el diagn&#243;stico requiere un alto nivel de sospecha cl&#237;nica&#46; Debe sospecharse una embolia gaseosa cuando las pacientes se quejan de dolor tor&#225;cico o disnea y cuando presentan hipotensi&#243;n&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno baja y arritmias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios electrocardiogr&#225;ficos incluyen bradicardia o taquicardia&#44; contracciones ventriculares prematuras y depresi&#243;n del segmento ST&#46; Sin embargo&#44; un estudio no encontr&#243; relaci&#243;n entre la presencia de embolia venosa gaseosa y la depresi&#243;n del segmento ST<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; El descenso de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno y los valores de di&#243;xido de carbono al final del volumen de ventilaci&#243;n pulmonar reflejan una relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n anormal y un aumento significativo del espacio muerto fisiol&#243;gico que puede originarse por la embolia venosa gaseosa&#46; La elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de nitr&#243;geno al final del volumen de ventilaci&#243;n pulmonar es espec&#237;fica de embolia gaseosa&#46; El soplo en &#171;rueda de molino&#187; transitorio que se escucha durante la vigilancia continua con estetoscopio esof&#225;gico o precordial tambi&#233;n es espec&#237;fico&#46; El soplo se describe como un ruido r&#237;tmico de agitaci&#243;n producido por el movimiento de burbujas de aire en el ventr&#237;culo derecho y escuchado durante todo el ciclo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pacientes de alto riesgo&#44; as&#237; como en aquellas con cortocircuitos intracard&#237;acos e hipovolemia&#44; se recomienda la vigilancia precordial con Doppler&#44; que en su modalidad de baja frecuencia es un m&#233;todo muy sensible y disponible para detectar burbujas de aire muy peque&#241;as&#44; como se ha indicado&#44; de hasta 0&#44;1 ml<span class="elsevierStyleSup">44&#44;46</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica es muy sensible para identificar la embolia gaseosa&#59; sin embargo&#44; las pacientes despiertas no aceptan bien este procedimiento<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo ya apuntado&#44; hay autores que se&#241;alan que la radiograf&#237;a tor&#225;cica puede demostrar un nivel hidroa&#233;reo en los vasos pulmonares patognom&#243;nico de embolia venosa gaseosa<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En un estudio en animales&#44; despu&#233;s de la inyecci&#243;n de aire en la arteria pulmonar&#44; hubo un aumento significativo del contenido de ox&#237;geno al final del volumen de ventilaci&#243;n pulmonar y una disminuci&#243;n de la distensibilidad din&#225;mica del pulm&#243;n&#44; seg&#250;n pusieron de manifiesto las mediciones con espirometr&#237;a de corriente lateral<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Los autores de este estudio recomiendan la vigilancia continua de la concentraci&#243;n de ox&#237;geno al final del volumen de ventilaci&#243;n pulmonar y espirometr&#237;a de corriente lateral para detectar la embolia venosa gaseosa en pacientes con riesgo elevado<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Oxigenoterapia hiperb&#225;rica y gestaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento espec&#237;fico de las embolias gaseosas es la OHB&#44; que est&#225; indicada en todos los casos sintom&#225;ticos&#46; El principio terap&#233;utico se basa en las leyes f&#237;sicas de Boyle-Mariotte&#44; que estipulan que el volumen de un gas var&#237;a de manera inversamente proporcional a la presi&#243;n a la que es sometido&#44; para una temperatura constante&#44; as&#237; como a la ley de Henry&#44; que postula que la fracci&#243;n disuelta de un gas aumenta proporcionalmente a la presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span>&#46; La OHB tiene como efectos la reducci&#243;n del volumen de las burbujas bajo el efecto de la hiperpresi&#243;n&#44; la desnitrogenaci&#243;n tisular por el sesgo de la hiperoxigenaci&#243;n&#44; el aumento de la fracci&#243;n disuelta de ox&#237;geno en la sangre responsable de una oxigenaci&#243;n tisular en los territorios isqu&#233;micos m&#225;s abajo de los &#233;mbolos y la vasoconstricci&#243;n hiper&#243;xica&#44; que entra&#241;an una disminuci&#243;n del edema cerebral<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La tasa de curaciones sin secuelas es del 92&#37; si el tratamiento se inicia en la hora siguiente a la aparici&#243;n de la embolia&#44; del 76&#37; si la OHB se instituye en un intervalo de 1 a 6 h y del 43&#37; si la demora es superior a las 12 h<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de la OHB durante la gestaci&#243;n y el posparto no se limitan a los casos de embolia gaseosa sino tambi&#233;n a ciertas exposiciones accidentales al mon&#243;xido de carbono<span class="elsevierStyleSup">10</span> o a celulitis necrosantes producidas por g&#233;rmenes anaerobios<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En el caso descrito&#44; la OHB se inici&#243; 3 h despu&#233;s de la aparici&#243;n de la embolia y la realizaci&#243;n de cuatro secuencias permiti&#243; la regresi&#243;n completa del cuadro cl&#237;nico inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si las indicaciones de la OHB son un&#225;nimes&#44; la hip&#243;tesis de sus efectos delet&#233;reos sobre los fetos ha sido ampliamente discutida en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;50-54</span>&#46; En raz&#243;n de la ausencia de estudios controlados en fetos humanos y del car&#225;cter excepcional de la administraci&#243;n de OHB en mujeres gestantes&#44; la hip&#243;tesis de la toxicidad del ox&#237;geno sobre el feto se basa en los trabajos experimentales en animales&#46; P&#233;rdidas fetales&#44; retrasos en el crecimiento fetal y efectos terat&#243;genos &#40;anomal&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic"> septum</span> interventricular&#44; trasposici&#243;n de los grandes vasos&#44; fibroplasia retrolental&#41; se han documentado en relaci&#243;n con el t&#233;rmino de la gestaci&#243;n&#44; la profundidad de la compresi&#243;n&#44; la duraci&#243;n de la exposici&#243;n al ox&#237;geno puro y la concentraci&#243;n de ox&#237;geno administrada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;52</span>&#46; El efecto embriop&#225;tico es variable seg&#250;n la especie animal estudiada&#44; y la extrapolaci&#243;n de los resultados a la especie humana es un tema dif&#237;cil y controvertido<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Las propiedades vasoconstrictoras del ox&#237;geno hiperb&#225;rico se han considerado responsables de un descenso del d&#233;bito uteroplacentario y de una hipotrofia fetal arm&#243;nica en conejos y ratas<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Asimismo&#44; se han descrito disminuciones reversibles de los flujos en el canal arterial y en el foramen oval<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Por el contrario&#44; la utilizaci&#243;n de los protocolos terap&#233;uticos cl&#225;sicos no ha tenido efectos delet&#233;reos en los embriones de h&#225;mster<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; El an&#225;lisis de la bibliograf&#237;a no menciona ninguna anomal&#237;a documentada sobre los fetos humanos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La OHB permanece como &#250;nico tratamiento espec&#237;fico de esta afecci&#243;n&#44; amenazadora del pron&#243;stico vital materno&#59; por tanto&#44; su indicaci&#243;n en las mujeres gestantes no puede discutirse<span class="elsevierStyleSup">2&#44;54</span>&#46; No obstante&#44; por prudencia&#44; una vigilancia ecogr&#225;fica del crecimiento y de la velocimetr&#237;a fetales nos parece justificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; la vigilancia ecogr&#225;fica fetal y el examen cl&#237;nico del reci&#233;n nacido no presentaron particularidades&#46; La etiolog&#237;a de la muerte del ni&#241;o a los 4&#44;5 meses de vida&#44; precisada en los estudios de gen&#233;tica molecular y el examen fetopatol&#243;gico&#44; y la autopsia no han puesto en evidencia anomal&#237;as atribuibles al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPILOGO</span></p><p class="elsevierStylePara">Las modificaciones circulatorias de la esfera genital durante el embarazo representan una situaci&#243;n de riesgo de embolias gaseosas&#46; A pesar de su incidencia excepcional&#44; las embolias gaseosas sintom&#225;ticas en las mujeres encintas imponen un diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; bas&#225;ndose a veces s&#243;lo en la cl&#237;nica&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n urgente del tratamiento espec&#237;fico&#46; Los primeros s&#237;ntomas pasan&#44; a menudo&#44; inadvertidos en el contexto particular de la gestaci&#243;n o despu&#233;s del parto y del alumbramiento&#44; por lo que las complicaciones ulteriores pueden ser temibles&#46; El recurso a la OHB debe llevarse a cabo en el m&#225;s breve tiempo posible&#44; para esperar una remisi&#243;n completa del cuadro cl&#237;nico&#46; Los datos actuales descritos en la bibliograf&#237;a no han puesto en evidencia efectos delet&#233;reos sobre el feto humano consecutivos a los protocolos de compresi&#243;n practicados&#46; La OHB permanece como &#250;nico tratamiento etiol&#243;gico de las embolias gaseosas surgidas durante la gestaci&#243;n y en el posparto&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	220	20	240
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2021 Abril	187	14	201
2021 Marzo	187	14	201
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2021 Enero	184	10	194
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2020 Octubre	101	4	105
2020 Septiembre	139	18	157
2020 Agosto	145	13	158
2020 Julio	139	14	153
2020 Junio	110	7	117
2020 Mayo	169	9	178
2020 Abril	341	10	351
2020 Marzo	204	12	216
2020 Febrero	218	15	233
2020 Enero	251	13	264
2019 Diciembre	189	14	203
2019 Noviembre	299	12	311
2019 Octubre	260	6	266
2019 Septiembre	358	12	370
2019 Agosto	222	12	234
2019 Julio	316	8	324
2019 Junio	357	21	378
2019 Mayo	420	52	472
2019 Abril	252	30	282
2019 Marzo	134	9	143
2019 Febrero	166	8	174
2019 Enero	135	12	147
2018 Diciembre	83	5	88
2018 Noviembre	56	1	57
2018 Octubre	103	16	119
2018 Septiembre	55	8	63
2018 Agosto	52	7	59
2018 Julio	25	3	28
2018 Junio	30	4	34
2018 Mayo	77	9	86
2018 Abril	39	6	45
2018 Marzo	33	1	34
2018 Febrero	22	6	28
2018 Enero	38	6	44
2017 Diciembre	42	1	43
2017 Noviembre	48	3	51
2017 Octubre	29	2	31
2017 Septiembre	33	12	45
2017 Agosto	52	2	54
2017 Julio	102	12	114
2017 Junio	71	6	77
2017 Mayo	64	7	71
2017 Abril	70	7	77
2017 Marzo	157	25	182
2017 Febrero	371	26	397
2017 Enero	128	5	133
2016 Diciembre	130	13	143
2016 Noviembre	162	10	172
2016 Octubre	144	11	155
2016 Septiembre	249	8	257
2016 Agosto	152	3	155
2016 Julio	110	9	119
2016 Junio	122	16	138
2016 Mayo	111	23	134
2016 Abril	136	30	166
2016 Marzo	120	18	138
2016 Febrero	119	14	133
2016 Enero	118	20	138
2015 Diciembre	112	12	124
2015 Noviembre	217	19	236
2015 Octubre	276	22	298
2015 Septiembre	279	11	290
2015 Agosto	321	11	332
2015 Julio	267	10	277
2015 Junio	178	9	187
2015 Mayo	173	8	181
2015 Abril	163	11	174
2015 Marzo	213	3	216
2015 Febrero	251	7	258
2015 Enero	124	2	126
2014 Diciembre	153	4	157
2014 Noviembre	145	2	147
2014 Octubre	129	5	134
2014 Septiembre	99	5	104
2014 Agosto	134	5	139
2014 Julio	165	3	168
2014 Junio	95	4	99
2014 Mayo	62	1	63
2014 Abril	63	2	65
2014 Marzo	60	2	62
2014 Febrero	78	1	79
2014 Enero	62	0	62
2013 Diciembre	68	2	70
2013 Noviembre	104	7	111
2013 Octubre	138	9	147
2013 Septiembre	52	6	58
2013 Agosto	56	9	65
2013 Julio	57	1	58
2003 Noviembre	1150	0	1150

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