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Tratamiento farmacológico de la menopausia en España en 2002
J. Calafa, M. Ferrera
a Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
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del estado de salud de sus &#243;rganos y sistemas&#44; y de una distinta sensibilidad individual a la deprivaci&#243;n estrog&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma adecuada de abordar el estado de d&#233;ficit estrog&#233;nico sigue siendo objeto de controversia&#46; La alternativa aparentemente m&#225;s racional ser&#237;a la administraci&#243;n a largo plazo de estr&#243;genos&#46; No obstante&#44; la impregnaci&#243;n estrog&#233;nica mantenida puede acarrear consecuencias negativas en los &#243;rganos hormonodependientes&#44; lo que obliga a ajustar mucho la dosificaci&#243;n y a limitar el tiempo de administraci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el uso de productos sint&#233;ticos por v&#237;a oral crea un ambiente metab&#243;lico distinto del existente en la etapa de actividad gonadal y&#44; finalmente&#44; las mujeres no histerectomizadas deben recibir tambi&#233;n un gest&#225;geno para evitar el adenocarcinoma de endometrio&#44; que puede antagonizar hasta cierto punto los efectos beneficiosos de los estr&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A estos hechos debe superponerse el proceso natural de envejecimiento y la acumulaci&#243;n de enfermedades que surgen en este segmento de edad&#44; pero que adquieren un perfil distinto en el sexo femenino &#40;hipertensi&#243;n&#44; diabetes tipo 2&#44; enfermedades cardiovasculares&#41;&#44; lo que dificulta el proceso de asesoramiento a la mujer posmenop&#225;usica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han desarrollado nuevas alternativas terap&#233;uticas que tienen como objetivo aspectos espec&#237;ficos de la salud del proceso involutivo&#44; especialmente la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">1-7</span>&#46; Simult&#225;neamente&#44; estudios cl&#237;nicos prospectivos&#44; aleatorizados y controlados han aportado nueva informaci&#243;n de calidad sobre los valores espec&#237;ficos de cada tipo de tratamiento&#46; El objetivo de este estudio es analizar la evoluci&#243;n en el uso de las distintas alternativas terap&#233;uticas&#44; como un reflejo de la forma en la que los cl&#237;nicos enfocan el problema&#46; Los patrones de prescripci&#243;n traducen la suma de decisiones adoptadas ante casos individuales por cl&#237;nicos y pacientes y&#44; por tanto&#44; nos permiten adivinar&#44; aunque muy indirectamente&#44; las opciones por las que el cl&#237;nico se decide en la mayor&#237;a de los casos&#46; La aparici&#243;n de los resultados de ensayos cl&#237;nicos prospectivos y aleatorizados puede influir en la actitud de los prescriptores<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; De ah&#237; el inter&#233;s en establecer la situaci&#243;n actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fuentes utilizadas constituyen una herramienta imperfecta pero&#44; desgraciadamente&#44; son la &#250;nica informaci&#243;n objetiva que tenemos hasta el momento&#44; lo que obliga a manipulaciones matem&#225;ticas de los datos disponibles&#44; que pueden desvirtuar ligeramente la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de los productos de prescripci&#243;n se ha investigado la venta de las especialidades m&#233;dicas incluidas en las clases anat&#243;micas y en los grupos terap&#233;uticos &#40;GT&#41; de la European Pharmaceutical Market Research Association &#40;EPhMRA&#44; Asociaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n del Mercado Farmac&#233;utico&#41;&#44; registrados para el tratamiento de los signos y s&#237;ntomas del s&#237;ndrome climat&#233;rico&#44; y para la prevenci&#243;n y el tratamiento de una de las consecuencias mejor identificadas del hipoestrogenismo&#44; la osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia&#44; se han tomado los datos recogidos en los GT siguientes&#58; G3C&#44; &#171;Estr&#243;genos solos&#187;&#59; G3F&#44; &#171;Asociaciones de estr&#243;genos &#43; progest&#225;genos&#187;&#59; G3H&#44; &#171;Otras hormonas sexuales&#187;&#44; que agrupa los productos a base de tibolona y raloxifeno &#40;aunque se han evaluado por separado&#41;&#59; M5B&#44; &#171;Reguladores del calcio &#243;seo&#187; &#40;bisfosfonatos&#41; y H4A&#44; &#171;Calcitoninas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado los datos de ventas en unidades de los distintos medicamentos&#44; facilitados en el informe mensual &#171;El Mercado Farmac&#233;utico&#187; &#40;EMF&#41;&#44; de IMS Health Espa&#241;a &#40;Intercontinental Marketing Services&#44; empresa internacional que suministra&#44; entre otros servicios&#44; informaci&#243;n estad&#237;stica en el &#225;mbito de la salud&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dichos datos corresponden&#44; por tanto&#44; al consumo de las mencionadas especialidades farmac&#233;uticas e incluyen tanto las ventas con cargo al Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; como las correspondientes a &#171;recetas blancas&#187; originadas en la consulta privada o de sociedades de seguro privadas&#44; que&#44; en el campo de la ginecolog&#237;a&#44; es muy elevada &#40;se estima en un 40&#37; de la visita ginecol&#243;gica&#44; con un 25-30&#37; de la receta total&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; se ha usado la informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas de las mujeres menop&#225;usicas visitadas y las circunstancias de las prescripciones realizadas por los m&#233;dicos correspondientes&#44; recogidas en los paneles de datos trimestrales del Estudio de la Prescripci&#243;n M&#233;dica &#40;EPM&#41; de IMS Health Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; y en relaci&#243;n con los fitoestr&#243;genos&#44; como productos de venta libre&#44; se ha extra&#237;do la correspondiente informaci&#243;n del Grupo 12D4 &#40;&#171;Productos para la menopausia&#187;&#41;&#44; del Over The Counter-Report &#40;OTC-Report&#41;&#44; tambi&#233;n de IMS Health Espa&#241;a&#44; que presenta los datos de ventas de productos de autoprescripci&#243;n&#44; sin receta m&#233;dica&#44; dispensados en las oficinas de farmacia de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han recopilado los datos anuales &#40;12 meses&#41; de la evoluci&#243;n de los distintos grupos de preparados a escala espa&#241;ola&#44; correspondientes al per&#237;odo de 12 a&#241;os 1990-2002&#46; Para el an&#225;lisis por &#225;reas territoriales &#40;comunidades aut&#243;nomas&#41;&#44; se han realizado cortes en la informaci&#243;n de final de los a&#241;os 1994 y 1998&#44; y en junio de 2002&#46; Se ha considerado como segmento b&#225;sico de las mujeres menop&#225;usicas susceptibles de ser tratadas con el THS y&#47;o las dem&#225;s terapias implicadas&#44; las comprendidas entre los 45 y los 64 a&#241;os&#44; que concentran por encima del 75&#37; de las consultas correspondientes al diagn&#243;stico N95 de la EPhMRA&#44; &#171;Otros trastornos menop&#225;usicos y perimenop&#225;usicos&#187; y&#44; por tanto&#44; presentan la mayor prevalencia de uso de este tipo de medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las unidades vendidas&#44; que se consideran el consumo anual por parte de las mujeres menop&#225;usicas del pa&#237;s&#44; se han dividido por 13 &#40;n&#250;mero de ciclos de 28 d&#237;as de un a&#241;o natural&#41;&#44; para obtener los <span class="elsevierStyleItalic"> estimated treatments per year</span> &#40;ETY&#41;&#44; que equivaldr&#237;an a la prevalencia de uso en mujeres de entre 45 y 64 a&#241;os&#44; o sea&#44; en tratamiento continuado durante un a&#241;o&#46; Para la estimaci&#243;n del porcentaje de mujeres en tratamiento se han dividido los ETY de cada rango de edad por las mujeres totales dentro del citado segmento&#44; es decir&#44; que el porcentaje de mujeres de 45 a 64 a&#241;os&#44; ser&#237;a el n&#250;mero calculado de ETY correspondiente a ese segmento sobre el total de mujeres de 45 a 64 a&#241;os del pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2002 se ha analizado el n&#250;mero de ETY por cada a&#241;o de edad de las usuarias y tipo de terapia&#44; entre los 45 y los 75 a&#241;os&#44; comprendiendo aqu&#237; THS y tratamientos para la osteoporosis&#44; y se han trazado las correspondientes l&#237;neas de tendencias&#44; seg&#250;n un patr&#243;n polin&#243;mico de sexto grado &#40;Excel&#44; Office 2000&#44; Microsoft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que nos ha dado como resultado unas curvas ajustadas que indican los rangos de edad en los que se utilizan con mayor frecuencia las distintas terapias&#46; Las ETY por rango de edad se han calculado a partir de las prescripciones generadas en cada uno de ellos &#40;facilitadas por IMS Health Espa&#241;a&#41;&#44; multiplic&#225;ndolas por 2&#44;55 &#40;factor de conversi&#243;n de las prescripciones totales anuales de la THS a unidades reales de venta&#41;&#46; Este factor se calcula a partir de la relaci&#243;n entre el n&#250;mero de prescripciones y el total de unidades vendidas&#44; y refleja la media de unidades supuestamente utilizadas por prescripci&#243;n&#46; Este total anual se dividi&#243; por 13 &#40;lo que las convierte en n&#250;mero estimado de mujeres en tratamiento continuado durante un a&#241;o&#41;&#46; El c&#225;lculo de las poblaciones de derecho&#44; por cada rango de edades de las mujeres&#44; se ha realizado a partir de las proyecciones del Censo de Poblaci&#243;n de 1991 del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de estr&#243;genos aument&#243; de forma progresiva desde 1990 hasta final del siglo xx&#44; momento en que se estabiliz&#243;&#44; para iniciar un ligero descenso hasta la actualidad&#46; Calculado en ETY&#44; se part&#237;a de un 1&#44;3&#37;&#44; que no vari&#243; hasta la introducci&#243;n de los primeros parches transd&#233;rmicos&#44; en 1992&#46; A partir de este momento&#44; el incremento fue claro hasta alcanzar el 5&#37; en 1995&#46; La progresi&#243;n posterior fue m&#225;s lenta&#44; llegando a un m&#225;ximo del 7&#44;8&#37; en el a&#241;o 2000&#46; Estimando la evoluci&#243;n&#44; se puede esperar que en el a&#241;o 2002 se haya acabado con una tasa de utilizaci&#243;n del 7&#44;4&#37;&#46; En 1995 se introduce la tibolona&#44; un preparado esteroideo de s&#237;ntesis que&#44; sin ser un estr&#243;geno&#44; act&#250;a biol&#243;gicamente como estr&#243;geno&#44; andr&#243;geno y gest&#225;geno&#44; y que experimenta una evoluci&#243;n similar a la de la THS&#59; teniendo en cuenta la similitud qu&#237;mica y el potencial perfil de ventajas y riesgos&#44; as&#237; como la indicaci&#243;n con que se administra&#44; podr&#237;a considerarse que incrementa el porcentaje de mujeres tratadas farmacol&#243;gicamente por su sintomatolog&#237;a menop&#225;usica&#46; En la figura 1 se presentan las gr&#225;ficas de THS y tibolona acumuladas&#44; que elevan el porcentaje de utilizaci&#243;n al 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n09-13055008tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Evoluci&#243;n del uso de la terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41; y de la m&#225;s reciente tibolona en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; sobre la poblaci&#243;n total de las mujeres espa&#241;olas de entre 45 y 65 a&#241;os&#46; Per&#237;odo de 12 a&#241;os&#44; 1990-2002&#46; Datos expresados en porcentaje de las ETY <span class="elsevierStyleItalic">&#40;estimated treatments per year&#41;</span>&#46; Datos de 2002 estimados&#46; &#40;Datos de IMS Health Espa&#241;a&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Si observamos la distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas en Espa&#241;a&#44; podemos identificar un patr&#243;n que tiende a mantenerse a lo largo del tiempo&#46; Hemos realizado 3 cortes en los a&#241;os 1994&#44; 1998 y 2002 &#40;estimado&#41;&#46; En la primera valoraci&#243;n se percibe un gradiente norte-sur y este-oeste&#46; La franja constituida por la cornisa norte &#40;Pa&#237;s Vasco&#44; Cantabria y Asturias&#41; es la que tiene un mayor &#237;ndice de utilizaci&#243;n&#44; seguida por la zona este &#40;Arag&#243;n&#44; Catalu&#241;a&#44; Valencia y Baleares&#41;&#46; Extremadura es la Comunidad con un nivel de uso m&#225;s bajo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n09-13055008tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Evoluci&#243;n de la prevalencia de uso o porcentaje de mujeres menop&#225;usicas tratadas con la terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41; sobre la poblaci&#243;n total de las mujeres espa&#241;olas de entre 45 y 65 a&#241;os&#46; Distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas&#46; Datos expresados en porcentaje de las ETY <span class="elsevierStyleItalic">&#40;estimated treatments per year&#41;</span>&#46; &#40;Datos de IMS Health Espa&#241;a&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1998 el porcentaje de utilizaci&#243;n asciende en la mayor&#237;a de comunidades&#46; La Comunidad de Madrid se incorpora a las comunidades del segundo escal&#243;n de utilizaci&#243;n y Castilla-La Mancha pasa a ocupar el lugar que antes ostentaba Extremadura&#46; Catalu&#241;a&#44; Arag&#243;n&#44; La Rioja y Galicia bajan un nivel&#44; y Cantabria es sustituida por Asturias en el primer nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2002&#44; sin que haya habido cambios significativos en el porcentaje de utilizaci&#243;n&#44; s&#243;lo quedan en el primer nivel el Pa&#237;s Vasco y Baleares&#46; Ascienden al segundo nivel Galicia&#44; Catalu&#241;a&#44; La Rioja&#44; Murcia y Canarias&#46; Con lo que sigue manteni&#233;ndose en t&#233;rminos generales el patr&#243;n inicial de predominio en el uso de la franja noreste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1999&#44; aparecen en el mercado los compuestos de isoflavonas&#44; extra&#237;das de la soja o del tr&#233;bol rojo&#46; Su grado de utilizaci&#243;n crece desde entonces de forma continua&#44; esper&#225;ndose que en 2002 alcancen a cerca del 4&#37; de la poblaci&#243;n diana&#46; Las sustancias contenidas en estos compuestos &#40;gineste&#237;na&#44; daizdeina y glicetina&#41; comparten con los estr&#243;genos un fragmento de su mol&#233;cula y pueden ocupar sus receptores&#46; Aunque coloquialmente se denominan <span class="elsevierStyleItalic">fitoestr&#243;genos</span>&#44; su potencia estrog&#233;nica es muy baja y conceptualmente no pueden considerarse THS&#46; Por tanto&#44; se presentan en un gr&#225;fico aparte &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n09-13055008tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Evoluci&#243;n acelerada del uso de fitoestr&#243;genos &#40;extractos de isoflavonas de soja y tr&#233;bol rojo&#41; en mujeres menop&#225;usicas&#44; sobre la poblaci&#243;n total de las mujeres espa&#241;olas de entre 45 y 65 a&#241;os&#46; Datos expresados en porcentaje de las ETY <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;estimated treatments per year&#41;</span>&#46; &#40;Datos de IMS Health Espa&#241;a&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la prevenci&#243;n y el tratamiento espec&#237;ficos de la osteoporosis disponemos de 3 familias terap&#233;uticas distintas&#58; calcitoninas&#44; moduladores selectivos de los receptores de estr&#243;genos &#40;SERM&#58; raloxifeno&#41; y bisfosfonatos&#46; La calcitonina fue pr&#225;cticamente la &#250;nica alternativa terap&#233;utica en la d&#233;cada de los noventa&#44; en la que los bisfosfonatos est&#225;n representados casi simb&#243;licamente por el etidronato&#46; En 1996 aparece el alendronato&#44; primer bisfosfonato de segunda generaci&#243;n&#44; que crece de una forma claramente progresiva y al que se sumar&#225; desde 1999 el risedronato&#46; En 1999 aparecen los primeros datos sobre el raloxifeno&#44; el primer SERM con indicaci&#243;n &#243;sea que&#44; por las caracter&#237;sticas de su mol&#233;cula&#44; puede ejercer efectos en cualquier tejido con receptores estrog&#233;nicos&#46; Su incremento es tambi&#233;n progresivo hasta la actualidad &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n09-13055008tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Evoluci&#243;n de las ventas anuales totales &#40;independientemente de la indicaci&#243;n&#41;&#44; de las terapias distintas de la terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41;&#44; dirigidas a la prevenci&#243;n y el tratamiento de la osteoporosis&#46; Per&#237;odo total de 12 a&#241;os&#44; 1990-2002&#46; Datos expresados en miles de unidades anuales&#46; Datos de 2002 estimados&#46; &#40;Datos de IMS Health Espa&#241;a&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado la evoluci&#243;n del uso del THS y de otras terapias utilizadas para la protecci&#243;n de la salud de la mujer menop&#225;usica en Espa&#241;a&#46; Por otra parte&#44; se han localizado&#44; en el per&#237;odo posmenop&#225;usico&#44; las prescripciones correspondientes a cada grupo terap&#233;utico&#44; lo que permite estimar la adecuaci&#243;n del uso de las citadas terapias a los criterios de decisi&#243;n establecidos de acuerdo con la medicina basada en la evidencia &#40;MBE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos usados &#40;an&#225;lisis en funci&#243;n de distintas variables de las cifras de utilizaci&#243;n&#41; son claramente imperfectos&#46; Existen varios estudios realizados en otros pa&#237;ses que muestran las diferencias entre prescripci&#243;n&#44; adquisici&#243;n y cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otra parte&#44; es ilusorio pensar que los ETY calculados corresponden exactamente a a&#241;os de tratamiento&#44; especialmente cuando otros estudios nos dicen que en un alto porcentaje de mujeres el per&#237;odo de tratamiento dif&#237;cilmente alcanza el a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Finalmente&#44; varios de los c&#225;lculos se han realizado sobre cifras de ventas totales&#44; pero circunscritos al per&#237;odo entre 45 y 75 a&#241;os de edad&#44; con lo que las prescripciones dirigidas a mujeres mayores o menores de estas edades se acumulan de forma homog&#233;nea en todos los grupos&#46; Por ello&#44; ser&#237;an deseables estudios de campo espec&#237;ficos&#44; que nos informaran sobre los elementos que condicionan la decisi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; los sistemas de informaci&#243;n sanitaria que vinculan la adquisici&#243;n de f&#225;rmacos a un c&#243;digo de identificaci&#243;n personal nos permitir&#225; en el futuro un an&#225;lisis m&#225;s fino de los patrones de utilizaci&#243;n y cumplimiento&#46; De los resultados disponibles podemos deducir una imagen del estado actual del tratamiento de la menopausia y sus complicaciones en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos justificar la utilizaci&#243;n de los productos de los grupos G3C y G3F para nuestras estimaciones&#46; &#201;stos son los &#250;nicos productos de utilizaci&#243;n espec&#237;fica en la posmenopausia&#46; No se han tenido en cuenta los datos del GT complementario G3D&#44; &#171;Progest&#225;genos&#187;&#44; puesto que su prescripci&#243;n para la THS se realiza casi exclusivamente en combinaci&#243;n con los estr&#243;genos y no como tratamiento &#250;nico y&#44; adem&#225;s&#44; se utilizan tambi&#233;n en otras indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de utilizaci&#243;n de la THS est&#225; muy por debajo de las cifras que presentan pa&#237;ses de nuestro entorno socioecon&#243;mico y nivel de renta similar<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Recientemente ha aparecido un estudio de utilizaci&#243;n en el que Benet et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> encuentran cifras incluso inferiores a las que nosotros hemos estimado&#46; Hay que tener en cuenta que en su estudio el c&#225;lculo se restringe tanto al consumo en el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#44; como a una encuesta realizada en el entorno p&#250;blico y de alcance geogr&#225;fico reducido a una zona que&#44; seg&#250;n nuestros datos&#44; es de bajo nivel de prescripci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; nuestras cifras provienen de informaci&#243;n de dispensaci&#243;n que engloba&#44; como se ha dicho&#44; tambi&#233;n a las prescripciones privadas&#44; que en este &#225;mbito pueden tener un impacto elevado&#46; Resulta dif&#237;cil explicar de forma objetiva estas diferencias de utilizaci&#243;n con los pa&#237;ses europeos&#44; aunque hay que se&#241;alar que guardan similitud con las de los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#44; como Grecia e Italia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Aunque&#44; una vez m&#225;s&#44; no disponemos de datos objetivos al respecto&#44; el miedo al c&#225;ncer de mama&#44; la mala tolerancia al sangrado y un rechazo gen&#233;rico a las hormonas&#44; incluso entre los prescriptores&#44; pueden explicar este bajo nivel de utilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta curioso observar el enlentecimiento en la instauraci&#243;n de la THS a partir del a&#241;o 2000 y ser&#237;a tentador asociar este cambio a la aparici&#243;n de informaciones negativas sobre la capacidad preventiva de los tratamientos estrog&#233;nicos&#44; como la publicaci&#243;n del estudio HERS&#46; Ser&#225; interesante valorar&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; el efecto de los datos aparecidos recientemente de un brazo con THS combinada continua del Women&#39;s Health Iniciative &#40;WHI&#41;&#46; Sin embargo&#44; este tipo de noticias no deber&#237;an tener impacto cuando el grado de utilizaci&#243;n es tan bajo&#46; La distribuci&#243;n etaria de la prescripci&#243;n hace pensar que la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente es el tratamiento de los s&#237;ntomas y los resultados de los estudios antes mencionados no ponen en entredicho esta indicaci&#243;n&#44; que deber&#237;a quedar reforzada en detrimento de otras&#44; basadas en estudios observacionales&#44; que han demostrado no ser adecuadas&#46; La aparici&#243;n en escena de los fitoestr&#243;genos y su espectacular crecimiento --a pesar de la ausencia de estudios de calidad sobre su eficacia terap&#233;utica-- constituir&#237;a un proceso de sustituci&#243;n en aquellas prescripciones que se hicieron con esta indicaci&#243;n espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque&#44; en t&#233;rminos generales&#44; parece existir una correlaci&#243;n entre el nivel de renta por comunidades aut&#243;nomas y el grado de utilizaci&#243;n de la THS&#44; se observan variaciones a lo largo del tiempo que no parecen seguir ning&#250;n criterio l&#243;gico&#46; Teniendo en cuenta que las variaciones se dan dentro de m&#225;rgenes muy estrechos&#44; no creemos que existan intervenciones espec&#237;ficas&#44; fuera de actuaciones puntuales como el Programa de Menopausia del Ayuntamiento de Madrid o los Programes d&#39;Atenci&#243; a la Dona de la Generalitat de Catalunya&#44; que pueden haber modificado positivamente la tendencia general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque tanto los SERM como los bisfosfonatos est&#225;n registrados para la prevenci&#243;n y el tratamiento de la osteoporosis&#44; existen entre ellos diferencias cualitativas que perfilan el proceso de elecci&#243;n&#46; Las acciones extra&#243;seas de los SERM&#44; junto con su tolerancia digestiva&#44; pueden consolidar su papel como relevo de los estr&#243;genos en la disminuci&#243;n del riesgo de osteoporosis&#44; con el beneficio adicional sobre los casos con factores de riesgo cardiovascular y mamario&#46; En cambio&#44; la acci&#243;n intensa y sostenida sobre la masa &#243;sea de los bisfosfonatos&#44; junto con la complejidad de administraci&#243;n que implica su tolerancia gastrointestinal&#44; los hace percibir como m&#225;s adecuados en las etapas m&#225;s avanzadas de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posmenopausia es un per&#237;odo que puede durar unos 30 a&#241;os y&#44; durante este tiempo&#44; los problemas var&#237;an de forma progresiva&#46; Por tanto&#44; las actitudes terap&#233;uticas deben centrarse en aquellos productos que resuelvan de una manera m&#225;s eficiente el problema de cada paciente en concreto y de cada segmento de edad&#46; Se ha preconizado un abordaje secuencial y por objetivos de las complicaciones del hipoestrogenismo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; nos pareci&#243; interesante estudiar hasta qu&#233; punto los h&#225;bitos de prescripci&#243;n se adaptaban a las caracter&#237;sticas de las usuarias en funci&#243;n de los grupos de edad y de los atributos de los productos disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello&#44; hemos correlacionado los datos de prescripci&#243;n con la edad de las mujeres&#46; Las curvas representan el porcentaje de utilizaci&#243;n de cada familia terap&#233;utica para cada grupo de edad&#46; Con ello observamos un patr&#243;n polif&#225;sico&#44; en el que cada familia terap&#233;utica ocupa un per&#237;odo distinto &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Los estr&#243;genos y similares son la familia terap&#233;utica m&#225;s utilizada en el per&#237;odo peri y posmenop&#225;usico calculado en n&#250;mero de ETY por a&#241;o etario&#46; El raloxifeno aparece en una segunda etapa y alcanza su grado m&#225;s alto de utilizaci&#243;n a los 57 a&#241;os&#44; para disminuir lentamente a partir del inicio de la s&#233;ptima d&#233;cada&#46; Los bisfosfonatos empiezan a prescribirse pr&#225;cticamente desde los primeros a&#241;os de la posmenopausia y ascienden progresivamente hasta el inicio de la octava d&#233;cada&#44; para iniciar a partir de este momento un descenso paulatino&#46; Hay que se&#241;alar que la aplicaci&#243;n de un patr&#243;n polin&#243;mico imprime a las curvas modificaciones menores&#44; que explican que en alg&#250;n momento el porcentaje de uso est&#233; incluso por debajo de cero&#46; Tambi&#233;n da lugar a un &#171;efecto repunte&#187; artificioso&#44; que aparece en los extremos de todas las curvas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v30n09-13055008tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Correlaci&#243;n de la prescripci&#243;n de las distintas terapias en funci&#243;n de la edad de las mujeres menop&#225;usicas&#46; Distribuci&#243;n horizontal del consumo durante el a&#241;o 2001 en porcentaje del total de cada terapia&#46; Datos para las edades comprendidas entre los 45 y los 75 a&#241;os&#46; &#40;Datos de IMS Health Espa&#241;a&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sorprende positivamente observar c&#243;mo las curvas de utilizaci&#243;n de THS&#44; raloxifeno y bisfosfonatos tienden a coincidir con esta estrategia racional de tratamiento&#44; tanto en n&#250;meros absolutos&#44; como en porcentajes de mujeres tratadas por grupo de edad&#44; lo que nos anima a pensar que las conductas de prescripci&#243;n siguen criterios de racionalidad y&#44; por tanto&#44; los cl&#237;nicos tienen presentes sus objetivos en el momento de plantear la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a conveniente profundizar en el an&#225;lisis de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica ya existentes o en la elaboraci&#243;n de una adaptada a nuestro medio para reforzar&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; la adecuaci&#243;n de la asesor&#237;a cl&#237;nica en la menopausia a las evidencias de calidad disponibles&#46;</p>"
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        "resumen" => "Fundamentos y objetivo&#58; La administraci&#243;n de estr&#243;genos como tratamiento de los s&#237;ntomas de la menopausia es motivo de controversia&#46; Dada la gran cantidad de alternativas terap&#233;uticas y de informaci&#243;n de calidad aparecida recientemente&#44; nos ha parecido interesante analizar la evoluci&#243;n de su uso como reflejo de la forma en que los cl&#237;nicos enfocan el problema&#46; M&#233;todos&#58; Se ha investigado la venta en Espa&#241;a de los productos de prescripci&#243;n m&#233;dica dedicados al tratamiento del s&#237;ndrome climat&#233;rico y de la osteoporosis a partir de los archivos de International Marketing Services &#40;IMS&#41;&#46; Se han recopilado los datos anuales correspondientes al per&#237;odo 1990-2002&#44; considerando como segmento b&#225;sico las mujeres comprendidas entre los 45 y los 64 a&#241;os de edad&#46; Las unidades vendidas se han pasado a ETY &#40;estimated treatments per year&#41; y con ellas se han calculado las l&#237;neas de tendencia de uso por edades&#46; Resultados&#58; Se constata que la utilizaci&#243;n de estr&#243;genos aument&#243; de forma progresiva desde 1990 &#40;1&#44;3&#37;&#41; hasta un m&#225;ximo en 2000 &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#44; descendiendo luego ligeramente &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#46; Observando la distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#44; se ha comprobado un gradiente de uso norte-sur y este-oeste&#44; con unos &#237;ndices de uso superiores hacia el nordeste y menores hacia el suroeste&#46; La tasa de utilizaci&#243;n de la terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41; en Espa&#241;a est&#225; muy por debajo de las cifras que presentan pa&#237;ses de nuestro entorno socioecon&#243;mico y nivel de renta similar&#46; No disponemos de datos objetivos que expliquen estas diferencias&#46; Los estr&#243;genos y similares son la familia terap&#233;utica m&#225;s utilizada en el per&#237;odo peri y posmenop&#225;usico calculado en ETY por a&#241;o etario&#46; El raloxifeno y los bisfosfonatos tienen per&#237;odos posteriores de implantaci&#243;n mayoritaria&#46; Las curvas de utilizaci&#243;n de THS&#44; raloxifeno y bisfosfonatos tienden a coincidir con una estrategia racional basada en estudios de calidad&#46; Conclusiones&#58; Aparentemente&#44; las conductas de prescripci&#243;n siguen criterios de racionalidad y&#44; por tanto&#44; los cl&#237;nicos tienen presentes sus objetivos en el momento de plantear la intervenci&#243;n&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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