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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Estenosis mitral en gestante. A propósito de un caso
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Estenosis mitral en gestante. A propósito de un caso
E. Valdiviaa, PA. Doblasa, JJ. Sánchez-Rosasa, M A. Barbera, I. Eguiluza, JV. Hijanoa, M. Suáreza, JR. Andericaa, I. Aguileraa, J. Herreraa
a Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Complejo Regional Carlos Haya. Málaga. España.
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un nuevo ingreso por fiebre&#44; tos&#44; disnea y expectoraci&#243;n&#44; durante el que se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; diagnostic&#225;ndose una neumon&#237;a extrahospitalaria&#44; que remiti&#243; tras tratamiento con 500-125 mg de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico cada 8 h durante 7 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; se detect&#243; anemia grave que requiri&#243; la administraci&#243;n de 3 unidades de concentrado de hemat&#237;es&#44; tras lo que fue dada de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 32 y 5 d&#237;as acudi&#243; por sensaci&#243;n de din&#225;mica&#44; que fue objetivada por tococardiograma&#46; En la exploraci&#243;n presentaba un test de Bishop 1&#46; Se decidi&#243; su traslado al hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del ingreso la paciente presentaba regular estado general&#44; palidez mucocut&#225;nea&#44; disnea leve&#44; edemas leves y constantes normales&#46; En la auscultaci&#243;n cardiopulmonar se observaron murmullo vesicular conservado&#44; crepitantes en las bases&#44; soplo en el &#225;pex&#44; con retumbo irradiado a la axila&#44; y chasquido mitral audible y palpable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se apreci&#243; la misma exploraci&#243;n obst&#233;trica&#44; y en el tococardiograma aparec&#237;a din&#225;mica irregular que la paciente percib&#237;a como dolorosa&#46; En la ecograf&#237;a se evidenci&#243; feto en cef&#225;lica vivo con biometr&#237;a acorde&#44; l&#237;quido amni&#243;tico y placenta normales&#46; En el electrocardiograma aparec&#237;an signos de agrandamiento de la aur&#237;cula izquierda&#44; onda P mitral y bloqueo incompleto de la mama derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se coment&#243; el caso con un m&#233;dico intensivista&#44; que desaconsej&#243; el tratamiento con tocol&#237;ticos por el alto riesgo de insuficiencia card&#237;aca aguda&#44; por lo que la paciente sigui&#243; con el mismo tratamiento m&#225;s antian&#233;micos&#44; con lo que la sintomatolog&#237;a mejor&#243; y la din&#225;mica ces&#243;&#46; Se llev&#243; a cabo un ecocardiograma que inform&#243; de estenosis mitral grave&#44; por lo que se aconsej&#243; tratamiento con valvuloplastia con bal&#243;n&#59; no obstante&#44; al presentar pocos s&#237;ntomas no se realiz&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su ingreso se llevaron a cabo anal&#237;ticas y tococardiogramas seriados&#44; que fueron normales&#46; Se administr&#243; betametasona para la maduraci&#243;n pulmonar fetal&#46; Pasaban las semanas y el feto crec&#237;a de forma acorde y las ecograf&#237;as eran normales&#44; hasta la semana 36&#44; en la que se realiz&#243; una ecograf&#237;a&#44; que inform&#243; de feto acorde&#44; con l&#237;quido amni&#243;tico algo disminuido&#44; placenta normal y Doppler prepatol&#243;gico&#46; Se decidi&#243;&#44; entonces&#44; preinducci&#243;n con prostaglandinas locales&#46; La paciente inici&#243; el parto&#44; el l&#237;quido apareci&#243; meconial intenso y&#44; tras 2 h con oxitocina&#44; aparecieron deceleraciones tard&#237;as sistem&#225;ticas&#44; por lo que se decidi&#243; finalizar el parto mediante ces&#225;rea&#44; por riesgo de p&#233;rdida del bienestar fetal&#44; obteni&#233;ndose una ni&#241;a de 2&#46;560 con Apgar 9&#47;10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente pas&#243; a la UVI tras la ces&#225;rea&#44; para el puerperio inmediato&#44; como medida preventiva&#44; evolucionando satisfactoriamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estenosis mitral</span></p><p class="elsevierStylePara">La estenosis mitral es la valvulopat&#237;a m&#225;s frecuente&#59; a su vez&#44; es m&#225;s habitual en mujeres que en varones&#46; La causa m&#225;s frecuente de estenosis mitral es la fiebre reum&#225;tica por fusi&#243;n de las comisuras y cuerdas tendinosas&#44; cambios que causan una estenosis del orificio de la v&#225;lvula&#46; El da&#241;o inicial en la v&#225;lvula mitral est&#225; producido por el proceso reum&#225;tico&#44; pero los cambios sucesivos pueden deberse a un proceso inespec&#237;fico&#44; por el traumatismo al que est&#225; sometida la v&#225;lvula al alterarse el flujo sangu&#237;neo por la deformidad inicial&#46; A veces el origen es cong&#233;nito&#44; aunque esto es infrecuente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica de la estenosis mitral suele comenzar en la tercera o cuarta d&#233;cadas de la vida&#44; pero una vez que los s&#237;ntomas son importantes la evoluci&#243;n progresiva lleva a la muerte en pocos a&#241;os si no se trata&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s importantes de la estenosis mitral derivan de la cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca izquierda&#44; siendo el m&#225;s importante la disnea progresiva&#44; con ortopnea y crisis de disnea parox&#237;stica nocturna&#46; Puede aparecer incluso edema agudo de pulm&#243;n cuando existe alguna causa que produce un deterioro hemodin&#225;mico agudo&#46; A veces tambi&#233;n aparecen s&#237;ntomas por bajo gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n venosa pulmonar puede provocar la rotura de conexiones venosas pulmonares con la aparici&#243;n de hemoptisis&#44; que no suelen ser graves&#46; Otra complicaci&#243;n frecuente debida a la congesti&#243;n venosa pulmonar es la mayor incidencia de infecciones pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estenosis mitrales de larga evoluci&#243;n&#44; es frecuente la aparici&#243;n de arritmias auriculares&#44; como la fibrilaci&#243;n auricular&#44; sobre todo cuando el di&#225;metro de la aur&#237;cula izquierda es mayor de 4-5 cm&#46; La aparici&#243;n de arritmias auriculares puede hacer que disminuya de forma importante la contribuci&#243;n auricular al llenado del ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que provoca un agravamiento de la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con estenosis mitral tambi&#233;n pueden tener endocarditis infecciosas&#44; sobre todo cuando la estenosis se combina con insuficiencia valvular&#44; y con m&#225;s frecuencia en estenosis leves o moderadas que en las graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra complicaci&#243;n frecuente son las tromboembolias&#46; Por una parte&#44; una aur&#237;cula izquierda dilatada y con fibrilaci&#243;n auricular es f&#225;cilmente un lugar de formaci&#243;n de trombos&#44; que pueden desprenderse y producir embolias sist&#233;micas&#44; sobre todo cuando el gasto card&#237;aco es bajo y en pacientes ancianos&#46; Cuando se forma un trombo grande en la aur&#237;cula izquierda&#44; &#233;ste puede ocluir s&#250;bitamente el orificio mitral&#44; pudiendo provocar empeoramiento r&#225;pido de la cl&#237;nica&#44; incluso con aparici&#243;n de s&#237;ncope y angina&#46; Adem&#225;s&#44; cuando en la estenosis mitral de larga evoluci&#243;n hay cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca derecha pueden formarse trombos en el territorio venoso por estasis sangu&#237;nea y producir secundariamente embolias pulmonares<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el 10-15&#37; de los pacientes con estenosis mitral tienen dolor tor&#225;cico&#44; cuya etiolog&#237;a puede ser variada y a veces no aclarada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica podemos ver que la presi&#243;n arterial puede ser normal o estar disminuida&#46; Otros datos presentes en la inspecci&#243;n pueden ser cianosis en partes acras&#44; o rubefacci&#243;n malar en &#171;chapetas mitrales&#187;&#46; Cuando el ventr&#237;culo est&#225; dilatado&#44; puede palparse su impulso en el reborde esternal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los signos auscultatorios caracter&#237;sticos de la estenosis mitral se pueden apreciar un primer ruido fuerte&#44; un chasquido de apertura despu&#233;s del segundo ruido y un soplo diast&#243;lico&#46; A ello puede sumarse un segundo ruido fuerte en el foco pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la insuficiencia mitral es muy importante determina&#44; adem&#225;s&#44; la aparici&#243;n de un tercer ruido&#44; que se distingue del chasquido de apertura por su tonalidad m&#225;s grave&#44; su menor intensidad y por registrarse m&#225;s retrasado en relaci&#243;n con el segundo ruido<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Aunque poco frecuente&#44; el soplo de Graham-Steele es diast&#243;lico y se ausculta a lo largo del borde esternal izquierdo en pacientes que desarrollan una insuficiencia pulmonar por dilataci&#243;n del anillo de esta v&#225;lvula a causa de la hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Se parece al soplo de la insuficiencia a&#243;rtica&#44; del que se distingue por acompa&#241;arse de signos de hipertensi&#243;n pulmonar y aumentar con la inspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico es muy importante la anamnesis y la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; y los signos auscultarios permiten la sospecha del diagn&#243;stico&#46; Otras pruebas complementarias utilizadas son el electrocardiograma&#44; en el que se puede ver c&#243;mo en una estenosis mitral con ritmo sinusal las ondas P suelen sugerir el crecimiento de la aur&#237;cula izquierda&#46; Cuando existe hipertensi&#243;n pulmonar grave o una estenosis tricusp&#237;dea que complica la estenosis mitral y produce crecimiento de la aur&#237;cula derecha&#44; la onda P puede volverse alta y acuminada en la derivaci&#243;n II y positiva en la derivaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El complejo QRS suele ser normal&#44; incluso en pacientes con estenosis mitral muy apretada&#46; Sin embargo&#44; con hipertensi&#243;n pulmonar grave&#44; hay desviaci&#243;n a la derecha del eje el&#233;ctrico del coraz&#243;n con hipertrofia ventricular derecha&#46; La hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con estenosis mitral suele indicar otra lesi&#243;n que produce sobrecarga del ventr&#237;culo izquierdo&#44; esto es&#44; insuficiencia mitral&#44; valvulopat&#237;a a&#243;rtica o hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo m&#225;s sensible y espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de la estenosis mitral es el ecocardiograma&#44; que&#44; realizado por Doppler color&#44; calcula el gradiente transmitral medio y m&#225;ximo y el &#225;rea mitral&#46; En la actualidad&#44; el cateterismo no es imprescindible para el diagn&#243;stico&#46; El tratamiento se expone m&#225;s adelante cuando se trate la estenosis mitral en la gestante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos del embarazo en las pacientes con estenosis mitral</span></p><p class="elsevierStylePara">La gestaci&#243;n produce cambios en el sistema cardiovascular&#44; que pueden hacer que aparezcan s&#237;ntomas propios de una cardi&#243;pata en pacientes sanas&#44; mientras que estos mismos cambios en una cardi&#243;pata pueden producir una descompensaci&#243;n con deterioro importante cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la lesi&#243;n vascular es grave pueden aparecer cambios que pueden suponer un riesgo vital para la gestante&#46; El embarazo puede ser peligroso en una serie de enfermedades card&#237;acas&#44; como cardiopat&#237;as cong&#233;nitas cian&#243;ticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; miocardiopat&#237;a dilatada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hipertensi&#243;n pulmonar primaria<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; s&#237;ndrome de Marfan<span class="elsevierStyleSup">4</span> y miocardiopat&#237;a mitral grave<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el feto&#44; la cardiopat&#237;a y los f&#225;rmacos utilizados para su tratamiento pueden provocar alteraciones del tipo de malformaci&#243;n e incluso mortalidad fetal&#46; Aunque nuestra prioridad es el bienestar materno&#44; el feto tambi&#233;n es fundamental en la toma de decisiones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La salud fetal depende de un correcto aporte de ox&#237;geno a trav&#233;s de la circulaci&#243;n maternofetal<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estenosis mitral es la m&#225;s frecuente de todas las cardiopat&#237;as&#44; y se puede observar durante el embarazo con una proporci&#243;n del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La alteraci&#243;n principal se produce cuando se vac&#237;a la aur&#237;cula izquierda&#59; la estenosis de la v&#225;lvula limita el gasto card&#237;aco&#44; lo que provoca cansancio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento del gasto card&#237;aco en la segunda mitad de la gestaci&#243;n incrementa el gradiente de presi&#243;n a trav&#233;s de la v&#225;lvula mitral&#44; y de forma secundaria las presiones auricular izquierda y venosocapilar pulmonar&#44; lo que puede conducir a la congesti&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores se&#241;alan que los s&#237;ntomas de congesti&#243;n pulmonar aparecen en torno a la semana 20&#44; y a partir de la semana 30 se estabilizan y no empeoran&#44; pero puede haber un deterioro cl&#237;nico durante el parto y el puerperio inmediato<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes que pueden aparecer durante el embarazo en pacientes con estenosis mitral son tos&#44; disnea&#44; ortopnea&#44; edema pulmonar e incluso hemoptisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el riesgo de la estenosis mitral durante el embarazo depende del grado de afecci&#243;n&#46; Las pacientes asintom&#225;ticas o poco sintom&#225;ticas llevan bien su enfermedad durante el embarazo&#59; en cambio&#44; si hay s&#237;ntomas floridos existe el riesgo de complicaciones importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo en una paciente con estenosis mitral debe considerarse de alto riesgo y&#44; por tanto&#44; precisa un seguimiento estricto&#44; tanto obst&#233;trico como cardiol&#243;gico&#44; cada 2 semanas&#46; La medida m&#225;s importante para disminuir la sintomatolog&#237;a es el reposo&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente debe seguir una dieta sin sal&#44; hipocal&#243;rica y rica en hidratos de carbono&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico debe hacerse con diur&#233;ticos&#44; teniendo en cuenta que puede disminuir el flujo uteroplacentario en pacientes con problemas hemodin&#225;micos&#46; El tratamiento con digital y heparina c&#225;lcica subcut&#225;nea debe valorarse en casos de fibrilaci&#243;n auricular&#46; La hospitalizaci&#243;n se aconseja en enfermas con estenosis de grados III y IV<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico debe considerarse en aquellas pacientes con sintomatolog&#237;a invalidante o cuando el &#225;rea valvular sea menor o igual a 1&#44;5 cm&#46; Se debe realizar comisurotom&#237;a mitral o valvotom&#237;a mitral percut&#225;nea con cat&#233;ter-bal&#243;n si la v&#225;lvula es m&#243;vil&#44; competente y est&#225; poco calcificada&#46; En el caso de v&#225;lvulas calcificadas y r&#237;gidas est&#225; indicada la pr&#243;tesis valvular<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la conducta que se debe seguir durante el parto&#44; no se ha demostrado que la inducci&#243;n tenga ninguna ventaja&#59; en cambio&#44; s&#237; que puede aumentar el riesgo de insuficiencia card&#237;aca&#44; por lo que se recomienda el parto vaginal de forma espont&#225;nea&#46; Para la inducci&#243;n o la conducci&#243;n del parto se pueden utilizar tanto prostaglandinas como oxitocina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante tratar la ansiedad y el dolor mediante una buena analgesia&#59; adem&#225;s&#44; en estas pacientes est&#225; indicada la anestesia epidural&#44; siempre vigilando la producci&#243;n de cuadros hipotensivos&#46; La mejor posici&#243;n durante el trabajo de parto ser&#225; en dec&#250;bito lateral izquierdo o en posici&#243;n de semi-Fowler<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es importante la ayuda durante el expulsivo para que la paciente no realice grandes esfuerzos bien mediante vacuo o f&#243;rceps&#46; En el alumbramiento se deben evitar p&#233;rdidas hemorr&#225;gicas graves&#46; En el posparto&#44; la deambulaci&#243;n precoz y un r&#233;gimen sin sal son las medidas de mayor importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 66&#37; de las muertes maternas por cardiopat&#237;as se produce durante el trabajo de parto o en el posparto inmediato&#46; Por ello&#44; es importante la profilaxis al inicio de parto y en los 2 d&#237;as siguientes con 80 mg&#47;8 h de gentamicina y 1 g&#47;8 h de ampicilina para evitar la endocarditis<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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2018 Diciembre 60 15 75
2018 Noviembre 99 24 123
2018 Octubre 175 11 186
2018 Septiembre 108 17 125
2018 Agosto 59 19 78
2018 Julio 49 21 70
2018 Junio 83 6 89
2018 Mayo 80 10 90
2018 Abril 93 8 101
2018 Marzo 54 4 58
2018 Febrero 54 7 61
2018 Enero 45 5 50
2017 Diciembre 27 4 31
2017 Noviembre 67 12 79
2017 Octubre 60 6 66
2017 Septiembre 51 11 62
2017 Agosto 75 31 106
2017 Julio 65 8 73
2017 Junio 52 28 80
2017 Mayo 70 18 88
2017 Abril 64 22 86
2017 Marzo 61 76 137
2017 Febrero 213 52 265
2017 Enero 50 9 59
2016 Diciembre 67 12 79
2016 Noviembre 79 31 110
2016 Octubre 101 25 126
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