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Caso clínico
Dolor pélvico asociado a la colocación del dispositivo Essure® y alergia al níquel. A propósito de 3 casos
Pelvic pain associated with an Essure® device and nickel allergy. In relation to 3 cases
I. Vico Zúñiga, A.J. Rodríguez Oliver
Autor para correspondencia
rodriguezo@sego.es

Autor para correspondencia.
, J. Fernández Parra, A. González Paredes, M.T. Aguilar Romero
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Granada, España
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formado por una doble h&#233;lice expandible&#58; la externa&#44; constituida por una aleaci&#243;n de titanio y n&#237;quel &#40;nitinol&#41; y la interna&#44; de acero inoxidable&#46; Adem&#225;s contiene en su interior fibras de dacron&#44; responsables de la reacci&#243;n inflamatoria y posterior fibrosis y obstrucci&#243;n de la luz tub&#225;rica que se consigue a los 3 meses de su inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis realizada a la paciente antes de su colocaci&#243;n debe investigarse si tiene alergia a metales&#44; especialmente al n&#237;quel&#46; Presentamos 3 casos de dolor p&#233;lvico cr&#243;nico en pacientes con alergia al n&#237;quel desconocida antes de la inserci&#243;n&#46; En 2 de ellas se resolvi&#243; poco despu&#233;s de la extracci&#243;n del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La otra paciente est&#225; asintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n de los casos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 40 a&#241;os&#44; mult&#237;para&#44; sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#44; que acude a consulta de ginecolog&#237;a para planificaci&#243;n familiar definitiva&#46; Hasta ese momento&#44; hab&#237;a estado tomando anticonceptivos hormonales orales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ginecol&#243;gica fue normal y se indic&#243; la colocaci&#243;n del dispositivo intratub&#225;rico Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> mediante histeroscopia ambulatoria sin incidencias&#44; salvo dolor intenso a la hora de canalizar las trompas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 meses se realiz&#243; control mediante radiograf&#237;a simple de abdomen&#44; comprob&#225;ndose que los dispositivos estaban colocados en su posici&#243;n correcta&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de la revisi&#243;n&#44; la paciente refiere molestias en hipogastrio&#44; limitantes para su vida diaria&#44; y que relaciona con la colocaci&#243;n del Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Fue evaluada por varios ginec&#243;logos&#44; no hallando enfermedades en la exploraci&#243;n&#46; Tras repetir la anamnesis exhaustivamente&#44; la paciente refiere que es al&#233;rgica a los metales&#44; por lo que se decide retirar Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; laparoscopia&#44; visualiz&#225;ndose ambas trompas edematosas&#44; sin otros hallazgos&#46; Se realiz&#243; salpinguectom&#237;a bilateral con extracci&#243;n de Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> derecho junto con la trompa y precisando extracci&#243;n por v&#237;a histerosc&#243;pica del dispositivo intratub&#225;rico contralateral&#44; que presentaba su mayor porci&#243;n en el cuerno izquierdo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se fue de alta en 24&#160;h y en las revisiones posteriores el dolor p&#233;lvico hab&#237;a desaparecido&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 38 a&#241;os&#44; mult&#237;para&#44; que acude a consulta de ginecolog&#237;a para planificaci&#243;n familiar definitiva&#46; Hasta ese momento ha usado m&#233;todos anticonceptivos de barrera&#46; Antecedentes personales sin inter&#233;s&#44; sin alergias conocidas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ginecol&#243;gica es normal&#46; Se realiz&#243; la inserci&#243;n de ambos dispositivos intrauterinos sin dificultad&#46; Mediante radiograf&#237;a abdominal comprobamos la correcta colocaci&#243;n de ambos dispositivos a los 3 meses de su inserci&#243;n&#46; La paciente refer&#237;a dolor p&#233;lvico irradiado a fosa il&#237;aca derecha desde la inserci&#243;n del Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; la exploraci&#243;n ginecol&#243;gica fue normal&#46; Se le solicit&#243; estudio de alergia a metales y al mes volvi&#243; a la consulta con un informe de alergolog&#237;a que confirmaba alergia al n&#237;quel&#46; La paciente continuaba con dolor y se realiz&#243; salpinguectom&#237;a bilateral por laparoscopia&#44; extrayendo ambos dispositivos por esta v&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se fue de alta en las siguientes 24&#160;h y actualmente est&#225; asintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se enviaron las trompas al servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; que en ambos casos inform&#243; de congesti&#243;n de la pared tub&#225;rica y m&#237;nimo infiltrado linfocitario&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 33 a&#241;os&#44; 2 partos eut&#243;cicos&#44; el &#250;ltimo 4 meses antes de la consulta&#46; Sin alergias conocidas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer parto tuvo un episodio de disartria&#44; siendo diagnosticada de d&#233;ficit neurol&#243;gico transitorio&#44; por lo que se realiz&#243; estudio completo con diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico de aneurisma del septo interauricular sin paso evidente de flujo a su trav&#233;s&#46; Heterocigota para la mutaci&#243;n del gen metilen-tetrahidrofolato reductasa en la posici&#243;n 677&#46; Actualmente en tratamiento con antiagregantes plaquetarios&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desea anticoncepci&#243;n definitiva por lo que se decide inserci&#243;n de Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que se realiza sin incidencias con profilaxis antibi&#243;tica&#46; En revisi&#243;n ecogr&#225;fica a los 3 meses&#44; la paciente refiere dolor con la regla desde la inserci&#243;n&#46; Ecograf&#237;a normal con formaci&#243;n qu&#237;stica anexial izquierda de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; A los 3 meses&#44; el dolor persiste&#44; refiriendo que coincide con la regla&#46; En la ecograf&#237;a realizada se sigue observando una formaci&#243;n qu&#237;stica en ovario izquierdo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no refer&#237;a alergia a metales&#44; se solicit&#243; estudio&#44; que informa como positivo a sulfato de n&#237;quel y negativo para titanio&#46; A los 10 meses de la inserci&#243;n la paciente refiere menos dolor&#44; aunque persiste formaci&#243;n qu&#237;stica paraov&#225;rica izquierda de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Nueva evaluaci&#243;n a los 16 meses refiriendo mejor&#237;a del dolor con ecograf&#237;a normal&#46; Se procede al alta definitiva&#46; Actualmente la paciente est&#225; asintom&#225;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esterilizaci&#243;n femenina es uno de los m&#233;todos anticonceptivos m&#225;s extendidos en el mundo&#46; Hasta hace unos a&#241;os&#44; la t&#233;cnica m&#225;s empleada era la ligadura mediante electrocoagulaci&#243;n tub&#225;rica por laparoscopia&#46; El sistema Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> comenz&#243; a usarse en Australia en 1999&#44; siendo aprobado para su uso en Europa en 2001&#46; La colocaci&#243;n del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no precisa anestesia general ni analgesia y puede realizarse mediante una histeroscopia en consulta&#46; El hecho de que se trate de un procedimiento r&#225;pido&#44; con una duraci&#243;n media de 330&#160;s seg&#250;n algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; hace que las pacientes tengan una buena tolerancia al procedimiento con un dolor m&#237;nimo en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito en la colocaci&#243;n es elevado &#40;97&#44;8&#37;&#41; y el &#250;nico factor que se ha asociado de manera significativa con el fallo en su inserci&#243;n es la mala visualizaci&#243;n de los ostium&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son dolor p&#233;lvico en las horas siguientes &#40;30&#37;&#41;&#44; n&#225;useas &#40;11&#37;&#41; y sangrado o spotting &#40;7&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones menos frecuentes son el desplazamiento del dispositivo o la perforaci&#243;n tub&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la composici&#243;n del dispositivo&#44; la alergia a los metales ser&#237;a una contraindicaci&#243;n relativa para su uso&#46; La alergia a los metales&#44; concretamente al n&#237;quel&#44; es una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o retardada&#46; Las aleaciones de n&#237;quel est&#225;n presentes en art&#237;culos de uso diario&#44; como joyas&#44; gafas&#44; marcos&#44; hebillas de cinturones&#44; broches y monedas&#46; El diagn&#243;stico de la alergia al n&#237;quel se basa generalmente en la historia cl&#237;nica&#46; La paciente puede referir antecedentes de prurito o eritema en la zona de contacto con joyas&#44; o incluso haber sido diagnosticada por el servicio de dermatolog&#237;a o alergolog&#237;a mediante tests espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El 35&#37; de las mujeres que acuden al dermat&#243;logo por eccema de contacto son al&#233;rgicas al n&#237;quel&#44; siendo este porcentaje el mayor de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los casos de alergia al n&#237;quel referidos en la bibliograf&#237;a&#46; En una revisi&#243;n realizada de los casos comunicados a la base de datos Manufacturer and User Facility Devide Experience &#40;MAUDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; hab&#237;a 63 casos de mujeres en las que se sospech&#243; hipersensibilidad al n&#237;quel y solo en 20 se realiz&#243; estudio de alergia&#46; Los s&#237;ntomas relacionados con la hipersensibilidad al n&#237;quel fueron&#58; tumefacci&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; rash&#44; prurito&#44; urticaria&#44; asma y dolor p&#233;lvico&#46; Solo 4 pacientes refirieron dolor p&#233;lvico y se retiraron los dispositivos a 2 de ellas sin resolver el problema en una y sin poder realizar el seguimiento en otra&#46; Otra paciente refiri&#243; dolor al d&#237;a siguiente de la inserci&#243;n y mejor&#243; con tratamiento m&#233;dico&#46; Por &#250;ltimo&#44; a otra paciente no se le pudo hacer seguimiento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que nos ocupan&#44; las pacientes no refirieron previamente al procedimiento dicha alergia&#44; pero la cl&#237;nica y la anamnesis exhaustiva ayudaron a sospecharla&#46; En las 3 pacientes el s&#237;ntoma fue el dolor p&#233;lvico y en 2 de ellas fue necesaria su extracci&#243;n&#46; El Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puede producir dolor por perforaci&#243;n cornual&#44; por una mala posici&#243;n del dispositivo&#44; por la inserci&#243;n de varios dispositivos en una misma trompa y por causas desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de alergia a los metales&#44; las pacientes deber&#237;an ser remitidas al servicio de alergolog&#237;a&#47;dermatolog&#237;a para realizar las pruebas oportunas que definan si existe alergia al n&#237;quel&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 pacientes&#44; tras la retirada de los dispositivos desaparecieron los s&#237;ntomas&#46; Mediante laparoscopia no se observ&#243; otro tipo de complicaciones&#44; como podr&#237;a haber sido la perforaci&#243;n accidental de la trompa&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; cuando se plantea la necesidad de retirar los dispositivos intratub&#225;ricos&#44; no hay una t&#233;cnica establecida&#46; En el caso de ser retirados por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; la fibrosis creada puede dificultar el procedimiento o puede que los dispositivos no se vean en los ostium&#44; con lo que ser&#237;a posible dejar un fragmento residual dentro de la trompa&#46; Al ser un material conductor&#44; no debe usarse energ&#237;a el&#233;ctrica para su manipulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestros casos la retirada de los dispositivos se realiz&#243; mediante v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; ya que el dolor no hab&#237;a sido filiado y se plante&#243; como una laparoscopia diagn&#243;stica con la sospecha de intolerancia a los dispositivos intrauterinos&#46; Debido a que las pacientes deseaban la esterilizaci&#243;n definitiva&#44; se incluy&#243; la salpinguectom&#237;a en el procedimiento&#44; adem&#225;s de que se desconoc&#237;a el estado funcional en el que quedar&#237;an las trompas tras ser manipuladas para la retirada de los dispositivos v&#237;a histerosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente refiri&#243; dolor tras la inserci&#243;n del Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y&#44; aunque comprobamos que era al&#233;rgica al n&#237;quel&#44; actualmente permanece asintom&#225;tica&#46; Otros autores han referido casos semejantes&#44; por lo que se plantean m&#225;s interrogantes sobre la relaci&#243;n entre la hipersensibilidad al n&#237;quel y las complicaciones tras la inserci&#243;n del Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no cuenta todav&#237;a con muchos a&#241;os de experiencia&#44; por lo que los estudios que lo relacionan con el dolor p&#233;lvico son escasos&#46; En general&#44; se acepta que&#44; en caso de dolor abdominal m&#225;s all&#225; de 6 semanas tras la inserci&#243;n del Essure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; debe plantearse su retirada&#46; Es obligatorio en estos casos investigar si la paciente es al&#233;rgica a los metales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1454 9 1463
2024 Septiembre 138 14 152
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