Caso clínico
Dolor pélvico asociado a la colocación del dispositivo Essure® y alergia al níquel. A propósito de 3 casos
Pelvic pain associated with an Essure® device and nickel allergy. In relation to 3 cases
I. Vico Zúñiga, A.J. Rodríguez Oliver
, J. Fernández Parra, A. González Paredes, M.T. Aguilar Romero
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Granada, España
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La tasa de migración es muy baja y se ha asociado en raras ocasiones con dolor pélvico crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> está formado por una doble hélice expandible: la externa, constituida por una aleación de titanio y níquel (nitinol) y la interna, de acero inoxidable. Además contiene en su interior fibras de dacron, responsables de la reacción inflamatoria y posterior fibrosis y obstrucción de la luz tubárica que se consigue a los 3 meses de su inserción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis realizada a la paciente antes de su colocación debe investigarse si tiene alergia a metales, especialmente al níquel. Presentamos 3 casos de dolor pélvico crónico en pacientes con alergia al níquel desconocida antes de la inserción. En 2 de ellas se resolvió poco después de la extracción del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>. La otra paciente está asintomática.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación de los casos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 40 años, multípara, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a consulta de ginecología para planificación familiar definitiva. Hasta ese momento, había estado tomando anticonceptivos hormonales orales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración ginecológica fue normal y se indicó la colocación del dispositivo intratubárico Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> mediante histeroscopia ambulatoria sin incidencias, salvo dolor intenso a la hora de canalizar las trompas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 meses se realizó control mediante radiografía simple de abdomen, comprobándose que los dispositivos estaban colocados en su posición correcta.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de la revisión, la paciente refiere molestias en hipogastrio, limitantes para su vida diaria, y que relaciona con la colocación del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Fue evaluada por varios ginecólogos, no hallando enfermedades en la exploración. Tras repetir la anamnesis exhaustivamente, la paciente refiere que es alérgica a los metales, por lo que se decide retirar Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó laparoscopia, visualizándose ambas trompas edematosas, sin otros hallazgos. Se realizó salpinguectomía bilateral con extracción de Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> derecho junto con la trompa y precisando extracción por vía histeroscópica del dispositivo intratubárico contralateral, que presentaba su mayor porción en el cuerno izquierdo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se fue de alta en 24 h y en las revisiones posteriores el dolor pélvico había desaparecido.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 38 años, multípara, que acude a consulta de ginecología para planificación familiar definitiva. Hasta ese momento ha usado métodos anticonceptivos de barrera. Antecedentes personales sin interés, sin alergias conocidas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración ginecológica es normal. Se realizó la inserción de ambos dispositivos intrauterinos sin dificultad. Mediante radiografía abdominal comprobamos la correcta colocación de ambos dispositivos a los 3 meses de su inserción. La paciente refería dolor pélvico irradiado a fosa ilíaca derecha desde la inserción del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>; la exploración ginecológica fue normal. Se le solicitó estudio de alergia a metales y al mes volvió a la consulta con un informe de alergología que confirmaba alergia al níquel. La paciente continuaba con dolor y se realizó salpinguectomía bilateral por laparoscopia, extrayendo ambos dispositivos por esta vía.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se fue de alta en las siguientes 24 h y actualmente está asintomática.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se enviaron las trompas al servicio de anatomía patológica, que en ambos casos informó de congestión de la pared tubárica y mínimo infiltrado linfocitario.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 33 años, 2 partos eutócicos, el último 4 meses antes de la consulta. Sin alergias conocidas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer parto tuvo un episodio de disartria, siendo diagnosticada de déficit neurológico transitorio, por lo que se realizó estudio completo con diagnóstico ecocardiográfico de aneurisma del septo interauricular sin paso evidente de flujo a su través. Heterocigota para la mutación del gen metilen-tetrahidrofolato reductasa en la posición 677. Actualmente en tratamiento con antiagregantes plaquetarios.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desea anticoncepción definitiva por lo que se decide inserción de Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> que se realiza sin incidencias con profilaxis antibiótica. En revisión ecográfica a los 3 meses, la paciente refiere dolor con la regla desde la inserción. Ecografía normal con formación quística anexial izquierda de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. A los 3 meses, el dolor persiste, refiriendo que coincide con la regla. En la ecografía realizada se sigue observando una formación quística en ovario izquierdo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no refería alergia a metales, se solicitó estudio, que informa como positivo a sulfato de níquel y negativo para titanio. A los 10 meses de la inserción la paciente refiere menos dolor, aunque persiste formación quística paraovárica izquierda de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Nueva evaluación a los 16 meses refiriendo mejoría del dolor con ecografía normal. Se procede al alta definitiva. Actualmente la paciente está asintomática.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esterilización femenina es uno de los métodos anticonceptivos más extendidos en el mundo. Hasta hace unos años, la técnica más empleada era la ligadura mediante electrocoagulación tubárica por laparoscopia. El sistema Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> comenzó a usarse en Australia en 1999, siendo aprobado para su uso en Europa en 2001. La colocación del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> no precisa anestesia general ni analgesia y puede realizarse mediante una histeroscopia en consulta. El hecho de que se trate de un procedimiento rápido, con una duración media de 330 s según algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, hace que las pacientes tengan una buena tolerancia al procedimiento con un dolor mínimo en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito en la colocación es elevado (97,8%) y el único factor que se ha asociado de manera significativa con el fallo en su inserción es la mala visualización de los ostium. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor pélvico en las horas siguientes (30%), náuseas (11%) y sangrado o spotting (7%). Otras complicaciones menos frecuentes son el desplazamiento del dispositivo o la perforación tubárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la composición del dispositivo, la alergia a los metales sería una contraindicación relativa para su uso. La alergia a los metales, concretamente al níquel, es una reacción de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o retardada. Las aleaciones de níquel están presentes en artículos de uso diario, como joyas, gafas, marcos, hebillas de cinturones, broches y monedas. El diagnóstico de la alergia al níquel se basa generalmente en la historia clínica. La paciente puede referir antecedentes de prurito o eritema en la zona de contacto con joyas, o incluso haber sido diagnosticada por el servicio de dermatología o alergología mediante tests específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El 35% de las mujeres que acuden al dermatólogo por eccema de contacto son alérgicas al níquel, siendo este porcentaje el mayor de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los casos de alergia al níquel referidos en la bibliografía. En una revisión realizada de los casos comunicados a la base de datos Manufacturer and User Facility Devide Experience (MAUDE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, había 63 casos de mujeres en las que se sospechó hipersensibilidad al níquel y solo en 20 se realizó estudio de alergia. Los síntomas relacionados con la hipersensibilidad al níquel fueron: tumefacción, náuseas, rash, prurito, urticaria, asma y dolor pélvico. Solo 4 pacientes refirieron dolor pélvico y se retiraron los dispositivos a 2 de ellas sin resolver el problema en una y sin poder realizar el seguimiento en otra. Otra paciente refirió dolor al día siguiente de la inserción y mejoró con tratamiento médico. Por último, a otra paciente no se le pudo hacer seguimiento.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que nos ocupan, las pacientes no refirieron previamente al procedimiento dicha alergia, pero la clínica y la anamnesis exhaustiva ayudaron a sospecharla. En las 3 pacientes el síntoma fue el dolor pélvico y en 2 de ellas fue necesaria su extracción. El Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> puede producir dolor por perforación cornual, por una mala posición del dispositivo, por la inserción de varios dispositivos en una misma trompa y por causas desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de alergia a los metales, las pacientes deberían ser remitidas al servicio de alergología/dermatología para realizar las pruebas oportunas que definan si existe alergia al níquel.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 pacientes, tras la retirada de los dispositivos desaparecieron los síntomas. Mediante laparoscopia no se observó otro tipo de complicaciones, como podría haber sido la perforación accidental de la trompa.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, cuando se plantea la necesidad de retirar los dispositivos intratubáricos, no hay una técnica establecida. En el caso de ser retirados por vía histeroscópica, la fibrosis creada puede dificultar el procedimiento o puede que los dispositivos no se vean en los ostium, con lo que sería posible dejar un fragmento residual dentro de la trompa. Al ser un material conductor, no debe usarse energía eléctrica para su manipulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestros casos la retirada de los dispositivos se realizó mediante vía laparoscópica, ya que el dolor no había sido filiado y se planteó como una laparoscopia diagnóstica con la sospecha de intolerancia a los dispositivos intrauterinos. Debido a que las pacientes deseaban la esterilización definitiva, se incluyó la salpinguectomía en el procedimiento, además de que se desconocía el estado funcional en el que quedarían las trompas tras ser manipuladas para la retirada de los dispositivos vía histeroscópica.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente refirió dolor tras la inserción del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> y, aunque comprobamos que era alérgica al níquel, actualmente permanece asintomática. Otros autores han referido casos semejantes, por lo que se plantean más interrogantes sobre la relación entre la hipersensibilidad al níquel y las complicaciones tras la inserción del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> no cuenta todavía con muchos años de experiencia, por lo que los estudios que lo relacionan con el dolor pélvico son escasos. En general, se acepta que, en caso de dolor abdominal más allá de 6 semanas tras la inserción del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>, debe plantearse su retirada. Es obligatorio en estos casos investigar si la paciente es alérgica a los metales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres404925" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381298" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres404926" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381299" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación de los casos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec381298" "palabras" => array:3 [ 0 => "Essure" 1 => "Alergia al níquel" 2 => "Dolor pélvico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec381299" "palabras" => array:3 [ 0 => "Essure" 1 => "Nickel allergy" 2 => "Pelvic pain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> es el primer dispositivo intratubárico, colocado mediante histeroscopia, usado como método anticonceptivo definitivo en la mujer. Una complicación poco frecuente es el dolor pélvico que a veces se ha relacionado con alergia a alguno de sus componentes, principalmente al níquel. El níquel es el más frecuente alérgeno de contacto en el mundo desarrollado, por lo que podrían esperarse más problemas de los informados en pacientes portadoras de Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se presentan 3 casos de dolor pélvico crónico en pacientes con alergia al níquel desconocida antes de la inserción. En 2 de ellas se resolvió poco después de la extracción del dispositivo Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> mientras que la tercera paciente está asintomática tras haber adoptado una actitud expectante. Actualmente los estudios sobre este tema son escasos. En general, se acepta que, en caso de dolor abdominal más allá de 6 semanas tras la inserción del Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span>, debe plantearse la retirada del mismo. 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An expectant attitude was adopted in the third woman.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Currently, few cases have been reported on this topic. It is generally accepted that the device should be removed in women with pelvic pain lasting for more than 6 weeks. In addition, these women should also undergo testing for nickel allergy.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subserosal misplacement of Essure<span class="elsevierStyleSup">®</span> device manifested by late-onset acute pelvic pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.S. Mahmoud" 1 => "D. Fridman" 2 => "Z.O. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2024 Octubre | 1454 | 9 | 1463 |
| 2024 Septiembre | 138 | 14 | 152 |
| 2024 Agosto | 74 | 6 | 80 |
| 2024 Julio | 103 | 5 | 108 |
| 2024 Junio | 74 | 5 | 79 |
| 2024 Mayo | 66 | 5 | 71 |
| 2024 Abril | 97 | 6 | 103 |
| 2024 Marzo | 86 | 9 | 95 |
| 2024 Febrero | 106 | 10 | 116 |
| 2024 Enero | 87 | 3 | 90 |
| 2023 Diciembre | 61 | 5 | 66 |
| 2023 Noviembre | 86 | 3 | 89 |
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| 2023 Mayo | 101 | 6 | 107 |
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| 2022 Diciembre | 42 | 13 | 55 |
| 2022 Noviembre | 68 | 10 | 78 |
| 2022 Octubre | 83 | 11 | 94 |
| 2022 Septiembre | 62 | 25 | 87 |
| 2022 Agosto | 58 | 23 | 81 |
| 2022 Julio | 36 | 17 | 53 |
| 2022 Junio | 34 | 12 | 46 |
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| 2021 Diciembre | 50 | 11 | 61 |
| 2021 Noviembre | 73 | 16 | 89 |
| 2021 Octubre | 74 | 18 | 92 |
| 2021 Septiembre | 63 | 11 | 74 |
| 2021 Agosto | 58 | 14 | 72 |
| 2021 Julio | 64 | 8 | 72 |
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| 2021 Mayo | 117 | 11 | 128 |
| 2021 Abril | 189 | 27 | 216 |
| 2021 Marzo | 94 | 9 | 103 |
| 2021 Febrero | 68 | 4 | 72 |
| 2021 Enero | 83 | 22 | 105 |
| 2020 Diciembre | 77 | 9 | 86 |
| 2020 Noviembre | 77 | 12 | 89 |
| 2020 Octubre | 64 | 17 | 81 |
| 2020 Septiembre | 70 | 22 | 92 |
| 2020 Agosto | 66 | 5 | 71 |
| 2020 Julio | 71 | 11 | 82 |
| 2020 Junio | 87 | 15 | 102 |
| 2020 Mayo | 95 | 16 | 111 |
| 2020 Abril | 90 | 9 | 99 |
| 2020 Marzo | 142 | 9 | 151 |
| 2020 Febrero | 135 | 16 | 151 |
| 2020 Enero | 99 | 10 | 109 |
| 2019 Diciembre | 172 | 18 | 190 |
| 2019 Noviembre | 97 | 10 | 107 |
| 2019 Octubre | 125 | 20 | 145 |
| 2019 Septiembre | 109 | 14 | 123 |
| 2019 Agosto | 87 | 11 | 98 |
| 2019 Julio | 66 | 23 | 89 |
| 2019 Junio | 117 | 40 | 157 |
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| 2019 Abril | 101 | 41 | 142 |
| 2019 Marzo | 29 | 10 | 39 |
| 2019 Febrero | 37 | 12 | 49 |
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| 2018 Diciembre | 18 | 3 | 21 |
| 2018 Noviembre | 37 | 6 | 43 |
| 2018 Octubre | 29 | 10 | 39 |
| 2018 Septiembre | 22 | 10 | 32 |
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| 2018 Junio | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Mayo | 53 | 11 | 64 |
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| 2018 Marzo | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Septiembre | 22 | 3 | 25 |
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| 2017 Julio | 18 | 2 | 20 |
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| 2017 Mayo | 22 | 7 | 29 |
| 2017 Abril | 16 | 2 | 18 |
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| 2017 Febrero | 15 | 7 | 22 |
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