CASO CLÍNICO
Coccidioidomicosis diseminada y embarazo. Reporte de un caso
Disseminated coccidioidomycosis in pregnancy. A case report
M. Labarca-Acosta, J. Santos-Bolívar, J. Aragón-Charry, E. Reyna-Villasmil
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
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B) Con contraste intravenoso.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructura tubular de densidad en partes blandas, bien definida y delimitada, en región pararrectal y retrouterina derecha <span class="elsevierStyleItalic">(flecha)</span>, que no realza tras la administración del contraste intravenoso (signo sugestivo de isquemia). Nótese, por comparación, el intenso realce uterino <span class="elsevierStyleItalic">(asterisco)</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Escribano Pérez, L. Fatahi Bandpey, V. Spinoso Cruz, A.C. Utrillas Martínez, E.Y. Vilar Bonacasa, M. Oset García, L.I. Comín Novella" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Escribano Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Fatahi Bandpey" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Spinoso Cruz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A.C." 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Es causada por la inhalación del <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides posadasii</span>. La incidencia anual de infecciones sintomáticas entre los adultos jóvenes es del 0,4% de la población susceptible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La coccidioidomicosis durante el embarazo ha sido descrita como devastadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se estima que las embarazadas con infecciones sintomáticas tienen un aumento del 10% de riesgo de diseminación extrapulmonar y, si esta ocurre, un 90% de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló coccidioidomicosis diseminada durante el tercer trimestre del embarazo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 28 años, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> gestas <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> para, con embarazo de 39 semanas, quien asistió a Urgencias por presentar dolor torácico, odinofagia y tos seca de 2 semanas de evolución, además de fiebre continua, diaforesis y disnea en los últimos 3 días. La paciente negó la presencia de tos productiva, náuseas, vómitos o sudoración nocturna; no refería ningún antecedente médico o quirúrgico de importancia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso la paciente estaba febril (39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), taquicárdica (125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) y con tensión arterial de 110/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La auscultación pulmonar reveló agregados en las porciones basales de ambos campos pulmonares. El resto del examen físico estaba dentro de límites normales. Los resultados del laboratorio fueron: hemoglobina 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glóbulos blancos 8.500/ml (granulocitos 87%, linfocitos 11%, eosinófilos 1%), potasio 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, bicarbonato 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, plaquetas 261.000/ml; aspartato aminotransferasa 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, alanino aminotransferasa 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y fosfatasa alcalina 340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. La prueba del virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. La radiografía de tórax final demostró opacificación de ambos campos pulmonares y neumomediastino. Debido a las condiciones físicas de la madre se decidió la inducción del parto, obteniendo un recién nacido vivo de sexo masculino en buenas condiciones generales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes al parto, la paciente presentaba signos de insuficiencia respiratoria con aumento del trabajo respiratorio, agravamiento de la taquipnea e hipoxia. Es transferida a la unidad de cuidados intensivos, donde es intubada y conectada a ventilador mecánico. Se le realiza tomografía computarizada, donde se observa una gran extensión de los infiltrados miliares y adenopatías mediastinales. Debido a su condición se inicia tratamiento con esteroides y anfotericina B. Sin embargo, tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la unidad de cuidados intensivos, la paciente fallece por insuficiencia respiratoria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de Anatomía Patológica confirmó la presencia de esférulas llenas de endosporas y escasas esporangiosporas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> en el tejido pulmonar y nódulos mediastinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> spp. en el suelo se encuentra en su fase saprobia o infectante, compuesta por hifas que contienen estructuras denominadas artroconidios. Las hifas se fragmentan incluso con las corrientes de aire más tenues y así son transportadas. Una vez inhaladas, se alojan en los alvéolos pulmonares y provocan la primera reacción inmune, a cargo de polimorfonucleares y macrófagos. Por lo general, la coordinación del sistema inmunitario es suficiente para controlar un inóculo pequeño, como generalmente ocurre, y la enfermedad no progresa más allá de una «fiebre del valle», que se alivia espontáneamente en unos días. Los pacientes con escasa capacidad de respuesta inmunitaria celular sufren formas diseminadas de la enfermedad, casi siempre mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> tiene una variedad de características patogénicas que promueven su habilidad para causar enfermedad diseminada. Primero, la gruesa pared externa resiste la fagocitosis. Segundo, una esférula de la coccidiodomicosis produce cientos de endosporas, mientras que otros hongos solo producen de una a 20 células hijas. Finalmente, el material fibrilar que es liberado inhibe a las células polimorfonucleares de atacar a la endospora emergente. El aumento de la severidad y el riesgo de diseminación en la embarazada es atribuido a la disminución de la inmunidad del embarazo y a la estimulación directa para el crecimiento del <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> producto de las modificaciones hormonales durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis extrapulmonar excepcionalmente carece de un foco primario pulmonar, como en los casos infrecuentes de inoculación percutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los sitios extrapulmonares afectados más comunes son meninges, huesos, articulaciones, piel y tejidos blandos. La diseminación puede ocurrir meses o años después de la infección primaria y depende del estado inmunológico del paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica para identificar las diferentes formas clínicas de coccidioidomicosis e investigar los antecedentes de visitas o estancias en esas zonas. Los estudios rutinarios de laboratorio solo muestran un aumento de la velocidad de sedimentación globular acelerada y eosinofilia, datos inespecíficos un poco más orientadores. Los hallazgos en las radiografías de tórax o en las imágenes no confirman el diagnóstico clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de coccidioidomicosis se basa en la identificación del hongo mediante cultivo, muestras de tejidos o fluidos. Como se observó en el examen post mórtem en esta paciente, la visualización de esférulas en secreciones o tejidos con varias tinciones es un criterio diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las pruebas serológicas son importantes para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. La IgM contra <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> se detecta en el 75% de los pacientes en la primoinfección, mientras que la IgG persiste elevada por más tiempo. Títulos superiores a 1:32 indican enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis neonatal ocurre de forma muy rara. Solo se han descrito 15 casos. En algunos de los casos se ha descrito afección placentaria y del cuello uterino, con posterior diseminación. La afección placentaria es tan poco común que se ha propuesto que la diseminación podría ser mediante la inhalación de líquido amniótico o desprendimiento placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observó en este caso, la coccidioidomicosis diseminada no tratada es casi universalmente fatal. El papel de la terapia antifúngica durante el embarazo permanece sin ser definido. El uso de la anfotericina B mejora la supervivencia materna, disminuyendo la mortalidad de 81 a 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, en la paciente de este reporte el tratamiento no fue efectivo probablemente debido al inicio tardío. El fluconazol también ha sido utilizado para el tratamiento, pero sus efectos sobre la mortalidad materna y fetal están poco documentados. El ketoconazol también ha sido utilizado en un caso de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> en el segundo trimestre, con posterior mejoría clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La interrupción del embarazo no está recomendada, aun en embarazadas con enfermedad diseminada, a menos que no exista respuesta al tratamiento y la condición materna empeore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidiodomicosis diseminada puede producir complicaciones serias a largo plazo en pacientes que sobreviven a la infección inicial. Generalmente se recomienda el tratamiento antifúngico supresivo entre los 6 meses y varios años después de la infección inicial, aunque algunos pacientes con enfermedad diseminada deben continuar el tratamiento por periodos más largos para evitar la reaparición en el mismo sitio o en otro órgano/sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis durante el embarazo es inusual, pero no rara. Los cambios inmunológicos y hormonales durante el embarazo pueden afectar la frecuencia y severidad de la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento terapéutico adecuado generalmente produce buenos resultados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres404919" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381292" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres404920" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381293" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec381292" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span>" 1 => "Coccidioidomicosis" 2 => "Embarazo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec381293" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span>" 1 => "Coccidiodomycosis" 2 => "Pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis es una infección fúngica causada por la inhalación del <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides posadasii</span>. Ha sido descrita durante el embarazo como devastadora y se estima que las embarazadas con infecciones sintomáticas tienen un aumento del 10% de riesgo de diseminación extrapulmonar y, si esta ocurre, un 90% de mortalidad. Se presenta el caso de una paciente embarazada de 39 semanas con dolor torácico y tos seca. La radiografía de tórax demostró opacificación de ambos campos pulmonares y neumomediastino. El diagnóstico definitivo se confirmó en la necropsia por la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> en el tejido pulmonar y nódulos mediastinales.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coccidioidomycosis is a fungal infection caused by inhalation of <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span> or <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides posadasii</span>. Infection by this fungus during pregnancy can be devastating and it is estimated that pregnant women with symptomatic infections have a 10% increase in the risk of extra-pulmonary dissemination, which carries a 90% risk of mortality. We describe the case of a woman at 39 weeks of pregnancy with chest pain and dry cough. Chest X-ray showed opacity of both lungs and pneumomediastinum. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2024 Octubre | 167 | 19 | 186 |
| 2024 Septiembre | 143 | 20 | 163 |
| 2024 Agosto | 53 | 12 | 65 |
| 2024 Julio | 71 | 7 | 78 |
| 2024 Junio | 98 | 20 | 118 |
| 2024 Mayo | 120 | 15 | 135 |
| 2024 Abril | 109 | 24 | 133 |
| 2024 Marzo | 94 | 14 | 108 |
| 2024 Febrero | 72 | 22 | 94 |
| 2024 Enero | 89 | 26 | 115 |
| 2023 Diciembre | 57 | 18 | 75 |
| 2023 Noviembre | 193 | 44 | 237 |
| 2023 Octubre | 163 | 52 | 215 |
| 2023 Septiembre | 96 | 31 | 127 |
| 2023 Agosto | 115 | 29 | 144 |
| 2023 Julio | 120 | 25 | 145 |
| 2023 Junio | 130 | 52 | 182 |
| 2023 Mayo | 174 | 28 | 202 |
| 2023 Abril | 170 | 32 | 202 |
| 2023 Marzo | 169 | 41 | 210 |
| 2023 Febrero | 88 | 39 | 127 |
| 2023 Enero | 87 | 19 | 106 |
| 2022 Diciembre | 132 | 55 | 187 |
| 2022 Noviembre | 89 | 21 | 110 |
| 2022 Octubre | 117 | 33 | 150 |
| 2022 Septiembre | 72 | 26 | 98 |
| 2022 Agosto | 48 | 37 | 85 |
| 2022 Julio | 49 | 15 | 64 |
| 2022 Junio | 46 | 13 | 59 |
| 2022 Mayo | 60 | 10 | 70 |
| 2022 Abril | 65 | 16 | 81 |
| 2022 Marzo | 63 | 18 | 81 |
| 2022 Febrero | 59 | 12 | 71 |
| 2022 Enero | 59 | 19 | 78 |
| 2021 Diciembre | 53 | 27 | 80 |
| 2021 Noviembre | 50 | 25 | 75 |
| 2021 Octubre | 91 | 39 | 130 |
| 2021 Septiembre | 75 | 30 | 105 |
| 2021 Agosto | 60 | 19 | 79 |
| 2021 Julio | 63 | 25 | 88 |
| 2021 Junio | 119 | 10 | 129 |
| 2021 Mayo | 66 | 13 | 79 |
| 2021 Abril | 132 | 37 | 169 |
| 2021 Marzo | 145 | 11 | 156 |
| 2021 Febrero | 44 | 21 | 65 |
| 2021 Enero | 61 | 27 | 88 |
| 2020 Diciembre | 60 | 22 | 82 |
| 2020 Noviembre | 107 | 67 | 174 |
| 2020 Octubre | 58 | 22 | 80 |
| 2020 Septiembre | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Agosto | 71 | 16 | 87 |
| 2020 Julio | 60 | 22 | 82 |
| 2020 Junio | 72 | 20 | 92 |
| 2020 Mayo | 75 | 26 | 101 |
| 2020 Abril | 61 | 37 | 98 |
| 2020 Marzo | 124 | 23 | 147 |
| 2020 Febrero | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Enero | 72 | 17 | 89 |
| 2019 Diciembre | 140 | 19 | 159 |
| 2019 Noviembre | 90 | 14 | 104 |
| 2019 Octubre | 92 | 31 | 123 |
| 2019 Septiembre | 71 | 19 | 90 |
| 2019 Agosto | 37 | 13 | 50 |
| 2019 Julio | 44 | 38 | 82 |
| 2019 Junio | 74 | 44 | 118 |
| 2019 Mayo | 168 | 40 | 208 |
| 2019 Abril | 130 | 12 | 142 |
| 2019 Marzo | 45 | 6 | 51 |
| 2019 Febrero | 39 | 12 | 51 |
| 2019 Enero | 30 | 15 | 45 |
| 2018 Diciembre | 37 | 9 | 46 |
| 2018 Noviembre | 47 | 19 | 66 |
| 2018 Octubre | 85 | 19 | 104 |
| 2018 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Agosto | 33 | 1 | 34 |
| 2018 Julio | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Junio | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Mayo | 48 | 1 | 49 |
| 2018 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Marzo | 24 | 3 | 27 |
| 2018 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2018 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Diciembre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Octubre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Septiembre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Julio | 22 | 3 | 25 |
| 2017 Junio | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Mayo | 33 | 6 | 39 |
| 2017 Abril | 38 | 2 | 40 |
| 2017 Marzo | 42 | 2 | 44 |
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| 2017 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Enero | 0 | 2 | 2 |
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