Revisión y comentarios del tratamiento quirúrgico del prolapso genital a propósito de una serie de 609 casos clínicos | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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La magnitud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado, cuando el tamaño fetal es grande, cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obstétricas complejas para finalizar el parto. Otros factores también relevantes son alteraciones del tejido conectivo, menopausia, obesidad, procesos crónicos que cursen con aumento mantenido de la presión abdominal y antecedente de histerectomía previa.En la práctica de cualquier histerectomía, especialmente si la indicación es por prolapso genital, es de especial importancia la asociación de alguna técnica para la profilaxis futura de un hipotético prolapso de cúpula vaginal. Así mismo también hay que emplear una técnica antiincontinencia, en el caso de que proceda, para corregir una incontinencia urinaria de esfuerzo u oculta.Material y métodosSe revisan las historias clínicas de 609 pacientes intervenidas por prolapso genital durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 1995 y el 31 de diciembre del 2010.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se registra el grado de prolapso existente previo a la cirugía según la clasificación de Baden-Walker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran la edad y factores de riesgo quirúrgico, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> el procedimiento quirúrgico realizado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La histerectomía vaginal realizada fue de tipo ascendente según técnica vienesa con colpofijación preventiva a uterosacros; las plastias vaginales se realizaron de forma convencional.En 187 pacientes (30,7%) existía incontinencia urinaria de esfuerzo clínica y en 80 pacientes (13,1%) de tipo oculto. En casi la totalidad de los casos se realizó un estudio urodinámico previo a la cirugía. En estos casos se emplearon bandas (TOT/TVT) para corregir dicha incontinencia, tema en el cual no se profundizará más por no ser un objetivo de este estudio.La anestesia empleada fue locorregional en 568 (93,3%) y general en 41 (6,7%) mujeres.ResultadosTras un periodo de seguimiento de las pacientes que oscila entre medio año (para los últimos casos recogidos) y 16 años, se obtuvieron resultados satisfactorios en 544 (89,31%) pacientes.Se observaron complicaciones en 65 pacientes (10,69%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Fueron reintervenidas por rectodouglascele persistente 37 mujeres (6,08%).Se produjeron 16 casos (2,63%) de prolapso de cúpula vaginal. Dichas pacientes fueron reintervenidas con éxito, practicándose técnica de Richter en 14 pacientes y en los 2 casos restantes se realizó colposacropexia laparotómica.Se produjeron 2 (0,33%) lesiones ureterales, que se resolvieron de forma conservadora y con colocación de un catéter ureteral por cistoscopia. En cuanto a lesiones vesicales hay registrados 6 casos (0,99%) que se resolvieron en el mismo acto quirúrgico sin incidencias. No se produjeron fístulas posteriores.Precisaron reintervención por sangrado quirúrgico 4 mujeres (0,66%). Se registraron 13 transfusiones de hemoderivados en el postoperatorio (2%).Se presentaron 73 casos (11,9%) de infecciones del tracto urinario inferior en el postoperatorio.No podemos descartar que alguna de las pacientes haya podido ser reintervenida en otro centro dado que el seguimiento no se ha podido realizar de forma exhaustiva en la totalidad de los casos.DiscusiónAl revisar la literatura sobre cirugía del prolapso genital, hay algunos aspectos que no quedan muy claros; tal vez ello pueda justificar las cifras de fracasos terapéuticos que, en algún caso, alcanzan el 30%.El tratamiento quirúrgico clásico del prolapso genital consiste en la histerectomía vaginal y plastias. La elección de la vía quirúrgica más apropiada para la reparación del prolapso apical es controvertida. Mientras la reparación abierta abdominal tiene mejores resultados anatómicos, la cirugía vaginal clásica implica menor tiempo quirúrgico, menor coste, menor gravedad en cuanto a morbilidad y tiene una recuperación postoperatoria más corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La incorporación del abordaje laparoscópico y robótico ofrece también un tiempo de recuperación más corto, si bien requiere un mayor tiempo de aprendizaje y experiencia y comporta un mayor coste. Para cambiar una conducta establecida se requiere evidencia científica que así lo aconseje. Dicha evidencia la proporcionan los estudios prospectivos y, a ser posible, aleatorizados. Hasta hoy son pocos los estudios al respecto realizados de este modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En un metaanálisis de 40 ensayos aleatorizados que incluyeron a 3.773 mujeres se compararon distintos tipos de cirugía en el manejo del prolapso de órganos pélvicos. La colposacropexia abdominal tuvo una tasa significativamente inferior de prolapso de cúpula vaginal recidivante y de dispareunia con respecto a la cirugía vaginal con colpopexia sacroespinosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, las tasas de reintervención en los primeros 2 años no fueron estadísticamente significativas. En cuanto al prolapso de la pared anterior vaginal, el uso de malla o injerto en el compartimento anterior reduce el riesgo de recidiva del cistocele.Contrariamente a las creencias tradicionales, el metaanálisis demostró que las tasas totales de complicaciones fueron similares en los abordajes vaginal y abdominal.Del mismo modo, otro metaanálisis se dirigió a valorar la gravedad de las complicaciones con relación a la colposacropexia abdominal, cirugía vaginal tradicional y la cirugía vaginal con el uso de malla o injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Las tasas totales de complicaciones aparecieron similares para el abordaje abdominal en comparación con los procedimientos vaginales (17,1 frente a 15,3). La tasa de reintervención por recidiva del prolapso fue mayor en el grupo de la cirugía vaginal tradicional. Sin embargo, la incidencia de complicaciones que requirieron reintervención y la tasa total de reintervenciones fueron mayores para el grupo de cirugía vaginal con inserción de malla o injerto.En una revisión sistemática de artículos sobre los resultados de los procedimientos de malla vaginal para el prolapso apical se llegó a la conclusión de que la malla vaginal parecía efectiva en el prolapso apical, sin embargo se precisarían datos anatómicos y funcionales a largo plazo así como estudios comparativos con cirugía tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Las tasas de complicaciones encontradas con los procedimientos de malla apical fueron de hasta un 17,6%; la erosión de malla y la dispareunia resultaron las más comunes. Por el contrario, los autores de otra revisión sistemática de los procedimientos de malla vaginal para el prolapso de órganos pélvicos (POP) concluyeron que no había datos suficientes para determinar la eficacia de los procedimientos de malla vaginal para apical POP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En esta revisión sistemática también se encuentran altas tasas de complicaciones asociadas a la colocación de malla vaginal, incluyendo la erosión del injerto hasta en un 30%, infecciones del tracto urinario hasta en un 19%, y daño visceral hasta en un 3%.En 6 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> en los que se han estudiado los efectos adversos asociados al uso de implantes, las lesiones viscerales se produjeron tanto con el empleo de implantes sintéticos como no sintéticos.En cuanto a erosiones por material sintético, se produjeron en el 3,8% en el estudio de Weber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y en el 17,3% de Hiltunen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, ambos para reparación anterior con malla en cirugía vaginal; malla de poliglactina en el primer caso y de polipropileno en el segundo. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la malla en la colposacropexia abdominal fueron de aproximadamente 3% con malla de polipropileno en el estudio de Nygaard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Hasta la fecha, no hay datos de ensayos aleatorios que comparen la colposacropexia abdominal con otros procedimientos de suspensión apical asociados a la cirugía vaginal. El prolapso apical casi siempre coexiste con otros sitios de prolapso (anterior o posterior). Es controvertido si la reparación del prolapso apical es suficiente para sostener las paredes vaginales anterior y posterior, o si los procedimientos adicionales son realmente necesarios para hacer frente al prolapso anterior o posterior. Si la capa muscular vaginal es así suspendida en el ápice, muchos defectos anteriores y posteriores se resolverán, por el contrario, la corrección del prolapso anterior o posterior no repara el descenso apical.Muchas mujeres con prolapso apical tienen incontinencia urinaria de esfuerzo, por lo que a la cirugía de prolapso se debe asociar una técnica antiincontinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–14</a>.En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta, muchos autores consideran beneficioso el asociar un técnica antiincontinencia en la cirugía de prolapso. Por otro lado, existe controversia en aplicar una técnica antiincontinencia de forma profiláctica si en el examen preoperatorio no se demuestra incontinencia oculta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–14</a>.Otras técnicas quirúrgicas de prolapso son también la histerosacropexia y la cervicosacropexia. Si bien no existen estudios comparativos prospectivos disponibles para determinar si los resultados mejoran con la histerectomía concomitante, pequeños estudios sugieren que los resultados no son peores y los tiempos de operación son más cortos con la preservación del útero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Así mismo, la preservación del útero se asoció con menor pérdida de sangre. Las recidivas y reintervenciones fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.En un estudio de cohorte retrospectivo con 168 mujeres se compararon 3 grupos (colposacropexia abdominal con malla, histerosacropexia abdominal con malla y la colposuspensión con fijación a uterosacros vía abdominal) y mostraron una tasa de recidiva 6 veces mayor de prolapso en el grupo de suspensión a uterosacros con respecto a colposacropexia abdominal con malla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Desde el punto de vista anatomopatológico no abundan los estudios que justifiquen por sí mismos la necesidad de extirpar el útero en el tratamiento quirúrgico de los prolapsos. En un estudio que incluía 591 piezas correspondientes a otras tantas mujeres mayores de 40 años, tratadas de prolapso, se encontraron cambios patológicos en un tercio de los casos, cambios endometriales en el 9,2%, miomas uterinos, en el 21,8%, un caso de CIN y un caso de carcinoma microinvasor de cuello uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Recientemente nuestro grupo publicó 2 casos de cáncer de endometrio asintomático en una serie de 271 pacientes operadas de prolapso, lo cual representa un 0,73%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Con posterioridad no se han producido nuevos casos.La vía laparoscópica y robótica para el abordaje del prolapso ha ganado popularidad. Los datos de observación sugieren que, en comparación con la laparotomía, hay una menor estancia hospitalaria, menor tiempo de recuperación, menos dolor y una eficacia comparable a corto plazo, sin embargo, no existe evidencia de que esta vía sea más eficaz o más segura que la vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,21,22</a>. Además, no hay que olvidar un aumento de los costos asociados a la cirugía robótica. No se han realizado ensayos prospectivos, aleatorizados que comparen la sacrocolpopexia abierta vs. robótica para el prolapso de cúpula vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–25</a>.Dentro de los procedimientos vaginales, la técnica de colpofijación a uterosacros se introdujo en la década de 1920, y se ha ido siguiendo durante más de medio siglo. Se han intentado otros puntos de fijación como el suspensión al ligamento sacroespinoso (SSLS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Las altas tasas de recidiva de prolapso de la pared vaginal anterior son comunes después de SSLS, por lo que se ha tratado de encontrar un sitio más anatómico para fijar la cúpula para prevenir defectos en otros compartimentos.En EE. UU. la fijación de uterosacros a cúpula vaginal es una técnica de uso concomitante con la histerectomía vaginal, mientras que el SSLS se utilizaría en prolapsos del compartimento posterior. Ambos procedimientos se pueden utilizar tanto en las mujeres con una histerectomía previa como en el momento de la histerectomía.En una revisión bibliográfica de estudios observacionales de colposuspensión a ligamento sacroespinoso, las tasas de curación de los síntomas relacionados con el prolapso fueron de 70 a 98% (solo 4 estudios informaron resultados subjetivos), el rango de las tasas de curación objetiva fue del 67 al 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La recidiva del prolapso apical después de SSLS ha sido descrita entre el 2 al 19% de las mujeres y el prolapso de la pared vaginal anterior entre el 6 y el 29%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–31</a>. Así pues las mujeres con grandes defectos de la pared vaginal anterior, además de descenso apical, pueden beneficiarse de un tipo adicional de reparación del prolapso dirigido a reparar la pared anterior vaginal. Un estudio que siguió a las mujeres de 2 a 15 años informó que el 16% tenía síntomas de prolapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La fijación del sacroespinoso a la vagina es una buena técnica; aunque el 29% de las pacientes desarrollaron la formación de cistocele, solo el 16% de las pacientes tenían síntomas.Nuestro grupo publicó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> una serie de 15 casos de operación de Richter. El intervalo medio entre la histerectomía y el prolapso de cúpula vaginal fue de 22,4 años (rango 12-40). La edad media dd las pacientes fue de 70,4 años (rango 38-81). Antecedentes de grandes esfuerzos aparecieron en el 86,6% de los casos. Se produjeron 8 casos tras histerectomía abdominal, 6 casos tras histerectomía vaginal y, en un caso, no había constancia de la vía empleada para la histerectomía. No se produjeron recidivas.En un metaanálisis de 10 estudios observacionales sobre la colpofijación a uterosacros se evaluó a 930 mujeres que describían un resultado anatómico exitoso como POP-Q 0 o 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Las tasas de éxito para cada compartimento fueron: apical (98%), anterior (81%) y posterior (87%). El alivio de los síntomas de prolapso se informó en un 82 al 100% de los pacientes (este resultado solo se informó de 5 estudios). La reintervención para el prolapso sintomático se informó en un 9% de las mujeres (reportado por 4 estudios). También había algunos resultados de la mejora significativa de los síntomas intestinales.En cuanto a la colposuspensión al músculo ileococcígeo, hay pocos datos respecto a este procedimiento, pero algunos estudios reflejan menor riesgo de recidiva de la pared vaginal anterior y de lesión del paquete vasculonervioso pudendo, pero estos beneficios siguen sin estar probados. En un estudio caso-control de 128 mujeres, con entre 1 y 2 años de seguimiento, las tasas de éxito subjetivas fueron similares para la suspensión del ligamento sacroespinoso y el músculo ilieococcígeo (91 frente a 94%), pero el éxito objetivo se produjo con una frecuencia significativamente mayor en las mujeres que se sometieron a la suspensión del ligamento sacroespinoso (53 frente a 67%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Si dentro del abordaje vaginal intentamos comparar las 2 técnicas más utilizadas para profilaxis de recidivas, la fijación a uterosacros mejora potencialmente el soporte de la pared vaginal anterior en comparación con la fijación al sacroespinoso pero, por otro lado, tendría mayor riesgo potencial de lesiones ureterales.Actualmente está en curso un estudio aleatorizado comparando la fijación del sacroespinoso vs. fijación a uterosacros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados que comparen la colpopexia abdominal sacra con otros procedimientos vaginales de suspensión apical (suspensión de ligamentos uterosacros y del músculo iliococcígeo).De la revisión de todos estos datos se llega a la conclusión de que resultan heterogéneos en exceso para sacar conclusiones válidas: la definición de fracaso quirúrgico no es uniforme y los periodos de seguimiento de las pacientes son muy variables. El uso de implantes biológicos o de materiales absorbibles en la reparación del compartimento posterior no mejora los resultados de la plastia vaginal posterior tradicional. En lo que se refiere al compartimento anterior, los datos tampoco son claros. El uso de material sintético no absorbible parece mejorar los resultados anatómicos, pero no está clara la mejoría sintomática de las pacientes. El sangrado y las tasas de infección son similares entre la cirugía tradicional y el empleo de implantes. Una seria complicación del uso de implantes es la erosión. La mayoría de ellas son vaginales y raramente afectan a uretra, vejiga urinaria o recto. En definitiva, los datos son inconcluyentes en cuanto al empleo de material protésico en la cirugía vaginal correctora de los prolapsos.En conclusión, tras revisar nuestros resultados y examinar la evidencia científica al respecto con relación al tratamiento quirúrgico del prolapso, no encontramos ningún motivo para modificar la conducta clásica, es decir la histerectomía vaginal y plastias, a la que después asociamos colpofijación a ligamentos uterosacros. Continuaremos empleando bandas para corregir la IUE (TVT/TOT) y estaremos pendientes de estudios que vayan apareciendo en cuanto a la colocación de material protésico, especialmente como refuerzo de la pared vaginal anterior. Por lo que concierne al prolapso de cúpula vaginal seguiremos empleando la operación de Richter en primera instancia y reservaremos la colposacropexia abdominal para los casos en que se produzca algún fracaso de la citada intervención.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres328522" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec310403" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres328521" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec310402" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-16" "fechaAceptado" => "2013-07-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec310403" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prolapso uterovaginal" 1 => "Histerectomía vaginal" 2 => "Colposacropexia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec310402" "palabras" => array:3 [ 0 => "Uterovaginal prolapse" 1 => "Vaginal hysterectomy" 2 => "Colposacropexy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Con relación al tratamiento quirúrgico del prolapso genital se realiza un estudio observacional y retrospectivo revisando una serie de 609 pacientes operadas en nuestro servicio mediante cirugía vaginal clásica. Esta opción quirúrgica ha sido cuestionada, postulando otras vías de abordaje, así como la introducción de mallas e implantes.Tras revisar la evidencia científica y basados en nuestra experiencia acumulada, no hemos encontrado razones lo suficientemente congruentes como para condicionar un cambio en la actitud quirúrgica.Nuestra primera opción quirúrgica para la corrección del prolapso uterino continuará siendo la histerectomía vaginal y plastias, asociando colpofijación profiláctica de cúpula vaginal a ligamentos uterosacros." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "We present an observational retrospective study that reviewed a series of 609 patients undergoing classic vaginal surgery procedures for the treatment for genital prolapse in our service. This surgical alternative has been called into question, with proposals for other approaches, such as the introduction of meshes and grafts. After reviewing the scientific evidence and on the basis of our cumulative experience, we found no satisfactory reasons to change our surgical approach. Vaginal hysterectomy and plasties will remain our first choice of surgical procedure for the correction of uterine prolapses, with prophylactic colposuspension of the vaginal vault to the uterosacral ligaments." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Total=609." 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36-89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menopausia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">512 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos crónica/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos o más partos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">529 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19-39,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">321 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab481196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Edad y factores de riesgo" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Total=609." 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Revisión y comentarios del tratamiento quirúrgico del prolapso genital a propósito de una serie de 609 casos clínicos

Review and comments on the surgical treatment of genital prolapse based on a series of 609 cases

M.J. Mirandaa,

Autor para correspondencia

mjmirandalucas@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Romeroa, R.M. Mirallesa,b, M. de la Flora

a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España

b Departamento de la Facultad de Medicina, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, España

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cistocele&#44; uretrocele y desgarro paravaginal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolapso de pared vaginal posterior&#58; rectocele&#44; enterocele y desgarro perineal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolapso de c&#250;pula vaginal posthisterectom&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores determinantes de mayor importancia en la g&#233;nesis del prolapso son&#44; sin duda&#44; el embarazo y el parto vaginal los cuales pueden asociarse con diversos grados de lesi&#243;n de las estructuras de soporte de la pelvis&#46; La magnitud de la lesi&#243;n es mayor cuando el trabajo de parto es prolongado&#44; cuando el tama&#241;o fetal es grande&#44; cuando ocurre una distocia o cuando se requieren maniobras obst&#233;tricas complejas para finalizar el parto&#46; Otros factores tambi&#233;n relevantes son alteraciones del tejido conectivo&#44; menopausia&#44; obesidad&#44; procesos cr&#243;nicos que cursen con aumento mantenido de la presi&#243;n abdominal y antecedente de histerectom&#237;a previa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica de cualquier histerectom&#237;a&#44; especialmente si la indicaci&#243;n es por prolapso genital&#44; es de especial importancia la asociaci&#243;n de alguna t&#233;cnica para la profilaxis futura de un hipot&#233;tico prolapso de c&#250;pula vaginal&#46; As&#237; mismo tambi&#233;n hay que emplear una t&#233;cnica antiincontinencia&#44; en el caso de que proceda&#44; para corregir una incontinencia urinaria de esfuerzo u oculta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisan las historias cl&#237;nicas de 609 pacientes intervenidas por prolapso genital durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 1995 y el 31 de diciembre del 2010&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se registra el grado de prolapso existente previo a la cirug&#237;a seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Baden-Walker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran la edad y factores de riesgo quir&#250;rgico&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> el procedimiento quir&#250;rgico realizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histerectom&#237;a vaginal realizada fue de tipo ascendente seg&#250;n t&#233;cnica vienesa con colpofijaci&#243;n preventiva a uterosacros&#59; las plastias vaginales se realizaron de forma convencional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 187 pacientes &#40;30&#44;7&#37;&#41; exist&#237;a incontinencia urinaria de esfuerzo cl&#237;nica y en 80 pacientes &#40;13&#44;1&#37;&#41; de tipo oculto&#46; En casi la totalidad de los casos se realiz&#243; un estudio urodin&#225;mico previo a la cirug&#237;a&#46; En estos casos se emplearon bandas &#40;TOT&#47;TVT&#41; para corregir dicha incontinencia&#44; tema en el cual no se profundizar&#225; m&#225;s por no ser un objetivo de este estudio&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia empleada fue locorregional en 568 &#40;93&#44;3&#37;&#41; y general en 41 &#40;6&#44;7&#37;&#41; mujeres&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un periodo de seguimiento de las pacientes que oscila entre medio a&#241;o &#40;para los &#250;ltimos casos recogidos&#41; y 16 a&#241;os&#44; se obtuvieron resultados satisfactorios en 544 &#40;89&#44;31&#37;&#41; pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron complicaciones en 65 pacientes &#40;10&#44;69&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron reintervenidas por rectodouglascele persistente 37 mujeres &#40;6&#44;08&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron 16 casos &#40;2&#44;63&#37;&#41; de prolapso de c&#250;pula vaginal&#46; Dichas pacientes fueron reintervenidas con &#233;xito&#44; practic&#225;ndose t&#233;cnica de Richter en 14 pacientes y en los 2 casos restantes se realiz&#243; colposacropexia laparot&#243;mica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron 2 &#40;0&#44;33&#37;&#41; lesiones ureterales&#44; que se resolvieron de forma conservadora y con colocaci&#243;n de un cat&#233;ter ureteral por cistoscopia&#46; En cuanto a lesiones vesicales hay registrados 6 casos &#40;0&#44;99&#37;&#41; que se resolvieron en el mismo acto quir&#250;rgico sin incidencias&#46; No se produjeron f&#237;stulas posteriores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisaron reintervenci&#243;n por sangrado quir&#250;rgico 4 mujeres &#40;0&#44;66&#37;&#41;&#46; Se registraron 13 transfusiones de hemoderivados en el postoperatorio &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentaron 73 casos &#40;11&#44;9&#37;&#41; de infecciones del tracto urinario inferior en el postoperatorio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos descartar que alguna de las pacientes haya podido ser reintervenida en otro centro dado que el seguimiento no se ha podido realizar de forma exhaustiva en la totalidad de los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al revisar la literatura sobre cirug&#237;a del prolapso genital&#44; hay algunos aspectos que no quedan muy claros&#59; tal vez ello pueda justificar las cifras de fracasos terap&#233;uticos que&#44; en alg&#250;n caso&#44; alcanzan el 30&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico cl&#225;sico del prolapso genital consiste en la histerectom&#237;a vaginal y plastias&#46; La elecci&#243;n de la v&#237;a quir&#250;rgica m&#225;s apropiada para la reparaci&#243;n del prolapso apical es controvertida&#46; Mientras la reparaci&#243;n abierta abdominal tiene mejores resultados anat&#243;micos&#44; la cirug&#237;a vaginal cl&#225;sica implica menor tiempo quir&#250;rgico&#44; menor coste&#44; menor gravedad en cuanto a morbilidad y tiene una recuperaci&#243;n postoperatoria m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n del abordaje laparosc&#243;pico y rob&#243;tico ofrece tambi&#233;n un tiempo de recuperaci&#243;n m&#225;s corto&#44; si bien requiere un mayor tiempo de aprendizaje y experiencia y comporta un mayor coste&#46; Para cambiar una conducta establecida se requiere evidencia cient&#237;fica que as&#237; lo aconseje&#46; Dicha evidencia la proporcionan los estudios prospectivos y&#44; a ser posible&#44; aleatorizados&#46; Hasta hoy son pocos los estudios al respecto realizados de este modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 40 ensayos aleatorizados que incluyeron a 3&#46;773 mujeres se compararon distintos tipos de cirug&#237;a en el manejo del prolapso de &#243;rganos p&#233;lvicos&#46; La colposacropexia abdominal tuvo una tasa significativamente inferior de prolapso de c&#250;pula vaginal recidivante y de dispareunia con respecto a la cirug&#237;a vaginal con colpopexia sacroespinosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las tasas de reintervenci&#243;n en los primeros 2 a&#241;os no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; En cuanto al prolapso de la pared anterior vaginal&#44; el uso de malla o injerto en el compartimento anterior reduce el riesgo de recidiva del cistocele&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a las creencias tradicionales&#44; el metaan&#225;lisis demostr&#243; que las tasas totales de complicaciones fueron similares en los abordajes vaginal y abdominal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; otro metaan&#225;lisis se dirigi&#243; a valorar la gravedad de las complicaciones con relaci&#243;n a la colposacropexia abdominal&#44; cirug&#237;a vaginal tradicional y la cirug&#237;a vaginal con el uso de malla o injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las tasas totales de complicaciones aparecieron similares para el abordaje abdominal en comparaci&#243;n con los procedimientos vaginales &#40;17&#44;1 frente a 15&#44;3&#41;&#46; La tasa de reintervenci&#243;n por recidiva del prolapso fue mayor en el grupo de la cirug&#237;a vaginal tradicional&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de complicaciones que requirieron reintervenci&#243;n y la tasa total de reintervenciones fueron mayores para el grupo de cirug&#237;a vaginal con inserci&#243;n de malla o injerto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de art&#237;culos sobre los resultados de los procedimientos de malla vaginal para el prolapso apical se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la malla vaginal parec&#237;a efectiva en el prolapso apical&#44; sin embargo se precisar&#237;an datos anat&#243;micos y funcionales a largo plazo as&#237; como estudios comparativos con cirug&#237;a tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las tasas de complicaciones encontradas con los procedimientos de malla apical fueron de hasta un 17&#44;6&#37;&#59; la erosi&#243;n de malla y la dispareunia resultaron las m&#225;s comunes&#46; Por el contrario&#44; los autores de otra revisi&#243;n sistem&#225;tica de los procedimientos de malla vaginal para el prolapso de &#243;rganos p&#233;lvicos &#40;POP&#41; concluyeron que no hab&#237;a datos suficientes para determinar la eficacia de los procedimientos de malla vaginal para apical POP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n sistem&#225;tica tambi&#233;n se encuentran altas tasas de complicaciones asociadas a la colocaci&#243;n de malla vaginal&#44; incluyendo la erosi&#243;n del injerto hasta en un 30&#37;&#44; infecciones del tracto urinario hasta en un 19&#37;&#44; y da&#241;o visceral hasta en un 3&#37;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> en los que se han estudiado los efectos adversos asociados al uso de implantes&#44; las lesiones viscerales se produjeron tanto con el empleo de implantes sint&#233;ticos como no sint&#233;ticos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a erosiones por material sint&#233;tico&#44; se produjeron en el 3&#44;8&#37; en el estudio de Weber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en el 17&#44;3&#37; de Hiltunen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ambos para reparaci&#243;n anterior con malla en cirug&#237;a vaginal&#59; malla de poliglactina en el primer caso y de polipropileno en el segundo&#46; En cuanto a las complicaciones relacionadas con la malla en la colposacropexia abdominal fueron de aproximadamente 3&#37; con malla de polipropileno en el estudio de Nygaard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no hay datos de ensayos aleatorios que comparen la colposacropexia abdominal con otros procedimientos de suspensi&#243;n apical asociados a la cirug&#237;a vaginal&#46; El prolapso apical casi siempre coexiste con otros sitios de prolapso &#40;anterior o posterior&#41;&#46; Es controvertido si la reparaci&#243;n del prolapso apical es suficiente para sostener las paredes vaginales anterior y posterior&#44; o si los procedimientos adicionales son realmente necesarios para hacer frente al prolapso anterior o posterior&#46; Si la capa muscular vaginal es as&#237; suspendida en el &#225;pice&#44; muchos defectos anteriores y posteriores se resolver&#225;n&#44; por el contrario&#44; la correcci&#243;n del prolapso anterior o posterior no repara el descenso apical&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas mujeres con prolapso apical tienen incontinencia urinaria de esfuerzo&#44; por lo que a la cirug&#237;a de prolapso se debe asociar una t&#233;cnica antiincontinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta&#44; muchos autores consideran beneficioso el asociar un t&#233;cnica antiincontinencia en la cirug&#237;a de prolapso&#46; Por otro lado&#44; existe controversia en aplicar una t&#233;cnica antiincontinencia de forma profil&#225;ctica si en el examen preoperatorio no se demuestra incontinencia oculta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de prolapso son tambi&#233;n la histerosacropexia y la cervicosacropexia&#46; Si bien no existen estudios comparativos prospectivos disponibles para determinar si los resultados mejoran con la histerectom&#237;a concomitante&#44; peque&#241;os estudios sugieren que los resultados no son peores y los tiempos de operaci&#243;n son m&#225;s cortos con la preservaci&#243;n del &#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la preservaci&#243;n del &#250;tero se asoci&#243; con menor p&#233;rdida de sangre&#46; Las recidivas y reintervenciones fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte retrospectivo con 168 mujeres se compararon 3 grupos &#40;colposacropexia abdominal con malla&#44; histerosacropexia abdominal con malla y la colposuspensi&#243;n con fijaci&#243;n a uterosacros v&#237;a abdominal&#41; y mostraron una tasa de recidiva 6 veces mayor de prolapso en el grupo de suspensi&#243;n a uterosacros con respecto a colposacropexia abdominal con malla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico no abundan los estudios que justifiquen por s&#237; mismos la necesidad de extirpar el &#250;tero en el tratamiento quir&#250;rgico de los prolapsos&#46; En un estudio que inclu&#237;a 591 piezas correspondientes a otras tantas mujeres mayores de 40 a&#241;os&#44; tratadas de prolapso&#44; se encontraron cambios patol&#243;gicos en un tercio de los casos&#44; cambios endometriales en el 9&#44;2&#37;&#44; miomas uterinos&#44; en el 21&#44;8&#37;&#44; un caso de CIN y un caso de carcinoma microinvasor de cuello uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Recientemente nuestro grupo public&#243; 2 casos de c&#225;ncer de endometrio asintom&#225;tico en una serie de 271 pacientes operadas de prolapso&#44; lo cual representa un 0&#44;73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Con posterioridad no se han producido nuevos casos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a laparosc&#243;pica y rob&#243;tica para el abordaje del prolapso ha ganado popularidad&#46; Los datos de observaci&#243;n sugieren que&#44; en comparaci&#243;n con la laparotom&#237;a&#44; hay una menor estancia hospitalaria&#44; menor tiempo de recuperaci&#243;n&#44; menos dolor y una eficacia comparable a corto plazo&#44; sin embargo&#44; no existe evidencia de que esta v&#237;a sea m&#225;s eficaz o m&#225;s segura que la v&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no hay que olvidar un aumento de los costos asociados a la cirug&#237;a rob&#243;tica&#46; No se han realizado ensayos prospectivos&#44; aleatorizados que comparen la sacrocolpopexia abierta vs&#46; rob&#243;tica para el prolapso de c&#250;pula vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los procedimientos vaginales&#44; la t&#233;cnica de colpofijaci&#243;n a uterosacros se introdujo en la d&#233;cada de 1920&#44; y se ha ido siguiendo durante m&#225;s de medio siglo&#46; Se han intentado otros puntos de fijaci&#243;n como el suspensi&#243;n al ligamento sacroespinoso &#40;SSLS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las altas tasas de recidiva de prolapso de la pared vaginal anterior son comunes despu&#233;s de SSLS&#44; por lo que se ha tratado de encontrar un sitio m&#225;s anat&#243;mico para fijar la c&#250;pula para prevenir defectos en otros compartimentos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46;&#160;UU&#46; la fijaci&#243;n de uterosacros a c&#250;pula vaginal es una t&#233;cnica de uso concomitante con la histerectom&#237;a vaginal&#44; mientras que el SSLS se utilizar&#237;a en prolapsos del compartimento posterior&#46; Ambos procedimientos se pueden utilizar tanto en las mujeres con una histerectom&#237;a previa como en el momento de la histerectom&#237;a&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de estudios observacionales de colposuspensi&#243;n a ligamento sacroespinoso&#44; las tasas de curaci&#243;n de los s&#237;ntomas relacionados con el prolapso fueron de 70 a 98&#37; &#40;solo 4 estudios informaron resultados subjetivos&#41;&#44; el rango de las tasas de curaci&#243;n objetiva fue del 67 al 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La recidiva del prolapso apical despu&#233;s de SSLS ha sido descrita entre el 2 al 19&#37; de las mujeres y el prolapso de la pared vaginal anterior entre el 6 y el 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; As&#237; pues las mujeres con grandes defectos de la pared vaginal anterior&#44; adem&#225;s de descenso apical&#44; pueden beneficiarse de un tipo adicional de reparaci&#243;n del prolapso dirigido a reparar la pared anterior vaginal&#46; Un estudio que sigui&#243; a las mujeres de 2 a 15 a&#241;os inform&#243; que el 16&#37; ten&#237;a s&#237;ntomas de prolapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La fijaci&#243;n del sacroespinoso a la vagina es una buena t&#233;cnica&#59; aunque el 29&#37; de las pacientes desarrollaron la formaci&#243;n de cistocele&#44; solo el 16&#37; de las pacientes ten&#237;an s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo public&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> una serie de 15 casos de operaci&#243;n de Richter&#46; El intervalo medio entre la histerectom&#237;a y el prolapso de c&#250;pula vaginal fue de 22&#44;4 a&#241;os &#40;rango 12-40&#41;&#46; La edad media dd las pacientes fue de 70&#44;4 a&#241;os &#40;rango 38-81&#41;&#46; Antecedentes de grandes esfuerzos aparecieron en el 86&#44;6&#37; de los casos&#46; Se produjeron 8 casos tras histerectom&#237;a abdominal&#44; 6 casos tras histerectom&#237;a vaginal y&#44; en un caso&#44; no hab&#237;a constancia de la v&#237;a empleada para la histerectom&#237;a&#46; No se produjeron recidivas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 10 estudios observacionales sobre la colpofijaci&#243;n a uterosacros se evalu&#243; a 930 mujeres que describ&#237;an un resultado anat&#243;mico exitoso como POP-Q 0 o 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las tasas de &#233;xito para cada compartimento fueron&#58; apical &#40;98&#37;&#41;&#44; anterior &#40;81&#37;&#41; y posterior &#40;87&#37;&#41;&#46; El alivio de los s&#237;ntomas de prolapso se inform&#243; en un 82 al 100&#37; de los pacientes &#40;este resultado solo se inform&#243; de 5 estudios&#41;&#46; La reintervenci&#243;n para el prolapso sintom&#225;tico se inform&#243; en un 9&#37; de las mujeres &#40;reportado por 4 estudios&#41;&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a algunos resultados de la mejora significativa de los s&#237;ntomas intestinales&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la colposuspensi&#243;n al m&#250;sculo ileococc&#237;geo&#44; hay pocos datos respecto a este procedimiento&#44; pero algunos estudios reflejan menor riesgo de recidiva de la pared vaginal anterior y de lesi&#243;n del paquete vasculonervioso pudendo&#44; pero estos beneficios siguen sin estar probados&#46; En un estudio caso-control de 128 mujeres&#44; con entre 1 y 2 a&#241;os de seguimiento&#44; las tasas de &#233;xito subjetivas fueron similares para la suspensi&#243;n del ligamento sacroespinoso y el m&#250;sculo ilieococc&#237;geo &#40;91 frente a 94&#37;&#41;&#44; pero el &#233;xito objetivo se produjo con una frecuencia significativamente mayor en las mujeres que se sometieron a la suspensi&#243;n del ligamento sacroespinoso &#40;53 frente a 67&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si dentro del abordaje vaginal intentamos comparar las 2 t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas para profilaxis de recidivas&#44; la fijaci&#243;n a uterosacros mejora potencialmente el soporte de la pared vaginal anterior en comparaci&#243;n con la fijaci&#243;n al sacroespinoso pero&#44; por otro lado&#44; tendr&#237;a mayor riesgo potencial de lesiones ureterales&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en curso un estudio aleatorizado comparando la fijaci&#243;n del sacroespinoso vs&#46; fijaci&#243;n a uterosacros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen la colpopexia abdominal sacra con otros procedimientos vaginales de suspensi&#243;n apical &#40;suspensi&#243;n de ligamentos uterosacros y del m&#250;sculo iliococc&#237;geo&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la revisi&#243;n de todos estos datos se llega a la conclusi&#243;n de que resultan heterog&#233;neos en exceso para sacar conclusiones v&#225;lidas&#58; la definici&#243;n de fracaso quir&#250;rgico no es uniforme y los periodos de seguimiento de las pacientes son muy variables&#46; El uso de implantes biol&#243;gicos o de materiales absorbibles en la reparaci&#243;n del compartimento posterior no mejora los resultados de la plastia vaginal posterior tradicional&#46; En lo que se refiere al compartimento anterior&#44; los datos tampoco son claros&#46; El uso de material sint&#233;tico no absorbible parece mejorar los resultados anat&#243;micos&#44; pero no est&#225; clara la mejor&#237;a sintom&#225;tica de las pacientes&#46; El sangrado y las tasas de infecci&#243;n son similares entre la cirug&#237;a tradicional y el empleo de implantes&#46; Una seria complicaci&#243;n del uso de implantes es la erosi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de ellas son vaginales y raramente afectan a uretra&#44; vejiga urinaria o recto&#46; En definitiva&#44; los datos son inconcluyentes en cuanto al empleo de material prot&#233;sico en la cirug&#237;a vaginal correctora de los prolapsos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; tras revisar nuestros resultados y examinar la evidencia cient&#237;fica al respecto con relaci&#243;n al tratamiento quir&#250;rgico del prolapso&#44; no encontramos ning&#250;n motivo para modificar la conducta cl&#225;sica&#44; es decir la histerectom&#237;a vaginal y plastias&#44; a la que despu&#233;s asociamos colpofijaci&#243;n a ligamentos uterosacros&#46; Continuaremos empleando bandas para corregir la IUE &#40;TVT&#47;TOT&#41; y estaremos pendientes de estudios que vayan apareciendo en cuanto a la colocaci&#243;n de material prot&#233;sico&#44; especialmente como refuerzo de la pared vaginal anterior&#46; Por lo que concierne al prolapso de c&#250;pula vaginal seguiremos empleando la operaci&#243;n de Richter en primera instancia y reservaremos la colposacropexia abdominal para los casos en que se produzca alg&#250;n fracaso de la citada intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36-89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menopausia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">512&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos cr&#243;nica&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos o m&#225;s partos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">529&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19-39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">321&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a vaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">527&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plastia anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plastia posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manchester&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rectodouglascele persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prolapso de c&#250;pula vaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reintervenciones por sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones vesicales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones ureterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2013.10.009

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2024 Octubre	339	70	409
2024 Septiembre	302	23	325
2024 Agosto	285	25	310
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2016 Noviembre	43	12	55
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2016 Agosto	28	5	33
2016 Julio	30	2	32
2016 Junio	42	23	65
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