metricas
covid
Buscar en
Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia
Toda la web
Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Cardiopatías congénitas y embarazo
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Revisión de conjunto
Cardiopatías congénitas y embarazo
Congenital heart disease and pregnancy
E. Martínez-Quintanaa,
Autor para correspondencia
efrencardio@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Romero-Requejob, F. Rodríguez-Gonzálezc
a Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
Leído
28536
Veces
se ha leído el artículo
5128
Total PDF
23408
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:23 [
  "pii" => "S0210573X15000155"
  "issn" => "0210573X"
  "doi" => "10.1016/j.gine.2014.11.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
  "aid" => "431"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2015"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Clin Invest Ginecol Obstet. 2016;43:24-31"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6190
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 62
      "HTML" => 5063
      "PDF" => 1065
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0210573X14000835"
    "issn" => "0210573X"
    "doi" => "10.1016/j.gine.2014.12.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "423"
    "copyright" => "Elsevier España, S.L.U."
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Clin Invest Ginecol Obstet. 2016;43:32-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2304
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 50
        "HTML" => 2017
        "PDF" => 237
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso cl&#237;nico</span>"
      "titulo" => "&#218;lcera de Lipsch&#252;tz por citomegalovirus"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "32"
          "paginaFinal" => "34"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Lipsch&#252;tz ulcer due to cytomegalovirus infection"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1000
              "Ancho" => 750
              "Tamanyo" => 128321
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones ulceradas&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;C&#46; Mari&#241;o Bello, M&#46; Navarro Rodr&#237;guez, M&#46; Garrido Grande"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;C&#46;"
              "apellidos" => "Mari&#241;o Bello"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Navarro Rodr&#237;guez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Garrido Grande"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210573X14000835?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0210573X/0000004300000001/v1_201601200129/S0210573X14000835/v1_201601200129/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0210573X14000793"
    "issn" => "0210573X"
    "doi" => "10.1016/j.gine.2014.12.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "419"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Clin Invest Ginecol Obstet. 2016;43:17-23"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10514
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 39
        "HTML" => 9869
        "PDF" => 606
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "C&#225;ncer de mama en mujeres muy j&#243;venes&#44; nuestra experiencia"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "17"
          "paginaFinal" => "23"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Breast cancer in very young women&#58; Our experience"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 849
              "Ancho" => 1390
              "Tamanyo" => 56760
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E&#46; Mart&#237;nez G&#243;mez, A&#46; Cano Cuetos, C&#46; Medina Garrido, C&#46; Canseco Mart&#237;n, F&#46; Arnanz Velasco, N&#46; Garrido S&#225;nchez, &#193;&#46; Zapico Go&#241;i"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez G&#243;mez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Cano Cuetos"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Medina Garrido"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Canseco Mart&#237;n"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Arnanz Velasco"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "N&#46;"
              "apellidos" => "Garrido S&#225;nchez"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "&#193;&#46;"
              "apellidos" => "Zapico Go&#241;i"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210573X14000793?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0210573X/0000004300000001/v1_201601200129/S0210573X14000793/v1_201601200129/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n de conjunto</span>"
    "titulo" => "Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y embarazo"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "24"
        "paginaFinal" => "31"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "E&#46; Mart&#237;nez-Quintana, A&#46; Romero-Requejo, F&#46; Rodr&#237;guez-Gonz&#225;lez"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Quintana"
            "email" => array:1 [
              0 => "efrencardio&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "Romero-Requejo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "F&#46;"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cardiolog&#237;a&#44; Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Obstetricia y Ginecolog&#237;a&#44; Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Congenital heart disease and pregnancy"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en cardiolog&#237;a pedi&#225;trica y cirug&#237;a cardiaca han permitido que el 85&#37; de los ni&#241;os afectos de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas sobrevivan hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pudiendo muchas de ellas quedar embarazadas&#46; A esto se le suma que&#44; adem&#225;s de su cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; algunas de las pacientes puedan desarrollar cardiopat&#237;as adquiridas debido a que la edad materna es cada vez m&#225;s avanzada&#44; al desarrollo de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida y al incremento de factores de riesgo cardiovascular en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; nos enfrentamos ante una entidad cada vez m&#225;s frecuente y que se asocia en algunos casos a alta morbimortalidad tanto materna como fetal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cambios fisiol&#243;gicos durante el embarazo&#44; parto y puerperio</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios hormonales&#44; que relajan el m&#250;sculo liso&#44; seguidos de la formaci&#243;n de la placenta y la circulaci&#243;n fetal&#44; determinan un aumento en el volumen sangu&#237;neo en la quinta semana de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los principales cambios son el incremento del volumen plasm&#225;tico&#44; la frecuencia cardiaca&#44; el gasto cardiaco y el descenso de las resistencias vasculares perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El incremento del volumen sangu&#237;neo &#40;30-50&#37;&#41;&#44; inducido por la demanda metab&#243;lica del feto&#44; empieza en la sexta semana de gestaci&#243;n&#44; alcanza el m&#225;ximo entre las 20 y 24 y se mantiene hasta el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este incremento del gasto cardiaco no es constante&#44; ya que la compresi&#243;n de la vena cava inferior por el &#250;tero gr&#225;vido puede disminuir el retorno venoso y&#44; secundariamente&#44; el gasto cardiaco&#46; Estos cambios hemodin&#225;micos implican que los di&#225;metros ventriculares&#44; el grado de insuficiencia valvular y el di&#225;metro de la ra&#237;z a&#243;rtica puedan aumentar ligeramente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso de las resistencias vasculares perif&#233;ricas es de alrededor del 30&#37;&#46; Esta reducci&#243;n de la poscarga se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia&#46; Las presiones vasculares&#44; sin embargo&#44; permanecen normales durante el embarazo&#44; ya que el incremento en el flujo sangu&#237;neo compensa la ca&#237;da de las resistencias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el parto tambi&#233;n se producen cambios hemodin&#225;micos muy importantes a causa del dolor&#44; la ansiedad y las contracciones uterinas&#46; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica aumentan durante la contracci&#243;n uterina&#44; especialmente durante la fase de expulsivo&#46; Dado que durante cada contracci&#243;n uterina se transfieren de 300 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre desde el &#250;tero a la circulaci&#243;n&#44; el gasto cardiaco aumenta un 50&#37; en cada contracci&#243;n&#46; En el posparto inmediato el gasto cardiaco aumenta en un 60-80&#37;&#44; a pesar de la hemorragia externa&#44; debido a la descompresi&#243;n de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el &#250;tero contra&#237;do&#46; De ah&#237; que gran parte de los riesgos y complicaciones ocurran en este periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de estratificar el riesgo de la cardi&#243;pata embarazada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;11</span></a> debemos tener en cuenta en primer lugar que las cardiopat&#237;as con un gasto cardiaco limitado como la estenosis a&#243;rtica &#40;&#225;rea valvular a&#243;rtica &#60; 1&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la estenosis mitral &#40;&#225;rea valvular mitral &#60; 2 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o la obstrucci&#243;n al tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;gradiente &#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; no suelen ser bien toleradas&#46; En segundo lugar&#44; que la ca&#237;da de las resistencias vasculares perif&#233;ricas hace que se toleraran bien las insuficiencias valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha pero no los de derecha-izquierda y que la hipertensi&#243;n arterial pulmonar idiop&#225;tica y el s&#237;ndrome de Eisenmenger presenten un riesgo prohibitivo&#44; con una mortalidad del 30 al 50&#37; durante el embarazo&#46; Igualmente&#44; la clase funcional avanzada &#40;grado funcional &#62; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la NYHA&#41; entra&#241;a una mayor mortalidad &#40;&#62;7&#37;&#41; y morbilidad materna &#40;&#62;30&#37;&#41; sobre todo si se encuentra asociada a una disfunci&#243;n ventricular izquierda con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#60;40&#37;&#46; Por su parte&#44; la cianosis&#44; la historia previa de arritmias con repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; el ictus&#44; la insuficiencia cardiaca&#44; la gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; el tabaquismo o la edad materna superior a los 35 a&#241;os implican un mayor riesgo tanto para la madre como para el feto&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se reflejan las complicaciones&#44; el control que debe realizarse previamente al embarazo y las recomendaciones durante la gestaci&#243;n para las cardiopat&#237;as m&#225;s frecuentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al riesgo fetal&#44; se debe tener en cuenta&#44; antes de la concepci&#243;n&#44; que el riesgo de que un padre transmita la cardiopat&#237;a a su hijo puede llegar a ser hasta del 4&#37;&#46; Sin embargo&#44; en cardiopat&#237;as con herencia autos&#243;mica dominante &#40;s&#237;ndrome de DiGeorge&#44; s&#237;ndrome de Marfan&#44; s&#237;ndrome de Noonan o la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#41; la transmisi&#243;n llega al 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la incidencia de complicaciones fetales y neonatales es mayor en gestantes cardi&#243;patas&#46; Complicaciones como la retraso del crecimiento intrauterino&#44; la prematuridad&#44; la hemorragia intracraneal y la muerte fetal anteparto suelen ser frecuentes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">F&#225;rmacos y embarazo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos del &#225;rea cardiovascular cruzan la barrera hematoplacentaria y exponen al feto a sus efectos&#46; Algunos f&#225;rmacos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato&#46; Adem&#225;s&#44; durante la gestaci&#243;n las propiedades farmacocin&#233;ticas se modifican y las dosis a menudo requieren ajuste&#46; Por ello&#44; se deben sopesar los beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado f&#225;rmaco durante el embarazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia cardiaca&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico incluir&#225; betabloqueantes&#44; a pesar de que se han descrito casos de retraso en el crecimiento intrauterino&#44; digital y diur&#233;ticos orales&#46; Los betabloqueantes cardioselectivos&#44; como el metoprolol y el atenolol&#44; ser&#237;an los preferidos&#44; al evitarse con ellos el bloqueo de receptores beta-2&#44; responsables de la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica y la relajaci&#243;n uterina&#46; En referencia a la digoxina&#44; no se han observado efectos adversos sobre la madre ni sobre el feto a dosis terap&#233;uticas&#44; por lo que es un f&#225;rmaco seguro durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por su parte&#44; muchos estudios&#44; incluyendo un metaan&#225;lisis de casi 7&#46;000 reci&#233;n nacidos expuestos a los diur&#233;ticos durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no encontraron un aumento del riesgo de efectos adversos&#44; tales como defectos de nacimiento&#44; retraso en el crecimiento intrauterino&#44; trombocitopenia&#44; o diabetes&#44; entre los reci&#233;n nacidos expuestos a los diur&#233;ticos en el &#250;tero&#46; Por el contrario&#44; los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;IECA&#41; y los antagonistas del receptor de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II &#40;ARA&#160;II</span>&#41; est&#225;n contraindicados durante el embarazo&#44; ya que pueden incrementar durante el primer trimestre la incidencia de malformaciones cong&#233;nitas&#44; y durante el segundo y tercer trimestres&#44; la toxicidad fetal &#40;descenso de la funci&#243;n renal&#44; oligohidramnios&#44; retraso en la osificaci&#243;n del cr&#225;neo&#41; y la toxicidad neonatal &#40;insuficiencia renal&#44; hipotensi&#243;n e hiperpotasemia&#41;&#46; En su lugar se pueden usar nitratos e hidralazina&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias durante el embarazo se tratan de forma tan conservadora como sea posible&#44; d&#225;ndose la menor dosis farmacol&#243;gica durante el tiempo m&#225;s breve posible&#46; Las taquicardias intranodales &#40;arritmias m&#225;s frecuente de la embarazada&#41; pueden tratarse mediante maniobras vagales y&#44; si no responden&#44; el uso de adenosina intravenosa es seguro&#46; Los betabloqueantes son los f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n como profilaxis de las arritmias supra- o ventriculares durante el embarazo&#46; Las arritmias ventriculares malignas son mucho menos frecuentes y deben terminarse mediante cardioversi&#243;n el&#233;ctrica &#40;CVE&#41;&#46; La CVE no est&#225; contraindicada durante el embarazo y es de elecci&#243;n en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodin&#225;mico y comprometa a la gestante o al feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En caso de necesitar tratamiento antiarr&#237;tmico&#44; la amiodarona se puede utilizar&#44; aunque se ha asociado a prematuridad&#44; problemas del neurodesarrollo e hipotiroidismo fetal&#46; Por este motivo&#44; solo debe usarse como f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n cuando fracasen otros antiarr&#237;tmicos&#46; Por su parte&#44; la lidoca&#237;na es relativamente segura en el tratamiento intravenoso y su uso no se ha relacionado con aumento en el riesgo de malformaciones&#46; Igualmente&#44; con la procainamida no se han demostrado efectos terat&#243;genos usada en los primeros estadios de la gestaci&#243;n&#44; aunque&#44; debido a la alta incidencia de aparici&#243;n de anticuerpos antinucleares y s&#237;ndrome seudolupus&#44; el tratamiento cr&#243;nico tiene muchas limitaciones&#46; Con relaci&#243;n a la flecainida&#44; su uso no se ha asociado a malformaciones cong&#233;nitas&#44; as&#237; como tampoco a efectos hemodin&#225;micos o electrocardiogr&#225;ficos en el reci&#233;n nacido&#44; aunque la experiencia con este f&#225;rmaco es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los antiarr&#237;micos tienen importantes limitaciones de eficacia y seguridad que est&#225;n determinadas por la toxicidad extracardiaca &#40;diarreas&#44; n&#225;useas&#44; alteraciones cut&#225;neas&#44; trastornos hep&#225;ticos&#44; hipertiroidismo&#44; etc&#46;&#41; y la afectaci&#243;n cardiaca en forma de proarritmias definidas como el agravamiento o cambio de la arritmia tratada o el desarrollo de una nueva bradiarritmia o taquiarritmia&#46; De hecho&#44; se ha visto que los f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos aumentaban la mortalidad arritmog&#233;nica a pesar de suprimir las arritmias cardiacas&#44; especialmente en pacientes con una cardiopat&#237;a estructural&#46; Solo los betabloqueantes demostraron beneficios&#44; mientras que la amiodarona tuvo un efecto neutro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que durante la gestaci&#243;n la paciente presente fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica&#44; o de comienzo reciente&#44; se puede optar por el control de la respuesta ventricular con digital o betabloqueantes y esperar a que remita espont&#225;neamente o realizar una cardioversi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; teniendo en cuenta elegir el mejor f&#225;rmaco seg&#250;n la cardiopat&#237;a estructural de la paciente embarazada&#46; Una vez restaurado el ritmo sinusal&#44; no se administrar&#225; tratamiento de mantenimiento&#44; salvo en casos recurrentes o muy sintom&#225;ticos&#46; Si a las 24&#160;h del comienzo de la fibrilaci&#243;n auricular no se ha obtenido el paso a ritmo sinusal&#44; se debe plantear la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante de la embarazada a&#241;ade al riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas el de los posibles efectos adversos sobre el feto&#46; Dentro de los riesgos asociados a los antagonistas de la vitamina K se encuentran el aborto&#44; la muerte fetal intra&#250;tero&#44; las hemorragias intracraneales&#44; la embriopat&#237;a warfar&#237;nica&#44; caracterizada por hipoplasia nasal y displasia punctuata de las ep&#237;fisis de los huesos largos&#44; o las anomal&#237;as en el sistema nervioso central en cualquier trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque es probable que estos f&#225;rmacos sean seguros durante las 6 primeras semanas de gestaci&#243;n&#44; hay un riesgo de embriopat&#237;a entre las 6-12 semanas&#44; adem&#225;s de problemas en el neurodesarrollo del feto durante el segundo y tercer trimestres del embarazo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte la heparina s&#243;dicay la heparina de bajo peso molecular&#44; a diferencia de los antagonistas de la vitamina K&#44; no atraviesan la barrera placentaria&#44; carecen por tanto de poder terat&#243;geno y no causan complicaciones hemorr&#225;gicas al feto&#59; no obstante&#44; pueden producir&#44; potencialmente&#44; hemorragias en la uni&#243;n &#250;tero-placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto y debido a la elevada incidencia de parto prematuro en las pacientes cardi&#243;patas&#44; se debe sustituir la anticoagulaci&#243;n oral por heparina a partir de la semana 36 para evitar el riesgo de hemorragia craneal fetal&#46; Si el parto comienza mientras la mujer recibe anticoagulaci&#243;n oral&#44; se debe practicar ces&#225;rea&#46; La heparina debe interrumpirse 4&#160;h antes de la ces&#225;rea electiva y al inicio del parto&#46; Si no hay sangrado importante&#44; la heparina se puede reiniciar a las 4-6&#160;h del parto y se puede administrar warfarina por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Parto y posparto</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto vaginal es el de elecci&#243;n ya que provoca una menor p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; menor riesgo de infecciones y una menor necesidad de analgesia&#44; siendo la anestesia por v&#237;a epidural fundamental para evitar cambios hemodin&#225;micas bruscos&#46; En pacientes con cardiopat&#237;as graves es preferible el parto instrumental para abreviar el periodo expulsivo&#46; Por su parte&#44; la ces&#225;rea est&#225; indicada en mujeres con enfermedad a&#243;rtica con di&#225;metro a&#243;rtico mayor o igual a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; hipertensi&#243;n pulmonar severa&#44; anticoagulaci&#243;n oral en el momento del parto&#44; cuando existan signos o s&#237;ntomas de insuficiencia cardiaca en reposo o haya un deterioro hemodin&#225;mico materno r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe tenerse en cuenta que los cambios que se han producido en el organismo materno a lo largo de la gestaci&#243;n revierten de forma progresiva en el puerperio&#46; En las primeras 24-48&#160;h posparto hay un aumento del volumen circulante debido al paso al torrente circulatorio del l&#237;quido que la gestante ha acumulado en forma de edemas&#46; Este cambio fisiol&#243;gico que se tolera sin dificultad en un organismo sano puede descompensar determinadas cardiopat&#237;as&#46; Igualmente&#44; las hemorragias e infecciones del puerperio pueden descompensar a las mujeres cardi&#243;patas&#46; De ah&#237; que la prevenci&#243;n y diagn&#243;stico precoz de estas complicaciones sean fundamentales en el manejo de estas pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Profilaxis antibi&#243;tica cuando haya riesgo de endocarditis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia convincente de que cause endocarditis infecciosa la bacteriemia que resulta de procedimientos del tracto respiratorio&#44; gastrointestinales o genitourinarios&#44; dermatol&#243;gicos o traumatol&#243;gicos&#46; As&#237;&#44; la profilaxis no se recomienda en pacientes tratadas con tales procedimientos&#46; Los procedimientos de alto riesgo implican la manipulaci&#243;n de la regi&#243;n gingival o periapical de los dientes o la perforaci&#243;n de la mucosa oral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antibi&#243;tica para evitar la endocarditis bacteriana est&#225; indicada en todas las mujeres con pr&#243;tesis valvulares&#44; antecedentes de endocarditis infecciosa o con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas cian&#243;ticas &#40;sin cirug&#237;a de reparaci&#243;n&#44; o con defectos residuales&#44; cortocircuitos o conductos paliativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres597644"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec612343"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres597643"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec612344"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Cambios fisiol&#243;gicos durante el embarazo&#44; parto y puerperio"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Estratificaci&#243;n del riesgo"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "F&#225;rmacos y embarazo"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Parto y posparto"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Profilaxis antibi&#243;tica cuando haya riesgo de endocarditis"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-04-11"
    "fechaAceptado" => "2014-11-14"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec612343"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Embarazo"
            1 => "Coraz&#243;n"
            2 => "Cong&#233;nito"
            3 => "F&#225;rmacos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec612344"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Pregnancy"
            1 => "Heart"
            2 => "Congenital"
            3 => "Drugs"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas han ido aumentando entre las mujeres embarazadas de los pa&#237;ses desarrollados debido a su mayor supervivencia&#44; la tard&#237;a edad gestacional&#44; las nuevas t&#233;cnicas de fecundaci&#243;n y el aumento de los factores de riesgo cardiovascular&#46; Los cambios fisiol&#243;gicos del embarazo&#44; parto y posparto conllevan un incremento en el volumen plasm&#225;tico&#44; la frecuencia cardiaca&#44; el gasto cardiaco y un descenso de las resistencias vasculares perif&#233;ricas&#46; Aunque bien tolerados en las pacientes con corazones estructuralmente sanos&#44; estos cambios pueden conllevar un mayor riesgo de morbimortalidad materno fetal entre pacientes con cardiopat&#237;a&#46; De ah&#237; que conocer la fisiopatolog&#237;a del embarazo&#44; los f&#225;rmacos que pueden ser utilizados&#44; el riesgo de transmisi&#243;n de la cardiopat&#237;a materna al feto o las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas que conllevan un mayor riesgo obst&#233;trico resulte fundamental a la hora de realizar una adecuada valoraci&#243;n&#44; seguimiento y tratamiento de la cardi&#243;pata gestante&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital heart disease has increased among pregnant women from developed countries due to their longer survival&#44; later age at pregnancy&#44; new fertilization techniques and increased cardiovascular risk factors&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The physiological changes of pregnancy&#44; childbirth and postpartum increase plasma volume&#44; heart rate&#44; and cardiac output and decrease peripheral vascular resistance&#46; Although these changes are well tolerated in patients with structurally healthy hearts&#44; these changes may lead to a greater risk of fetal and maternal morbidity and mortality among patients with heart disease&#46; Therefore&#44; knowledge of the pathophysiology of pregnancy&#44; the drugs that can be used&#44; the risk of maternal transmission of disease to the fetus&#44; and of the congenital heart diseases that pose an increased obstetric risk is essential for the proper assessment&#44; monitoring and treatment of pregnant women with heart disease&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACV&#58; accidente cerebrovascular&#59; AF&#58; antecedentes familiares&#59; ARAII&#58; antagonista del receptor de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#59; AV&#58; aur&#237;cula ventricular&#59; CIA&#58; comunicaci&#243;n interauricular&#59; CIV&#58; comunicaci&#243;n interventricular&#59; D-TGA&#58; D-transposici&#243;n de grandes arterias&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; FE&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#59; FOP&#58; foramen oval permeable&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; ICI&#58; insuficiencia cardiaca izquierda&#59; IECA&#58; inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina&#59; L-TGA&#58; transposici&#243;n de grandes arterias cong&#233;nitamente corregida&#59; MCP&#58; marcapasos&#59; MSC&#58; muerte s&#250;bita cardiaca&#59; Riesgo alto&#58; entre un 4&#37; y un 60&#37; de mortalidad&#59; Riesgo bajo&#58; el riesgo de mortalidad materna es superior al estimado en la poblaci&#243;n general &#40;1&#58;1&#46;000&#41;&#44; pero inferior al 1&#37;&#59; Riesgo intermedio&#58; un 1&#44;5&#37; de mortalidad&#59; RN&#58; reci&#233;n nacido&#59; TSVD&#58; tracto de salida del ventr&#237;culo derecho&#59; TSVI&#58; tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#59; TV&#58; taquicardia ventricular&#59; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones tard&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control previo al embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sobrecarga de cavidades derechas&#44; disfunci&#243;n VD&#44; arritmias auriculares &#40;fibrilaci&#243;n&#44; flutter&#41;&#44; embolismo parad&#243;jico&#46; Es raro el desarrollo de hipertesi&#243;n arterial pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIA &#60; 5 mm sin sobrecarga VD&#58; no precisa tratamiento&#46; CIA &#62; 5 mm con sobrecarga VD y QP&#47;QS &#62; 1&#44;5&#58; precisa tratamiento&#46; Si tipo ostium secundum con buenos bordes&#58; cierre percut&#225;neo&#46; CIA seno venoso&#44; ostium primum u ostium secundum con malos bordes&#58; cierre quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Defecto cong&#233;nito m&#225;s frecuente en la mujer embarazada&#46; CIA peque&#241;as y moderadas o reparadas&#58; buena tolerancia&#46; CIA grande con disfunci&#243;n VD sintom&#225;tica &#40;mujeres &#62; 40 a&#241;os&#41;&#58; insuficiencia cardiaca derecha&#44; arritmias&#46; Contraindicado el embarazo si HTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia a&#243;rtica progresiva &#40;prolapso c&#250;spides&#41;&#44; estenosis suba&#243;rtica&#44; estenosis subpulmonar&#44; endocarditis&#44; sobrecarga en cavidades izquierdas&#44; HTA pulmonar&#44; arritmias auriculares&#47;ventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIV grande con QP&#47;QS &#62; 2 requiere cierre&#46; La CIV se considera moderada cuando el tama&#241;o est&#225; entre el 25-75&#37; del anillo a&#243;rtico y grande si es mayor al 75&#37; del anillo&#44; existe sobrecarga del VI o desarrolla HTP pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIV peque&#241;as y moderadas o reparadas&#58; buena tolerancia&#46; Contraindicado el embarazo si HTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca derecha&#44; disfunci&#243;n VD&#44; disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes asintom&#225;ticos con v&#225;lvula en c&#250;pula y gradiente pico ecocardiogr&#225;fico &#62; 60 mmHg&#58; valvuloplastia&#46; Si s&#237;ntomas cuando gradiente &#62; 50 mmHg&#46; Cirug&#237;a si hipoplasia del anillo&#44; insuficiencia pulmonar severa o estenosis supra- o subvalvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El embarazo es bien tolerado a no ser que la lesi&#243;n valvular pulmonar sea muy severa&#46; La valvuloplastia se requiere rara vez durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia valvular &#40;mitral y a&#243;rtica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca si disfunci&#243;n VI asociada&#44; arritmias &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La vasodilataci&#243;n que produce el embarazo reduce el volumen de regurgitaci&#243;n y mejora la situaci&#243;n hemodin&#225;mica de la paciente&#46; Si insuficiencia severa&#44; realizar reparaci&#243;n&#47;recambio valvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La insuficiencia valvular mitral y a&#243;rtica se toleran bien durante el embarazo a no ser que la paciente tenga mala funci&#243;n ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca secundaria a hipertrofia ventricular izquierda&#44; disnea&#44; s&#237;ncope de esfuerzo&#44; dolor anginoso&#44; arritmias&#46; Si asociado a v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide&#58; mayor riesgo de dilataci&#243;n y disecci&#243;n de aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si v&#225;lvula cong&#233;nita no calcificada&#44; s&#237;ntomas y gradiente pico-pico hemodin&#225;mico &#40;gradiente medio eco&#41; &#62;50 mmHg&#58; valvuloplastia&#46; En pacientes asintom&#225;ticas que deseen quedarse embarazadas si gradiente pico-pico &#62; 50&#58; realizar valvuloplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el parto vaginal salvo que exista aneurisma a&#243;rtico&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; o estenosis a&#243;rtica de alto riesgo &#40;&#225;rea &#60; 1&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Valvuloplastia durante el embarazo si s&#237;ntomas refractarios a tratamiento m&#233;dico&#46; Bajo riesgo si asintom&#225;tica&#44; gradiente &#60; 50 mmHg y funci&#243;n VI normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coartaci&#243;n de aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recoartaci&#243;n o formaci&#243;n de aneurismas en la zona reparada&#44; mayor incidencia de HTA incluso sin recoartaci&#243;n&#44; ateroesclerosis precoz&#44; aorta bic&#250;spide&#44; aneurismas cerebrales&#44; endocarditis&#44; disfunci&#243;n ventricular secundaria a cardiopat&#237;a hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reparaci&#243;n percut&#225;nea &#40;dilataci&#243;n con bal&#243;n y stent&#41; si gradiente pico-pico hemodin&#225;mico &#62; 20 mmHg &#40;diferencia de tensi&#243;n entre miembros superiores e inferiores &#62; 20 mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgos en recoartaci&#243;n a&#243;rtica severa no reparada&#58; HTA severa&#44; ICI&#44; ictus&#44; disecci&#243;n de aorta&#44; reducci&#243;n de perfusi&#243;n de placenta y feto&#46; Coartaci&#243;n de aorta reparada&#44; menor riesgo de HTA&#46; Contraindicaci&#243;n de embarazo en aneurismas de aorta significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetralog&#237;a de Fallot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia pulmonar significativa&#44; dilataci&#243;n&#47;disfunci&#243;n del VD&#44; obstrucci&#243;n al TSVD&#44; CIV residual&#44; insuficiencia a&#243;rtica con&#47;sin dilataci&#243;n de ra&#237;z a&#243;rtica&#44; insuficiencia tric&#250;spide secundaria a dilataci&#243;n VD&#44; endocarditis&#44; arritmias supraventriculares&#44; TV o muerte s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si cl&#237;nica de disnea y disfunci&#243;n&#47;dilataci&#243;n VD&#44; reparar complicaciones tard&#237;as &#40;insuficiencia pulmonar implantada pr&#243;tesis biol&#243;gica&#44; reparaci&#243;n de v&#225;lvula tric&#250;spide&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo bajo si adecuada reparaci&#243;n&#46; Si disfunci&#243;n VD&#44; mayor riesgo de insuficiencia cardiaca derecha y arritmias&#46; Si no reparaci&#243;n&#58; alto riesgo&#44; sobre todo si cianosis &#40;saturaci&#243;n &#60; 85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a la estenosis valvular mitral&#44; arritmias &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#41;&#44; riesgo de embolismo &#40;si crecimiento aur&#237;cula izquierda y fibrilaci&#243;n auricular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n de la enfermedad reum&#225;tica&#46; En la estenosis mitral severa sintom&#225;tica debe plantearse valvuloplastia mitral o recambio valvular mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la ICI con diur&#233;ticos &#40;reducir la congesti&#243;n&#41; y betabloqueantes &#40;control de la frecuencia cardiaca&#41;&#46; La digoxina puede tambi&#233;n utilizarse&#46; La valvuloplastia mitral en el embarazo&#44; solo si refractariedad al tratamiento m&#233;dico&#46; Bajo riesgo si &#225;rea &#62; 1&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio &#60;&#160;5 mmHg sin datos de HTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca si disfunci&#243;n diast&#243;lica del VI u obstrucci&#243;n al TSVI&#44; insuficiencia mitral&#44; endocarditis&#44; arritmias supra- y ventriculares&#44; s&#237;ncope&#44; MSC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento con betabloqueantes&#44; ablaci&#243;n de la arteria del septo interventricular&#44; miectom&#237;a septal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo de transmisi&#243;n al 50&#37; descendencia en casos familiares&#46; Si asintom&#225;tica&#44; no precisa tratamiento&#46; El embarazo no incrementa riesgo de MSC&#46; Evitar anestesia espinal y epidural debido al efecto vasodiltador &#40;aumenta obstrucci&#243;n din&#225;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Marfan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aneurisma de aorta&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; insuficiencia a&#243;rtica&#44; prolapso valvular mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los betabloqueantes retrasan la dilataci&#243;n a&#243;rtica&#46; Si di&#225;metro &#62;&#160;45&#160;mm plantear recambio de aorta ascendente&#46; Persiste riesgo de disecci&#243;n de aorta tor&#225;cica descendente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo de transmisi&#243;n al 50&#37; descendencia&#44; HTA y preclampsia&#46; Embarazo relativamente seguro si ra&#237;z a&#243;rtica &#60; 40 mm&#46; Si ra&#237;z a&#243;rtica &#62; 40 mm&#44; se desaconseja embarazo&#46; Mayor riesgo si dilataci&#243;n progresiva de la aorta o AF de disecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D-TGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intercambio auricular &#40;Mustard o Senning&#41;&#58; insuficienca v&#225;lvula AV sist&#233;mica &#40;tric&#250;spide&#41; significativa&#44; disfunci&#243;n VD &#40;ventr&#237;culo sist&#233;mico&#41;&#44; bradicardia sintom&#225;tica &#40;disfunci&#243;n del n&#243;dulo sinusal&#44; bloqueo AV&#41;&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; flutter&#44; obstrucci&#243;n o dehiscencia del bafle de reconducci&#243;n a nivel auricular<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Intercambio arterial &#40;Jatene&#41;&#58; insuficiencia valvular de la neoaorta&#44; obstrucci&#243;n al TSVD&#44; isquemia coronaria secundaria a estenosis en ostium coronarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio electrofisiol&#243;gico para valorar ablaci&#243;n de la arritmia o realizar implante de MCP&#46; Manejo cl&#237;nico de la insuficiencia cardiaca&#44; descartar isquemia coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si adecuada correcci&#243;n&#44; bien tolerado el embarazo&#46; Si disfunci&#243;n del ventr&#237;culo sist&#233;mico o s&#237;ntomas cl&#237;nicos de disnea&#44; mayor riesgo de insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L-TGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia progresiva de la v&#225;lvula AV sist&#233;mica &#40;tric&#250;spide&#41;&#44; disfunci&#243;n ventr&#237;culo sist&#233;mico &#40;VD&#41;&#44; arritmias supraventriculares&#44; bloqueo AV completo adquirido &#40;2&#37; anual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sustituci&#243;n&#47;reparaci&#243;n v&#225;lvula AV izquierda antes de que aparezca disfunci&#243;n VD &#40;FE&#60; 45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor riesgo si insuficiencia AV o disfunci&#243;n ventricular&#46; A mayor disfunci&#243;n o cianosis&#44; mayor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ebstein&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia tric&#250;spide significativa&#44; arritmias&#44; cianosis &#40;shunt derecha izquierda a trav&#233;s de la CIA o el FOP&#41;&#44; s&#237;ndrome de Wolf-Parkinson-White &#40;v&#237;a accesoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sustituci&#243;n&#47;reparaci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide si deterioro del grado funcional o disfunci&#243;n VD&#46; Ablaci&#243;n v&#237;a accesoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien tolerado si no hay insuficiencia cardiaca derecha&#44; cianosis o arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventr&#237;culo &#250;nico y Fontan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arritmias auriculares &#40;flutter&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; disfunci&#243;n nodo sinusal y nodo AV&#41;&#44; trombos u obstrucci&#243;n del circuito de Fontan&#44; insuficiencia cardiaca derecha&#44; enteropat&#237;a&#44; pierde prote&#237;nas&#44; cianosis &#40;colaterales venosas hacia aur&#237;cula izquierda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corregir arritmias y complicaciones&#46; Tener en cuenta f&#225;rmacos que afecten negativamente al feto&#58; anticoagulantes orales &#40;embriopat&#237;a warfar&#237;nica&#41;&#44; IECA &#40;oligohidramnios&#44; retardo del crecimiento intrauterino&#44; alteraciones musculoesquel&#233;ticas&#44; muerte&#41;&#44; amiodarona &#40;hipotiroidismo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgos&#58; ICI &#40;deterioro funci&#243;n ventricular y mayor grado de insuficiencia AV&#41;&#44; arritmias&#44; mayor incidencia de trombosis&#46; Si adecuada correcci&#243;n y no compliaciones&#44; riesgo bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Eisenmeger &#40;HTP severa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arritmias&#44; insuficiencia cardiaca&#44; s&#237;ncope&#44; embolia&#44; endocarditis&#44; hipercoagulabilidad&#44; hemoptisis&#44; hemorragia&#47;tombosis arterial pulmonar&#44; ACV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcci&#243;n temprana de la cardiopat&#237;a&#44; previa al desarrollo de HTA pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicada gestaci&#243;n&#58; mortalidad materna &#40;30-45&#37;&#41; durante parto y posparto&#58; tromboembolia&#44; hipovolemia&#44; preclampsia&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipoxemia&#46; Mortalidad fetal &#40;20-40&#37;&#41; con aborto espont&#225;neo o RN muerto&#46; Parto prematuro&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#46; Aconsejado parto vaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocardipat&#237;a periparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca si disfunci&#243;n sist&#243;lica significativa del VI&#44; insuficiencia mitral significativa por dilataci&#243;n del anillo&#44; embolia&#44; arritmias supra- &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#41; y ventriculares&#46; En ocasiones&#44; inicio fulminante&#46; Ocurre entre el &#250;ltimo mes de embarazo y el 5&#46;&#176; mes del puerperio en pacientes sin disfunci&#243;n ventricular previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmias&#44; evitando f&#225;rmacos nocivos para el feto &#40;IECA&#44; ARA II&#44; anticoagulantes orales&#41;&#46; Embarazos posteriores a miocardipat&#237;a periparto previa se asocian a m&#225;s reca&#237;das y mayor riesgo de mortalidad materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente en embarazo gemelar&#44; mult&#237;paras y mayores de 30 a&#241;os&#46; El 50&#37; tienen recuperaci&#243;n completa o casi completa y el resto presentan disfunci&#243;n ventricular mantenida o progresiva&#46; Utilizar hidralazina y nitratos en sustituci&#243;n de los IECA&#46; Son seguros la digoxina&#44; los diur&#233;ticos y los betabloqueantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Angor&#44; insuficiencia cardiaca secundaria a disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; arritmias supraventriculares &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#41; y ventriculares &#40;TV monom&#243;ficas&#41; secundaria a cicatriz de infarto de miocardio previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control adecuado de factores de riesgo cardiovascular&#58; HTA&#44; DM&#44; dislipidemia&#44; tabaquismo&#46; Descartar causas tromb&#243;ticas&#44; disecci&#243;n o vasoespasmo coronario&#46; Previamente al embarazo descartar isquemia cardiaca con pruebas no invasivas&#46; Si precisase&#44; realizar cateterismo cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La aspirina a dosis bajas es segura&#46; Los betabloqueantes son beneficiosos y seguros durante el embarazo&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar calcioantagonistas&#46; Contraindicadas las estatinas&#46; Los trombol&#237;ticos incrementan el riesgo de sangrado en la madre &#40;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab977558.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones&#44; control previo al embarazo y recomendaciones durante la gestaci&#243;n para las pacientes con cardiopat&#237;as</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac disease in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Curry"
                            1 => "L&#46; Swan"
                            2 => "P&#46;J&#46; Steer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/GCO.0b013e328332a762"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "508"
                        "paginaFinal" => "513"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19779340"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pregnancy and heart disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Pijuan Dom&#232;nech"
                            1 => "M&#46;A&#46; Gatzoulis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "971"
                        "paginaFinal" => "984"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17020705"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology&#46;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "761"
                        "paginaFinal" => "781"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12800857"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practice Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for the management of cardiac disease in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "I&#46; Gonz&#225;lez Maqueda"
                            1 => "E&#46; Armada Romero"
                            2 => "J&#46; D&#237;az Recasens"
                            3 => "P&#46;G&#46; Garc&#237;a de Vinuesa"
                            4 => "M&#46; Garc&#237;a Moll"
                            5 => "A&#46; Gonz&#225;lez Garc&#237;a"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1474"
                        "paginaFinal" => "1495"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11084006"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The heart during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Hall"
                            1 => "E&#46;M&#46; George"
                            2 => "J&#46;P&#46; Granger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.recesp.2011.07.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "1045"
                        "paginaFinal" => "1050"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21962953"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular disease in pregnancy&#58; &#40;Women&#39;s health series&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Nickens"
                            1 => "R&#46;C&#46; Long"
                            2 => "S&#46;A&#46; Geraci"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/SMJ.0000000000000015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "South Med J&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "624"
                        "paginaFinal" => "630"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24192594"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular disorders in pregnancy&#58; Diagnosis and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Westhoff-Bleck"
                            1 => "E&#46; Podewski"
                            2 => "A&#46; Hilfiker"
                            3 => "D&#46; Hilfiker-Kleiner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.bpobgyn.2013.07.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "821"
                        "paginaFinal" => "834"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932772"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart diseases during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Trinidad"
                            1 => "R&#46;A&#46; Cox"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "P R Health Sci J&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "259"
                        "paginaFinal" => "265"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17203797"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ACC&#47;AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;A&#46; Warnes"
                            1 => "R&#46;G&#46; Williams"
                            2 => "T&#46;M&#46; Bashore"
                            3 => "J&#46;S&#46; Child"
                            4 => "H&#46;M&#46; Connolly"
                            5 => "J&#46;A&#46; Dearani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2008.05.007"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "e1"
                        "paginaFinal" => "e121"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18848134"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0300289609004335"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "03002896"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines on the prevention&#44; diagnosis&#44; and treatment of infective endocarditis &#40;new version 2009&#41;&#58; The Task Force on the Prevention&#44; Diagnosis&#44; and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology &#40;ESC&#41;&#46; Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases &#40;ESCMID&#41; and the International Society of Chemotherapy &#40;ISC&#41; for Infection and Cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "ESC Committee for Practice Guidelines&#46;"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Habib"
                            1 => "B&#46; Hoen"
                            2 => "P&#46; Tornos"
                            3 => "F&#46; Thuny"
                            4 => "B&#46; Prendergast"
                            5 => "I&#46; Vilacosta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehp285"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2369"
                        "paginaFinal" => "2413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713420"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Siu"
                            1 => "M&#46; Sermer"
                            2 => "J&#46; Colman"
                            3 => "N&#46; &#193;lvarez"
                            4 => "L&#46; Mercier"
                            5 => "B&#46; Morton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "515"
                        "paginaFinal" => "521"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11479246"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Arrhythmias and pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Alberca Vela"
                            1 => "J&#46; Palma Amaro"
                            2 => "F&#46; Garc&#237;a-Cos&#237;o Mir"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "749"
                        "paginaFinal" => "759"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9424697"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Collins"
                            1 => "S&#46; Yusuf"
                            2 => "R&#46; Peto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J &#40;Clin Res Ed&#41;"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "23"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maternal arrhythmias during pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Ferrero"
                            1 => "B&#46;M&#46; Colombo"
                            2 => "N&#46; Ragni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00404-002-0461-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gynecol Obstet&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "269"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "253"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15221319"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug exposure in pregnancy and heart defects"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; Matok"
                            1 => "A&#46; Pupco"
                            2 => "G&#46; Koren"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/FJC.0b013e31821c471b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Cardiovasc Pharmacol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21499119"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction&#46; An overview of results from randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46;K&#46; Teo"
                            1 => "S&#46; Yusuf"
                            2 => "C&#46;D&#46; Furberg"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "270"
                        "paginaInicial" => "1589"
                        "paginaFinal" => "1595"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8371471"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "From first class to third class&#58; Recent upheaval in antiarrhythmic therapy--lessons from clinical trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46; Lazzara"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "78"
                        "numero" => "4A"
                        "paginaInicial" => "28"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8780326"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Optimising the use of beta-adrenoceptor antagonists in coronary artery disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46;E&#46; Ellison"
                            1 => "G&#46; Gandhi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "787"
                        "paginaFinal" => "797"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15819591"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves&#58; A systematic review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "W&#46;S&#46; Chan"
                            1 => "J&#46;S&#46; Ginsberg"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "191"
                        "paginaFinal" => "196"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647757"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anticoagulation therapy and pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Santamar&#237;a"
                            1 => "J&#46; Fontcuberta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "130"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "59"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18221675"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current trends in the management of heart disease in pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Curtis"
                            1 => "J&#46; Marsden"
                            2 => "C&#46; Sullivan"
                            3 => "S&#46; Sellers"
                            4 => "J&#46; Trinder"
                            5 => "M&#46; Scrutton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2007.11.084"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "69"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18242740"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0016508512002478"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165085"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of infective endocarditis&#58; Guidelines from the American Heart Association&#58; a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever&#44; Endocarditis&#44; and Kawasaki Disease Committee&#44; Council on Cardiovascular Disease in the Young&#44; and the Council on Clinical Cardiology&#44; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia&#44; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "American Heart Association Rheumatic Fever&#44; Endocarditis&#44; and Kawasaki Disease Committee&#59; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young&#59; American Heart Association Council on Clinical Cardiology&#59; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia&#59; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group&#46;"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Wilson"
                            1 => "K&#46;A&#46; Taubert"
                            2 => "M&#46; Gewitz"
                            3 => "P&#46;B&#46; Lockhart"
                            4 => "L&#46;M&#46; Baddour"
                            5 => "M&#46; Levison"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "1736"
                        "paginaFinal" => "1754"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17446442"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines on the prevention&#44; diagnosis&#44; and treatment of infective endocarditis &#40;new version 2009&#41;&#58; The Task Force on the prevention&#44; diagnosis&#44; and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology &#40;ESC&#41;&#46; Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases &#40;ESCMID&#41; and the International Society of Chemotherapy &#40;ISC&#41; for Infection and Cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Habib"
                            1 => "B&#46; Hoen"
                            2 => "P&#46; Tornos"
                            3 => "F&#46; Thuny"
                            4 => "B&#46; Prendergast"
                            5 => "I&#46; Vilacosta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehp285"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2369"
                        "paginaFinal" => "2413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713420"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical guidelines for the prevention of infective endocarditis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Grupo de Cardiolog&#237;a Cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica y Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas&#46;"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; P&#233;rez-Lescure Picarzo"
                            1 => "D&#46; Crespo Marcos"
                            2 => "F&#46; Centeno Malfaz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.anpedi.2013.02.012"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "187"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23562531"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/0210573X/0000004300000001/v1_201601200129/S0210573X15000155/v1_201601200129/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "15119"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n de conjunto"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0210573X/0000004300000001/v1_201601200129/S0210573X15000155/v1_201601200129/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210573X15000155?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 56 14 70
2024 Octubre 449 100 549
2024 Septiembre 471 159 630
2024 Agosto 348 122 470
2024 Julio 438 94 532
2024 Junio 371 108 479
2024 Mayo 386 97 483
2024 Abril 405 65 470
2024 Marzo 323 99 422
2024 Febrero 383 65 448
2024 Enero 498 83 581
2023 Diciembre 312 60 372
2023 Noviembre 354 72 426
2023 Octubre 495 94 589
2023 Septiembre 327 43 370
2023 Agosto 302 48 350
2023 Julio 345 42 387
2023 Junio 297 54 351
2023 Mayo 392 67 459
2023 Abril 381 57 438
2023 Marzo 415 52 467
2023 Febrero 319 51 370
2023 Enero 244 42 286
2022 Diciembre 244 54 298
2022 Noviembre 369 100 469
2022 Octubre 386 79 465
2022 Septiembre 292 75 367
2022 Agosto 279 93 372
2022 Julio 187 97 284
2022 Junio 198 38 236
2022 Mayo 251 80 331
2022 Abril 279 55 334
2022 Marzo 269 63 332
2022 Febrero 314 100 414
2022 Enero 230 36 266
2021 Diciembre 205 39 244
2021 Noviembre 282 77 359
2021 Octubre 268 65 333
2021 Septiembre 205 81 286
2021 Agosto 234 50 284
2021 Julio 249 85 334
2021 Junio 250 44 294
2021 Mayo 307 56 363
2021 Abril 651 98 749
2021 Marzo 566 93 659
2021 Febrero 251 87 338
2021 Enero 262 64 326
2020 Diciembre 178 41 219
2020 Noviembre 244 71 315
2020 Octubre 238 46 284
2020 Septiembre 270 76 346
2020 Agosto 275 59 334
2020 Julio 232 34 266
2020 Junio 264 38 302
2020 Mayo 345 85 430
2020 Abril 359 64 423
2020 Marzo 415 91 506
2020 Febrero 415 103 518
2020 Enero 274 71 345
2019 Diciembre 206 31 237
2019 Noviembre 284 59 343
2019 Octubre 330 65 395
2019 Septiembre 472 102 574
2019 Agosto 272 52 324
2019 Julio 273 66 339
2019 Junio 309 101 410
2019 Mayo 328 90 418
2019 Abril 367 59 426
2019 Marzo 160 43 203
2019 Febrero 188 47 235
2019 Enero 131 66 197
2018 Diciembre 87 30 117
2018 Noviembre 141 33 174
2018 Octubre 187 34 221
2018 Septiembre 134 30 164
2018 Agosto 113 9 122
2018 Julio 115 5 120
2018 Junio 97 1 98
2018 Mayo 100 12 112
2018 Abril 107 9 116
2018 Marzo 42 0 42
2018 Febrero 53 1 54
2018 Enero 59 3 62
2017 Julio 1 0 1
2016 Octubre 1 0 1
2016 Abril 0 1 1
2016 Marzo 1 0 1
2016 Febrero 2 2 4
2016 Enero 0 1 1
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos