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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Apendicitis aguda y teratoma: ¿causalidad o consecuencia?
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Caso clínico
Apendicitis aguda y teratoma: ¿causalidad o consecuencia?
Acute appendicitis and teratoma: causality or consequence?
L.E. Royo Trallero
Autor para correspondencia
Leroyomi@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Gracia Gutiérrez, P.A. Cheikh Felices, M. Fernández Tomás, M.J. Bruscas Alijarde
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España
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lo que provoca un retraso en el diagn&#243;stico y&#44; en consecuencia&#44; un tratamiento tard&#237;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 27 a&#241;os&#44; sin antecedentes m&#233;dicos de inter&#233;s e intervenida quir&#250;rgicamente de ces&#225;rea en los 2 a&#241;os previos&#44; que acudi&#243; a Urgencias por dolor abdominal difuso continuo&#44; de intensidad creciente asociado a n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; sin presentar fiebre ni alteraciones en el h&#225;bito deposicional&#46; En Urgencias presentaba&#58; una temperatura de 37&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> junto a una taquicardia de 119 lpm&#59; destacaba intenso dolor a la palpaci&#243;n en fosa il&#237;aca derecha&#44; con Blumberg positivo&#46; El electrocardiograma no mostr&#243; alteraciones de inter&#233;s&#46; En la anal&#237;tica exist&#237;a una leucocitosis de 16&#46;430&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con un 87&#37; de neutr&#243;filos&#46; En la ecograf&#237;a abdominal no se apreciaban datos directos de inflamaci&#243;n apendicular&#44; pero s&#237; presencia de escaso l&#237;quido libre en fosa &#237;l&#237;aca derecha&#44; sin otros datos de inter&#233;s en otros &#243;rganos ni estructuras abdominales&#46; Ante dichos hallazgos&#44; se decidi&#243; solicitar una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; en la que se apreciaba discreta distensi&#243;n de las &#250;ltimas asas ileales y de colon ascendente con l&#237;quido libre peritoneal perih&#233;patico&#44; periespl&#233;nico&#44; gotiera parac&#243;lica derecha y fondo de saco de Douglas junto a una lesi&#243;n s&#243;lida sugestiva de teratoma en ovario derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No se apreciaron im&#225;genes sugestivas de proceso apendicular inflamatorio agudo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; en el Servicio de Cirug&#237;a con sospecha diagn&#243;stica de posible ile&#237;tis o apendicitis&#44; a pesar de los hallazgos de la TC&#46; Se mantuvo afebril&#44; con importante disminuci&#243;n del dolor y de la leucocitosis inicial&#59; inici&#243; dieta oral con buena tolerancia&#46; Fue valorada por el Servicio de Ginecolog&#237;a&#44; que descart&#243; enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#44; torsi&#243;n parcial de ovario y rotura de quiste endometri&#243;sico tras la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; A las 72&#160;h del ingreso&#44; la paciente present&#243; taquicardia&#44; dificultad e insuficiencia respiratoria&#44; dolor pleur&#237;tico bilateral e incapacidad de tolerar el dec&#250;bito supino&#44; por lo que se decidi&#243; que la valorara el Servicio de Medicina Interna&#46; En un ecocardiograma transtor&#225;cico se descart&#243; derrame peric&#225;rdico y en una TC toracoabdominop&#233;lvica se descart&#243; tromboembolia pulmonar&#44; pero se visualiz&#243; un peque&#241;o derrame pleural bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; destacaba una ligera dilataci&#243;n de asas ileales y colon ascendente&#44; con mayor cantidad de l&#237;quido asc&#237;tico&#44; adem&#225;s del posible teratoma ya descrito&#44; por lo que se modific&#243; el tratamiento antimicrobiano a levofloxacino&#44; meropenem y clindamicina&#46; Se decidi&#243; dicho tratamiento como una combinaci&#243;n de m&#225;xima cobertura frente a la presencia de una peritonitis y posible desarrollo de sepsis incipiente en la que interviniese una flora mixta &#40;grampositivos&#44; negativos e incluso anaerobios&#41;&#44; dada la posibilidad de m&#250;ltiples focos infecciosos coadyuvantes en la paciente &#40;abdominal de origen apendicular y ginecol&#243;gico&#44; e incluso pulmonar&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha de s&#237;ndrome de pseudo-Meigs&#44; la paciente fue intervenida de forma conjunta por Ginecolog&#237;a y Cirug&#237;a General&#46; De forma programada&#44; se realiz&#243; una laparotom&#237;a de Pfannestiel&#44; se identific&#243; l&#237;quido turbio con un plastr&#243;n inflamatorio en la fosa il&#237;aca derecha que compromet&#237;a al &#237;leon terminal&#44; ciego&#44; epipl&#243;n y ap&#233;ndice cecal&#59; se efectu&#243; una apendicectom&#237;a reglada y una anexectom&#237;a derecha&#46; El postoperatorio fue favorable&#59; la paciente fue dada de alta sin tratamiento antibi&#243;tico&#44; drenajes ni suturas&#59; toleraba dieta&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica confirm&#243; el diagn&#243;stico de teratoma qu&#237;stico maduro con presencia de cart&#237;lago&#44; piel&#44; tejido adiposo&#44; tejido tiroideo focal y tejido glial&#46; A estos hallazgos se sum&#243; la apendicitis aguda flemonogangrenosa objetivada en la pieza quir&#250;rgica consignada tras la apendicectom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino teratoma procede de la palabra griega &#8216;teraton&#8217; que significa monstruo&#46; Es un tumor constituido por c&#233;lulas germinales pluripotentes&#44; procedentes de las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>capas embrionarias&#58; endodermo&#44; mesodermo y ectodermo&#46; Entre sus componentes existe una gran variedad de tejidos&#44; e incluso componentes de &#243;rganos &#40;pelos&#44; u&#241;as&#44; dientes&#44; cerebro etc&#46;&#41;&#46; El teratoma qu&#237;stico maduro &#40;quiste dermoide&#41; es el tumor ov&#225;rico benigno m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes&#44; de 20 a 40 a&#241;os&#46; Suponen del 10 al 20&#37; de los tumores ov&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Presentan un crecimiento lento y progresivo&#44; pero cuando alcanzan cierto tama&#241;o pueden causar compresi&#243;n de estructuras p&#233;lvicas adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La rotura&#44; infecci&#243;n y torsi&#243;n son las complicaciones m&#225;s frecuentes&#46; La torsi&#243;n es la que mayor porcentaje ostenta &#40;16-20&#37; casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La malignizaci&#243;n es muy infrecuente y deber&#225; tenerse en cuenta cuando la paciente alcance los 45 a&#241;os de edad o el di&#225;metro del tumor supere los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el &#171;s&#237;ndrome de Meigs&#187; consiste en la asociaci&#243;n de tumor benigno de ovario &#40;fibroma&#41; con ascitis e hidrot&#243;rax&#44; que se resuelven tras la extirpaci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Meigs public&#243; una amplia revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 1954 tras la cual han sido numerosas las publicaciones relacionadas con este s&#237;ndrome&#46; Asimismo&#44; se describi&#243; el falso s&#237;ndrome de Meigs o pseudo-Meigs&#44; con la misma semiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; pero en asociaci&#243;n a diversos tipos de tumores de ovario de estirpe celular muy diferente &#40;c&#233;lulas germinales&#44; hemangioma&#44; linfoma&#44; tumor mucinoso&#44; carcinoma&#44; leiomiomas&#44; adenocarcinomas&#41;&#46; Su fisiopatolog&#237;a no est&#225; aclarada&#46; Se han propuesto diversas teor&#237;as para explicar el origen de la ascitis y del hidrot&#243;rax&#44; aunque ninguna ha sido investigada en profundidad&#46; Meigs propuso que la causa de la ascitis podr&#237;a estar relacionada con la presi&#243;n ejercida por el propio tumor sobre el tejido linf&#225;tico&#44; lo que provocar&#237;a el escape de fluido a su trav&#233;s y su acumulaci&#243;n en la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El hidrot&#243;rax puede ser uni- o bilateral&#44; de predominio derecho &#40;62&#37; solo derecho&#44; 24&#37; bilateral&#44; 11&#37; izquierdo&#41;&#44; que se origina por difusi&#243;n del l&#237;quido asc&#237;tico al espacio pleural por el diafragma &#40;conductos linf&#225;ticos o intersticio celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#41;&#46; Puede cursar con elevaci&#243;n del marcador CA125<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; como puede observarse en otras enfermedades que cursan con irritaci&#243;n mesotelial &#40;endometriosis&#44; ascitis&#44; tumor ov&#225;rico torsionado&#44; enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#41;&#46; La resoluci&#243;n del derrame pleural y de la ascitis se produce varios d&#237;as o meses despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el derrame pleural desapareci&#243; en torno a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sin datos de complicaci&#243;n alguna y no precis&#243; ning&#250;n tipo de actuaci&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica adicional&#46; En el proceso diagn&#243;stico final de nuestro caso&#44; el hallazgo de derrame pleural en el contexto de una peritonitis no es aplicable a la definici&#243;n cl&#225;sica de un s&#237;ndrome de Meigs o un s&#237;ndrome de pseudo-Meigs&#46; Sin embargo&#44; debemos tener en cuenta la atipicidad de este s&#237;ndrome y la necesidad de establecerlo como posibilidad etiol&#243;gica en el proceso de diagn&#243;stico diferencial de una paciente con ascitis&#44; derrame pleural y masa p&#233;lvica&#46; Respecto al proceso diagn&#243;stico inicial&#44; nos planteamos un amplio diagn&#243;stico diferencial que abarcase diferentes posibilidades&#44; algunas de ellas at&#237;picas en su presentaci&#243;n&#44; que nos permitiesen confirmar o descartar su existencia &#40;apendicitis&#44; colecistitis aguda&#44; diverticulitis&#44; enfermedad ginecol&#243;gica y&#44; de forma m&#225;s&#44; excepcional la coexistencia de un proceso neum&#243;nico pulmonar o un s&#237;ndrome coronario agudo&#41;&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica es fundamental para decidir si el paciente precisa cirug&#237;a urgente y adecuar las pruebas complementarias de imagen&#46; La ecograf&#237;a abdominal es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en mujeres con dolor en fosa il&#237;aca derecha&#44; ya que permite visualizar con facilidad una gran parte de las estructuras abdominales &#40;a excepci&#243;n del retroperitoneo&#41;&#46; En caso de duda diagn&#243;stica&#44; diagn&#243;stico insuficiente o sospecha de enfermedad retroperitoneal&#44; deber&#225; plantearse una TC&#44; como sucedi&#243; en nuestro caso&#46; Meigs comprob&#243; que el diagn&#243;stico preoperatorio se confirmaba aproximadamente en el 37&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Bell&#243;n L&#243;pez de Ant&#243;n Bueno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describen el caso cl&#237;nico de una mujer joven con dolor abdominal agudo en quien coexistieron una apendicitis retrocecal y un teratoma maduro&#44; sin poder precisarse cu&#225;l de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pudo ser el &#171;causante&#187;&#44; en caso de considerarse tal responsabilidad como una consecuencia etiol&#243;gica&#44; de forma similar a lo sucedido en la paciente&#46; Proponen incluso que&#44; ante la presencia de un abdomen agudo y teratoma ov&#225;rico&#44; sea obligado descartar la coexistencia de una posible apendicitis&#46; En nuestro caso&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica puso de manifiesto una apendicitis gangrenosa junto a un teratoma ov&#225;rico&#46; A pesar de una b&#250;squeda exhaustiva&#44; no hemos podido evaluar la frecuencia de ambas enfermedades simult&#225;neas en series de casos o publicaciones de casos cl&#237;nicos en las principales bases de datos m&#233;dicas&#44; dada su atipicidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio de ning&#250;n tipo para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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2024 Agosto 176 18 194
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2024 Junio 147 12 159
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2024 Marzo 168 8 176
2024 Febrero 135 7 142
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