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Cómo la pandemia por COVID-19 ha cambiado la forma de atender a las pacientes en una unidad de uroginecología
How did COVID-19 pandemic change the way we attend the patients in an urogynaecological unit
S. Escura Sancho, C. Ros Cerro
Autor para correspondencia
cros@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, S. Anglès-Acedo, E. Bataller Sánchez, M. Espuña-Pons
Unidad de Suelo Pélvico, ICGON, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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ecograf&#237;as&#44; tratamientos fisioterap&#233;uticos y cirug&#237;as uroginecol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n gener&#243;&#44; de entrada&#44; una sensaci&#243;n de incertidumbre a los profesionales sanitarios&#44; necesitando reflexionar&#44; analizar y evaluar si con este tipo de atenci&#243;n a la paciente&#44; con claro predominio telem&#225;tico&#44; se estaba ofreciendo la misma calidad asistencial m&#233;dica a las pacientes que la dispensada antes de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el compromiso de los profesionales sanitarios con los pacientes&#44; y la voluntad de no rendirse y de mejorar d&#237;a a d&#237;a&#44; ha hecho que&#44; en un per&#237;odo de tiempo corto&#44; se hayan puesto en marcha una serie de medidas para disminuir las visitas presenciales&#44; incorporando la telemedicina en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica para conectar a m&#233;dico y paciente&#46; Esto se ha hecho manteniendo y fortaleciendo la relaci&#243;n entre ambos&#44; pero con la distancia f&#237;sica que se requiere en momentos en los cuales&#44; al no haber vacuna ni tratamiento preventivo para la infecci&#243;n por coronavirus&#44; el distanciamiento social es clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio del tipo de visita presencial a telem&#225;tica ha supuesto un gran trabajo de reclasificaci&#243;n de las pacientes para perfilar bien aquellas que se pueden beneficiar de la telemedicina&#44; y diferenciarlas de otras que&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; precisar&#225;n una visita m&#233;dica presencial que puede ir asociada o no a pruebas diagn&#243;sticas&#46; El tipo de patolog&#237;a de la paciente&#44; as&#237; como los s&#237;ntomas que refiere detectados en la visita telem&#225;tica&#44; son las herramientas que nos permiten determinar el plazo aconsejable para programar esta visita presencial&#44; con mayor o menor urgencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras poner en marcha todos estos cambios en las diferentes &#225;reas de la unidad de suelo p&#233;lvico&#44; es necesario analizar el resultado&#58; la colecci&#243;n y posterior an&#225;lisis y observaci&#243;n de los datos en cuanto a la resoluci&#243;n de los problemas y&#44; sobre todo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> recibido de las pacientes&#44; nos han ense&#241;ado que una parte importante de la actividad que se realizaba presencialmente se puede realizar de forma telem&#225;tica manteniendo la calidad y beneficio para la paciente&#46; Sobre la base de estas observaciones&#44; nos planteamos modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual gui&#225;ndola hacia un futuro en el que la telemedicina tendr&#225; una mayor presencia&#46; La eficiencia y la satisfacci&#243;n de las pacientes deber&#225;n ser&#44; posteriormente&#44; evaluadas desde una perspectiva m&#225;s cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es resumir la evidencia que existe sobre la efectividad de la telemedicina aplicada en las disfunciones de suelo p&#233;lvico&#44; as&#237; como las opiniones de expertos publicadas por las sociedades cient&#237;ficas durante el estado de alarma en Espa&#241;a &#40;desde el 15 de marzo del 2020&#41;&#46; Describiremos&#44; inicialmente&#44; el abordaje de las disfunciones de suelo p&#233;lvico durante la pandemia por COVID-19&#46; En segundo lugar&#44; una propuesta de c&#243;mo organizar las agendas de visitas y el tratamiento conservador&#44; as&#237; como la actividad quir&#250;rgica en el per&#237;odo interpandemia y en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Abordaje de las disfunciones de suelo p&#233;lvico durante la pandemia por COVID-19</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las disfunciones de suelo p&#233;lvico incluyen las disfunciones miccionales&#44; como la incontinencia urinaria &#40;IU&#41; de esfuerzo y&#47;o urgencia&#44; y la disfunci&#243;n de vaciado&#59; el prolapso de &#243;rganos p&#233;lvicos &#40;POP&#41;&#59; la incontinencia anal &#40;IA&#41;&#59; las infecciones urinarias del tracto urinario inferior &#40;ITUi&#41;&#59; y otras disfunciones asociadas&#44; como las sexuales y el dolor p&#233;lvico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas diagn&#243;sticas de las disfunciones de suelo p&#233;lvico &#40;estudios urodin&#225;micos&#44; cistoscopias y ecograf&#237;as transvaginales&#44; transperineales y&#47;o transanales&#41; se consideran pruebas invasivas que requieren el uso de sondas urinarias y rectales&#44; y generan gran cantidad de f&#243;mites&#46; Adem&#225;s&#44; parte del tratamiento conservador &#40;electroestimulaci&#243;n&#44; neuroestimulaci&#243;n del tibial posterior&#41; requiere m&#250;ltiples visitas presenciales con contacto f&#237;sico entre el profesional de la salud y el paciente durante tiempo prolongado&#46; A pesar de que la COVID-19 se trasmite mayormente por aerosoles&#44; tambi&#233;n se ha aislado RNA del virus por PCR en heces&#46; La presencia del virus en orina es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#44; y no se ha aislado en fluidos vaginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por lo que la trasmisi&#243;n durante los procedimientos vaginales parece ser muy improbable&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de la uroginecolog&#237;a presenta una serie de caracter&#237;sticas que debemos tener en cuenta al organizar una unidad de suelo p&#233;lvico durante la pandemia COVID-19 o en el per&#237;odo interpandemia&#46; En primer lugar&#44; se trata de patolog&#237;a de calidad de vida sin riesgo vital en la mayor&#237;a de casos&#44; por lo que suele ser demorable&#46; Adem&#225;s&#44; la media de edad de la poblaci&#243;n uroginecol&#243;gica es superior a la de la ginecolog&#237;a general&#44; con un alto porcentaje de mujeres &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;poblaci&#243;n de riesgo ante la infecci&#243;n por COVID-19&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Atenci&#243;n a las pacientes con incontinencia urinaria &#40;IU&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental en el proceso diagn&#243;stico de la IU en la mujer es el diagn&#243;stico diferencial del tipo de IU&#58; IU de esfuerzo&#44; IU de urgencia e IU mixta&#46; Para realizar este diagn&#243;stico&#44; se precisa de una evaluaci&#243;n inicial basada fundamentalmente en los s&#237;ntomas&#44; seguida de unas pruebas b&#225;sicas que&#44; seg&#250;n el resultado&#44; precisar&#225;n pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s complejas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial incluye la evaluaci&#243;n del estado general&#44; la valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas urinarios &#40;incluyendo diario miccional y cuestionarios validados&#41; y su impacto en la calidad de vida&#44; y el investigar el deseo de la paciente de recibir tratamiento&#46; Esta primera parte ser&#237;a tributaria de realizarse por v&#237;a telem&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; esta evaluaci&#243;n inicial incluye pruebas b&#225;sicas que requieren una visita presencial&#44; tales como realizar un an&#225;lisis de orina &#40;con o sin urocultivo para descartar infecci&#243;n&#41;&#44; la medici&#243;n del volumen de orina residual tras una micci&#243;n espont&#225;nea&#44; o la exploraci&#243;n p&#233;lvica y perineal&#46; La evaluaci&#243;n inicial debe permitir identificar los casos complejos que precisan una evaluaci&#243;n especializada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para obtener un diagn&#243;stico preciso&#46; Las pruebas especializadas se remiten a unidades especializadas con equipo multidisciplinar con especialistas con formaci&#243;n espec&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; bas&#225;ndose en una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en la opini&#243;n de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se puede afirmar que la IU de esfuerzo leve&#44; la IU de urgencia y la IU mixta se pueden tratar inicialmente mediante telemedicina&#44; partiendo de los datos de una evaluaci&#243;n b&#225;sica&#46; Nos referimos a iniciar parte del tratamiento conservador e indicar un f&#225;rmaco&#46; Respecto al tratamiento conservador&#44; la terapia conductual que incluye la reeducaci&#243;n vesical &#40;basada en diarios miccionales&#41;&#44; los programas de ejercicios de contracci&#243;n activa de los m&#250;sculos del suelo p&#233;lvico &#40;Kegel&#41; en mujeres seleccionadas&#44; y las recomendaciones en mujeres con sobrepeso&#47;obesidad para la p&#233;rdida de peso&#44; son medidas que han demostrado mejor&#237;a&#44; e incluso la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas de IU&#46; Todos ellos son posibles de abordar en una visita telem&#225;tica&#44; utilizando aplicaciones m&#243;viles para su instrucci&#243;n o realizaci&#243;n si es necesario&#46; El uso de tampones o pesarios para la IU tambi&#233;n pueden ser recomendados e instruidos telem&#225;ticamente en mujeres que previamente hayan tenido alg&#250;n contacto presencial&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico puede iniciarse seg&#250;n los s&#237;ntomas y el diario miccional tras una valoraci&#243;n telem&#225;tica&#44; e instruir a la paciente en c&#243;mo tomarlos&#46; En las mujeres que ya estaban tratadas con tratamientos de tercera l&#237;nea para la IU de urgencia &#40;toxina botul&#237;nica y&#47;o neuromodulaci&#243;n percut&#225;nea del tibial posterior&#41;&#44; se podr&#237;a valorar revertirlos de nuevo a los f&#225;rmacos anticolin&#233;rgicos o &#946;<span class="elsevierStyleInf">3</span>-adren&#233;rgicos temporalmente hasta que se reinicien dichas actividades&#44; teniendo en cuenta el riesgo de demencia de algunos anticolin&#233;rgicos o de hipertensi&#243;n arterial con los &#946;<span class="elsevierStyleInf">3</span>-adren&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Atenci&#243;n a las pacientes con s&#237;ntomas de disfunci&#243;n de vaciado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que su motivo de consulta sea la dificultad miccional&#44; en una visita telem&#225;tica se puede conocer si se trata de una paciente con s&#237;ntomas de larga evoluci&#243;n o son de aparici&#243;n s&#250;bita&#44; as&#237; como evaluar la necesidad m&#225;s o menos urgente de realizar una prueba diagn&#243;stica para conocer con exactitud el tipo de disfunci&#243;n miccional &#40;obstructiva o por problemas de contractilidad del detrusor&#41;&#46; Se debe tener en cuenta que la retenci&#243;n urinaria cr&#243;nica &#40;con residuos posmiccionales &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml durante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; puede causar alteraciones del tracto urinario superior&#46; Por lo tanto&#44; incluso durante la pandemia&#44; se debe valorar la necesidad de realizar ecograf&#237;as renovesicales&#44; anal&#237;ticas de sangre&#44; y asegurarse del correcto uso del autocateterismo intermitente o el sondaje permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Antes de indicarlo&#44; debemos asegurarnos de que las pacientes realizan la micci&#243;n en un ambiente relajado&#44; sin prisa&#44; con la musculatura del suelo p&#233;lvico relajada y&#44; si es necesario&#44; aconsejar realizar la micci&#243;n en 2 o 3 tiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una vez evaluadas&#44; si se considera necesario el cateterismo intermitente&#44; la instrucci&#243;n del autocateterismo es preferible frente al sondaje permanente&#46; Esta instrucci&#243;n debe realizarse de forma presencial&#44; aunque el seguimiento posterior de la paciente puede ser telem&#225;tico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque bajo&#44; existe un riesgo de una retenci&#243;n urinaria posquir&#250;rgica&#44; que debe considerarse en tiempos de pandemia para decidir si es conveniente posponer este tipo de cirug&#237;a hasta la normalizaci&#243;n de la actividad asistencial&#46; En el supuesto de que se decida seguir con este tipo de cirug&#237;a y que esto sea posible a nivel organizativo&#44; se recomienda realizar la intervenci&#243;n con anestesia regional&#44; ya que disminuye el riesgo de retenci&#243;n urinaria postoperatoria&#44; y se aconseja frente a la anestesia general tambi&#233;n para reducir el riesgo potencial de aerosolizaci&#243;n del coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Atenci&#243;n a las pacientes con s&#237;ntomas sugestivos de infecci&#243;n del tracto urinario inferior &#40;ITUi&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de evitar el desplazamiento a los centros de salud&#44; ante una paciente con s&#237;ntomas compatibles con una ITUi en la visita telem&#225;tica&#44; nos podemos plantear un tratamiento emp&#237;rico&#46; La literatura apoya el tratamiento emp&#237;rico con antibi&#243;ticos de primera l&#237;nea en pacientes con s&#237;ntomas sugestivos de ITUi&#44; incluso en mujeres con ITUi recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dichos s&#237;ntomas incluyen la disuria&#44; el empeoramiento de la frecuencia y&#47;o la urgencia miccional&#44; la hematuria macrosc&#243;pica&#44; as&#237; como la ausencia de molestias vaginales&#46; Prescribir un antibi&#243;tico emp&#237;rico por v&#237;a telem&#225;tica es efectivo y eficiente&#44; aunque aumenta la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos empeorando la resistencia a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tiempos de pandemia&#44; la resoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a se puede interpretar como curaci&#243;n de la ITUi&#46; Las pacientes con fiebre y las mujeres diab&#233;ticas son colectivos de riesgo para padecer una ITUi complicada&#44; y ante su detecci&#243;n&#44; valoraremos recomendar una visita presencial al paciente&#44; sin olvidar que la fiebre puede estar asociada a otros s&#237;ntomas y ser criterio de sospecha de infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ITUi recurrentes en las que no pueda realizarse un urinocultivo&#44; el resultado de los microorganismos aislados en los urinocultivos del a&#241;o anterior pueden utilizarse como gu&#237;a para prescribir el f&#225;rmaco de forma emp&#237;rica&#44; con pautas de entre 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;preferiblemente 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en pacientes diab&#233;ticas o de mayor edad&#41;&#46; Las pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; diab&#233;ticas&#44; con antecedente de ITUi durante el a&#241;o anterior y usuarias de sondas o autocateterismos tienen m&#225;s riesgo de tener ITUi resistentes a los antibi&#243;ticos de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Atenci&#243;n a las pacientes con prolapso de &#243;rganos p&#233;lvicos &#40;POP&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental en el proceso de diagn&#243;stico de una mujer con s&#237;ntomas de POP es determinar el tipo y grado de POP&#46; Por tanto&#44; la necesidad de realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica para cuantificar y clasificar el POP nos hace pensar que una visita telem&#225;tica puede no ser efectiva ni resolutiva en estas pacientes&#46; Sin embargo&#44; una visita virtual inicial nos permite evaluar los s&#237;ntomas de POP y disfunciones miccionales y&#47;o anorrectales asociadas&#44; explicar a nuestras pacientes la fisiopatolog&#237;a de su disfunci&#243;n&#44; enumerar y aconsejar sobre las distintas opciones terap&#233;uticas&#44; e informar sobre los mecanismos de prevenci&#243;n de su progresi&#243;n&#44; como son la p&#233;rdida de peso&#44; la reducci&#243;n del impacto sobre el suelo p&#233;lvico&#44; dejar de fumar y evitar el estre&#241;imiento&#46; Tambi&#233;n es necesario y &#250;til valorar el grado de afectaci&#243;n de la calidad de vida por el POP&#44; pues la orientaci&#243;n terap&#233;utica estar&#225; basada en esta afectaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con s&#237;ntomas de POP y s&#237;ntomas urinarios asociados se puede planificar y programar una visita presencial &#250;nica para la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; combinada con pruebas funcionales&#46; As&#237; evitar&#237;amos desplazamientos m&#250;ltiples al centro sanitario y disminuir&#237;amos la afluencia de pacientes en la sala de espera&#46; Posteriormente&#44; una visita telem&#225;tica para comentar resultados y decidir sobre el tipo de tratamiento puede ser tan resolutiva como una visita presencial&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural del POP nos indica que el grado de POP evoluciona solo en un 10-20&#37; de las mujeres durante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esto nos permite mantener una conducta expectante sin riesgo de afectaci&#243;n de la salud en pacientes con POP sintom&#225;tico&#44; siempre que este no cause una disfunci&#243;n miccional grave o la paciente no presente sangrados o infecciones&#46; Por lo tanto&#44; suele ser posible demorar tanto el proceso diagn&#243;stico del POP &#40;exploraci&#243;n f&#237;sica con o sin pruebas complementarias para valorar las disfunciones miccionales&#41; como posponer la cirug&#237;a hasta finalizar el estado de alarma con la libre circulaci&#243;n de personas&#46; Mientras tanto&#44; el tratamiento conservador&#44; como el uso de pesarios hasta que la cirug&#237;a sea posible&#44; suele ser la mejor opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En pacientes seleccionadas con POP leve o moderado&#44; tambi&#233;n podemos indicar una pauta de ejercicios de Kegel en domicilio e instruir en c&#243;mo realizarlos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al manejo de pesarios durante la pandemia&#44; diversos estudios apoyan que las pacientes pueden mantener sus pesarios sin cambiar de forma segura hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; e incluso hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en algunos casos&#46; Se ha descrito un m&#237;nimo riesgo de efectos adversos tales como el sangrado o la erosi&#243;n vaginal&#44; molestias vaginales&#44; vaginitis&#44; disfunci&#243;n de vaciado o f&#237;stulas&#44; solamente presentes en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de los casos en diversas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En las visitas telem&#225;ticas de control de estas mujeres&#44; debemos potenciar el automanejo de los pesarios y su limpieza en domicilio&#44; as&#237; como pautar estr&#243;genos vaginales para disminuir las complicaciones posibles&#46; En caso de sospechar vaginitis&#44; el tratamiento emp&#237;rico est&#225; recomendado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Atenci&#243;n a las pacientes con incontinencia fecal y defecaci&#243;n obstructiva</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una visita telem&#225;tica nos permitir&#225; aconsejar a las mujeres con IA o defecaci&#243;n obstructiva para aliviar sus s&#237;ntomas&#58; cambios diet&#233;ticos o suplementaci&#243;n con fibra seg&#250;n los casos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos informar sobre los distintos dispositivos utilizados para la IA&#44; que podr&#237;an ser efectivos en algunos casos&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#243;mo organizar las consultas&#44; pruebas diagn&#243;sticas&#44; tratamientos y actividad quir&#250;rgica en una unidad de suelo p&#233;lvico durante la pandemia y el per&#237;odo interpandemia</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Visitas m&#233;dicas en consultas externas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de las consultas externas de uroginecolog&#237;a es donde la telemedicina tiene una mayor aplicabilidad&#46; Nos permitir&#225; reducir el n&#250;mero de visitas presenciales cumpliendo as&#237; las directrices de las organizaciones sanitarias en cuanto a distanciamiento social&#44; pero manteniendo la calidad asistencial&#46; En este contexto&#44; Grimes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizaron una revisi&#243;n de la literatura existente y concluyeron que las visitas virtuales proporcionan a las pacientes una satisfacci&#243;n similar a las presenciales&#46; Tambi&#233;n fortalecen los lazos de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente a trav&#233;s de la educaci&#243;n sanitaria&#44; la escucha activa y la toma de decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; hay que tener en cuenta que las pacientes que viven en zonas rurales o dif&#237;cilmente comunicadas con transporte p&#250;blico pueden tener m&#225;s facilidad de acceso a las visitas por v&#237;a telem&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que en dichas zonas puede haber problemas en el acceso a las nuevas tecnolog&#237;as o a la conectividad&#44; y que la edad avanzada de las pacientes puede ocasionar dificultades en el manejo de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y de la comunicaci&#243;n &#40;TIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a que contacte con las pacientes v&#237;a telem&#225;tica tenga conocimientos para identificar los s&#237;ntomas de alarma de infecci&#243;n por COVID-19 para as&#237; detectar posibles casos y hacer las recomendaciones pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de que una paciente con sospecha o infecci&#243;n confirmada por COVID-19 requiera de una visita presencial&#44; todo el personal sanitario deber&#225; estar alerta y aplicar las medidas de protecci&#243;n y actuaci&#243;n indicadas por el protocolo del hospital&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las visitas que habitualmente se atienden en una consulta uroginecol&#243;gica&#44; existen diversas tipolog&#237;as&#58; primeras visitas&#44; visitas para tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica tras los resultados de las pruebas complementarias&#44; pacientes en lista de espera quir&#250;rgica o de tratamientos conservadores&#44; seguimiento de pacientes con ITUi recurrentes o IU de urgencia en tratamiento farmacol&#243;gico&#44; y visitas de control posquir&#250;rgico&#46; Una forma de actuaci&#243;n ser&#237;a reconvertir todas las visitas presenciales programadas a v&#237;a telem&#225;tica y&#44; en esta visita virtual&#44; detectar cu&#225;les son las pacientes que requieren la reconversi&#243;n a una visita presencial y programarla&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras visitas de pacientes derivadas a la unidad de uroginecolog&#237;a&#44; por v&#237;a telem&#225;tica&#44; permiten realizar una anamnesis detallada y dirigida&#44; pasar cuestionarios de s&#237;ntomas validados&#44; as&#237; como orientar el caso e indicar qu&#233; pruebas complementarias precisa cada paciente&#46; Desde este primer contacto&#44; ya se beneficiar&#225;n de opciones de tratamiento conservador y&#47;o farmacol&#243;gico&#44; as&#237; como de modificaciones de estilos de vida que podr&#225;n ir realizando desde su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Al finalizar el estado de alarma&#44; se podr&#237;a organizar un circuito en el que&#44; en una &#250;nica visita presencial&#44; pudieran realizarse todas las pruebas complementarias indicadas tras el primer contacto telem&#225;tico &#40;estudio urodin&#225;mico&#44; ecograf&#237;a uroginecol&#243;gica&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la exploraci&#243;n f&#237;sica dirigida por un especialista y el primer contacto con enfermer&#237;a&#46; La visita de resultados y abordaje terap&#233;utico se podr&#225; realizar el mismo d&#237;a&#44; o bien programando una visita telem&#225;tica posterior&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible realizar un alto porcentaje de visitas telem&#225;ticas resolutivas para la evaluaci&#243;n de los resultados de las pruebas complementarias&#46; Sobre la base de estos resultados y teniendo en cuenta las preferencias de las pacientes&#44; es posible la indicaci&#243;n terap&#233;utica compartiendo la toma de decisiones por v&#237;a telem&#225;tica con las mujeres&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con diagn&#243;stico de vejiga hiperactiva&#47;IU de urgencia&#44; es posible poner en marcha un programa de reeducaci&#243;n vesical evaluando diarios miccionales virtuales&#44; as&#237; como establecer unas pautas para la modificaci&#243;n de h&#225;bitos para intentar mejorar la sintomatolog&#237;a&#46; De hecho&#44; estas medidas son &#250;tiles en pacientes con IU de urgencia y con el resto de disfunciones de suelo p&#233;lvico&#46; Tambi&#233;n es posible controlar de forma telem&#225;tica la respuesta al tratamiento farmacol&#243;gico en mujeres con diagn&#243;stico de vejiga hiperactiva&#47;IU de urgencia&#46; En las mujeres en tratamiento por ITUi recurrentes&#44; es posible el seguimiento m&#233;dico v&#237;a telem&#225;tica&#44; valorando los s&#237;ntomas de una posible recidiva&#46; Para las pacientes portadoras de pesario&#44; se puede realizar una valoraci&#243;n telem&#225;tica cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y&#44; seg&#250;n su tolerancia y s&#237;ntomas&#44; puede considerarse la necesidad de una visita presencial con un intervalo de tiempo acorde con su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las visitas postoperatorias&#44; un estudio aleatorizado evidencia que las llamadas telef&#243;nicas en pacientes postoperadas no son inferiores a las visitas presenciales en t&#233;rminos de satisfacci&#243;n de la paciente&#44; n&#250;mero de complicaciones y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> muestran que la programaci&#243;n de llamadas telef&#243;nicas a las pacientes postoperadas reduce el n&#250;mero de llamadas telef&#243;nicas iniciadas por las propias pacientes&#44; y que menos de un 25&#37; de las pacientes que contactan necesitan ser visitadas presencialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46; Las pacientes postoperadas de IU de esfuerzo con banda suburetral libre de tensi&#243;n que no presenten s&#237;ntomas de IU o las pacientes operadas de POP sin material prot&#233;sico se pueden beneficiar de una visita postoperatoria por v&#237;a telem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Contrariamente&#44; las mujeres intervenidas mediante bandas suburetrales con s&#237;ntomas sugestivos de complicaciones o las pacientes intervenidas de correcci&#243;n del POP mediante material prot&#233;sico se beneficiar&#225;n de una visita presencial&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes cuya cirug&#237;a programada por alguna disfunci&#243;n de suelo p&#233;lvico haya sido pospuesta a causa de la pandemia se pueden beneficiar de reprogramar su visita preoperatoria v&#237;a telem&#225;tica para explicarles la situaci&#243;n&#46; Puede ser &#250;til comentar otras opciones terap&#233;uticas de tratamiento conservador y realizar educaci&#243;n sanitaria uroginecol&#243;gica y tambi&#233;n sobre la prevenci&#243;n de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pruebas complementarias en uroginecolog&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio urodin&#225;mico y la cistoscopia se consideran pruebas invasivas debido a la necesidad de sondaje&#44; por lo que su realizaci&#243;n no est&#225; recomendada durante la pandemia COVID-19 siguiendo las directrices de las principales sociedades internacionales&#46; Consideramos que no est&#225; justificado el riesgo-beneficio de realizar estudios urodin&#225;micos en mujeres con patolog&#237;a uroginecol&#243;gica hasta que se alcance la fase de estabilidad de la pandemia y las autoridades sanitarias as&#237; lo indiquen&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con disfunciones de vaciado&#44; en las que en la evaluaci&#243;n telem&#225;tica se haya detectado un empeoramiento de los s&#237;ntomas de ITUi&#44; puede ser recomendable la realizaci&#243;n de una flujometr&#237;a&#44; prueba no invasiva&#44; con medici&#243;n del residuo posmiccional por ecograf&#237;a abdominal preferiblemente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de pandemia por COVID-19 consideramos que no se deben programar ecograf&#237;as uroginecol&#243;gicas&#44; exceptuando los casos que requieran una visita presencial por cl&#237;nica de complicaci&#243;n quir&#250;rgica o patolog&#237;a urgente como hematoma de c&#250;pula vaginal y&#47;o dolor en paciente portadora de material prot&#233;sico vaginal o abdominal&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el posparto&#44; la valoraci&#243;n de las lesiones de suelo p&#233;lvico ha demostrado ser estable desde los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses posparto&#44; y es posible demorar la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se realizar&#225; una visita telem&#225;tica a todas las pacientes posparto con ecograf&#237;a programada para valorar si existe sintomatolog&#237;a que requiera posibles intervenciones de enfermer&#237;a de forma telem&#225;tica&#44; y para informar de que se pospondr&#225; la ecograf&#237;a sin consecuencias m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se reinicie la actividad en las unidades de diagn&#243;stico&#44; se debe considerar que existe riesgo de trasmisi&#243;n de COVID-19 al realizar dichas t&#233;cnicas&#44; tanto al paciente como al personal sanitario&#44; y que ambos deber&#225;n llevar el equipo de protecci&#243;n individual recomendado&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio urodin&#225;mico es una prueba larga&#44; que requiere del uso de sondaje vesical y rectal&#44; as&#237; como de la realizaci&#243;n de un test de esfuerzo estandarizado &#40;hasta 5 golpes de tos en algunos casos&#41;&#46; A su vez&#44; genera gran cantidad de f&#243;mites que deber&#225;n ser correctamente desechados&#46; Por este motivo&#44; para la realizaci&#243;n del estudio urodin&#225;mico&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de un equipo de protecci&#243;n individual que consiste en cobertura para zapatos&#44; bata impermeable&#44; mascarilla quir&#250;rgica o N-95&#44; gorro&#44; guantes y protecci&#243;n ocular&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento conservador</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales tratamientos conservadores que se ofrecen en una unidad de uroginecolog&#237;a son la educaci&#243;n sanitaria para las modificaciones de los estilos de vida&#44; el uso de pesarios&#44; la rehabilitaci&#243;n muscular del suelo p&#233;lvico y la neuroestimulaci&#243;n del tibial posterior&#46; En todas estas tareas el papel de la enfermera especializada en suelo p&#233;lvico es clave y pone de manifiesto que nuestras pacientes necesitan un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar las recomendaciones de las principales sociedades cient&#237;ficas en uroginecolog&#237;a&#44; todas coinciden en no realizar de forma presencial en el hospital tratamientos con ejercicios de la musculatura del suelo p&#233;lvico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> y electroestimulaci&#243;n&#41; y neuroestimulaci&#243;n del tibial posterior durante la situaci&#243;n actual de pandemia&#46; La justificaci&#243;n ofrecida es que se trata de tratamientos largos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y con contacto f&#237;sico profesional sanitario-paciente&#46; Se recomienda a todas las pacientes que tienen indicaci&#243;n de estos tratamientos una visita telem&#225;tica para realizar una correcta instrucci&#243;n y ofrecer un seguimiento para controlar la evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente&#44; las recomendaciones para modificar los estilos de vida&#44; el reentreno vesical y la rehabilitaci&#243;n muscular del suelo p&#233;lvico o ejercicios de Kegel se pueden indicar por v&#237;a telem&#225;tica&#44; y las pacientes los pueden realizar en su domicilio tras una correcta instrucci&#243;n por parte del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras consultar y analizar las gu&#237;as publicadas por las principales sociedades cient&#237;ficas internacionales y&#44; teniendo en cuenta el tipo de intervenciones realizadas en uroginecolog&#237;a&#44; se aconseja no realizar cirug&#237;as uroginecol&#243;gicas durante la pandemia de COVID-19 o mientras las autoridades del pa&#237;s recomienden una restricci&#243;n de la movilidad de la poblaci&#243;n&#46; Los principales motivos para esta recomendaci&#243;n son que las cirug&#237;as que realizamos son para mejorar la calidad de vida y no presentan riesgo vital ni de complicaciones si se demoran 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en la mayor&#237;a de casos&#46; Adem&#225;s&#44; tratamos pacientes de un grupo de edad de riesgo en caso de infecci&#243;n por COVID-19&#46; Otro motivo que no debemos olvidar es que el hecho de realizar cirug&#237;as puede generar visitas de seguimiento por complicaciones en el postoperatorio que requieran visitas presenciales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reiniciar la actividad quir&#250;rgica uroginecol&#243;gica por disminuci&#243;n de las restricciones de movilidad&#44; proponemos realizar una selecci&#243;n minuciosa de las pacientes teniendo en cuenta los siguientes criterios&#58; deseo expl&#237;cito de la paciente de ser intervenida a pesar del riesgo de infecci&#243;n por COVID-19&#59; priorizaci&#243;n de aquellas pacientes que ya est&#233;n inmunizadas frente a la COVID-19&#59; intervenir a pacientes de edad inferior a 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y que no presenten comorbilidades que empeoren el pron&#243;stico en caso de infecci&#243;n por COVID-19 &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; entre otras&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La telemedicina en uroginecolog&#237;a ha venido para quedarse</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la experiencia obtenida durante el per&#237;odo de confinamiento ocasionado por la pandemia de COVID-19&#44; as&#237; como las publicaciones sobre la telemedicina en uroginecolog&#237;a&#44; proponemos los siguientes cambios en nuestros circuitos asistenciales&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos planteamos crear agendas mixtas de forma permanente&#44; que permitan disminuir el n&#250;mero de visitas que realizan las pacientes a los centros sanitarios&#44; identificando las situaciones cl&#237;nicas que no requieren una exploraci&#243;n f&#237;sica o pruebas complementarias&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer contacto de las nuevas pacientes por v&#237;a telem&#225;tica para realizar la anamnesis&#44; orientar el caso e indicar las pruebas complementarias creemos que resulta beneficioso&#44; pues permite organizar la visita presencial &#250;nica agrupando pruebas complementarias&#44; el primer contacto con enfermer&#237;a y el examen f&#237;sico&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las primeras visitas&#44; planteamos programar como visita telem&#225;tica todas las visitas de resultados del estudio uroginecol&#243;gico con indicaci&#243;n de realizar tratamiento conservador y&#47;o farmacol&#243;gico&#46; La evaluaci&#243;n de la respuesta a los mismos se podr&#225; realizar de forma telem&#225;tica en diversos intervalos de tiempo&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se beneficiar&#225;n seguro de una visita telem&#225;tica las mujeres pendientes del resultado de urinocultivos o cultivos vaginales&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro deber&#225; organizarse a nivel administrativo y obtener el soporte inform&#225;tico necesario para trabajar con telemedicina de forma segura y confortable&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la telemedicina no ofrece solamente ventajas&#46; El distanciamiento social y la introducci&#243;n de la telemedicina en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual nos ha conducido a pasar tiempo fuera del lugar f&#237;sico de trabajo en el hospital&#44; haciendo el trabajo m&#225;s solitario&#46; Se ha demostrado que es importante la programaci&#243;n de videoconferencias <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de trabajo entre los profesionales de la unidad para mantener el contacto social y para que los objetivos educacionales y de investigaci&#243;n contin&#250;en avanzando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La reprogramaci&#243;n de los encuentros anuales de profesionales m&#233;dicos y de congresos es necesaria debido a la situaci&#243;n de pandemia&#44; pero la formaci&#243;n y la colaboraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">online</span> entre los profesionales no debe pararse&#44; su continuaci&#243;n es clave para que cuando volvamos a la situaci&#243;n de normalidad y nos podamos volver a reunir el conocimiento y la investigaci&#243;n contin&#250;en creciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de COVID-19 nos ha obligado a cambiar de forma brusca nuestra pr&#225;ctica asistencial&#46; La telemedicina nos ha permitido adaptarnos y comprobar&#44; tal y como la literatura apuntaba&#44; que somos capaces de realizar de forma remota una gran cantidad de visitas con alto nivel de satisfacci&#243;n por parte de las pacientes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la desescalada&#44; priorizando por patolog&#237;a y seleccionando correctamente a las mujeres&#44; nos planteamos mantener diversas estrategias telem&#225;ticas&#44; as&#237; como redise&#241;ar circuitos asistenciales que eviten traslados evitables de las pacientes a los centros de salud&#44; independientemente de la situaci&#243;n de la pandemia&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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