Caso clínico
Trombosis venosa ovárica posparto: una causa inusual de fiebre puerperal
Postpartum ovarian venous thrombosis: An unusual cause of puerperal fever
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A) Se aprecia en zona anexial derecha una masa de contenido heterogéneo compuesta por una zona de imágenes redondeadas anecoicas bien delimitadas de aspecto quístico y otro polo de aspecto sólido. B) Esta masa presenta flujo arterial en el estudio Doppler.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Moreno López, P. Luque González, Á. Gutiérrez Domingo, I. Rodríguez Jiménez, A. Polo Velasco, J. Jiménez Gallardo, M. Pantoja Garrido" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Moreno López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Luque González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Á." "apellidos" => "Gutiérrez Domingo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Rodríguez Jiménez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Polo Velasco" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Jiménez Gallardo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "M." 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No se identifican infiltrados ni nódulos en el parénquima pulmonar. Derrame pleural derecho con atelectasia pasiva asociada. Líquido libre intraabdominal en cuantía significativa. Útero aumentado de tamaño, probablemente demasiado para lo esperado en una puérpera de 3 meses.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Magallanes Gamboa, V. Notario Barba, A. Vizuete Calero, A. Palacios Rasal" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Magallanes Gamboa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Notario Barba" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Vizuete Calero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Se observa aumento del tamaño de la vena ovárica derecha y defecto de repleción de su luz, hasta la desembocadura en la vena cava inferior, secundario a TVOP derecha.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis de la vena ovárica posparto (TVOP) es una complicación poco frecuente (un 0,02-0,18% en partos vaginales y hasta un 2% en cesáreas) pero potencialmente grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Suele presentarse como fiebre, dolor pélvico y masa abdominal (generalmente derecha), siendo menos frecuentes otras presentaciones clínicas como, por ejemplo, vómitos o taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico precoz y manejo adecuado son de vital importancia para resolver el cuadro y evitar complicaciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2014 y 2019 se atendieron en nuestro centro un total de 29.000 partos, diagnosticándose 8 casos de TVOP (1 caso cada 3600 partos). Presentamos una serie de 3 casos de TVOP, por ser los más representativos, valorando el diagnóstico diferencial y el manejo más adecuado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 32 años, primigesta, fumadora de 10 cigarrillos al día e índice de masa corporal de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que tras parto eutócico y extracción manual de placenta consulta a los 4 días posparto por fiebre y dolor en fosa iliaca derecha. La exploración ginecológica fue normal. La analítica sanguínea evidenció una proteína C reactiva elevada y leucocitosis con neutrofilia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía mostró un área heterogénea a nivel paranexial derecho, de contenido ecogénico, por probable proceso infeccioso o inflamatorio, de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ante lo que se planteó el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda y absceso tubo-ovárico, por lo que ingresó para tratamiento con amoxicilina-clavulánico y evolución. Los hemocultivos, cultivos genitales y urinocultivo fueron negativos. El estudio anatomopatológico de la placenta remitida no mostró hallazgos relevantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 días, la paciente comenzó nuevamente con fiebre; se pautó entonces meropenem y se solicitó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que informó de TVOP derecha con extensión a vena cava inferior e infarto renal derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), añadiéndose al tratamiento enoxaparina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC de control toracoabdominopélvica la TVOP no presentó cambios significativos y se descartó un tromboembolismo pulmonar; se colocó entonces un filtro de vena cava superior para evitar esta complicación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció asintomática y recibió el alta a los 18 días. Tras 3 meses se retiró el filtro de vena cava, se solicitó estudio de trombofilias, siendo negativo, y se pautó anticoagulación oral 12 meses hasta que la TC objetivó una resolución completa del cuadro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente primigesta de 28 años, sin antecedentes de interés, con cesárea por parto estacionado, hemorragia posparto resuelta con uterotónicos y evolución satisfactoria. El tratamiento preventivo de enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas se instauró a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cesárea dado el riesgo de hemorragia, hasta completar 10 días tras la cesárea. La paciente acudió a urgencias tras 7 días por dolor lumbar derecho sin fiebre.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física, la puñopercusión lumbar derecha resultó positiva, y la analítica mostró leucocitosis con desviación izquierda y D-dímeros elevados. El sedimento de orina objetivó leucocituria y ausencia de nitritos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía evidenció una hidronefrosis derecha, ante lo que se solicitó una TC abdominopélvica que descartó una posible litiasis renal, pero mostró una estructura tubular tortuosa desde el ovario derecho a vena cava inferior, compatible con TVOP derecha, y confirmó la hidronefrosis derecha, probablemente debido a la compresión extrínseca del uréter por la TVOP ipsilateral. Se ingresó y se pautó enoxaparina y cefuroxima; la evolución fue satisfactoria, recibiendo el alta a los 10 días.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambulatoriamente, se cambió a anticoagulación oral y el estudio de trombofilias resultó negativo. La ecografía a los 6 meses fue normal, finalizándose el tratamiento definitivamente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 3</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 38 años sin otros antecedentes de interés que tras cesárea electiva sin incidencias por 2 cesáreas anteriores y tromboprofilaxis con enoxaparina según protocolo, acudió al 9.<span class="elsevierStyleSup">o</span> día por fiebre, dolor abdominal y cefalea. La analítica evidenció una proteína C reactiva elevada y leucocitosis con desviación izquierda; la TC cerebral descartó una meningitis postepidural.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de mejoría se solicitó una TC abdominopélvica, que mostró una TVOP derecha, hidronefrosis derecha y restos placentarios intrauterinos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un legrado evacuador, presentó un sangrado que precisó uterotónicos y transfusión, con cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el riesgo de hemorragia no se pudo administrar inicialmente dosis plenas de anticoagulantes, así que se colocó un filtro de vena cava superior.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consistió en meropenem y linezolid, y ya sin riesgo de hemorragia, también enoxaparina.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó mejoría progresiva, siendo dada de alta tras 27 días.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se retiró el filtro de vena cava, se cambió a anticoagulantes orales y se realizó un estudio de trombofilias, diagnosticándose un síndrome antifosfolípido. La TC de control a los 3 meses objetivó una trombosis crónica residual ya conocida con cambios fibrosos perivasculares, por lo que se retiró la anticoagulación y se pautó ácido acetilsalicílico crónico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVOP es una complicación rara y potencialmente mortal de difícil diagnóstico que requiere un alto nivel de sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Habitualmente tiene lugar los primeros días posparto, pudiendo aparecer incluso 4 semanas después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. En nuestros casos, la presentación de la clínica transcurrió entre el 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> y el 9.<span class="elsevierStyleSup">o</span> día posparto. Es más frecuente en el parto por cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, y así lo confirmaron nuestros casos, ocurriendo 2 de ellos tras esta cirugía.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena comprometida es la vena ovárica derecha en el 90% de los casos, debido a las diferencias anatómicas entre la vena ovárica derecha (más larga y tortuosa, desembocando en la vena cava inferior) y la vena ovárica izquierda (con desembocadura en la vena renal izquierda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, a la dextrotorsión del útero puerperal que puede comprimir la vena y a la posible incompetencia valvular de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En todos nuestros casos la trombosis tuvo lugar en la vena ovárica derecha.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores predisponentes, encontramos la estasis venosa por la compresión uterina, la hipercoagulabilidad propia del puerperio o una posible infección (como una endometritis puerperal), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En concordancia con ello, nuestro caso 3 precisó un legrado ante la persistencia de restos placentarios y endometritis. Por otro lado, las trombofilias pueden ser un factor predisponente para esta entidad; hasta en el 50% de los casos puede haber una trombofilia subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. Así, en nuestro caso 3, se confirmó el diagnóstico de un síndrome antifosfolípido tras el episodio.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su sintomatología es inespecífica (fiebre y dolor abdominal), siendo en muchas ocasiones infradiagnosticada, confundida o encontrada en la búsqueda de otras entidades, como apendicitis aguda, pielonefritis aguda, endometritis, absceso pélvico...<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> En nuestros casos, el dolor abdominal fue el síntoma común, y 2 de ellos presentaron fiebre.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones más frecuentes encontramos el tromboembolismo pulmonar (en el 25% de los casos, con mortalidad del 4%), así como abscesos ováricos, compresión ureteral con hidronefrosis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a>. Ninguno de nuestros casos desarrolló un tromboembolismo pulmonar ya que en el caso 2 se instauró tratamiento anticoagulante y en los casos 1 y 3 se colocó un filtro de vena cava. Este es útil en los casos en los que existe riesgo de hemorragia y por tanto la anticoagulación esté contraindicada y se tenga que diferir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Observamos también que nuestro caso 2 tuvo también una hidronefrosis ipsilateral por la compresión ureteral.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico, la ecografía es generalmente la primera prueba de imagen realizada, al ser accesible, barata e inocua, pero el diagnóstico no siempre es fácil, pues presenta una sensibilidad del 56% y tiene limitaciones (como la obesidad). La resonancia magnética y la TC con contraste presentan buena sensibilidad y especificidad, pero la TC es más costoefectiva, por lo que, ante la sospecha de esta patología, la TC parece ser la prueba de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo es multidisciplinar, con antibióticos 7-10 días (especialmente si existe sospecha de endometritis y tromboflebitis séptica) y anticoagulación, que supone la base del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así, en nuestros casos observamos la persistencia de picos febriles hasta añadir la anticoagulación. Respecto a la duración de la anticoagulación, no hay recomendaciones específicas, pero la bibliografía indica que 3 meses (pudiendo ser necesarios 6 meses según la extensión del trombo o la existencia de trombofilias) parece ser razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestros casos, el Servicio de Hematología mantuvo la anticoagulación según el caso hasta objetivar en las pruebas de imagen la resolución del trombo, pautándose un tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en el caso 3, en que se diagnosticó una trombofilia. El anticoagulante de elección suele ser la heparina de bajo peso molecular, con posibilidad de cambiar a anticoagulantes orales (warfarina), aunque esto último es controvertido, principalmente con los anticoagulantes orales de nueva generación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. Por último, en el seguimiento nosotros realizamos un despistaje de trombofilias; en este sentido hay datos controvertidos: si la TVOP es el único elemento que indica hipercoagulabilidad, el screening sistemático no sería necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia no está bien establecido, aunque en pacientes que han sufrido un episodio de trombosis profunda sería adecuada la anticoagulación en sucesivas gestaciones y 6 semanas posparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nos encontramos ante una patología con complicaciones graves, que requiere un alto índice de sospecha; ante la persistencia de la fiebre y el dolor abdominal tras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento antibiótico en una paciente puérpera, se debería solicitar una prueba de imagen que ayude al diagnóstico precoz de esta entidad y así establecer el manejo y control más adecuados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ningún tipo de financiación en el presente trabajo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1497728" "titulo" => "Resumen" "secciones" 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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La trombosis de la vena ovárica posparto es una complicación rara e impredecible y que requiere un alto índice de sospecha clínica, cuyo diagnóstico y manejo precoces son esenciales, requiriendo un abordaje multidisciplinar, para evitar cirugías innecesarias y posibles complicaciones graves. Su presentación clínica habitual suele ser fiebre persistente y dolor abdominal, generalmente en la primera semana posparto. Revisamos 3 casos clínicos representativos, diagnosticados en nuestro centro entre 2014 y 2019, abordando los factores predisponentes, diagnóstico, manejo y evolución de estas pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Postpartum ovarian vein thrombosis is a rare and unpredictable complication that requires a high index of clinical suspicion. Its early diagnosis and management, with a multidisciplinary approach, are essential in order to avoid unnecessary surgeries and possible serious complications. Its usual clinical presentation is often persistent fever and abdominal pain, generally in the first week postpartum. 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