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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Hernia diafragmática congénita en la gestación gemelar
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Caso clínico
Hernia diafragmática congénita en la gestación gemelar
Congenital diaphragmatic hernia in twin gestation
J.J. Velacorachob, M. de la Calleb,
Autor para correspondencia
maria.delacalle@uam.es

Autor para correspondencia.
, A. Taboasb, R. Rodríguezb, B. Herrerob, M.D. Elorzaa, E. Antolínb, J.L. Barthab
a Servicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Se trata de un defecto en el diafragma a trav&#233;s del cual las v&#237;sceras abdominales ascienden a la regi&#243;n tor&#225;cica&#46; Aparece aproximadamente en 1&#47;2&#46;500-10&#46;000 gestaciones&#46; Es m&#225;s frecuente la izquierda &#40;85 vs&#46; 13&#37;&#41; y causa complicaciones al nacimiento&#44; siendo las m&#225;s importantes la hipertensi&#243;n pulmonar y la hipoplasia pulmonar del neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de HDC se diagnostican en la ecograf&#237;a morfol&#243;gica del segundo trimestre&#44; habiendo diagnosticado casos precozmente en la ecograf&#237;a de las 11-13&#44;6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para valorar la severidad y establecer el pron&#243;stico de la HDC en el periodo intrauterino&#44; existen varias medidas&#44; aunque la m&#225;s empleada es el <span class="elsevierStyleItalic">Lung-to-Head Ratio</span> &#40;LHR&#41;&#44; cociente entre el &#225;rea pulmonar contralateral al defecto obtenido en el plano de 4 c&#225;maras y el per&#237;metro cef&#225;lico&#44; siendo a&#250;n m&#225;s representativo cuando se emplea el cociente entre el ratio observado y el esperado para la edad gestacional del feto &#40;LHR O&#47;E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo prenatal y posnatal es muy complejo&#46; Prenatalmente&#44; en gestaciones &#250;nicas de mal pron&#243;stico&#44; se ha empleado el uso de balones endotraqueales mediante fetoscopia con buenos resultados&#46; Esta terapia consiste en la oclusi&#243;n de la tr&#225;quea fetal a trav&#233;s de un bal&#243;n insertado entre las 26-28 semanas de gestaci&#243;n&#44; con lo que se evita la salida de fluido traqueal y se promueve la distensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Est&#225; en estudio la posibilidad de administrar sildenafilo transplacentario para mejorar la estructura pulmonar fetal y evitar la hipertensi&#243;n pulmonar del neonato con HDC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Posnatalmente&#44; la cirug&#237;a es el tratamiento principal&#44; y hay casos en los que est&#225; indicado la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal membrane oxigenation</span> &#40;ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de una HDC en un feto de una gestaci&#243;n gemelar es una situaci&#243;n extremadamente infrecuente&#46; La situaci&#243;n se vuelve a&#250;n m&#225;s compleja que en la gestaci&#243;n &#250;nica&#44; siendo importante conocer el manejo y el pron&#243;stico de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 6 casos de embarazos gemelares bicoriales con un feto afecto por HDC controlados en nuestro centro entre los a&#241;os 2012 y 2020&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de las gestantes fue de 36&#44;33 a&#241;os &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3&#41;&#46; Todas las gestaciones fueron bicoriales biamni&#243;ticas &#40;BCBA&#41;&#46; De ellas&#44; 2 fueron espont&#225;neas y 4 conseguidas mediante TRA &#40;una de ellas con donaci&#243;n de ovocitos&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la HDC se realiz&#243; en 4 casos &#40;2&#44; 3&#44; 5 y 6&#41; en la ecograf&#237;a morfol&#243;gica del segundo trimestre&#46; En un caso &#40;caso 1&#41; se detect&#243; en la semana 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y en otro &#40;caso 4&#41; en la semana 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras recibir asesoramiento por parte de obstetras&#44; especialistas en medicina materno fetal&#44; neonat&#243;logos y cirujanos pedi&#225;tricos&#44; en 2 de los casos &#40;casos 1 y 4&#41; los padres optaron por una reducci&#243;n fetal selectiva&#44; lo que se realiz&#243;&#44; dada la corionicidad&#44; mediante la administraci&#243;n de CLK intracardiaco del gemelo afecto&#44; procedimiento que se llev&#243; a cabo antes de la semana 20 en todos los casos&#46; El resto de parejas optaron por un manejo expectante&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los casos en los que se realiz&#243; una interrupci&#243;n fetal selectiva&#44; en uno de ellos &#40;caso 4&#41;&#44; se produjo una rotura prematura de membranas en la semana 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con corioamnionitis posterior y parto semana 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; siendo &#233;xitus inmediato en el mismo paritorio&#46; El otro caso &#40;caso 1&#41; se finaliz&#243; en semana 35 mediante ces&#225;rea por presentaci&#243;n pod&#225;lica y rotura prematura de membranas naciendo un var&#243;n sano que no requiri&#243; ingreso en neonatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gestaciones en las que se decidi&#243; realizar una actitud expectante&#44; la edad gestacional media al parto fue de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25&#41;&#46; El LHR O&#47;E era compatible con un riesgo intermedio de hipoplasia pulmonar en 3 casos &#40;casos 3&#44; 5 y 6&#41; y bajo en uno &#40;caso 2&#41;&#46; Dos gestaciones se finalizaron mediante ces&#225;rea programada&#44; uno fue un parto vaginal y en otro se realiz&#243; un parto vaginal del primer gemelo y una ces&#225;rea por riesgo de p&#233;rdida de bienestar fetal del segundo&#46; El peso medio de los RN con HDC fue de 2&#46;483&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>338&#44;33&#41; y de los sanos 2&#46;605<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>408&#44;74&#41;&#46; Hubo un total de 6 &#40;66&#44;6&#37;&#41; RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los fetos con HDC&#44; el caso 2 se intervino y se objetiv&#243; una eventraci&#243;n diafragm&#225;tica con presencia de saco herniario&#44; que se repar&#243;&#44; siendo dado de alta a los pocos d&#237;as del nacimiento&#44; y viviendo sin secuelas a los 5 a&#241;os&#46; El caso 3 fue intervenido en el d&#237;a 4 de vida y actualmente tiene 5 a&#241;os y vive con importantes secuelas que incluyen hipertensi&#243;n pulmonar y retraso psicomotor y del lenguaje&#46; Los RN afectos en los casos 5 y 6 fallecieron antes de ser intervenidos&#59; uno de ellos estuvo previamente en ECMO&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gemelos sanos fueron dados de alta y actualmente viven sanos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen todos los datos de diagn&#243;stico&#44; parto y resultados neonatales de nuestros casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la HDC oscurece el pron&#243;stico de todo tipo de gestaciones&#44; y es una situaci&#243;n de dif&#237;cil manejo para todos los profesionales dedicados a la perinatolog&#237;a&#46; Aunque la colocaci&#243;n de un bal&#243;n intratraqueal en casos de alto riesgo de hipoplasia pulmonar ha demostrado ser eficaz en los casos de HDC en las gestaciones &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; hasta la actualidad no hay casos publicados sobre esta t&#233;cnica en embarazos gemelares ya que es dif&#237;cil justificar los riesgos a los que se expone al gemelo sano&#44; que incluyen fundamentalmente la rotura prematura de membranas y&#47;o el parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el manejo multidisciplinar de estos casos&#44; ofreciendo a los padres un asesoramiento global que abarque las implicaciones obst&#233;tricas&#44; neonatol&#243;gicas y quir&#250;rgicas que les permita tomar una decisi&#243;n informada&#44; que debe ser respetada y apoyada por todo el equipo&#44; tanto si optan por la reducci&#243;n fetal selectiva como por el manejo expectante&#46; El adoptar una conducta expectante en una gestaci&#243;n gemelar conlleva el riesgo de prematuridad inherente a la gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; que adem&#225;s puede verse incrementado por la presencia de polihidramnios frecuente en esta malformaci&#243;n&#44; por lo que empeorar&#237;a el pron&#243;stico del RN con HDC&#46; En nuestros casos con manejo expectante&#44; un 50&#37; fueron prematuros y nacieron antes de las 37 semanas&#46; Esto concuerda con la revisi&#243;n de Wang et al&#46;&#44; donde en los 11 casos descritos de gemelos con HDC y manejo expectante describen una prematuridad del 63&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La prematuridad es mayor en los casos de gemelos con HDC que en las gestaciones &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque Wang et al&#46; tambi&#233;n describe un 54&#37; de RN con bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y nuestro porcentaje es similar &#40;66&#44;6&#37;&#41;&#44; debemos considerar que los gemelos nacen con un peso menor a los reci&#233;n nacidos de las gestaciones &#250;nicas&#44; por lo que no pueden considerarse de bajo peso en este grupo especial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se realiz&#243; una interrupci&#243;n fetal selectiva&#44; en uno de ellos se produjo una rotura prematura de membranas en semanas previables con &#233;xitus del RN inmediatamente tras el parto y el otro fue un prematuro tard&#237;o que evolucion&#243; correctamente&#46; Esto demuestra que este procedimiento no est&#225; exento de riesgos para el gemelo sano&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra casu&#237;stica&#44; la supervivencia de los RN con HDC en los casos que se adopt&#243; conducta expectante fue de un 50&#37;&#44; coincidiendo con los datos de Wang et al&#46; de un 45&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De ellos&#44; uno tiene importantes secuelas y el que vive asintom&#225;tico presentaba una eventraci&#243;n&#44; lo que coincide con el pron&#243;stico de los gemelos supervivientes con HDC descritos en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la v&#237;a del parto&#44; en nuestro centro se permite el parto vaginal en gestaciones &#250;nicas con HDC&#46; En el caso de una gestaci&#243;n gemelar&#44; creemos m&#225;s indicado programar una ces&#225;rea sobre todo si el feto afecto es el segundo gemelo&#46; No existen datos concluyentes sobre la v&#237;a del parto en estas gestaciones ni de c&#243;mo afecta que el feto con HDC sea el primero o el segundo&#59; incluso en las casu&#237;sticas m&#225;s amplias como la de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; no mencionan la v&#237;a del parto&#46; Lo que si es necesario es que el parto tenga lugar en un hospital terciario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de nuestros resultados&#44; es dif&#237;cil el asesoramiento en los casos de gestaci&#243;n gemelar con un feto afecto de HDC respecto a qu&#233; conducta ofrece los mejores resultados perinatales&#44; para ello deber&#237;amos basarnos en casu&#237;stica m&#225;s amplias&#46; Al tratarse de casos excepcionales&#44; hay poca literatura al respecto&#46; Con nuestra serie de casos&#44; pretendemos ampliar la casu&#237;stica publicada y ayudar a obstetras y padres a tomar mejor sus decisiones cuando se encuentren con un caso como los descritos&#46;</p></span><span id="sec1140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec2140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec2145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46; Este estudio fue aprobado por nuestro Comit&#233; de &#201;tica de referencia y debido a su naturaleza retrospectiva no se obtuvo consentimiento informado espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec2150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses con relaci&#243;n al estudio realizado&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita &#40;HDC&#41; en un feto de una gestaci&#243;n gemelar es una situaci&#243;n extremadamente infrecuente y de dif&#237;cil manejo&#46; La cirug&#237;a fetal no parece una opci&#243;n v&#225;lida debido al alto riesgo de rotura prematura de membranas y&#47;o parto prematuro&#46; La interrupci&#243;n fetal selectiva debe hacerse antes de la semana 22&#44; y tampoco est&#225; exenta de riesgos&#46; El manejo expectante se asocia a la prematuridad y a fetos de bajo peso caracter&#237;sticos de una gestaci&#243;n gemelar&#46; Por tanto&#44; el asesoramiento a los padres por parte de un equipo multidisciplinar es crucial en la toma de decisiones&#46; La ces&#225;rea programada a t&#233;rmino parece ser la v&#237;a m&#225;s razonable en estos casos&#44; sobre todo si es el segundo gemelo el afecto por HDC&#46; Se presentan 6 casos de gestaciones gemelares bicoriales con uno de los fetos afecto de HDC con diferentes manejos y evoluciones obst&#233;tricas&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital diaphragmatic hernia &#40;CDH&#41; in a twin gestation foetus is an extremely infrequent and difficult situation to manage&#46; Foetal surgery does not seem to be an option due to the high risk of premature rupture of membranes and&#47;or preterm delivery&#46; Selective foetal termination must be done before 22 weeks and is also not without risk&#46; Expectant management is associated with prematurity and low weight foetuses characteristic of twin gestation&#46; Therefore&#44; parental counselling by a multidisciplinary team is crucial in decision making&#46; Programmed caesarean section at term seems to be the most reasonable route in these cases&#44; especially if the second twin is affected by CDH&#46; Six cases of bicornuate twin gestations with one of the foetuses affected by CDH are presented&#44; with different management and obstetric outcomes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana Dx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;sceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LHR al diagn&#243;stico&#40;O&#47;E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;ltimo LHR O&#47;E calculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fin de la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n posnatal gemelo HDC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gadoEst&#243;magoID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;32&#37;&#41;Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Feticidio selectivo 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;ces&#225;rea por pod&#225;lica y RPM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gadoEst&#243;magoID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 &#40;47&#37;&#41;Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#37; leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;parto eut&#243;cico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirug&#237;a &#40;a las 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;Presencia sacoSupervivencia sana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gadoEst&#243;magoID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8 &#40;26&#37;&#41;Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;ces&#225;rea urgente pod&#225;lica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a en d&#237;a 4Supervivencia con secuelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gadoEst&#243;magoColon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4 &#40;16&#37;&#41;Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Feticidio selectivo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;parto ambos fetos muertos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">H&#237;gadoEst&#243;magoID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;6 &#40;21&#37;&#41;Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Malo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">26&#37; moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 &#40;ces&#225;rea programada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte fetal d&#237;a 2 &#40;no ECMO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#237;gadoEst&#243;magoID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63; &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#37; moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;parto eut&#243;cico 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> gemelo&#47;ces&#225;rea 2&#46;&#176; gemelo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muerte fetal d&#237;a 15 &#40;ECMO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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2024 Junio 32 12 44
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