Esterilidad de origen uterino. Revisión narrativa de la bibliografía | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Sin embargo, su incidencia como factor único es mucho menor: entre un 5 y un 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.Existen muchas causas de esterilidad por factor uterino (UFI), pudiendo clasificarlas en congénitas o adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Pueden provocar infertilidad por fallo de implantación, o abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">3</a>, por lo que se considera crucial su inclusión en el estudio básico de esterilidad e infertilidad.En esta revisión, hacemos un análisis de las publicaciones más recientes y de los estudios más notorios en relación con la UFI.Material y métodoSe realizó una revisión de fuentes primarias de investigación cuantitativas y cualitativas encontradas en la base de datos Medline en los últimos años hasta diciembre del 2020. Se seleccionaron artículos originales publicados en los últimos 20 años, en idioma inglés y español, a través de los siguientes descriptores en inglés y sus respectivas traducciones al español: Female infertility; Müllerian Anomalies; Uterine Anomalies; Leiomyoma; Uterine synechiae.Los criterios de inclusión contemplaron metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes, de casos y controles. Igualmente, se incluyen revisiones sistemáticas y guías de asistencia práctica publicadas recientemente por las principales sociedades científicas nacionales e internacionales. Todas estas investigaciones tratan sobre las diferentes causas de esterilidad de origen uterino, explicando sus orígenes, clínica, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas.Los criterios de exclusión fueron artículos con poca validez, de texto incompleto, artículos de opinión, casos únicos y revisiones bibliográficas de escasa relevancia.ResultadosTras realizar la búsqueda descrita en Medline, se encontraron 210 resultados, seleccionando de estos un total de 57 para la presente revisión narrativa, por su validez y resultados relevantes sobre el tema.Se incluyeron artículos notorios sobre esterilidad de origen uterino y Guías de Asistencia Práctica como la publicada en 2018 por la sección de Esterilidad e Infertilidad de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Igualmente, se incluyeron las guías internacionales más recientes publicadas por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Entre los artículos de revista incluidos, son destacables diversos metaanaálisis publicados tras la revisión de múltiples estudios sobre el tema, los cuales se discutirán de manera particular.Los apartados de malformaciones y leiomiomas uterinos son los más extensos ya que ambas patologías son las más estudiadas en cuanto a su repercusión reproductiva. Encontramos numerosas publicaciones, de las que seleccionamos 20 artículos de malformaciones uterinas y 18 sobre leiomiomas, en las que se incluyen revisiones sistemáticas, estudios originales y retrospectivos con resultados consistentes y artículos sobre las opciones terapéuticas. La información sobre la malformación uterina más frecuente, el útero septo, se obtiene en gran parte de la guía de consenso de la ESHRE. La clasificación de los leiomiomas según su localización se toma de la guía publicada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Se seleccionan cuatro publicaciones sobre los pólipos endometriales, incluyendo metaanálisis y estudios prospectivos randomizados sobre sus repercusiones en fecundación in vitro. Para terminar, se exponen tres referencias de hiperplasia endometrial y cinco tanto de adenomiosis como de adherencias endometriales, incluyendo metaanálisis y revisiones sistemáticas.DiscusiónCausa Congénita:Anomalías MüllerianasDefinición y datos epidemiológicosLas malformaciones uterinas o anomalías müllerianas fueron descritas por primera vez en el siglo XIX por Cruveilhier y Von Rokitansky<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2</a>. Consisten en la reabsorción incompleta de los conductos de Müller durante la embriogénesis, dando lugar a múltiples anomalías siendo el útero septo la más común, ya que representa entre un 80 a 90% de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">4–6</a>.No se conoce exactamente la frecuencia de estas malformaciones, ya que existe un infradiagnóstico por tratarse de entidades, en muchos casos, asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2</a>. Algunos estudios han descrito una incidencia de un 4,3% en la población general, pudiendo llegar hasta un 5 a 25% en pacientes con antecedentes de abortos de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>. En la revisión de Chan et al. se concluye que la prevalencia va a variar según la población estudiada, encontrando una tasa de malformaciones müllerianas en la población general del 5,5%, que es mayor en caso de pacientes con problemas reproductivos: el 8% de mujeres estériles, el 12,3% de las que tenían antecedentes de aborto espontáneo, y si unimos ambos factores (esterilidad y aborto espontáneo) encontramos una tasa mucho mayor de malformaciones, de hasta un 24,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>. Sin embargo, hay otros estudios que defienden que la prevalencia de malformaciones congénitas uterinas es similar en mujeres con o sin problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">9</a>. En conclusión, no existe un consenso sobre si las malformaciones uterinas son más frecuentes en mujeres con infertilidad o también en las que padecen problemas para concebir respecto a la población general.Tipos e impacto reproductivoAunque aún no existe una clasificación aceptada universalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>, una de las más utilizada clásicamente es la publicada en 1988 por la American Fertility Society (AFS, actualmente American Society for Reproductive Medicine o ASRM) basándose en la anatomía genital y centrándose en la uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2</a>. Sin embargo, recientemente, se ha publicado una más actualizada llamada clasificación Congenital Uterine Anomalies (CONUTA), fruto del trabajo conjunto de la ESHRE y la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">11</a>. En esta se agrupan las malformaciones según el elemento anatómico afectado y establece medidas de referencia, y aunque es algo controvertida por su complejidad, constituye una clasificación ampliamente aceptada por la comunidad científica.La anomalía uterina congénita más frecuente es el útero septo (35%), seguido del bicorne (26%) y arcuato (18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">9</a>. El útero septo se considera la malformación con peores resultados obstétricos. Algunos de los estudios revisados describen que existe una hipovascularización del septo y problemas mecánicos por el aumento de la proporción de tejido muscular, disminución del tamaño de la cavidad uterina y mecanismos de incompetencia cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>, lo que daría lugar a dificultad en la implantación y el desarrollo adecuado de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">5</a>, con un mayor riesgo de aborto espontáneo, aborto tardío, parto prematuro, abruptio placentae y una tasa de nacidos vivos entre el 50 y 72%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,6,9,13</a>.El útero bicorne puede tener asociada una incompetencia cervical y existen revisiones que describen un incremento en la tasa de abortos espontáneos, que alcanzan el 36% y de parto prematuro, hasta el 23% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">13</a>. Por el contrario, el útero arcuato se considera hoy día una variante de la normalidad, sin presentar sintomatología ni consecuencias reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">14</a>.Menos frecuentemente encontramos el útero unicorne (10%), didelfo (8%), la agenesia uterina (3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,9</a> o el útero en T. Este último se caracteriza por una morfología de la cavidad endometrial en forma de «T» por un aumento de la contractilidad miometrial a nivel de los segmentos medio e inferior uterinos. Suele ser asintomática, pero en muchos casos, debido a que la cavidad es irregular e hipoplásica, existe una disminución en las posibilidades de gestación espontánea con recién nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">14</a>. Además, puede asociarse con esterilidad, aborto recurrente, gestación ectópica o incompetencia cervical y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Recientemente, se han publicado varios estudios, como el de 2019 de Uyar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">15</a> que demuestran que la resección en cuña vía histeroscópica como tratamiento del útero en «T» puede ser efectiva para mejorar los resultados de tratamientos reproductivos como la fecundación in vitro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">15,16</a>. Aun así, se requieren más datos de estudios aleatorizados de mayor validez, ya que los publicados hasta el momento son de carácter retrospectivo y cuentan con grandes limitaciones como su tamaño muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">15</a>.DiagnósticoLa AFS no establece cuál es el método diagnóstico más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Se debe realizar siempre una adecuada exploración física para detectar malformaciones vaginales y cervicales (septos vaginales, doble cérvix, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. La ecografía 3 D y la resonancia nuclear magnética (RNM) son las pruebas de imagen más apropiadas, ya que podemos valorar la anatomía externa e interna, cérvix y patología pélvica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,3,10,17</a>. Todo ello se puede efectuar de una forma precisa, diagnosticando zonas obstruidas y obteniendo medidas exactas, siempre que sea realizado por personal especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>. Además, cuentan con la gran ventaja de ser pruebas no invasivas que no irradian a la paciente. En cuanto a sus limitaciones encontramos que no siempre tenemos disponibilidad del equipo necesario y, en concreto en el caso de la RNM, no es posible realizarla en pacientes con claustrofobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">18</a>.Las técnicas endoscópicas siempre se han considerado de gran utilidad para el diagnóstico de las malformaciones uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>. Clásicamente, el «gold standard» estaba constituido por la laparoscopia, aunque no es la técnica más usada en la práctica clínica, por su riesgo quirúrgico y el coste que conlleva. Los avances de las pruebas de imagen, fundamentalmente RNM y ecografía 3 D, han supuesto que se consideren de gran utilidad para el diagnóstico de malformaciones uterinas, incluso al mismo nivel que la laparoscopia, que quedaría relegada a casos complejos de valoración anatómica dificultosa por técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">18</a>.La histeroscopia se considera un procedimiento muy útil ya que, aunque cuenta con la limitación de que solo visualizamos la parte interna de la cavidad, en muchos casos permite el diagnóstico, e incluso el tratamiento, fundamentalmente en casos de útero septo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">5</a>.TratamientoEstablecer un consenso sobre el manejo adecuado de las pacientes con malformaciones müllerianas y problemas reproductivos es un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">9</a>. Tradicionalmente, el tratamiento de estas malformaciones se limitaba a pacientes con antecedente de dos o más pérdidas gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Sin embargo, hoy día contamos con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas con escasos riesgos, como la septoplastia histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,9</a>. Actualmente, se recomienda realizarla si diagnosticamos un útero septo de forma casual en un estudio de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,3</a>, especialmente en pacientes con abortos de repetición, esterilidad primaria, parto prematuro en gestaciones anteriores y previo a técnicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">12</a>. Aun así, no existe ningún ensayo clínico controlado aleatorizado que haya identificado los beneficios y riesgos de realizar la septoplastia sistemática en las pacientes con problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19,20</a>. Hay publicados estudios observacionales recientes que sugieren que la resección del tabique disminuye el riesgo de aborto espontáneo y mejora los resultados obstétricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,10</a>. Además, cuenta con la gran ventaja de ser una técnica que no contraindica, de entrada, la posibilidad de un parto vaginal posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">21</a>.En los estudios revisados encontramos que todos describen una tasa de embarazo posterior a la septoplastia similar, observándose una reducción significativa (de hasta cinco veces) de la tasa de aborto espontáneo y de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">5,12</a>. Además, un metaanálisis de Nouri et al. publicado en 2010, determina una tasa de embarazo tras septoplastia del 60,1%, con una tasa de nacidos vivos de 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>.Existen limitaciones en los estudios realizados sobre el tiempo ideal que debe transcurrir entre la cirugía resectiva del septo uterino y la búsqueda gestacional, sin existir a día de hoy aún un consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Algunas guías, como la más reciente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, indican que, dado que la recuperación tras esta intervención es inmediata, podría iniciarse la búsqueda gestacional en el siguiente ciclo menstrual normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Otras guías como la de la ASRM indican que se podrían requerir hasta dos meses para la reparación completa del endometrio, aunque no existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones sólidas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>.Causas adquiridasLeiomioma uterinoDefinición y datos epidemiológicosLos leiomiomas uterinos constituyen la tumoración benigna más frecuente del tracto genital femenino, afectando del 20 al 50% de las mujeres en edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3</a>. Su prevalencia aumenta a partir de los 40 años y en mujeres que tienen su primer embarazo a edad más avanzada. Además, están presentes en hasta el 27% de mujeres que buscan asistencia reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>.Tipos e impacto reproductivoActualmente, la clasificación más aceptada es la publicada por la FIGO en la que se diferencian nueve tipos de miomas según su localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">23,24</a>. De hecho, este aspecto es muy relevante ya que los estudios publicados sobre la repercusión de los leiomiomas en la fertilidad encuentran variaciones según el tipo de mioma, principalmente si afectan a la cavidad endometrial. La mayoría de investigaciones indican que los miomas submucosos e intramurales que tienen impronta endometrial (tipo 0, 1 y 2) afectan negativamente la fertilidad, ya sea en casos de gestación espontánea como de técnicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,25,26</a>. Se establece que los miomas submucosos pueden ser la causa de los problemas reproductivos hasta en un 5 a 18% de los casos, con incluso tres veces más riesgo de aborto espontáneo y una disminución de la tasa de embarazo y recién nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,27,28</a>. Un metaanálisis publicado por Pritts et al. en 2009, en el que se incluyen 23 estudios (uno de ellos ensayo clínico aleatorizado) que comparan mujeres estériles con y sin leiomiomas, concluye que las pacientes con miomas submucosos o intramurales que deforman la cavidad tenían menor tasa de gestación y más riesgos de aborto espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">28</a>. En el caso de los intramurales que no generan impronta en la cavidad endometrial (tipos 3 a 5) existe controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">27–29</a>. Según este mismo metaanálisis, parece que también existe una menor tasa de implantación y embarazo en curso, con un aumento de la tasa de aborto respecto a pacientes que no presentan miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">2,28</a>. La tasa de embarazo tras fecundación in vitro parece ser menor en pacientes con miomas submucosos e intramurales, puede estar justificada su resección previamente, especialmente cuando son de gran tamaño (>3 cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">25</a>. Por el contrario, otras revisiones publicadas más recientemente, como la de Munro en 2019, indican que no está clara la repercusión de los miomas cuando no afectan al endometrio, siendo necesarios más estudios aleatorizados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>. Por último, en el caso de los miomas tipo 5,6 y 7 de la FIGO no hay un consenso claro sobre su impacto reproductivo. El metaanálisis publicado en 2009 por Pritts et al. concluye que en el caso de miomas subserosos no existe una repercusión sobre la receptividad endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">28,29</a>.A la hora de la planificación preconcepcional en pacientes diagnosticadas de leiomiomas se recomienda que, si es posible, no pospongan el embarazo, ya que a partir de los 35 años existe una notable disminución de la fertilidad femenina, por lo que pueden afectarse aún más los resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">29,30</a>.TratamientoEl manejo terapéutico de las pacientes con problemas reproductivos diagnosticadas de miomas va a depender en gran medida de sus características, principalmente tamaño y localización (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La mayoría de terapias médicas se consideraban contraindicadas en pacientes con deseo gestacional, por los posibles efectos adversos que podían tener a largo plazo. Sin embargo, en 2011 la ASRM, tras revisar las publicaciones al respecto desde 2005, concluyó que existían algunos moduladores de receptores de progesterona que podrían utilizarse en el tratamiento de pacientes con miomas y problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">31</a>. El acetato de ulipristal era el más utilizado, hasta que se publicó una alerta sanitaria en marzo del 2020 que ordenaba su retirada de la comercialización hasta revisar el balance riesgo-beneficio, por varios casos de fallo hepático grave tras su uso. En ese mismo año, se publicó un estudio sobre los resultados de la fecundación in vitro en pacientes con miomas submucosos tratadas previamente con acetato de ulipristal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">32</a>. Aunque se obtuvieron resultados favorables, cuenta con limitaciones importantes como el tamaño muestral y sesgos por tratarse de pacientes jóvenes y excluyéndose casos con obesidad. En conclusión, aunque parecen existir estudios prometedores sobre el tratamiento médico, es necesario continuar realizando más investigaciones para establecer unas recomendaciones claras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">31</a>.En cuanto a la embolización de arteria uterina, no existen estudios con muestra suficiente sobre la seguridad de un embarazo posterior a su realización. Algunos describen un mayor riesgo de aborto espontáneo tras embolización, hasta de un 64%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Asimismo, se vio que aumentaba el riesgo de parto prematuro (en mayor medida que tras miomectomía) y de hemorragia postparto por alteraciones en la placentación (acretismo y placenta previa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">33–35</a>. En definitiva, la mayoría de los expertos contraindican la embolización de las arterias uterinas en pacientes con deseo genésico siendo preferible la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">36</a>.En cuanto al tratamiento quirúrgico, actualmente es preferible el uso de técnicas mínimamente invasivas, considerando de elección la miomectomía laparoscópica e histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">37</a>. Un estudio publicado en 2016 por Wang et al. ha comparado ambas en el tratamiento de miomas submucosos, considerando de elección la resección histeroscópica por su gran seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,24</a>.Aunque se ha encontrado que el riesgo de rotura uterina tras una miomectomía abdominal es muy bajo (0,002%), cuando se produce una entrada en cavidad se recomienda un tiempo de seguridad mínimo de seis meses antes de iniciar la búsqueda gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">38,39</a>.En conclusión, según una guía de la ASMR publicada en 2017, el tratamiento de los miomas debe realizarse en caso de que sean sintomáticos o bien submucosos o intramurales que deformen la cavidad endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">40</a>. De esta forma, se observa una mejora en la tasa de embarazo, aunque no hay suficientes datos para afirmar que conlleve una disminución de la tasa de aborto o mejora en la tasa de recién nacido vivo. Si, por el contrario, la paciente está asintomática y el mioma no afecta al endometrio, no se recomienda la miomectomía para mejorar los resultados reproductivos, ya que no existen suficientes estudios al respecto. Igualmente, tampoco se conoce si hay diferencias reproductivas según el tamaño o número de los miomas cuando estos no afectan a la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">40</a>.Pólipo endometrialDefinición y datos epidemiológicosLos pólipos endometriales son formaciones hiperplásicas conformadas por estroma, glándulas, vasos y, en caso de los adenomatoides, fibras musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Su prevalencia va aumentando con la edad, siendo poco frecuente encontrarlos en mujeres menores de 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Además, se ha visto una mayor prevalencia en mujeres estériles, estimándose de un 6 a 8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2</a>. Un ensayo prospectivo publicado en 2004 por Hinckley et al. sobre los hallazgos histeroscópicos previos a la realización de una fecundación in vitro encontró una prevalencia de 325 de las 1.000 mujeres incluidas en el estudio, lo que supone un porcentaje significativo del 32,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>.Impacto reproductivo y resultados del tratamientoSu repercusión reproductiva sigue siendo un tema controvertido. Existen pocos datos que los relacione con la esterilidad en general y el fallo de implantación en concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>. Se han publicado diversos estudios sobre la tasa de éxito tanto de inseminación artificial como fecundación in vitro tras la polipectomía histeroscópica. Algunos defienden que tras este tratamiento aumenta la tasa de éxito de la inseminación artificial, como el estudio prospectivo randomizado publicado en 2005 por Pérez et al., en el que concluyen un aumento de más del doble de las posibilidades de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">42</a>.En cuanto a estudios del éxito de la fecundación in vitro tras la polipectomía, hay algunos como el de Lass et al. publicado en 1999 que puntualiza el caso concreto de pólipos de pequeño tamaño (< 2 cm), los cuales no parecen repercutir negativamente en la tasa de embarazo tras la transferencia embrionaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">43</a>. Aun así, sí se describe un aumento en la tasa de aborto espontáneo en estas pacientes (27,3 vs. 10,7%, p = 0,08)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">35</a>. En definitiva, aunque la evidencia actual es insuficiente, requieriendo más estudios al respecto, la Asociación Americana y la Española de Ginecología, recomiendan la polipectomía previa a tratamientos de reproducción asistida para lograr una mayor tasa de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,29,44</a>.Hiperplasia endometrialDefinición y diagnósticoLa hiperplasia endometrial consiste en una hiperproliferación causada por la elevación de las concentraciones de estrógenos sin correcta aposición de la progesterona, por lo que es más frecuente en casos de obesidad o anovulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Estos factores a su vez suponen causas de problemas reproductivos en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">45</a>. En caso de sospecha, es importante confirmar el diagnóstico mediante biopsia endometrial y realizar un estudio anatomopatológico ya que, dependiendo de si existen atipias celulares, va a variar el plan de actuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Impacto reproductivo y tratamientoEn casos de pacientes con problemas de fertilidad e hiperplasia sin atipias se puede realizar tratamiento con gestágenos en la segunda fase del ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Si por el contrario, presenta atipias y tiene deseo genésico, se podría realizar un tratamiento con progestágenos a dosis altas (por ejemplo, acetato de megestrol 40 a 80 mg/día) y un control exhaustivo posterior para confirmar que la hiperplasia haya remitido mediante biopsia endometrial antes de que la paciente inicie la búsqueda gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.Según un metaanálisis publicado en 2014 por Koskas et al., el acetato de megestrol ha sido hasta ahora el tratamiento con mayor tasa de regresión de la hiperplasia (hasta del 80% a los 12 meses de su inicio), aunque no existen datos consensuados sobre la dosis indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">46</a>. Este trabajo concluye que se puede plantear en estas pacientes realizar tratamiento de reproducción asistida de cara a conseguir gestación más precozmente y evitar la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">46</a>. Además, según los resultados publicados en el metaanálisis de Gallos et al. de 2013, en pacientes con hiperplasia endometrial se obtiene una tasa de nacidos vivos significativamente mayor tras técnica de reproducción asistida (39,4%) que mediante embarazo espontáneo (14,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">47</a>.AdenomiosisDefinición e impacto reproductivoLa adenomiosis es una entidad de etiología desconocida que consiste en la presencia de glándulas endometriales en el espesor miometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>. Su repercusión reproductiva es un tema controvertido, aunque los estudios señalan que puede causar esterilidad, abortos espontáneos, así como peores resultados tras tratamiento de reproducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,48–50</a>. Igualmente, diversos estudios describen que las pacientes con adenomiosis tienen un mayor riesgo de complicaciones obstétricas tardías, fundamentalmente causadas por insuficiencia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">49</a>. Los estudios indican que esto puede deberse a una escasa receptividad endometrial por alteración de la decidualización y a un aumento de la contractilidad miometrial, ya que la arquitectura y función normal del miometrio se encuentran alteradas en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,29</a>.Opciones terapéuticas y resultadosEl plan de actuación va a variar según las características de la paciente, la sintomatología que presente y sus deseos genésicos. Hay poca evidencia publicada sobre terapias que puedan suponer una mejoría en los resultados reproductivos de las mujeres con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>.Aunque existe controversia sobre la eficacia del uso de análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) previamente a técnicas de reproducción asistida, algunos estudios no aleatorizados indican que dicho tratamiento durante los tres meses antes de iniciar técnica puede suponer un beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2,29</a>. Según el estudio publicado este último año por Hou et al., tras la pauta prolongada no se han visto beneficios en los resultados de fecundación in vitro, tras ajustar los resultados teniendo en cuenta variables que pueden influir como la edad, obesidad, etc. Sin embargo, sí que se observó una mejoría de los resultados de fecundación in vitro tras la pauta ultralarga de agonistas de GnRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">51</a>. Ambas consisten en la inyección intramuscular de agonista de GnRH (triptorelina), de acción corta en la pauta larga y acción prolongada en la ultralarga. La dosis administrada también es diferente, en la pauta larga de 0,1 mg/día durante 10 días y posteriormente se reduce la dosis a la mitad (0,05 mg/día) hasta la inyección de gonadotropina coriónica humana (HCG) para inducir la ovulación. Sin embargo, en la pauta ultralarga se administran 3,27 mg cada 28 días durante al menos tres meses antes de comenzar la estimulación ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">51</a>.Los estudios sobre la eficacia de ultrasonidos de alta intensidad parecen indicar que pueda suponer un beneficio, pero son insuficientes ya que son escasos y de poca validez estadística. En cuanto al tratamiento quirúrgico con la resección de focos de adenomiosis no existe suficiente evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">52</a>.Adherencias uterinasDefinición e impacto reproductivoOtra causa de problemas reproductivos de origen uterino es la presencia de sinequias intrauterinas, con una prevalencia de aproximadamente el 1,5% en mujeres estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">53</a> y hasta un 21,5% en pacientes con historia de legrado puerperal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">54</a>. Un metaanálisis publicado por Hooker et al. en 2014 en el que se evaluaron más de 900 mujeres que habían padecido un aborto espontáneo, el 86% tratadas mediante legrado uterino, encontró una prevalencia de adherencias del 19,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">55</a>. Múltiples publicaciones establecen las adherencias uterinas como una importante causa de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3,56</a>. Según este mismo metaanalisis, del 3 al 38% (con una prevalencia agrupada del 19%) de las pacientes diagnosticadas de adherencias van a presentar problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">55</a>. Se concluye que, además, la mayoría de pacientes que presentaban sinequias tras el legrado tenían alguna anormalidad uterina previa, como malformaciones, pólipos o leiomiomas. Asimismo, en estas mujeres se pueden producir complicaciones obstétricas: aborto espontáneo, embarazo ectópico, parto prematuro y alteraciones en la placentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.Diagnóstico y tratamientoAunque por los antecedentes personales y pruebas de imagen podemos establecer una sospecha, la confirmación diagnóstica se realiza mediante histeroscopia, donde visualizaremos sinequias endometriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,2,57</a>. Además, se puede llevar a cabo en el mismo acto el tratamiento quirúrgico mediante adhesiolisis histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">3</a>. Esta debe realizarse con control ecográfico para disminuir el riesgo de perforación uterina y si es posible con tijera sin electricidad para así no dañar el endometrio sano cercano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Tras el tratamiento quirúrgico la mejoría sintomática y el resultado reproductivo posterior va a depender de la gravedad inicial del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">56,57</a>. Algunos estudios publicados concluyen que del 70 al 90% pueden tener menstruaciones cíclicas normales tras la adhesiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. Sin embargo, se ha informado una tasa de recurrencias tras el tratamiento del 3 al 23%, pudiendo llegar a un 20 a 62% en caso de adherencias más severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">56</a>.Es importante destacar que la prevención del cuadro adherencial se considera incluso más importante que su tratamiento, por lo que se debe evitar realizar legrados, principalmente en úteros grávidos y puerperales, fomentando el uso del tratamiento médico en caso de aborto y evitar las infecciones administrando una correcta profilaxis antibiótica en casos indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.ConclusionesEl útero septo es la malformación uterina congénita más frecuente y la que cuenta con peores resultados reproductivos, aconsejándose la cirugía mediante septoplastia resectoscópica con una mejoría de la tasa de embarazo espontánea o tras tratamiento de reproducción asistida, así como menores complicaciones obstétricas. Los leiomiomas uterinos son una patología muy frecuente, cuya repercusión reproductiva va a depender de su localización: los submucosos o intramurales que afectan al endometrio van a interferir en la concepción y desarrollo de la gestación. Se aconseja su extirpación mediante técnicas no invasivas, principalmente la histeroscopia. De la misma forma, está recomendada la polipectomía histeroscópica previa a técnicas de reproducción asistida, aunque aún no está totalmente clara su repercusión reproductiva. La prevención del síndrome adherencial, evitando realizar intervenciones que produzcan daño en el endometrio es la mejor opción para evadir problemas reproductivos por esta causa.En conclusión, el factor uterino es una causa muy frecuente de esterilidad por lo que debe tenerse siempre en cuenta y continuar en el futuro la investigación en este ámbito, con estudios de mayor calidad, con mayores muestras y aleatorizados, que nos puedan dar datos para establecer recomendaciones más sólidas en el manejo de estas pacientes y que mejoren su pronóstico reproductivo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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REVISIÓN DE CONJUNTO

Esterilidad de origen uterino. Revisión narrativa de la bibliografía

Sterility of uterine origin. Narrative review of the literature

M. Romero-Matasa, Z. Frías-Sánchezb,

Autor para correspondencia

fszoraida@gmail.com

Autor para correspondencia.

, I. del Río-Romeroc

a Unidad de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Alta Resolución de Lebrija, Sevilla, España

b Unidad de Gestión Clínica de Ginecología y Patología Mamaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

c Unidad de Gestión Clínica de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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Pueden provocar infertilidad por fallo de implantaci&#243;n&#44; o abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que se considera crucial su inclusi&#243;n en el estudio b&#225;sico de esterilidad e infertilidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n&#44; hacemos un an&#225;lisis de las publicaciones m&#225;s recientes y de los estudios m&#225;s notorios en relaci&#243;n con la UFI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n de fuentes primarias de investigaci&#243;n cuantitativas y cualitativas encontradas en la base de datos Medline en los &#250;ltimos a&#241;os hasta diciembre del 2020&#46; Se seleccionaron art&#237;culos originales publicados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; en idioma ingl&#233;s y espa&#241;ol&#44; a trav&#233;s de los siguientes descriptores en ingl&#233;s y sus respectivas traducciones al espa&#241;ol&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Female infertility&#59; M&#252;llerian Anomalies&#59; Uterine Anomalies&#59; Leiomyoma&#59; Uterine synechiae</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n contemplaron metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; estudios de cohortes&#44; de casos y controles&#46; Igualmente&#44; se incluyen revisiones sistem&#225;ticas y gu&#237;as de asistencia pr&#225;ctica publicadas recientemente por las principales sociedades cient&#237;ficas nacionales e internacionales&#46; Todas estas investigaciones tratan sobre las diferentes causas de esterilidad de origen uterino&#44; explicando sus or&#237;genes&#44; cl&#237;nica&#44; m&#233;todos diagn&#243;sticos y opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron art&#237;culos con poca validez&#44; de texto incompleto&#44; art&#237;culos de opini&#243;n&#44; casos &#250;nicos y revisiones bibliogr&#225;ficas de escasa relevancia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar la b&#250;squeda descrita en Medline&#44; se encontraron 210 resultados&#44; seleccionando de estos un total de 57 para la presente revisi&#243;n narrativa&#44; por su validez y resultados relevantes sobre el tema&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron art&#237;culos notorios sobre esterilidad de origen uterino y Gu&#237;as de Asistencia Pr&#225;ctica como la publicada en 2018 por la secci&#243;n de Esterilidad e Infertilidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#46; Igualmente&#44; se incluyeron las gu&#237;as internacionales m&#225;s recientes publicadas por la Sociedad Europea de Reproducci&#243;n Humana y Embriolog&#237;a &#40;ESHRE&#41; y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva &#40;ASRM&#41;&#46; Entre los art&#237;culos de revista incluidos&#44; son destacables diversos metaana&#225;lisis publicados tras la revisi&#243;n de m&#250;ltiples estudios sobre el tema&#44; los cuales se discutir&#225;n de manera particular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los apartados de malformaciones y leiomiomas uterinos son los m&#225;s extensos ya que ambas patolog&#237;as son las m&#225;s estudiadas en cuanto a su repercusi&#243;n reproductiva&#46; Encontramos numerosas publicaciones&#44; de las que seleccionamos 20 art&#237;culos de malformaciones uterinas y 18 sobre leiomiomas&#44; en las que se incluyen revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios originales y retrospectivos con resultados consistentes y art&#237;culos sobre las opciones terap&#233;uticas&#46; La informaci&#243;n sobre la malformaci&#243;n uterina m&#225;s frecuente&#44; el &#250;tero septo&#44; se obtiene en gran parte de la gu&#237;a de consenso de la ESHRE&#46; La clasificaci&#243;n de los leiomiomas seg&#250;n su localizaci&#243;n se toma de la gu&#237;a publicada por la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41;&#46; Se seleccionan cuatro publicaciones sobre los p&#243;lipos endometriales&#44; incluyendo metaan&#225;lisis y estudios prospectivos randomizados sobre sus repercusiones en fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Para terminar&#44; se exponen tres referencias de hiperplasia endometrial y cinco tanto de adenomiosis como de adherencias endometriales&#44; incluyendo metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Causa Cong&#233;nita&#58;</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anomal&#237;as M&#252;llerianas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Definici&#243;n y datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones uterinas o anomal&#237;as m&#252;llerianas fueron descritas por primera vez en el siglo XIX por Cruveilhier y Von Rokitansky<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Consisten en la reabsorci&#243;n incompleta de los conductos de M&#252;ller durante la embriog&#233;nesis&#44; dando lugar a m&#250;ltiples anomal&#237;as siendo el &#250;tero septo la m&#225;s com&#250;n&#44; ya que representa entre un 80 a 90&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce exactamente la frecuencia de estas malformaciones&#44; ya que existe un infradiagn&#243;stico por tratarse de entidades&#44; en muchos casos&#44; asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Algunos estudios han descrito una incidencia de un 4&#44;3&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; pudiendo llegar hasta un 5 a 25&#37; en pacientes con antecedentes de abortos de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la revisi&#243;n de Chan et al&#46; se concluye que la prevalencia va a variar seg&#250;n la poblaci&#243;n estudiada&#44; encontrando una tasa de malformaciones m&#252;llerianas en la poblaci&#243;n general del 5&#44;5&#37;&#44; que es mayor en caso de pacientes con problemas reproductivos&#58; el 8&#37; de mujeres est&#233;riles&#44; el 12&#44;3&#37; de las que ten&#237;an antecedentes de aborto espont&#225;neo&#44; y si unimos ambos factores &#40;esterilidad y aborto espont&#225;neo&#41; encontramos una tasa mucho mayor de malformaciones&#44; de hasta un 24&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay otros estudios que defienden que la prevalencia de malformaciones cong&#233;nitas uterinas es similar en mujeres con o sin problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; no existe un consenso sobre si las malformaciones uterinas son m&#225;s frecuentes en mujeres con infertilidad o tambi&#233;n en las que padecen problemas para concebir respecto a la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tipos e impacto reproductivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a&#250;n no existe una clasificaci&#243;n aceptada universalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; una de las m&#225;s utilizada cl&#225;sicamente es la publicada en 1988 por la <span class="elsevierStyleItalic">American Fertility Society</span> &#40;AFS&#44; actualmente <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Reproductive Medicine</span> o ASRM&#41; bas&#225;ndose en la anatom&#237;a genital y centr&#225;ndose en la uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; se ha publicado una m&#225;s actualizada llamada clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Congenital Uterine Anomalies</span> &#40;CONUTA&#41;&#44; fruto del trabajo conjunto de la ESHRE y la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecol&#243;gica &#40;ESGE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En esta se agrupan las malformaciones seg&#250;n el elemento anat&#243;mico afectado y establece medidas de referencia&#44; y aunque es algo controvertida por su complejidad&#44; constituye una clasificaci&#243;n ampliamente aceptada por la comunidad cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anomal&#237;a uterina cong&#233;nita m&#225;s frecuente es el &#250;tero septo &#40;35&#37;&#41;&#44; seguido del bicorne &#40;26&#37;&#41; y arcuato &#40;18&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El &#250;tero septo se considera la malformaci&#243;n con peores resultados obst&#233;tricos&#46; Algunos de los estudios revisados describen que existe una hipovascularizaci&#243;n del septo y problemas mec&#225;nicos por el aumento de la proporci&#243;n de tejido muscular&#44; disminuci&#243;n del tama&#241;o de la cavidad uterina y mecanismos de incompetencia cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que dar&#237;a lugar a dificultad en la implantaci&#243;n y el desarrollo adecuado de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con un mayor riesgo de aborto espont&#225;neo&#44; aborto tard&#237;o&#44; parto prematuro&#44; abruptio placentae y una tasa de nacidos vivos entre el 50 y 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;tero bicorne puede tener asociada una incompetencia cervical y existen revisiones que describen un incremento en la tasa de abortos espont&#225;neos&#44; que alcanzan el 36&#37; y de parto prematuro&#44; hasta el 23&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el &#250;tero arcuato se considera hoy d&#237;a una variante de la normalidad&#44; sin presentar sintomatolog&#237;a ni consecuencias reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos frecuentemente encontramos el &#250;tero unicorne &#40;10&#37;&#41;&#44; didelfo &#40;8&#37;&#41;&#44; la agenesia uterina &#40;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a> o el &#250;tero en T&#46; Este &#250;ltimo se caracteriza por una morfolog&#237;a de la cavidad endometrial en forma de &#171;T&#187; por un aumento de la contractilidad miometrial a nivel de los segmentos medio e inferior uterinos&#46; Suele ser asintom&#225;tica&#44; pero en muchos casos&#44; debido a que la cavidad es irregular e hipopl&#225;sica&#44; existe una disminuci&#243;n en las posibilidades de gestaci&#243;n espont&#225;nea con reci&#233;n nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede asociarse con esterilidad&#44; aborto recurrente&#44; gestaci&#243;n ect&#243;pica o incompetencia cervical y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Recientemente&#44; se han publicado varios estudios&#44; como el de 2019 de Uyar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que demuestran que la resecci&#243;n en cu&#241;a v&#237;a histerosc&#243;pica como tratamiento del &#250;tero en &#171;T&#187; puede ser efectiva para mejorar los resultados de tratamientos reproductivos como la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; se requieren m&#225;s datos de estudios aleatorizados de mayor validez&#44; ya que los publicados hasta el momento son de car&#225;cter retrospectivo y cuentan con grandes limitaciones como su tama&#241;o muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AFS no establece cu&#225;l es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se debe realizar siempre una adecuada exploraci&#243;n f&#237;sica para detectar malformaciones vaginales y cervicales &#40;septos vaginales&#44; doble c&#233;rvix&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ecograf&#237;a 3 D y la resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; son las pruebas de imagen m&#225;s apropiadas&#44; ya que podemos valorar la anatom&#237;a externa e interna&#44; c&#233;rvix y patolog&#237;a p&#233;lvica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10&#44;17</span></a>&#46; Todo ello se puede efectuar de una forma precisa&#44; diagnosticando zonas obstruidas y obteniendo medidas exactas&#44; siempre que sea realizado por personal especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuentan con la gran ventaja de ser pruebas no invasivas que no irradian a la paciente&#46; En cuanto a sus limitaciones encontramos que no siempre tenemos disponibilidad del equipo necesario y&#44; en concreto en el caso de la RNM&#44; no es posible realizarla en pacientes con claustrofobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas endosc&#243;picas siempre se han considerado de gran utilidad para el diagn&#243;stico de las malformaciones uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; el &#171;gold standard&#187; estaba constituido por la laparoscopia&#44; aunque no es la t&#233;cnica m&#225;s usada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por su riesgo quir&#250;rgico y el coste que conlleva&#46; Los avances de las pruebas de imagen&#44; fundamentalmente RNM y ecograf&#237;a 3 D&#44; han supuesto que se consideren de gran utilidad para el diagn&#243;stico de malformaciones uterinas&#44; incluso al mismo nivel que la laparoscopia&#44; que quedar&#237;a relegada a casos complejos de valoraci&#243;n anat&#243;mica dificultosa por t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia se considera un procedimiento muy &#250;til ya que&#44; aunque cuenta con la limitaci&#243;n de que solo visualizamos la parte interna de la cavidad&#44; en muchos casos permite el diagn&#243;stico&#44; e incluso el tratamiento&#44; fundamentalmente en casos de &#250;tero septo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un consenso sobre el manejo adecuado de las pacientes con malformaciones m&#252;llerianas y problemas reproductivos es un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; el tratamiento de estas malformaciones se limitaba a pacientes con antecedente de dos o m&#225;s p&#233;rdidas gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hoy d&#237;a contamos con t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas con escasos riesgos&#44; como la septoplastia histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Actualmente&#44; se recomienda realizarla si diagnosticamos un &#250;tero septo de forma casual en un estudio de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; especialmente en pacientes con abortos de repetici&#243;n&#44; esterilidad primaria&#44; parto prematuro en gestaciones anteriores y previo a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; no existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico controlado aleatorizado que haya identificado los beneficios y riesgos de realizar la septoplastia sistem&#225;tica en las pacientes con problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Hay publicados estudios observacionales recientes que sugieren que la resecci&#243;n del tabique disminuye el riesgo de aborto espont&#225;neo y mejora los resultados obst&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuenta con la gran ventaja de ser una t&#233;cnica que no contraindica&#44; de entrada&#44; la posibilidad de un parto vaginal posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios revisados encontramos que todos describen una tasa de embarazo posterior a la septoplastia similar&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n significativa &#40;de hasta cinco veces&#41; de la tasa de aborto espont&#225;neo y de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis de Nouri et al&#46; publicado en 2010&#44; determina una tasa de embarazo tras septoplastia del 60&#44;1&#37;&#44; con una tasa de nacidos vivos de 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitaciones en los estudios realizados sobre el tiempo ideal que debe transcurrir entre la cirug&#237;a resectiva del septo uterino y la b&#250;squeda gestacional&#44; sin existir a d&#237;a de hoy a&#250;n un consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as&#44; como la m&#225;s reciente de la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; indican que&#44; dado que la recuperaci&#243;n tras esta intervenci&#243;n es inmediata&#44; podr&#237;a iniciarse la b&#250;squeda gestacional en el siguiente ciclo menstrual normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otras gu&#237;as como la de la ASRM indican que se podr&#237;an requerir hasta dos meses para la reparaci&#243;n completa del endometrio&#44; aunque no existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones s&#243;lidas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Causas adquiridas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Leiomioma uterino</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Definici&#243;n y datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los leiomiomas uterinos constituyen la tumoraci&#243;n benigna m&#225;s frecuente del tracto genital femenino&#44; afectando del 20 al 50&#37; de las mujeres en edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Su prevalencia aumenta a partir de los 40 a&#241;os y en mujeres que tienen su primer embarazo a edad m&#225;s avanzada&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225;n presentes en hasta el 27&#37; de mujeres que buscan asistencia reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tipos e impacto reproductivo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada es la publicada por la FIGO en la que se diferencian nueve tipos de miomas seg&#250;n su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; De hecho&#44; este aspecto es muy relevante ya que los estudios publicados sobre la repercusi&#243;n de los leiomiomas en la fertilidad encuentran variaciones seg&#250;n el tipo de mioma&#44; principalmente si afectan a la cavidad endometrial&#46; La mayor&#237;a de investigaciones indican que los miomas submucosos e intramurales que tienen impronta endometrial &#40;tipo 0&#44; 1 y 2&#41; afectan negativamente la fertilidad&#44; ya sea en casos de gestaci&#243;n espont&#225;nea como de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Se establece que los miomas submucosos pueden ser la causa de los problemas reproductivos hasta en un 5 a 18&#37; de los casos&#44; con incluso tres veces m&#225;s riesgo de aborto espont&#225;neo y una disminuci&#243;n de la tasa de embarazo y reci&#233;n nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis publicado por Pritts et al&#46; en 2009&#44; en el que se incluyen 23 estudios &#40;uno de ellos ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#41; que comparan mujeres est&#233;riles con y sin leiomiomas&#44; concluye que las pacientes con miomas submucosos o intramurales que deforman la cavidad ten&#237;an menor tasa de gestaci&#243;n y m&#225;s riesgos de aborto espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En el caso de los intramurales que no generan impronta en la cavidad endometrial &#40;tipos 3 a 5&#41; existe controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Seg&#250;n este mismo metaan&#225;lisis&#44; parece que tambi&#233;n existe una menor tasa de implantaci&#243;n y embarazo en curso&#44; con un aumento de la tasa de aborto respecto a pacientes que no presentan miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span></a>&#46; La tasa de embarazo tras fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> parece ser menor en pacientes con miomas submucosos e intramurales&#44; puede estar justificada su resecci&#243;n previamente&#44; especialmente cuando son de gran tama&#241;o &#40;&#62;3 cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otras revisiones publicadas m&#225;s recientemente&#44; como la de Munro en 2019&#44; indican que no est&#225; clara la repercusi&#243;n de los miomas cuando no afectan al endometrio&#44; siendo necesarios m&#225;s estudios aleatorizados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el caso de los miomas tipo 5&#44;6 y 7 de la FIGO no hay un consenso claro sobre su impacto reproductivo&#46; El metaan&#225;lisis publicado en 2009 por Pritts et al&#46; concluye que en el caso de miomas subserosos no existe una repercusi&#243;n sobre la receptividad endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de la planificaci&#243;n preconcepcional en pacientes diagnosticadas de leiomiomas se recomienda que&#44; si es posible&#44; no pospongan el embarazo&#44; ya que a partir de los 35 a&#241;os existe una notable disminuci&#243;n de la fertilidad femenina&#44; por lo que pueden afectarse a&#250;n m&#225;s los resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico de las pacientes con problemas reproductivos diagnosticadas de miomas va a depender en gran medida de sus caracter&#237;sticas&#44; principalmente tama&#241;o y localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de terapias m&#233;dicas se consideraban contraindicadas en pacientes con deseo gestacional&#44; por los posibles efectos adversos que pod&#237;an tener a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; en 2011 la ASRM&#44; tras revisar las publicaciones al respecto desde 2005&#44; concluy&#243; que exist&#237;an algunos moduladores de receptores de progesterona que podr&#237;an utilizarse en el tratamiento de pacientes con miomas y problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El acetato de ulipristal era el m&#225;s utilizado&#44; hasta que se public&#243; una alerta sanitaria en marzo del 2020 que ordenaba su retirada de la comercializaci&#243;n hasta revisar el balance riesgo-beneficio&#44; por varios casos de fallo hep&#225;tico grave tras su uso&#46; En ese mismo a&#241;o&#44; se public&#243; un estudio sobre los resultados de la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en pacientes con miomas submucosos tratadas previamente con acetato de ulipristal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Aunque se obtuvieron resultados favorables&#44; cuenta con limitaciones importantes como el tama&#241;o muestral y sesgos por tratarse de pacientes j&#243;venes y excluy&#233;ndose casos con obesidad&#46; En conclusi&#243;n&#44; aunque parecen existir estudios prometedores sobre el tratamiento m&#233;dico&#44; es necesario continuar realizando m&#225;s investigaciones para establecer unas recomendaciones claras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la embolizaci&#243;n de arteria uterina&#44; no existen estudios con muestra suficiente sobre la seguridad de un embarazo posterior a su realizaci&#243;n&#46; Algunos describen un mayor riesgo de aborto espont&#225;neo tras embolizaci&#243;n&#44; hasta de un 64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Asimismo&#44; se vio que aumentaba el riesgo de parto prematuro &#40;en mayor medida que tras miomectom&#237;a&#41; y de hemorragia postparto por alteraciones en la placentaci&#243;n &#40;acretismo y placenta previa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; En definitiva&#44; la mayor&#237;a de los expertos contraindican la embolizaci&#243;n de las arterias uterinas en pacientes con deseo gen&#233;sico siendo preferible la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento quir&#250;rgico&#44; actualmente es preferible el uso de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; considerando de elecci&#243;n la miomectom&#237;a laparosc&#243;pica e histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Un estudio publicado en 2016 por Wang et al&#46; ha comparado ambas en el tratamiento de miomas submucosos&#44; considerando de elecci&#243;n la resecci&#243;n histerosc&#243;pica por su gran seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha encontrado que el riesgo de rotura uterina tras una miomectom&#237;a abdominal es muy bajo &#40;0&#44;002&#37;&#41;&#44; cuando se produce una entrada en cavidad se recomienda un tiempo de seguridad m&#237;nimo de seis meses antes de iniciar la b&#250;squeda gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; seg&#250;n una gu&#237;a de la ASMR publicada en 2017&#44; el tratamiento de los miomas debe realizarse en caso de que sean sintom&#225;ticos o bien submucosos o intramurales que deformen la cavidad endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; De esta forma&#44; se observa una mejora en la tasa de embarazo&#44; aunque no hay suficientes datos para afirmar que conlleve una disminuci&#243;n de la tasa de aborto o mejora en la tasa de reci&#233;n nacido vivo&#46; Si&#44; por el contrario&#44; la paciente est&#225; asintom&#225;tica y el mioma no afecta al endometrio&#44; no se recomienda la miomectom&#237;a para mejorar los resultados reproductivos&#44; ya que no existen suficientes estudios al respecto&#46; Igualmente&#44; tampoco se conoce si hay diferencias reproductivas seg&#250;n el tama&#241;o o n&#250;mero de los miomas cuando estos no afectan a la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">P&#243;lipo endometrial</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Definici&#243;n y datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#243;lipos endometriales son formaciones hiperpl&#225;sicas conformadas por estroma&#44; gl&#225;ndulas&#44; vasos y&#44; en caso de los adenomatoides&#44; fibras musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su prevalencia va aumentando con la edad&#44; siendo poco frecuente encontrarlos en mujeres menores de 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha visto una mayor prevalencia en mujeres est&#233;riles&#44; estim&#225;ndose de un 6 a 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Un ensayo prospectivo publicado en 2004 por Hinckley et al&#46; sobre los hallazgos histerosc&#243;picos previos a la realizaci&#243;n de una fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> encontr&#243; una prevalencia de 325 de las 1&#46;000 mujeres incluidas en el estudio&#44; lo que supone un porcentaje significativo del 32&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Impacto reproductivo y resultados del tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su repercusi&#243;n reproductiva sigue siendo un tema controvertido&#46; Existen pocos datos que los relacione con la esterilidad en general y el fallo de implantaci&#243;n en concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se han publicado diversos estudios sobre la tasa de &#233;xito tanto de inseminaci&#243;n artificial como fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> tras la polipectom&#237;a histerosc&#243;pica&#46; Algunos defienden que tras este tratamiento aumenta la tasa de &#233;xito de la inseminaci&#243;n artificial&#44; como el estudio prospectivo randomizado publicado en 2005 por P&#233;rez et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; en el que concluyen un aumento de m&#225;s del doble de las posibilidades de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a estudios del &#233;xito de la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> tras la polipectom&#237;a&#44; hay algunos como el de Lass et al&#46; publicado en 1999 que puntualiza el caso concreto de p&#243;lipos de peque&#241;o tama&#241;o &#40;&#60; 2 cm&#41;&#44; los cuales no parecen repercutir negativamente en la tasa de embarazo tras la transferencia embrionaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; s&#237; se describe un aumento en la tasa de aborto espont&#225;neo en estas pacientes &#40;27&#44;3 vs&#46; 10&#44;7&#37;&#44; p &#61; 0&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En definitiva&#44; aunque la evidencia actual es insuficiente&#44; requieriendo m&#225;s estudios al respecto&#44; la Asociaci&#243;n Americana y la Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a&#44; recomiendan la polipectom&#237;a previa a tratamientos de reproducci&#243;n asistida para lograr una mayor tasa de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29&#44;44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hiperplasia endometrial</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Definici&#243;n y diagn&#243;stico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia endometrial consiste en una hiperproliferaci&#243;n causada por la elevaci&#243;n de las concentraciones de estr&#243;genos sin correcta aposici&#243;n de la progesterona&#44; por lo que es m&#225;s frecuente en casos de obesidad o anovulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estos factores a su vez suponen causas de problemas reproductivos en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En caso de sospecha&#44; es importante confirmar el diagn&#243;stico mediante biopsia endometrial y realizar un estudio anatomopatol&#243;gico ya que&#44; dependiendo de si existen atipias celulares&#44; va a variar el plan de actuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Impacto reproductivo y tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de pacientes con problemas de fertilidad e hiperplasia sin atipias se puede realizar tratamiento con gest&#225;genos en la segunda fase del ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si por el contrario&#44; presenta atipias y tiene deseo gen&#233;sico&#44; se podr&#237;a realizar un tratamiento con progest&#225;genos a dosis altas &#40;por ejemplo&#44; acetato de megestrol 40 a 80 mg&#47;d&#237;a&#41; y un control exhaustivo posterior para confirmar que la hiperplasia haya remitido mediante biopsia endometrial antes de que la paciente inicie la b&#250;squeda gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un metaan&#225;lisis publicado en 2014 por Koskas et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; el acetato de megestrol ha sido hasta ahora el tratamiento con mayor tasa de regresi&#243;n de la hiperplasia &#40;hasta del 80&#37; a los 12 meses de su inicio&#41;&#44; aunque no existen datos consensuados sobre la dosis indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Este trabajo concluye que se puede plantear en estas pacientes realizar tratamiento de reproducci&#243;n asistida de cara a conseguir gestaci&#243;n m&#225;s precozmente y evitar la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n los resultados publicados en el metaan&#225;lisis de Gallos et al&#46; de 2013&#44; en pacientes con hiperplasia endometrial se obtiene una tasa de nacidos vivos significativamente mayor tras t&#233;cnica de reproducci&#243;n asistida &#40;39&#44;4&#37;&#41; que mediante embarazo espont&#225;neo &#40;14&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Adenomiosis</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Definici&#243;n e impacto reproductivo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenomiosis es una entidad de etiolog&#237;a desconocida que consiste en la presencia de gl&#225;ndulas endometriales en el espesor miometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Su repercusi&#243;n reproductiva es un tema controvertido&#44; aunque los estudios se&#241;alan que puede causar esterilidad&#44; abortos espont&#225;neos&#44; as&#237; como peores resultados tras tratamiento de reproducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;48&#8211;50</span></a>&#46; Igualmente&#44; diversos estudios describen que las pacientes con adenomiosis tienen un mayor riesgo de complicaciones obst&#233;tricas tard&#237;as&#44; fundamentalmente causadas por insuficiencia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los estudios indican que esto puede deberse a una escasa receptividad endometrial por alteraci&#243;n de la decidualizaci&#243;n y a un aumento de la contractilidad miometrial&#44; ya que la arquitectura y funci&#243;n normal del miometrio se encuentran alteradas en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Opciones terap&#233;uticas y resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de actuaci&#243;n va a variar seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la paciente&#44; la sintomatolog&#237;a que presente y sus deseos gen&#233;sicos&#46; Hay poca evidencia publicada sobre terapias que puedan suponer una mejor&#237;a en los resultados reproductivos de las mujeres con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe controversia sobre la eficacia del uso de an&#225;logos de hormona liberadora de gonadotropinas &#40;GnRH&#41; previamente a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; algunos estudios no aleatorizados indican que dicho tratamiento durante los tres meses antes de iniciar t&#233;cnica puede suponer un beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;29</span></a>&#46; Seg&#250;n el estudio publicado este &#250;ltimo a&#241;o por Hou et al&#46;&#44; tras la pauta prolongada no se han visto beneficios en los resultados de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; tras ajustar los resultados teniendo en cuenta variables que pueden influir como la edad&#44; obesidad&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que se observ&#243; una mejor&#237;a de los resultados de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> tras la pauta ultralarga de agonistas de GnRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Ambas consisten en la inyecci&#243;n intramuscular de agonista de GnRH &#40;triptorelina&#41;&#44; de acci&#243;n corta en la pauta larga y acci&#243;n prolongada en la ultralarga&#46; La dosis administrada tambi&#233;n es diferente&#44; en la pauta larga de 0&#44;1 mg&#47;d&#237;a durante 10 d&#237;as y posteriormente se reduce la dosis a la mitad &#40;0&#44;05 mg&#47;d&#237;a&#41; hasta la inyecci&#243;n de gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;HCG&#41; para inducir la ovulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la pauta ultralarga se administran 3&#44;27 mg cada 28 d&#237;as durante al menos tres meses antes de comenzar la estimulaci&#243;n ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre la eficacia de ultrasonidos de alta intensidad parecen indicar que pueda suponer un beneficio&#44; pero son insuficientes ya que son escasos y de poca validez estad&#237;stica&#46; En cuanto al tratamiento quir&#250;rgico con la resecci&#243;n de focos de adenomiosis no existe suficiente evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Adherencias uterinas</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Definici&#243;n e impacto reproductivo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra causa de problemas reproductivos de origen uterino es la presencia de sinequias intrauterinas&#44; con una prevalencia de aproximadamente el 1&#44;5&#37; en mujeres est&#233;riles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y hasta un 21&#44;5&#37; en pacientes con historia de legrado puerperal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis publicado por Hooker et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> en 2014 en el que se evaluaron m&#225;s de 900 mujeres que hab&#237;an padecido un aborto espont&#225;neo&#44; el 86&#37; tratadas mediante legrado uterino&#44; encontr&#243; una prevalencia de adherencias del 19&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; M&#250;ltiples publicaciones establecen las adherencias uterinas como una importante causa de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;56</span></a>&#46; Seg&#250;n este mismo metaanalisis<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> del 3 al 38&#37; &#40;con una prevalencia agrupada del 19&#37;&#41; de las pacientes diagnosticadas de adherencias van a presentar problemas reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se concluye que&#44; adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de pacientes que presentaban sinequias tras el legrado ten&#237;an alguna anormalidad uterina previa&#44; como malformaciones&#44; p&#243;lipos o leiomiomas&#46; Asimismo&#44; en estas mujeres se pueden producir complicaciones obst&#233;tricas&#58; aborto espont&#225;neo&#44; embarazo ect&#243;pico&#44; parto prematuro y alteraciones en la placentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque por los antecedentes personales y pruebas de imagen podemos establecer una sospecha&#44; la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se realiza mediante histeroscopia&#44; donde visualizaremos sinequias endometriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se puede llevar a cabo en el mismo acto el tratamiento quir&#250;rgico mediante adhesiolisis histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta debe realizarse con control ecogr&#225;fico para disminuir el riesgo de perforaci&#243;n uterina y si es posible con tijera sin electricidad para as&#237; no da&#241;ar el endometrio sano cercano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tras el tratamiento quir&#250;rgico la mejor&#237;a sintom&#225;tica y el resultado reproductivo posterior va a depender de la gravedad inicial del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; Algunos estudios publicados concluyen que del 70 al 90&#37; pueden tener menstruaciones c&#237;clicas normales tras la adhesiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha informado una tasa de recurrencias tras el tratamiento del 3 al 23&#37;&#44; pudiendo llegar a un 20 a 62&#37; en caso de adherencias m&#225;s severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la prevenci&#243;n del cuadro adherencial se considera incluso m&#225;s importante que su tratamiento&#44; por lo que se debe evitar realizar legrados&#44; principalmente en &#250;teros gr&#225;vidos y puerperales&#44; fomentando el uso del tratamiento m&#233;dico en caso de aborto y evitar las infecciones administrando una correcta profilaxis antibi&#243;tica en casos indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;tero septo es la malformaci&#243;n uterina cong&#233;nita m&#225;s frecuente y la que cuenta con peores resultados reproductivos&#44; aconsej&#225;ndose la cirug&#237;a mediante septoplastia resectosc&#243;pica con una mejor&#237;a de la tasa de embarazo espont&#225;nea o tras tratamiento de reproducci&#243;n asistida&#44; as&#237; como menores complicaciones obst&#233;tricas&#46; Los leiomiomas uterinos son una patolog&#237;a muy frecuente&#44; cuya repercusi&#243;n reproductiva va a depender de su localizaci&#243;n&#58; los submucosos o intramurales que afectan al endometrio van a interferir en la concepci&#243;n y desarrollo de la gestaci&#243;n&#46; Se aconseja su extirpaci&#243;n mediante t&#233;cnicas no invasivas&#44; principalmente la histeroscopia&#46; De la misma forma&#44; est&#225; recomendada la polipectom&#237;a histerosc&#243;pica previa a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; aunque a&#250;n no est&#225; totalmente clara su repercusi&#243;n reproductiva&#46; La prevenci&#243;n del s&#237;ndrome adherencial&#44; evitando realizar intervenciones que produzcan da&#241;o en el endometrio es la mejor opci&#243;n para evadir problemas reproductivos por esta causa&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el factor uterino es una causa muy frecuente de esterilidad por lo que debe tenerse siempre en cuenta y continuar en el futuro la investigaci&#243;n en este &#225;mbito&#44; con estudios de mayor calidad&#44; con mayores muestras y aleatorizados&#44; que nos puedan dar datos para establecer recomendaciones m&#225;s s&#243;lidas en el manejo de estas pacientes y que mejoren su pron&#243;stico reproductivo&#46;</p></span><span id="sec2140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec2145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec2150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec1140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2021.100681

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	29	9	38
2024 Octubre	225	43	268
2024 Septiembre	224	56	280
2024 Agosto	183	50	233
2024 Julio	170	34	204
2024 Junio	136	48	184
2024 Mayo	230	67	297
2024 Abril	287	64	351
2024 Marzo	205	46	251
2024 Febrero	142	36	178
2024 Enero	179	31	210
2023 Diciembre	78	38	116
2023 Noviembre	123	58	181
2023 Octubre	79	37	116
2023 Mayo	1	1	2
2023 Marzo	2	3	5
2022 Noviembre	3	3	6
2022 Octubre	5	5	10
2022 Septiembre	4	4	8
2022 Agosto	2	3	5
2022 Julio	5	2	7
2021 Diciembre	5	2	7
2021 Octubre	2	6	8

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