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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Endometriosis. Un largo camino
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Revisión de conjunto
Endometriosis. Un largo camino
Endometriosis. A life-long journey
P. Carrillo Torres
Autor para correspondencia
pcarrillo@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, M.A. Martínez Zamora, F. Carmona Herrera
Departamento de Ginecología, Instituto de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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siendo bien conocido que su prevalencia var&#237;a en funci&#243;n de la muestra de poblaci&#243;n estudiada o el m&#233;todo diagn&#243;stico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; entre mujeres inf&#233;rtiles la prevalencia alcanza el 30-50&#37;&#44; y entre el 5-21&#37; de las mujeres ingresadas por dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#46; Todo ello representa que la enfermedad afecta a m&#225;s de 175 millones de mujeres en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que supone unos dos millones en el estado espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis es una enfermedad heterog&#233;nea con tres fenotipos bien reconocidos&#58; endometriosis peritoneal superficial &#40;SUP&#41;&#44; endometriomas ov&#225;ricos &#40;OMA&#41; y endometriosis profunda &#40;DIE&#41;&#46; En la SUP&#44; la forma menos grave&#44; las lesiones endometriales superficiales aparecen en el peritoneo&#44; mientras que los OMA son masas qu&#237;sticas que surgen del crecimiento de tejido endometrial ect&#243;pico dentro del ovario&#46; En el fenotipo DIE&#44; el m&#225;s grave&#44; el tejido endometrial infiltra m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la superficie peritoneal o infiltra la muscularis propia de los &#243;rganos p&#233;lvicos como vejiga&#44; intestino y ur&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la endometriosis puede ocurrir tambi&#233;n en localizaciones extragenitales&#44; como pleural&#44; diafragm&#225;tica o umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el 30&#37; de los casos la endometriosis se asocia a adenomiosis&#44; que se define como la infiltraci&#243;n del miometrio por gl&#225;ndulas y estroma endometrial&#46; Por s&#237; misma&#44; la adenomiosis contribuye al dolor y la infertilidad que se observan com&#250;nmente en la endometriosis&#44; y adem&#225;s produce en muchas pacientes sangrado menstrual abundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ya en el <span class="elsevierStyleItalic">Corpus Hipocraticum</span> se hace referencia a s&#237;ntomas presentados por algunas mujeres y que son totalmente compatibles con el diagn&#243;stico de endometriosis&#44; lo cierto es que la investigaci&#243;n cient&#237;fica sobre la endometriosis ha sido muy escasa hasta &#233;pocas muy recientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De hecho&#44; el cambio de tendencia en el n&#250;mero de art&#237;culos publicados anualmente se produjo a finales del siglo pasado&#44; y solo durante los primeros a&#241;os de este siglo se super&#243; la cifra de 100 art&#237;culos anuales publicados&#46; Como consecuencia de este incremento marcado en la investigaci&#243;n y la producci&#243;n cient&#237;fica relacionada con la endometriosis&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os hemos cambiado conceptos que han sido paradigma durante d&#233;cadas&#46; As&#237;&#44; hemos modificado conceptos bien establecidos hasta ahora en &#225;reas como la definici&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; su epidemiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> las diferentes clasificaciones de la endometriosis que tenemos hoy en d&#237;a y la necesidad de desarrollar una nueva que tenga una mejor correlaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a y el pron&#243;stico de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la patog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el tratamiento de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; probablemente el mayor cambio de paradigma que hemos presenciado en esta enfermedad ha sido el cambio de concepto de que la endometriosis es una enfermedad exclusiva de la vida reproductiva de la mujer para pensar que en realidad se trata de una enfermedad que puede afectar a la mujer a lo largo de toda su vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre el origen histol&#243;gico de la endometriosis&#46; Sin embargo&#44; existen diversas teor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; que intentan explicar su origen&#46; Estas pueden dividirse en aquellas que proponen que el origen de los implantes endometri&#243;sicos provendr&#237;a del endometrio uterino&#44; y otras que proponen que los implantes surgir&#237;an de tejidos extrauterinos&#46; Las diferentes teor&#237;as tienen en com&#250;n el sostener que debe haber factores inductores y susceptibilidades gen&#233;ticas que pueden ser diferentes en cada paciente y actuar en diferentes tiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; se puede decir que existe una predisposici&#243;n gen&#233;tica a padecer la enfermedad al existir gran n&#250;mero de polimorfismos gen&#233;ticos que se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es tambi&#233;n bien sabido que existe un riesgo aumentado de presentar endometriosis en las mujeres que presentan una historia familiar de endometriosis&#44; y que este riesgo es mayor cuanto m&#225;s cercano sea el parentesco con el familiar afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de los llamados 1&#46;000 primeros d&#237;as de vida &#40;que incluyen la etapa fetal y los primeros dos a&#241;os de vida neonatal&#41; nace a partir de un art&#237;culo en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> sobre desnutrici&#243;n materno-infantil&#46; Desde entonces se ha evidenciado la importancia de este periodo en el crecimiento y el desarrollo humano y se le ve como una ventana de oportunidad para realizar intervenciones que pueden modificar el resultado en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la endometriosis&#44; diferentes evidencias apoyan tambi&#233;n la importancia de estos primeros 1&#46;000 d&#237;as de vida&#46; As&#237;&#44; un estudio caso-control publicado en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demostr&#243; que las madres de mujeres con endometriosis hab&#237;an fumado m&#225;s durante el embarazo de la paciente que las madres de mujeres control sin endometriosis&#44; probablemente a trav&#233;s de un mecanismo relacionado con la hipoxemia antenatal&#46; Por otra parte&#44; las mujeres con endometriosis reportan con m&#225;s frecuencia ser producto de gestaciones que han presentado complicaciones perinatales como prematuridad&#44; bajo peso al nacer o preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Recientemente tambi&#233;n&#44; se ha demostrado que una mayor exposici&#243;n a los andr&#243;genos durante la vida fetal &#40;evaluado de manera indirecta mediante la medici&#243;n de la distancia ano-genital en la edad adulta&#41; se relaciona con una menor probabilidad de desarrollar endometriosis durante la edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acontecimientos neonatales de esos primeros 1&#46;000 d&#237;as tambi&#233;n parecen estar relacionados con la probabilidad de desarrollar endometriosis durante la vida adulta&#46; As&#237;&#44; se sabe que las ni&#241;as que presentan sangrado uterino por deprivaci&#243;n al nacer tienen m&#225;s posibilidades de presentar endometriosis tras la menarquia y durante la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De manera parecida&#44; se ha demostrado que las pacientes con endometriosis tienen m&#225;s probabilidades de haber sido alimentadas con biber&#243;n que las mujeres de un grupo control sin la enfermedad que con m&#225;s frecuencia recibieron lactancia materna durante sus primeros d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no solo los acontecimientos perinatales tienen relaci&#243;n con el desarrollo ulterior de endometriosis&#44; ya que tambi&#233;n ciertas caracter&#237;sticas y eventos de la infancia y la adolescencia est&#225;n relacionados con un mayor riesgo de presentar endometriosis en la vida adulta&#46; Se sabe que un menor &#237;ndice de masa corporal durante la infancia y la adolescencia se asocia con mayor riesgo de endometriosis en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sugiriendo de nuevo que los indicadores de la presencia de endometriosis est&#225;n presentes en etapas m&#225;s tempranas de la vida&#46; Pero tambi&#233;n factores ex&#243;genos acontecidos en estas etapas tienen relaci&#243;n con el desarrollo de endometriosis&#46; Hace poco se ha publicado que existe una relaci&#243;n entre los abusos sexuales y el maltrato f&#237;sico en la infancia y la adolescencia y el desarrollo de endometriosis en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es f&#225;cil comprender que la antigua aseveraci&#243;n de que la endometriosis es rara en adolescentes es rotundamente falsa&#46; En algunas series de pacientes con endometriosis las adolescentes representan hasta el 20&#37; de las afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y que algunos s&#237;ntomas en adolescentes como la dismenorrea severa&#44; sobre todo si esta es resistente a los antiinflamatorios no esteroides o si causa absentismo escolar durante la regla o se acompa&#241;a de s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; hacen muy probable el diagn&#243;stico de endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad reproductiva es la etapa en que la endometriosis produce m&#225;s s&#237;ntomas&#44; y es tambi&#233;n en la que hemos asistido a m&#225;s cambios de paradigmas&#46; Estos cambios se han producido en todos los aspectos de la enfermedad&#58; diagn&#243;stico&#44; tratamiento del dolor y la fertilidad y aparici&#243;n de comorbilidades y tratamiento de estas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma cardinal de la endometriosis es el dolor p&#233;lvico&#44; predominantemente premenstrual o perimenstrual &#40;dismenorrea&#41;&#44; es decir&#44; que se inicia al comienzo de la menstruaci&#243;n o unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes&#44; y persiste o incluso se intensifica durante y despu&#233;s de la menstruaci&#243;n&#46; Pueden existir otros s&#237;ntomas asociados&#44; a menudo condicionados por la localizaci&#243;n de los focos de endometriosis&#44; como dispareunia&#44; disuria&#44; tenesmo vesical&#44; tenesmo rectal&#44; colon irritable&#44; cistitis intersticial&#44; seudoobstrucci&#243;n intestinal y crisis renoureterales y asociarse o no a esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Diagnosticar la endometriosis en base solo a los s&#237;ntomas y a la exploraci&#243;n f&#237;sica es dif&#237;cil&#44; porque la presentaci&#243;n es muy variable y existe un solapamiento con otras condiciones como el s&#237;ndrome del intestino irritable o la enfermedad p&#233;lvica inflamatoria&#44; u otras enfermedades digestivas o ginecol&#243;gicas&#44; lo que puede conllevar a un retraso de varios a&#241;os en el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n extraordinaria en las t&#233;cnicas de imagen ha permitido que hoy en d&#237;a sea la ecograf&#237;a transvaginal la herramienta diagn&#243;stica de primera elecci&#243;n cuando hay sospecha de endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; habi&#233;ndose descrito con precisi&#243;n los signos ecogr&#225;ficos de existencia de endometriomas&#44; endometriosis profunda y adenomiosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En las pacientes que se sospeche endometriosis profunda por la severidad de los s&#237;ntomas o por la presencia de s&#237;ntomas gu&#237;a de afectaci&#243;n de otros &#243;rganos p&#233;lvicos&#44; o por la presencia de endometriomas ov&#225;ricos bilaterales adheridos entre s&#237; y a la cara posterior uterina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;kissing ovaries&#187;&#41;</span>&#44; debe valorarse la realizaci&#243;n de esta ecograf&#237;a transvaginal con preparaci&#243;n intestinal para aumentar la detecci&#243;n de n&#243;dulos de endometriosis y mejorar la valoraci&#243;n de infiltraci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De tal manera&#44; hoy en d&#237;a se considera que la laparoscopia exploradora&#44; que hab&#237;a sido el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#44; ya no ha de jugar ning&#250;n papel en el diagn&#243;stico de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; tambi&#233;n se han producido importantes cambios de paradigma&#44; siendo el m&#225;s importante de ellos el considerar que la endometriosis no es una enfermedad quir&#250;rgica &#171;por definici&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; remarc&#225;ndose la necesidad de tratamiento m&#233;dico universal en todas las pacientes con endometriosis&#44; con la &#250;nica excepci&#243;n de las mujeres que est&#225;n buscando un embarazo&#46; El tratamiento m&#233;dico se basa en el uso de diferentes pautas terap&#233;uticas que incluyen antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; analg&#233;sicos y terapias hormonales&#46; El tratamiento m&#233;dico m&#225;s eficaz es el hormonal &#40;contraceptivos hormonales combinados &#91;v&#237;a oral&#44; transcut&#225;nea o vaginal&#93;&#44; danazol&#44; gestrinona&#44; desogestrel&#44; acetato de medroxiprogesterona&#44; acetato de noretisterona&#44; dienogest&#44; an&#225;logos del GnRH&#41;&#44; habi&#233;ndose demostrado que la supresi&#243;n de la funci&#243;n ov&#225;rica durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses reduce de manera significativa el dolor asociado a la endometriosis&#44; aunque la recurrencia de los s&#237;ntomas es habitual despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el tratamiento m&#233;dico est&#225; indicado siempre&#44; antes &#40;para tratar el dolor&#41; y despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;para reducir la aparici&#243;n de recidivas&#41;&#44; y el tratamiento quir&#250;rgico se reserva para los casos en que no hay respuesta al tratamiento m&#233;dico&#44; cuando hay afectaci&#243;n severa de &#243;rganos como el intestino o el ur&#233;ter&#44; con riesgo de obstrucci&#243;n intestinal o de hidronefrosis&#44; o cuando la mujer se est&#225; planteando la gestaci&#243;n&#44; para abrir as&#237; una ventana de oportunidad que incremente sus posibilidades de quedarse embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la paciente est&#233;ril existe una gran controversia sobre el papel que tiene la cirug&#237;a de la endometriosis profunda en incrementar las tasas tanto de gestaci&#243;n espont&#225;nea como de gestaci&#243;n por fecundaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41;&#59; as&#237;&#44; mientras que para algunos autores no existe indicaci&#243;n quir&#250;rgica en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; otros sugieren que los resultados de la FIV mejoran si este procedimiento se realiza despu&#233;s de la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los focos de endometriosis&#46; Asimismo&#44; existe consenso general en el efecto delet&#233;reo que la cirug&#237;a exer&#233;tica del endometrioma tiene sobre la reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; por lo que se ha sugerido que este procedimiento debe reservarse para casos muy concretos y bien seleccionados&#44; sobre todo en mujeres afectas de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cambio muy importante es el referente al paradigma sobre la relaci&#243;n embarazo y endometriosis&#46; Mientras cl&#225;sicamente se aceptaba que el embarazo ejerc&#237;a un efecto beneficioso sobre la endometriosis y no se reconoc&#237;an complicaciones de esta en el transcurso de la gestaci&#243;n&#44; hoy en d&#237;a se conoce bien que&#44; como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; existen tanto complicaciones de la endometriosis a consecuencia del embarazo como que los embarazos de mujeres con endometriosis profunda pueden presentar m&#225;s complicaciones que los de mujeres sin la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las gestaciones de pacientes con endometriosis deben ser consideradas de alto riesgo y tratadas como tales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; hoy en d&#237;a se conoce bien el importante impacto que tiene la endometriosis sobre la calidad de vida de las pacientes no solo por sus consecuencias directas en forma de dolor&#44; esterilidad&#44; cirug&#237;as o efectos secundarios del tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; sino por el marcado incremento de comorbilidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; asociadas a la enfermedad que pueden incrementar los riesgos de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo gran paradigma sobre endometriosis que se ha modificado durante los &#250;ltimos a&#241;os ha sido el referente a la desaparici&#243;n de la enfermedad tras la menopausia&#46; Hoy en d&#237;a se conoce que la enfermedad puede persistir&#44; o incluso debutar&#44; en pacientes posmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; lo que tiene implicaciones no solo en el manejo de la enfermedad sino en el tratamiento de la sintomatolog&#237;a posmenop&#225;usica en pacientes con endometriosis&#46; Asimismo&#44; esta asociaci&#243;n plantea numerosos interrogantes sobre la posibilidad de transformaci&#243;n maligna de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la endometriosis constituye una entidad con todav&#237;a inc&#243;gnitas que resolver y terreno por explorar&#46; Hoy es una patolog&#237;a de inter&#233;s creciente a nivel cient&#237;fico y social&#44; lo que contribuir&#225; sin duda al avance del conocimiento en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Supervivencia de las c&#233;lulas endometriales&#8226; Ambiente hormonal alterado&#58; dependencia estrog&#233;nica y resistencia a la progesterona&#8226; Escape del sistema de limpieza celular&#8226; Adhesi&#243;n e invasi&#243;n de las c&#233;lulas endometriales&#8226; Neuroangiog&#233;nesis&#44; vasculog&#233;nesis y crecimiento&#8226; Inflamaci&#243;n&#8226; Progresi&#243;n lesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Retraso de crecimiento intrauterinoBajo peso al nacerParto prematuroRotura prematura de membranasAnomal&#237;as de la placentaci&#243;nTrastornos hipertensivosHemorragia obst&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 344 62 406
2024 Octubre 3589 484 4073
2024 Septiembre 3626 487 4113
2024 Agosto 2434 355 2789
2024 Julio 1646 257 1903
2024 Junio 1720 272 1992
2024 Mayo 2098 388 2486
2024 Abril 2212 408 2620
2024 Marzo 2939 361 3300
2024 Febrero 2244 309 2553
2024 Enero 2342 221 2563
2023 Diciembre 1666 269 1935
2023 Noviembre 2385 403 2788
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2023 Septiembre 2049 356 2405
2023 Agosto 1644 252 1896
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2023 Junio 1217 194 1411
2023 Mayo 1348 268 1616
2023 Abril 840 171 1011
2023 Marzo 853 231 1084
2023 Febrero 427 126 553
2023 Enero 250 99 349
2022 Diciembre 174 81 255
2022 Noviembre 262 119 381
2022 Octubre 182 95 277
2022 Septiembre 262 93 355
2022 Agosto 145 60 205
2022 Julio 76 33 109
2022 Junio 92 46 138
2022 Mayo 105 42 147
2022 Abril 107 27 134
2022 Marzo 356 41 397
2022 Febrero 59 15 74
2022 Enero 46 11 57
2021 Diciembre 10 2 12
2021 Octubre 2 6 8
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