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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Istmocele y fertilidad: revisión de la literatura a propósito de un caso
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Caso clínico
Istmocele y fertilidad: revisión de la literatura a propósito de un caso
Isthmocele and fertility: A case report and review of the literature
A. Godaya,
Autor para correspondencia
goday@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, Y. Barrala, P. Carrilloa, C. Rosb, A. Borrása
a Unidad de Reproducción Humana Asistida, Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic, Barcelona, España
b Unidad de Endometriosis, Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic, Barcelona, España
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Adem&#225;s&#44; a largo plazo&#44; una complicaci&#243;n descrita es la reducci&#243;n de la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como tambi&#233;n se ha referido una disminuci&#243;n de la tasa de reci&#233;n nacido vivo tras un tratamiento de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto distintos mecanismos para explicar la subfertilidad observada tras una ces&#225;rea&#44; y uno de ellos es la presencia de istmocele&#46; Su prevalencia es desconocida y la sintomatolog&#237;a es ampliamente variable&#44; desde mujeres asintom&#225;ticas hasta pacientes con sangrado uterino anormal&#44; dismenorrea e infertilidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a un caso cl&#237;nico pretendemos realizar una breve revisi&#243;n de la literatura sobre el impacto de la presencia de un istmocele en pacientes con deseo gen&#233;sico y esterilidad y las controversias existentes en cuanto a su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que consulta por esterilidad secundaria de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; A los 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os consigui&#243; una gestaci&#243;n espont&#225;nea sin dificultad&#44; con un reci&#233;n nacido vivo por ces&#225;rea ante riesgo de p&#233;rdida de bienestar fetal &#40;profilaxis de p&#233;rdida de bienestar fetal&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la edad de la paciente&#44; el estudio de esterilidad normal y el embarazo anterior sin dificultad&#44; se decidi&#243; inseminaci&#243;n artificial conyugal &#40;IAC&#41;&#46; Se realizaron 4 ciclos de IAC sin &#233;xito&#44; motivo por el cual se decidi&#243; progresar a fecundaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41;&#46; La pauta de estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada &#40;EOC&#41; se realiza mediante un protocolo con antagonistas de la GnRH &#40;Orgalutran&#174;&#41; y folitropina recombinante &#40;GonalF&#174;&#41; a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a junto con hormona menotr&#243;pica humana &#40;Menopur&#174;&#41; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#46; Tras la punci&#243;n folicular se recuperan 4 ovocitos y se obtienen 2 embriones&#46; Se realiza la transferencia de 2 embriones en d&#237;a &#43;3&#44; y se consigue un embarazo que termina en aborto diferido&#46; Se realiza una biopsia corial&#44; resultando ser un embri&#243;n euploide&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de un aborto euploide&#44; se decide investigar otras posibles causas de aborto&#46; Se solicita un perfil tiroideo y un estudio de trombofilias&#44; resultando ambos normales&#46; Se estudia tambi&#233;n la cavidad uterina con una ecograf&#237;a transvaginal 3D &#40;las previas fueron siempre&#44; en 2D&#41; y se objetiva en el tercio superior del canal cervical una formaci&#243;n anecog&#233;nica de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm compatible con istmocele&#46; Se solicita una histeroscopia&#44; que confirma el diagn&#243;stico&#44; y se plantea la reparaci&#243;n v&#237;a histerosc&#243;pica&#46; Tras la reparaci&#243;n&#44; la paciente queda gestante de forma espont&#225;nea&#44; llegando a tener un reci&#233;n nacido vivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico del istmocele</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El istmocele se define como una indentaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el miometrio sobre la cicatriz de una ces&#225;rea anterior&#46; Se ha descrito el uso de distintas pruebas de imagen para su diagn&#243;stico&#44; con diferentes ventajas e inconvenientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque no existen criterios diagn&#243;sticos definitivos&#44; recientemente se realiz&#243; un consenso con un grupo de expertos en el que se establecieron criterios para estandarizar la medici&#243;n del istmocele en mujeres no gestantes mediante ecograf&#237;a transvaginal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Delphi Ultrasonographic Niche Evaluation&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para ello se deben tomar tres medidas b&#225;sicas&#58; longitud y profundidad en el plano sagital uterino &#40;medio o lateral&#41;&#44; y grosor de la lesi&#243;n en un plano transverso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe valorar si existe ramificaci&#243;n y su complejidad&#44; clasificando as&#237; los istmoceles en tres tipos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aparte de estas medidas&#44; es fundamental medir el grosor del miometrio residual &#40;GMR&#41; desde la base y la rama m&#225;s cercana a la serosa&#46; El GMR ser&#225; la medici&#243;n m&#225;s importante&#44; ya que&#44; en caso de tratamiento&#44; el tipo de abordaje quir&#250;rgico depender&#225; de este grosor residual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento del istmocele</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de un istmocele es un tema muy debatido y controvertido&#46; En casos asintom&#225;ticos y sin deseo gen&#233;sico se aconseja no realizar tratamiento alguno&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en algunos casos sintom&#225;ticos&#44; como mujeres con sangrado uterino anormal o infertilidad secundaria&#44; se puede indicar realizar tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico para mejorar la sintomatolog&#237;a y el pron&#243;stico reproductivo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento m&#233;dico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">non invasive istmocel treatment</span> &#91;NIIT&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se ha descrito el uso de an&#225;logos de la GnRH &#40;acetato de leuprolide depot 3&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de cara a disminuir el volumen del istmocele y evitar el ac&#250;mulo de restos sangu&#237;neos en la cavidad&#46; Este tratamiento se realizar&#237;a tras la estimulaci&#243;n ov&#225;rica en el contexto de una FIV&#44; previa a la transferencia embrionaria&#44; para mejorar la tasa de implantaci&#243;n&#46; Hay pocos estudios publicados y se requieren m&#225;s datos para confirmar la utilidad de NIIT&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la reparaci&#243;n quir&#250;rgica del istmocele puede realizarse mediante una remodelaci&#243;n histerosc&#243;pica&#44; que corresponde a la opci&#243;n menos invasiva y es la v&#237;a m&#225;s frecuentemente utilizada&#44; o bien se puede optar por un abordaje laparosc&#243;pico&#44; laparot&#243;mico o por v&#237;a vaginal &#40;estos dos &#250;ltimos de forma muy anecd&#243;tica&#41;&#46; La remodelaci&#243;n por histeroscopia consiste en aplanar los m&#225;rgenes del istmocele&#44; evitando as&#237; el ac&#250;mulo de sangre o detritus menstruales&#46; Es importante tener claro en qu&#233; casos se puede realizar esta cirug&#237;a&#44; y eso depender&#225; del grosor miometrial residual&#46; En general se acepta que si se evidencia un GMR superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la remodelaci&#243;n se puede realizar por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; con una posibilidad baja de lesi&#243;n vesical&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparaci&#243;n quir&#250;rgica por laparoscopia permite un acceso directo al defecto&#44; repar&#225;ndolo y adem&#225;s permite liberar posibles adherencias post-ces&#225;rea&#46; Se indica cuando el GMR es menor de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En estos casos es recomendable combinar en el mismo acto quir&#250;rgico la cirug&#237;a laparosc&#243;pica con una histeroscopia&#44; dado que se identificar&#225; mejor el defecto por transiluminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Impacto del istmocele en fertilidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han postulado diversos mecanismos por los que un istmocele puede dar lugar a problemas de fertilidad&#46; Se ha propuesto que el defecto puede generar un ambiente desfavorable para la penetraci&#243;n del esperma y para la implantaci&#243;n embrionaria debido a la presencia de fluido intracavitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El ac&#250;mulo de l&#237;quido se ha reportado hasta en un 42&#37; de las pacientes con istmocele de gran tama&#241;o y puede empeorar el resultado reproductivo debido a la disminuci&#243;n de la implantaci&#243;n o bien por un mecanismo embriot&#243;xico poco conocido &#40;toxicidad embrionaria por productos de la degradaci&#243;n de la hemoglobina&#41;&#46; A este respecto&#44; un estudio reciente ha descrito el desarrollo de l&#237;quido intracavitario hasta en el 40&#37; de los casos de pacientes con istmocele que se someten a una estimulaci&#243;n ov&#225;rica en el contexto de una FIV&#44; y al comparar los resultados reproductivos no encuentra diferencias estad&#237;sticamente significativas siempre y cuando no se observe l&#237;quido intracavitario en el momento de la transferencia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible hip&#243;tesis que podr&#237;a explicar la subfertilidad en pacientes con el defecto uterino ser&#237;a una base inmunol&#243;gica y&#47;o mecanismos de inflamaci&#243;n alterados&#44; ya que la acumulaci&#243;n de moco y fluido podr&#237;a facilitar un sobrecrecimiento bacteriano&#46; Tambi&#233;n se ha objetivado un patr&#243;n de contracciones uterinas anormal debido al defecto miometrial que podr&#237;a comportar una menor tasa de implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se ha observado una mayor presencia de defectos en la cicatriz de ces&#225;rea en mujeres con &#250;tero en retroversoflexi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La presencia de un istmocele de gran tama&#241;o junto con la disposici&#243;n uterina podr&#237;a dificultar la transferencia embrionaria&#44; requiri&#233;ndose una manipulaci&#243;n excesiva del cat&#233;ter&#46; Esta manipulaci&#243;n podr&#237;a contribuir a una irritaci&#243;n uterina con potenciales efectos negativos en la implantaci&#243;n embrionaria&#46; Un procedimiento de transferencia embrionaria complejo puede ser el responsable de hasta el 30&#37; de fallo de FIV&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea&#44; diversos estudios han comparado la tasa de embarazo en mujeres que realizan un tratamiento de FIV tras una ces&#225;rea anterior con respecto a aquellas con un parto vaginal previo&#46; Todos hallan una menor tasa de gestaci&#243;n en el grupo con ces&#225;rea anterior&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12</span></a>&#44; pero se trata de estudios retrospectivos&#44; y ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios para poder confirmar estos resultados&#46; En consecuencia&#44; seg&#250;n datos publicados&#44; la probabilidad de un segundo embarazo tras una ces&#225;rea parece verse reducida entre un 4 y un 19&#37; en funci&#243;n de la indicaci&#243;n que motiv&#243; la ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en base a lo expuesto&#44; podemos concluir que la tasa de ces&#225;reas se ha incrementado exponencialmente en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; y tambi&#233;n la atenci&#243;n en sus consecuencias a largo plazo&#46; A nivel reproductivo tiene especial inter&#233;s la presencia de istmocele&#44; pues es una patolog&#237;a claramente infradiagnosticada&#46; As&#237; pues&#44; se trata de una entidad que es importante identificar en las mujeres con infertilidad secundaria y ces&#225;rea anterior&#44; y en caso de estar presente&#44; debemos plantear un tratamiento&#44; ya que muestran resultados prometedores&#46; Aun as&#237;&#44; a d&#237;a de hoy sigue habiendo mucha controversia respecto a los criterios diagn&#243;sticos para describir la lesi&#243;n y faltan estudios sobre la efectividad de los distintos tratamientos a largo plazo&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha requerido financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una de las complicaciones que puede derivarse de una ces&#225;rea es el istmocele&#46; En muchos casos este ser&#225; asintom&#225;tico y puede pasar desapercibido&#44; pero en ocasiones da lugar a sintomatolog&#237;a&#44; como por ejemplo sangrado uterino an&#243;malo&#44; infertilidad secundaria&#44; o bien problemas en un futuro embarazo&#44; como acretismo placentario o rotura uterina&#46; Existe a d&#237;a de hoy mucha controversia sobre el diagn&#243;stico de esta entidad y su posible tratamiento&#46; La motivaci&#243;n de este estudio es presentar una breve revisi&#243;n de la literatura a ra&#237;z de un caso cl&#237;nico sobre una paciente con istmocele e infertilidad secundaria&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a transvaginal 3D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Accesible y no invasiva&#46; Permite medir la integridad de la pared uterina anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menor detecci&#243;n que sonohisterograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sonohisterograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecta muchos m&#225;s nichos y permite delimitar mejor la profundidad y el tama&#241;o&#46; Lo ideal es combinarla con la ecograf&#237;a transvaginal 3D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requiere instilaci&#243;n de gel o infusi&#243;n salina&#46; Debe realizarla alguien experto en la t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Permite la visualizaci&#243;n directa del istmocele y su confirmaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n permite la reparaci&#243;n en el mismo acto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resonancia magn&#233;tica nuclear&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Permite mediciones comparables a las de la ecograf&#237;a transvaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prueba costosa y poco accesible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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