CASO CLÍNICO
Uso del balón intrauterino en caso de inversión uterina recurrente
Use of the intrauterine balloon to manage recurrent uterine inversion
J. Pastor Hernández
, C. Terrón Álvaro, Á. Alonso Morillas, D. Hererro Roselló, A. Boldó Roda, M. Usó del Amor
Autor para correspondencia
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de la Plana, Vila-real, España
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Es una complicación infrecuente pero muy grave, ya que si no es reconocida y tratada rápidamente puede provocar consecuencias graves, tales como hemorragia severa, shock neurogénico, shock hipovolémico con repercusión hemodinámica e incluso la muerte materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inversiones uterinas se clasifican por el tiempo transcurrido tras el parto y por la extensión de la inversión.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación temporal se clasifica en función del tiempo transcurrido tras el parto en: aguda, cuando se produce en las primeras 24 h; subaguda tras las primeras 24 h pero antes de 30 días, y crónica cuando se produce después de 30 días posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación gradual o por extensión ordena las inversiones por grados: en el grado I o inversión incompleta el fondo uterino desciende hasta la cavidad endometrial; en el grado II el fondo uterino protruye a través del orificio cervical externo; en el grado III el fondo se encuentra a nivel del introito, y en el grado IV el fondo y la vagina se prolapsan a través del introito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos de inversión uterina no se logra identificar una causa concreta, sin embargo, en la literatura se describen múltiples factores predisponentes como la localización fúndica de la placenta, las placentas muy adheridas, la atonía uterina, un cordón umbilical corto, los partos prolongados o precipitados o la utilización de fármacos uterorrelajantes durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica es variable, pero la inversión uterina aguda suele cursar con dolor abdominal, hemorragia vaginal, presencia de una masa que protruye a través del cérvix junto con la ausencia de globo uterino en la palpación abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestante tercípara de 32 años, con antecedente de 7 interrupciones voluntarias del embarazo y dos partos eutócicos en su país de origen (Rumanía). Su gestación fue normoevolutiva, controlada en nuestro centro a partir de la semana 20. Presentó un inicio espontáneo de parto sin utilización de ningún tipo de analgesia durante el período de dilatación. El período expulsivo lo realizó en bipedestación y en silla de partos. Nació un varón de 3340g, Apgar 10/10. Tras el nacimiento del recién nacido se administraron 10 UI de oxitocina IM y pasó a la cama para el alumbramiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la exploración se evidenció una inversión uterina de tercer grado, ya que el fondo uterino se encontraba a nivel de introito vaginal. Tras presión mantenida y continua se realizó la introducción del útero en cavidad abdominal, el alumbramiento manual y la administración de uterotónicos (oxitocina IV), persistiendo un sangrado vaginal moderado. Al tacto se apreció fondo uterino con inversión parcial o incompleta y se decidió revisión bajo anestesia en quirófano. La paciente tenía una TA de 90/48, una FC de 115 lpm y una SatO2 del 100%. Se colocó sonda vesical de Foley, se canalizó un segundo acceso venoso, se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina/clavulánico, 2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y se reservaron 2 concentrados de hematíes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras relajación con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de nitroglicerina se redujo el útero de forma completa bajo visión ecográfica y, tras la persistencia de una inversión uterina parcial por atonía focal del fondo uterino, se decidió colocar un balón intrauterino doble con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico en el componente intraútero y 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el componente vaginal. Se suturó el desgarro vaginal grado II. La pérdida de sangre estimada fue de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se derivó a la UCI para control posquirúrgico donde se administró un concentrado de hematíes. Tras la resolución del cuadro se mantuvo el balón 48 h y se retiró sin incidencias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la inversión uterina debe ser escalonado con los objetivos de estabilizar a la paciente, controlar la hemorragia posparto, reponer el útero en la cavidad abdominal y prevenir la inversión recurrente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera línea de tratamiento se opta por estabilizar a la paciente y para ello se debe detener la perfusión de uterotónicos, pedir ayuda, canalizar dos accesos intravenosos y comenzar con la reposición volémica. La extracción o no de la placenta es un hecho controvertido, pues, para algunos autores, la separación previa de la placenta aumenta el riesgo de hemorragia severa y favorece la sepsis por exposición directa de los vasos sanguíneos al exterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>; en cambio para otros, la extracción previa facilita la reposición uterina al disminuir el volumen de masa invertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición uterina dentro de la cavidad normalmente se realiza de forma manual mediante la maniobra de Johnson, que consiste en introducir la mano en la vagina y empujar el fondo uterino invertido hacia arriba. La forma óptima de realizarla es bajo anestesia, pues se obtiene cerca de un 100% de tasa de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso en el que no se disponga de anestesia o se haya creado un anillo de contracción en el cérvix, se pueden utilizar relajantes uterinos para facilitar su reposición.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro método menos utilizado es la técnica de O'Sullivan, que consiste en colocar a la paciente en posición de Trendelenburg, ocluir la vagina y perfundir suero fisiológico hasta que el útero vuelva a su posición normal. Se trata de una técnica más lenta y menos efectiva, por lo que no debe usarse como primera opción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de inversión resistente se debe optar por el manejo quirúrgico. Están descritas varias técnicas quirúrgicas por vía abdominal (técnica de Huntington y Haultin) pero son cada vez menos utilizadas gracias a la anestesia general y a la utilización de relajantes uterinos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de utilización de sistemas de taponamiento mediante balón intrauterino que se ajusta a los contornos de la cavidad uterina para controlar la hemorragia y prevenir la reversión del útero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. El uso de dichos sistemas de taponamiento, tales como el balón de Bakri y el balón de Rusch, se asocian con menos complicaciones (infección y necrosis uterina) en comparación con el manejo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, utilizamos el balón de Ebb, con doble balón (uterino y vaginal), lo cual es ventajoso en casos de inversión uterina ya que el globo vaginal puede prevenir la expulsión involuntaria del globo uterino y además disminuye la probabilidad de reinversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un manejo más conservador, que permite mantener el potencial reproductivo de la mujer y su utilización en estos casos nos muestra un uso adicional del balón intrauterino en la sala de partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en casos donde es ineficaz, puede retirarse de forma fácil y puede servir como una opción temporal para pacientes que necesiten tratamientos más agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, describimos un caso de inversión uterina manejado por el sistema de taponamiento Ebb de doble catéter, tras varias publicaciones que confirman el manejo exitoso de inversiones uterinas con el balón de Bakri y el de Rusch. La utilidad del taponamiento intrauterino mediante sistema de balón, especialmente cuando exista una reinversión o cuando el uso de uterotónicos esté contraindicado, debe tenerse en cuenta.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones éticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo momento se han cumplido los principios de la declaración de Helsinki para las investigaciones médicas en seres humanos promulgados por la Asociación Médica Mundial (AMM), en los que es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en investigación. Además el artículo sigue las recomendaciones para la realización, registro, edición y publicación de trabajos científicos en revistas biomédicas, del ICMJE.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuenta con el consentimiento informado de la paciente estudiada y se ha respetado el derecho a la privacidad y la confidencialidad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales.</span> Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos.</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado.</span> Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo de investigación se ha realizado a cargo del investigador principal y del resto de participantes, con los medios y recursos propios, sin necesidad de pruebas ni recursos externos. No ha sido necesario presupuesto adicional, puesto que no se han requerido instalaciones, instrumental ni técnicas diferentes a las que se usan de rutina.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el investigador principal como los secundarios se han encargado de la recopilación, análisis e interpretación de los datos clínicos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1698787" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1504581" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1698786" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1504582" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-04-02" "fechaAceptado" => "2021-09-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1504581" "palabras" => array:5 [ 0 => "Inversión uterina" 1 => "Puerperio" 2 => "Hemorragia puerperal" 3 => "Balón intrauterino" 4 => "Balón de Ebb" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1504582" "palabras" => array:5 [ 0 => "Uterine inversion" 1 => "Puerperium" 2 => "Puerperal haemorrhage" 3 => "Intrauterine balloon" 4 => "Ebb balloon" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inversión uterina es una urgencia obstétrica infrecuente pero importante. Su manejo debe ser escalonado con los objetivos de controlar la hemorragia, reponer el útero en la cavidad abdominal y prevenir la recurrencia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En caso de inversión recurrente se ha descrito la utilización de balón intrauterino para controlar la hemorragia y prevenir la reversión del útero, siendo un manejo conservador que permite mantener el potencial reproductivo y añade un uso adicional del balón intrauterino en la sala de partos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exponemos un caso de inversión uterina grado III con posterior reinversión incompleta en una paciente tercípara de bajo riesgo tras un parto eutócico. Se realizó reposición uterina manual en paritorio, el alumbramiento manual y la administración de uterotónicos, evidenciándose una inversión uterina parcial o incompleta y hemorragia vaginal con repercusión hemodinámica materna. 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We present a case of grade III uterine inversion with subsequent incomplete reinversion in a low-risk pregnancy after eutocic delivery. Manual uterine replacement and administration of uterotonics was performed in the delivery room, showing partial or incomplete uterine inversion, vaginal bleeding with maternal haemodynamic instability. 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