Técnicas de radiología intervencionista para el manejo del sangrado uterino anormal (SUA) | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Ante una paciente con SUA, las primeras acciones a seguir son, paralelamente, diagnóstico de la causa del sangrado y evaluación analítica del hemograma y valores del metabolismo del hierro. Lo más frecuente es encontrar un déficit de hierro con o sin anemia, pero hay que tener en cuenta que puede haber otras causas de anemia que pueden también superponerse a la anemia ferropénica, según las causas del SUA menos frecuentes (p.ej., neoplasias)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Magaldi, P. de Santos, M. Basora" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Magaldi" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "de Santos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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A-B) RM de pelvis previa a la embolización. Secuencias potenciadas en T2, cortes coronal (A) y axial (B) donde se observa lesión nodular hipointensa en fundus uterino (asteriscos), en relación con leiomioma subseroso. Mismas secuencias y cortes coronal (C) y axial (D) RM de pelvis control 12 meses después de EAU bilateral con partículas, donde se observa resolución del leiomioma subseroso descrito en RM previa al procedimiento." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl sangrado uterino anormal (SUA) es una patología frecuente en ginecología, con una prevalencia de entre el 3 y el 30% de las mujeres en edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">1</a>. Es un término amplio, que describe las irregularidades del ciclo menstrual en cuanto a su frecuencia, regularidad, duración y volumen fuera del embarazo.En 2011, el grupo de expertos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso una clasificación de los trastornos causantes del SUA en pacientes no gestantes, con el objetivo de armonizar las definiciones de los síntomas de hemorragia normal y anormal y clasificar las posibles causas subyacentes de la hemorragia para facilitar la investigación, la educación y la atención clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.Este esquema se conoce como PALM-COEIN, en el que cada letra indica una de las etiologías de la hemorragia. Las causas estructurales incluyen: pólipo uterino [P], adenomiosis [A], leiomioma [L], lesiones precursoras y malignas del cuerpo uterino [M]; y las causas no estructurales incluyen: coagulopatías [C], disfunción ovulatoria [O], disfunción endometrial [E], iatrogénica [I] y no clasificado [N]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">1</a>.La embolización de arterias uterinas (EAU) fue descrita por primera vez en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a> como tratamiento alternativo seguro y eficaz del sangrado uterino en el leiomioma uterino. Desde entonces, las aplicaciones de la EAU en el tratamiento de las hemorragias ginecológicas han sido estudiadas como una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía y sus indicaciones han ido aumentando. El objetivo de este manuscrito es revisar el papel de las técnicas de radiología vascular intervencionista en el manejo del SUA.Técnicas de imagen y papel de la radiología vascular e intervencionista en el SUAEl estudio de una paciente con SUA comienza con una historia clínica completa, revisión ginecológica, examen de laboratorio y puede incluir pruebas de imagen para evaluar alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">4</a>. En 2016, Taslakian et al. describieron un abordaje sistemático para la atención del paciente previo al procedimiento intervencionista, destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>.PóliposDiagnósticoEn ecografía transvaginal, los pólipos endometriales aparecen como una masa ecogénica con áreas quísticas o engrosamiento endometrial inespecífico que pueden confundirse con miomas submucosos. La aplicación de color-Doppler aumenta la sensibilidad y típicamente muestran un pedículo vascular único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">6</a>. Aunque los pólipos endometriales son relativamente comunes y mayoritariamente asintomáticos, pueden estar acompañados de SUA, siendo la presentación clínica más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">7</a>.Manejo endovascularHasta el 30% de los pólipos pueden remitir espontáneamente. Las indicaciones de tratamiento de los pólipos endometriales incluyen pacientes sintomáticas; pólipos con alto riesgo de malignidad y aunque todavía es controvertido el efecto de la polipectomía sobre la fertilidad, se puede ofrecer en pacientes infértiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">8</a>. El tratamiento es quirúrgico, con diferentes modalidades, no estando recogido el manejo endovascular en las diferentes guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">8,9</a>. La evidencia es limitada, existen publicados en la literatura casos aislados de embolización de arterias uterinas en casos de pólipos placentarios hipervasculares para minimizar el sangrado de la polipectomía y preservar la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">10–12</a>.AdenomiosisDiagnósticoLa adenomiosis se define como la invasión benigna del endometrio en el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">13</a>. La ecografía transvaginal es la modalidad de imagen inicial para el diagnóstico. Se han reportado unas tasas de sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal para el diagnóstico de adenomiosis del 53-89% y 67-98%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">14</a>. Algunas de las características ecográficas consideradas actualmente como típicas en la adenomiosis son: el engrosamiento miometral asimétrico, la presencia de quistes, focos hiperecogénicos, sombras, líneas subendometriales hiperecogénicas, aumento de la vascularización intralesional e irregularidad o discontinuidad de la zona de unión. En la práctica clínica y en la investigación, el informe estandarizado de los hallazgos ecográficos, con respecto al miometrio es esencial para reducir la variabilidad intra e interobservador, evaluar el efecto del tratamiento médico o quirúrgico y para comparar las imágenes ecográficas con otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">15</a>.La resonancia magnética (RM) es también un método no invasivo para el diagnóstico de la adenomiosis. Se ha reportado una tasa de sensibilidad de entre 78-88% y de especificidad de entre 67-93%, con el valor añadido de determinar la localización y la extensión de la enfermedad, monitorizar de forma más objetiva el seguimiento e identificar lesiones uterinas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">14</a>.La adenomiosis frecuentemente se localiza en el fundus uterino y de forma predominante en la pared posterior. El aspecto típico por RM es un útero aumentado de tamaño y asimétrico, con un aumento difuso o global del grosor de la zona de unión, que se encuentra mal delimitada y muestra baja intensidad en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">16</a>. El hallazgo más frecuente para el diagnóstico de adenomiosis es el engrosamiento de la zona de unión, siendo un grosor superior a 12 mm altamente predictivo del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Manejo endovascularIndicacionesPara el tratamiento de la adenomiosis deben tenerse en cuenta factores como la edad, gravedad de los síntomas, el deseo gestacional y la presencia de comorbilidades asociadas. La elección del tratamiento es individualizado, siendo la histerectomía el tratamiento definitivo. La EAU podría indicarse en pacientes sintomáticas, en las que ha fallado el tratamiento conservador médico y desean evitar la cirugía o en aquellas con alto riesgo quirúrgico.Procedimiento EAUEl conocimiento de la anatomía vascular de la pelvis femenina y sus anastomosis es fundamental para evitar complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El procedimiento se puede realizar bajo sedación consciente. El acceso arterial se consigue a través de la punción de la arteria femoral común o arteria radial, utilizando un introductor de 4-6 French (Fr) para el acceso femoral y de 4-5 Fr para el acceso radial. Bajo fluoroscopia se realiza una aortografía y arteriografías selectivas con catéteres de 4-5 Fr de las arterias iliacas internas y arteriografías superselectivas con microcatéteres de 2-3 Fr para la arteria uterina (AU) y sus ramas. La embolización de la AU se realiza de forma bilateral, para el SUA con agentes permanentes, generalmente con partículas. Fundamental identificar las ramas cervicovaginales y las conexiones con la arteria ovárica para evitar complicaciones. La embolización selectiva reduce el riesgo de necrosis vaginal y el reflujo no deseado de partículas hacia la arteria ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En la literatura existe una gran variedad de agentes embolizantes utilizados para la EAU en adenomiosis (partículas de alcohol polivinílico [PVA], microesferas de gelatina de trisacrilo [TGM], microesferas de alginato de sodio [KMG] y espuma de gelatina [GFP]), siendo las partículas de PVA el agente más utilizado. En cuanto al tamaño de las partículas utilizadas, existe también una gran variabilidad, habiéndose reportado tamaños de partículas que van desde 200 a 900 μm en las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">18</a>. Dicha variabilidad en la técnica dificulta su comparación y hace que no haya suficiente evidencia para proporcionar una recomendación en cuanto a cuál es el mejor agente embolizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">19</a>.DiscusiónLa EAU fue descrita por primera vez en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a> y desde entonces, basándose en los resultados positivos obtenidos como tratamiento de los leiomiomas uterinos, este procedimiento se ha investigado como posible herramienta terapéutica para tratar la adenomiosis.En el año 2011, el grupo de Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">19</a> publicó una revisión sobre el tratamiento de la adenomiosis con EAU, que incluyó todos los estudios relevantes desde 1999 hasta 2010. Observaron una mejoría de los síntomas a corto plazo en pacientes con adenomiosis pura o combinada con leiomiomas del 83,3 y 92,9%, respectivamente, y una mejoría de los síntomas a largo plazo del 64,5% en los casos con adenomiosis pura y del 82,4% en los casos combinados con leiomiomas.Más recientemente, en 2017 el equipo de de Brujin llevó a cabo una revisión sistemática con metaanálisis de la EAU en el tratamiento de la adenomiosis, incluyendo un total de 30 estudios, con más de 1.000 pacientes. El objetivo primario fue evaluar la mejoría de los síntomas tras la EAU, para ello se analizaron cuatro grupos: adenomiosis pura a corto plazo (< 12 meses), adenomiosis combinada con leiomiomas a corto plazo (< 12 meses), adenomiosis pura a largo plazo (> 12 meses) y adenomiosis combinada con leiomiomas a largo plazo (> 12 meses). El objetivo secundario fue evaluar la evolución en los controles radiológicos tras la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">18</a>.Se observó una mejoría en la sintomatología a corto plazo (< 12 meses) tanto en el grupo de adenomiosis pura del 89,6% como en el grupo de adenomiosis combinada del 94,3. La mejoría clínica a largo plazo (> 12 meses) fue del 74% en el grupo adenomiosis pura y del 85,4% la combinada. Un 14,2% de las pacientes se sometieron a histerectomía a largo plazo (> 12 meses), comparado con un 4% a corto plazo (< 12 meses).En cuanto a la reducción del volumen uterino, la reducción media del volumen uterino a los tres meses fue significativamente mayor en el grupo de adenomiosis pura que en el grupo combinado (p < 0,01). El infarto tras la EAU se describió en siete estudios con tasas de entre el 44,2 al 82,5% y seis estudios describieron una reducción de la zona de transición del 13,7 al 38%.De acuerdo con los resultados obtenidos concluyeron que la EAU tiene resultados favorables a corto y largo plazo, tanto si se aplica en la adenomiosis pura como en la combinada, pudiendo ser una alternativa al tratamiento quirúrgico, aunque destacan la necesidad de ensayos controlados y randomizados para alcanzar conclusiones clínicas sólidas respecto al tratamiento.El ensayo controlado aleatorizado y multicéntrico actualmente en desarrollo Quality of life after Embolization vs Hysterectomy in Adenomyosis (QUESTA) tiene el objetivo de evaluar el impacto de la EAU en la calidad de vida en comparación con la histerectomía en pacientes con adenomiosis sintomática y espera proporcionar mayor evidencia para el uso de la EAU como opción de tratamiento en la adenomiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">20</a>.LeiomiomasDiagnósticoSegún diferentes series hasta un 20-30% de mujeres en edad reproductiva puede presentar leiomiomas uterinos que tienden a regresar después de la menopausia. La gran mayoría de los casos son asintomáticos, por lo que la prevalencia real es desconocida, pero podría alcanzar hasta un 70%. En los casos sintomáticos el sangrado uterino anormal es la presentación clínica más frecuente, seguido de clínica de presión pélvica, dolor y dificultad para la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">21</a>.La evaluación inicial por imagen se realiza mediante ecografía transvaginal con una alta sensibilidad (95-100%), aunque en úteros mayores o polimiomatosos puede estar limitada. Por ecografía, los leiomiomas típicos se visualizan como lesiones redondeadas bien definidas dentro del miometro o adheridas a él, mostrando a menudo sombras en los bordes de la lesión y/o sombras internas. La ecogenicidad es variable y puede haber hiperecogenicidad interna. En el estudio de eco Doppler es a menudo visible el aumento de flujo circunferencial alrededor de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">15</a>.Mediante histeroscopia es posible evaluar el componente submucoso intracavitario y esta técnica también ofrece una potencial vía de tratamiento. La RM por su alta resolución espacial es la mejor técnica para valorar tamaño y localización de las lesiones, así como evaluar su relación con el miometrio. Asimismo, ofrece la posibilidad de diferenciar de otro tipo de lesiones uterinas benignas o malignas o lesiones anexiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">22</a>.Manejo endovascularIndicacionesSegún las guías de buena práctica clínica de Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE), la EAU está indicada en los leiomiomas uterinos sintomáticos que alteran el estilo de vida de la paciente, en concreto hemorragias menstruales abundantes, dismenorrea grave o anemia. La EAU también está indicada en leiomiomas que condicionan molestias mecánicas como dolor, presión, dispareunia, urgencia y frecuencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>. A toda paciente sintomática con leiomiomas que precise tratamiento, se le debería ofrecer la EAU como tratamiento alternativo a la histerectomía/miomectomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>ProcedimientoEl procedimiento de EAU para el tratamiento del leiomioma es el mismo detallado en el apartado de adenomiosis. Se ha descrito el uso de diferentes agentes para la embolización y distintos tamaños de partículas. La naturaleza de cada material explica las diferencias en el efecto de la embolización sobre el leiomioma, lo que ha dado lugar a un debate sobre qué agente embólico es el más eficaz para la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">24</a>.Existen algunas series en la literatura que comparan los agentes embólicos utilizados en la EAU, sin pruebas de superioridad de ninguno de los agentes. En 2013, el grupo de Raj Das desarrolló una revisión sistemática y metaanálisis en el que compararon los diferentes agentes embolizantes para la EAU, sin encontrar evidencia de superioridad de ningún agente embolizante. Aunque hubo una tendencia a mayor reducción del tamaño uterino y del leiomioma predominante al utilizar microesferas de TGM, comparado con partículas esféricas de PVA, las diferencias no fueron estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">25</a>.Posteriormente, la revisión sistemática llevada a cabo por el grupo de Jiang comparó el uso de PVA y TGM para la EAU en el tratamiento de leiomiomas sintomáticos. Incluyeron un total de seis estudios aleatorizados con un total de 351 mujeres con leiomiomas. En los estudios incluidos, se utilizó partículas de TGM de 500-700 μm o partículas de PVA de entre 355-900 μm. En comparación con PVA, TGM mostró un beneficio significativo en la mejoría de calidad de vida, la reducción del volumen uterino a los tres y seis meses y la gravedad de los síntomas a los seis y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">26</a>.Es importante tener en cuenta que la EAU puede causar dolor importante tras el procedimiento, probablemente debido a los cambios isquémicos en los leiomiomas y en el miometrio adyacente. Hay que tener en cuenta que el dolor suele comenzar después de la EAU y es más intenso durante las primeras 24 h después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>. El síndrome postembolización se define como aparición de dolor pélvico, fiebre, náuseas, vómitos, pérdida de apetito y/o malestar general en los primeros días después de la EAU. Es un aspecto esperado del procedimiento, con un grado de intensidad variable y probablemente sea el resultado de la liberación de citoquinas relacionadas con la isquemia del leiomioma. No debe considerarse una complicación de la EAU, a menos que requiera un tratamiento médico no planificado o una hospitalización prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">27</a>.DiscusiónDurante la última década, la EAU se ha estudiado como tratamiento mínimamente invasivo alternativo a la cirugía para reducir los síntomas del SUA causado por leiomiomas y se han desarrollado varios estudios controlados aleatorizados en los que se compara los efectos de la EAU y la cirugía. Los resultados del ensayo «The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial», un registro multicéntrico y prospectivo, demostraron una mediana de reducción del volumen medio del útero y de los leiomiomas dominantes del 35 y el 42%, respectivamente. Además observaron mejoría clínica significativa en las pacientes con sangrado uterino (83%), dismenorrea (77%) y frecuencia urinaria (86%) a los tres meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">28</a>.El metaanálisis realizado en 2012 por el grupo de Gupta en el que incluyeron seis estudios controlados aleatorizados con un total de 732 pacientes para evaluar los riesgos y beneficios de la EAU vs. otros tratamientos médicos o quirúrgicos. Observaron que la EAU mostró menor pérdida sanguínea durante el procedimiento, una estancia hospitalaria más corta y una reincorporación más rápida. La EAU se asoció con más reingresos no programados tras el alta, la mayoría relacionadas con dolor y fiebre, probablemente asociados a síndrome postembolización. Al analizar en este metaanálisis la calidad de vida a los 12 y 24 meses después del procedimiento entre el grupo de EAU y subgrupo miomectomía, no encontraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">29</a>.Más recientemente, en 2021, el grupo de Haijun Gao desarrolló un metaanálisis para revisar y comparar la seguridad y eficacia entre la EAU, la cirugía y el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) en el tratamiento de los leiomiomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">30</a>. Incluyeron un total de 11 estudios con 3.646 pacientes. La incidencia de complicaciones graves de los pacientes del grupo de EAU y del grupo de HIFU fue menor que la de los pacientes del grupo de cirugía en el plazo de un año tras el tratamiento. Al igual que en el metaanálisis expuesto anteriormente, observaron que la tasa de reintervenciones en el grupo de EAU y HIFU fue mayor que en el grupo de pacientes sometidos a cirugía (p < 0,05). Además, concluyeron que los pacientes de EAU e HIFU tuvieron una mayor mejora de la calidad de vida (seguimiento de un año), mayor en la EAU (p < 0,05).Los resultados en cuanto a la mejora en la calidad de vida en los estudios encabezados por Haijun Gao y Gupta son discordantes con los obtenidos en el estudio prospectivo, aleatorizado multicéntrico FEMME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">31</a>. En él se evaluó la calidad de vida en pacientes con leiomiomas sintomáticos tras el tratamiento con EAU o con miomectomía. Observaron que la magnitud de mejora en la puntuación del score de calidad de vida a los dos años después del tratamiento fue mejor en el grupo de miomectomía que en el de EAU. Hay que destacar que en el metaanálisis del grupo de Gupta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">29</a> solo uno de los estudios incluidos (prospectivo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">32</a>) comparaba EAU y miomectomía y que en 26% de las pacientes que se sometieron a EAU con leiomiomas de > 5 cm a los seis meses, se les practicó además miomectomía. Por otra parte, en el del grupo de Haijun Gao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">30</a> el grupo de cirugía estaba compuesto por pacientes sometidas a histerectomía o miomectomía, conjuntamente. Son necesarios estudios controlados y randomizados para evaluar el impacto de las diferentes opciones terapéuticas sobre la calidad de vida de las pacientes con leiomioma.Existe incertidumbre sobre la durabilidad del alivio de los síntomas con la EAU, en general, hay una incidencia del 20-25% de recurrencia de los síntomas entre cinco y siete años después de la EAU, aunque las pacientes explican seguir teniendo scores altos de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>.Identificar qué pacientes tendrán mejores resultados clínicos tras la EAU es difícil. En cuanto al tamaño del leiomioma, la EAU ha sido utilizada tradicionalmente para tratar leiomiomas de tamaño relativamente pequeño, habiéndose descrito casos con complicaciones en miomas más grandes (> 8 cm). Sin embargo, estudios recientes no mostraron diferencias clínicas ni tasas de complicaciones diferentes tras la EAU de miomas grandes (> 10 cm) en un total de 100 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La presencia de leiomiomas subserosos pedunculados (definidos como aquellos con un diámetro del pedículo mayor al 50% del diámetro mayor del leiomioma), se ha considerado una contraindicación potencial para la EAU, basándose en el primer caso descrito en el que se produjo una necrosis del pedículo del leiomioma, con su desprendimiento en pelvis que requirió histerectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>.Varios estudios recientes han abordado específicamente los resultados clínicos tras la EAU en pacientes con leiomiomas pedunculados. En 2018, el equipo de Kim evaluó la seguridad y eficacia de la EAU en leiomiomas subserosos pedunculados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">35</a>. No encontraron complicaciones (0%) relacionadas con la EAU en leiomiomas subserosos pedunculados en una mediana de seguimiento de 96 días. Además, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las reducciones del volumen medio entre los leiomiomas subserosos pedunculados y los no pedunculados dominantes (reducción del volumen de 38,2% en los subserosos pedunculados y del 38,4% en los no pedunculados, p = 0,953). Por tanto, la mayor incidencia de complicaciones inicialmente descrita de la EAU en los leiomiomas subserosos no se ha confirmado, por ello, este tipo de leiomiomas no debe considerarse una contraindicación para la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">27</a>.Lesiones malignas, iatrogenia, no clasificadoLesiones malignasLa hiperplasia de endometrio con o sin atipias con potencial progresión a neoplasia maligna y el cáncer endometrial son causas infrecuentes de SUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">36</a>.Existen otros tumores malignos a tener en cuenta que raramente causan SUA: cáncer de cérvix sarcoma uterino, rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y tumores de vulva y vagina.Ante la sospecha clínica de hiperplasia o carcinoma endometrial (SUA y un grosor miometrial ecográfico > 4 mm en posmenopausia), el diagnóstico se establece mediante histeroscopia y biopsia endometrial.Lesiones iatrogénicasVarios tratamientos o dispositivos médicos pueden causar o contribuir al SUA, incluyendo dispositivos intrauterinos, agentes farmacológicos que afectan directamente al endometrio o interfieren con los mecanismos de coagulación o influyan en el control sistémico de la ovulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.Lesiones no clasificadasExisten varias entidades que pueden contribuir o causar SUA (trauma, endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas [MAV], hipertrofia miometrial), sin embargo, dichas condiciones todavía no se han definido claramente ni se han examinado de forma adecuada. Estas entidades (y futuras entidades aun no identificadas) engloban la categoría denominada «todavía no clasificada»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>.Manejo endovascularGeneralmente las lesiones malignas se tratan quirúrgicamente o mediante radioterapia. En ocasiones, en enfermedades en estado avanzado, la hemorragia puede ser difícil de controlar quirúrgicamente o con medidas conservadoras, en estos casos, podría estar indicada la embolización con agentes permanentes con fines paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las MAV uterinas y las fístulas arteriovenosas (FAV) pueden ser congénitas o adquiridas; las adquiridas suelen ser postinstrumentación o traumáticas, al igual que los pseudoaneurismas, normalmente secundarios a iatrogenia o a infiltración por lesiones malignas. Tanto los pseudoaneurismas como las MAV y FAV pueden causar SUA y pueden tratarse con éxito utilizando la embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">38</a>, la planificación del tratamiento endovascular en estos casos será individualizada, con embolizaciones selectivas en la mayoría de ocasiones.Otra opción descrita en la literatura para el manejo mínimamente invasivo de los pseudoaneurismas de AU es la inyección ecoguiada de trombina por acceso transvaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">39</a>.Contraindicaciones y complicacionesLas contraindicaciones absolutas incluyen embarazo, infección activa y la presencia de lesiones malignas uterinas u ováricas, a menos que el procedimiento se realice con fines paliativos o como complemento de la cirugía. Las contraindicaciones relativas incluyen la coagulopatía, alergia al contraste yodado y función renal alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>. Algunas guías además aconsejan contraindicar la EAU en pacientes con irrigación común entre la arteria uterina y la arteria ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">38</a>.Las tasas de complicación de la EAU son bajas, ocurriendo complicaciones mayores en el 3% de los casos. Más común es el reingreso posterior al procedimiento para el control del dolor. La amenorrea puede producirse hasta en un 10% de las pacientes después de la EAU, siendo más frecuente en pacientes de > 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">40</a>.Fertilidad y embarazo tras la EAULa fertilidad después de la EAU sigue siendo un área de controversia, el impacto sobre la fertilidad futura y el parto sigue siendo incierto. Varios estudios han obtenido resultados dispares sobre la fertilidad tras la EAU.Un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">41</a> en el que se evalúo el embarazo y sus efectos en pacientes después de la EAU, concluyó que es posible un embarazo seguro después de la EAU, comparable con las tasas tras miomectomía. Las complicaciones obstétricas (aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer) son similares a las de la población general. Por otra parte, el aborto es mayor en comparación con la población general, lo que podría deberse a la mayor edad de las pacientes que se sometieron a la EAU. La evidencia que sugiera que la miomectomía pueda estar asociada con mejores tasas de fertilidad que la EAU es baja, y es necesaria una investigación más exhaustiva.Una reciente revisión sistemática y metaanálisis realizada por el grupo de El Shamy en 2021, investigó el efecto de la EAU en la reserva ovárica en 353 mujeres, determinando los niveles de hormona antimulleriana sérica. La revisión concluyó que la EAU no parece tener efectos perjudiciales sobre la reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">42</a>.Debido a los hallazgos contradictorios, el tratamiento debe ser personalizado, explorando el deseo gestacional de cada paciente. En pacientes sin intervenciones previas, con leiomiomas resecables y con deseo gestacional, la miomectomía puede ser preferible. Sin embargo, dada la escasa evidencia que favorece la miomectomía sobre la tasa de fertilidad, debe respetarse la preferencia de la paciente, siempre que esté bien informada. En pacientes no candidatas a cirugía, casos de leiomiomas no resecables, pacientes que se han sometido a varias miomectomías o por preferencia personal, la EAU es una opción aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">27</a>.ConclusionesLa EAU es una alternativa a la histerectomía en el tratamiento del SUA. En comparación a la histerectomía, a corto plazo, la EAU presenta menor pérdida de sangre, estancias hospitalarias más cortas y reincorporación más rápida a las actividades diarias. A toda paciente sintomática con diagnóstico de leiomioma uterino se le debería ofrecer la EAU como tratamiento alternativo a la cirugía. La EAU debería incorporarse como alternativa en las guías ginecológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (PALM-COEIN) armoniza las definiciones de los síntomas de hemorragia normal y anormal y clasifica las posibles causas subyacentes en causas estructurales y no estructurales. El objetivo de este manuscrito es revisar el diagnóstico radiológico de cada una de las causas estructurales de sangrado uterino anormal, examinar las indicaciones de las técnicas de radiología vascular intervencionista en el manejo del SUA y conocer el procedimiento de embolización de arterias uterinas, así como sus posibles complicaciones y contraindicaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Abnormal uterine bleeding is one of the most common gynaecological pathologies in women of reproductive age. The classification system of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (PALM-COEIN) harmonizes the definitions of normal and abnormal bleeding symptoms and classifies possible underlying causes as structural and non-structural. The aim of this manuscript is to review the radiological diagnosis of each of the structural causes of abnormal uterine bleeding, to examine the indications for interventional vascular radiology techniques in the treatment of abnormal uterine bleeding, and to learn about the uterine artery embolization procedure, as well as its possible complications and contraindications." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 663 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 194425 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adenomiosis. 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B) Representación de la anatomía de la AU por Angio-TC y C) por arteriografía." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 748 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 206928 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procedimiento EAU bilateral en paciente con leiomiomas uterinos sintomáticos. A) Aortografía inicial a través acceso arterial femoral derecho para planificación vascular. B) Arteriografía selectiva desde la division anterior de la arteria ilíaca interna izquierda, donde se identifica AU hipertrófica (línea discontínua roja). C) Arteriografía superselectiva con microcatéter (flecha señalando la punta del microcatéter), donde se observa la rama ascendente de AU (línea discontínua roja), desde donde se llevó a cabo la embolización con partículas. D) Arteriografía superselectiva (flecha señalando la punta del microcatéter) desde rama ascendente de AU derecha desde donde se completó la embolización." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1523 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 341158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Leiomioma subseroso. A-B) RM de pelvis previa a la embolización. Secuencias potenciadas en T2, cortes coronal (A) y axial (B) donde se observa lesión nodular hipointensa en fundus uterino (asteriscos), en relación con leiomioma subseroso. 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D) Arteriografía superselectiva con microcatéter (flecha señalando punta del microcatéter) de la AU izquierda (línea discontinua roja) por abordaje femoral derecho. E-F) RM de pelvis control 12 meses después de EAU bilateral con partículas. Mismas secuencias (T1 saturación grasa tras contraste) cortes sagital (E) y axial (F), donde se observa disminución del tamaño e hipocaptación por necrosis del leiomioma mural (línea discontínua)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2812 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 557676 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma cérvix estadio IV. A-B) RM de pelvis en paciente con carcinoma de cérvix estadío IV. Secuencias potenciadas en T2 axial (A) y sagital (B), donde se observa masa cervical (cuadrado). La paciente acude a urgencias por metrorragia y anemización. C-D-E) Se realiza angio-TC urgente donde se observa masa necrótica con foco de extravasación de contraste en las sucesivas fases del angio-TC (círculos) fases: C) sin contraste, D) arterial y E) portal, compatible con sangrado activo en lecho tumoral (círculo). F) Arteriografía de arteria iliaca interna derecha por abordaje femoral derecho, donde se confirma foco de sangrado activo (flecha)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.G. 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REVISIÓN DE CONJUNTO

Técnicas de radiología intervencionista para el manejo del sangrado uterino anormal (SUA)

Interventional radiology techniques for the management of abnormal uterine bleeding (AUB)

E. Serranoa,

Autor para correspondencia

elena.serrano.1991@gmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Vasb, M. Matutea, F.M. Gómeza

a Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

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la educaci&#243;n y la atenci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este esquema se conoce como PALM-COEIN&#44; en el que cada letra indica una de las etiolog&#237;as de la hemorragia&#46; Las causas estructurales incluyen&#58; p&#243;lipo uterino &#91;P&#93;&#44; adenomiosis &#91;A&#93;&#44; leiomioma &#91;L&#93;&#44; lesiones precursoras y malignas del cuerpo uterino &#91;M&#93;&#59; y las causas no estructurales incluyen&#58; coagulopat&#237;as &#91;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#93;&#44; disfunci&#243;n ovulatoria &#91;O&#93;&#44; disfunci&#243;n endometrial &#91;E&#93;&#44; iatrog&#233;nica &#91;I&#93; y no clasificado &#91;N&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n de arterias uterinas &#40;EAU&#41; fue descrita por primera vez en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como tratamiento alternativo seguro y eficaz del sangrado uterino en el leiomioma uterino&#46; Desde entonces&#44; las aplicaciones de la EAU en el tratamiento de las hemorragias ginecol&#243;gicas han sido estudiadas como una alternativa m&#237;nimamente invasiva a la cirug&#237;a y sus indicaciones han ido aumentando&#46; El objetivo de este manuscrito es revisar el papel de las t&#233;cnicas de radiolog&#237;a vascular intervencionista en el manejo del SUA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas de imagen y papel de la radiolog&#237;a vascular e intervencionista en el SUA</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de una paciente con SUA comienza con una historia cl&#237;nica completa&#44; revisi&#243;n ginecol&#243;gica&#44; examen de laboratorio y puede incluir pruebas de imagen para evaluar alteraciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En 2016&#44; Taslakian et al&#46; describieron un abordaje sistem&#225;tico para la atenci&#243;n del paciente previo al procedimiento intervencionista&#44; destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">P&#243;lipos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ecograf&#237;a transvaginal&#44; los p&#243;lipos endometriales aparecen como una masa ecog&#233;nica con &#225;reas qu&#237;sticas o engrosamiento endometrial inespec&#237;fico que pueden confundirse con miomas submucosos&#46; La aplicaci&#243;n de color-Doppler aumenta la sensibilidad y t&#237;picamente muestran un ped&#237;culo vascular &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque los p&#243;lipos endometriales son relativamente comunes y mayoritariamente asintom&#225;ticos&#44; pueden estar acompa&#241;ados de SUA&#44; siendo la presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo endovascular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 30&#37; de los p&#243;lipos pueden remitir espont&#225;neamente&#46; Las indicaciones de tratamiento de los p&#243;lipos endometriales incluyen pacientes sintom&#225;ticas&#59; p&#243;lipos con alto riesgo de malignidad y aunque todav&#237;a es controvertido el efecto de la polipectom&#237;a sobre la fertilidad&#44; se puede ofrecer en pacientes inf&#233;rtiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tratamiento es quir&#250;rgico&#44; con diferentes modalidades&#44; no estando recogido el manejo endovascular en las diferentes gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La evidencia es limitada&#44; existen publicados en la literatura casos aislados de embolizaci&#243;n de arterias uterinas en casos de p&#243;lipos placentarios hipervasculares para minimizar el sangrado de la polipectom&#237;a y preservar la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Adenomiosis</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenomiosis se define como la invasi&#243;n benigna del endometrio en el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La ecograf&#237;a transvaginal es la modalidad de imagen inicial para el diagn&#243;stico&#46; Se han reportado unas tasas de sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a transvaginal para el diagn&#243;stico de adenomiosis del 53-89&#37; y 67-98&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunas de las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas consideradas actualmente como t&#237;picas en la adenomiosis son&#58; el engrosamiento miometral asim&#233;trico&#44; la presencia de quistes&#44; focos hiperecog&#233;nicos&#44; sombras&#44; l&#237;neas subendometriales hiperecog&#233;nicas&#44; aumento de la vascularizaci&#243;n intralesional e irregularidad o discontinuidad de la zona de uni&#243;n&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica y en la investigaci&#243;n&#44; el informe estandarizado de los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; con respecto al miometrio es esencial para reducir la variabilidad intra e interobservador&#44; evaluar el efecto del tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico y para comparar las im&#225;genes ecogr&#225;ficas con otras t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; es tambi&#233;n un m&#233;todo no invasivo para el diagn&#243;stico de la adenomiosis&#46; Se ha reportado una tasa de sensibilidad de entre 78-88&#37; y de especificidad de entre 67-93&#37;&#44; con el valor a&#241;adido de determinar la localizaci&#243;n y la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; monitorizar de forma m&#225;s objetiva el seguimiento e identificar lesiones uterinas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenomiosis frecuentemente se localiza en el fundus uterino y de forma predominante en la pared posterior&#46; El aspecto t&#237;pico por RM es un &#250;tero aumentado de tama&#241;o y asim&#233;trico&#44; con un aumento difuso o global del grosor de la zona de uni&#243;n&#44; que se encuentra mal delimitada y muestra baja intensidad en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente para el diagn&#243;stico de adenomiosis es el engrosamiento de la zona de uni&#243;n&#44; siendo un grosor superior a 12 mm altamente predictivo del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo endovascular</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la adenomiosis deben tenerse en cuenta factores como la edad&#44; gravedad de los s&#237;ntomas&#44; el deseo gestacional y la presencia de comorbilidades asociadas&#46; La elecci&#243;n del tratamiento es individualizado&#44; siendo la histerectom&#237;a el tratamiento definitivo&#46; La EAU podr&#237;a indicarse en pacientes sintom&#225;ticas&#44; en las que ha fallado el tratamiento conservador m&#233;dico y desean evitar la cirug&#237;a o en aquellas con alto riesgo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Procedimiento EAU</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la anatom&#237;a vascular de la pelvis femenina y sus anastomosis es fundamental para evitar complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El procedimiento se puede realizar bajo sedaci&#243;n consciente&#46; El acceso arterial se consigue a trav&#233;s de la punci&#243;n de la arteria femoral com&#250;n o arteria radial&#44; utilizando un introductor de 4-6 French &#40;Fr&#41; para el acceso femoral y de 4-5 Fr para el acceso radial&#46; Bajo fluoroscopia se realiza una aortograf&#237;a y arteriograf&#237;as selectivas con cat&#233;teres de 4-5 Fr de las arterias iliacas internas y arteriograf&#237;as superselectivas con microcat&#233;teres de 2-3 Fr para la arteria uterina &#40;AU&#41; y sus ramas&#46; La embolizaci&#243;n de la AU se realiza de forma bilateral&#44; para el SUA con agentes permanentes&#44; generalmente con part&#237;culas&#46; Fundamental identificar las ramas cervicovaginales y las conexiones con la arteria ov&#225;rica para evitar complicaciones&#46; La embolizaci&#243;n selectiva reduce el riesgo de necrosis vaginal y el reflujo no deseado de part&#237;culas hacia la arteria ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existe una gran variedad de agentes embolizantes utilizados para la EAU en adenomiosis &#40;part&#237;culas de alcohol polivin&#237;lico &#91;PVA&#93;&#44; microesferas de gelatina de trisacrilo &#91;TGM&#93;&#44; microesferas de alginato de sodio &#91;KMG&#93; y espuma de gelatina &#91;GFP&#93;&#41;&#44; siendo las part&#237;culas de PVA el agente m&#225;s utilizado&#46; En cuanto al tama&#241;o de las part&#237;culas utilizadas&#44; existe tambi&#233;n una gran variabilidad&#44; habi&#233;ndose reportado tama&#241;os de part&#237;culas que van desde 200 a 900 &#956;m en las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Dicha variabilidad en la t&#233;cnica dificulta su comparaci&#243;n y hace que no haya suficiente evidencia para proporcionar una recomendaci&#243;n en cuanto a cu&#225;l es el mejor agente embolizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU fue descrita por primera vez en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y desde entonces&#44; bas&#225;ndose en los resultados positivos obtenidos como tratamiento de los leiomiomas uterinos&#44; este procedimiento se ha investigado como posible herramienta terap&#233;utica para tratar la adenomiosis&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2011&#44; el grupo de Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> public&#243; una revisi&#243;n sobre el tratamiento de la adenomiosis con EAU&#44; que incluy&#243; todos los estudios relevantes desde 1999 hasta 2010&#46; Observaron una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas a corto plazo en pacientes con adenomiosis pura o combinada con leiomiomas del 83&#44;3 y 92&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#44; y una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas a largo plazo del 64&#44;5&#37; en los casos con adenomiosis pura y del 82&#44;4&#37; en los casos combinados con leiomiomas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; en 2017 el equipo de de Brujin llev&#243; a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica con metaan&#225;lisis de la EAU en el tratamiento de la adenomiosis&#44; incluyendo un total de 30 estudios&#44; con m&#225;s de 1&#46;000 pacientes&#46; El objetivo primario fue evaluar la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas tras la EAU&#44; para ello se analizaron cuatro grupos&#58; adenomiosis pura a corto plazo &#40;&#60; 12 meses&#41;&#44; adenomiosis combinada con leiomiomas a corto plazo &#40;&#60; 12 meses&#41;&#44; adenomiosis pura a largo plazo &#40;&#62; 12 meses&#41; y adenomiosis combinada con leiomiomas a largo plazo &#40;&#62; 12 meses&#41;&#46; El objetivo secundario fue evaluar la evoluci&#243;n en los controles radiol&#243;gicos tras la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una mejor&#237;a en la sintomatolog&#237;a a corto plazo &#40;&#60; 12 meses&#41; tanto en el grupo de adenomiosis pura del 89&#44;6&#37; como en el grupo de adenomiosis combinada del 94&#44;3&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica a largo plazo &#40;&#62; 12 meses&#41; fue del 74&#37; en el grupo adenomiosis pura y del 85&#44;4&#37; la combinada&#46; Un 14&#44;2&#37; de las pacientes se sometieron a histerectom&#237;a a largo plazo &#40;&#62; 12 meses&#41;&#44; comparado con un 4&#37; a corto plazo &#40;&#60; 12 meses&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la reducci&#243;n del volumen uterino&#44; la reducci&#243;n media del volumen uterino a los tres meses fue significativamente mayor en el grupo de adenomiosis pura que en el grupo combinado &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; El infarto tras la EAU se describi&#243; en siete estudios con tasas de entre el 44&#44;2 al 82&#44;5&#37; y seis estudios describieron una reducci&#243;n de la zona de transici&#243;n del 13&#44;7 al 38&#37;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los resultados obtenidos concluyeron que la EAU tiene resultados favorables a corto y largo plazo&#44; tanto si se aplica en la adenomiosis pura como en la combinada&#44; pudiendo ser una alternativa al tratamiento quir&#250;rgico&#44; aunque destacan la necesidad de ensayos controlados y randomizados para alcanzar conclusiones cl&#237;nicas s&#243;lidas respecto al tratamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo controlado aleatorizado y multic&#233;ntrico actualmente en desarrollo <span class="elsevierStyleItalic">Quality of life after Embolization vs Hysterectomy in Adenomyosis</span> &#40;QUESTA&#41; tiene el objetivo de evaluar el impacto de la EAU en la calidad de vida en comparaci&#243;n con la histerectom&#237;a en pacientes con adenomiosis sintom&#225;tica y espera proporcionar mayor evidencia para el uso de la EAU como opci&#243;n de tratamiento en la adenomiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Leiomiomas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n diferentes series hasta un 20-30&#37; de mujeres en edad reproductiva puede presentar leiomiomas uterinos que tienden a regresar despu&#233;s de la menopausia&#46; La gran mayor&#237;a de los casos son asintom&#225;ticos&#44; por lo que la prevalencia real es desconocida&#44; pero podr&#237;a alcanzar hasta un 70&#37;&#46; En los casos sintom&#225;ticos el sangrado uterino anormal es la presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#44; seguido de cl&#237;nica de presi&#243;n p&#233;lvica&#44; dolor y dificultad para la concepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n inicial por imagen se realiza mediante ecograf&#237;a transvaginal con una alta sensibilidad &#40;95-100&#37;&#41;&#44; aunque en &#250;teros mayores o polimiomatosos puede estar limitada&#46; Por ecograf&#237;a&#44; los leiomiomas t&#237;picos se visualizan como lesiones redondeadas bien definidas dentro del miometro o adheridas a &#233;l&#44; mostrando a menudo sombras en los bordes de la lesi&#243;n y&#47;o sombras internas&#46; La ecogenicidad es variable y puede haber hiperecogenicidad interna&#46; En el estudio de eco Doppler es a menudo visible el aumento de flujo circunferencial alrededor de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante histeroscopia es posible evaluar el componente submucoso intracavitario y esta t&#233;cnica tambi&#233;n ofrece una potencial v&#237;a de tratamiento&#46; La RM por su alta resoluci&#243;n espacial es la mejor t&#233;cnica para valorar tama&#241;o y localizaci&#243;n de las lesiones&#44; as&#237; como evaluar su relaci&#243;n con el miometrio&#46; Asimismo&#44; ofrece la posibilidad de diferenciar de otro tipo de lesiones uterinas benignas o malignas o lesiones anexiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo endovascular</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica de <span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe</span> &#40;CIRSE&#41;&#44; la EAU est&#225; indicada en los leiomiomas uterinos sintom&#225;ticos que alteran el estilo de vida de la paciente&#44; en concreto hemorragias menstruales abundantes&#44; dismenorrea grave o anemia&#46; La EAU tambi&#233;n est&#225; indicada en leiomiomas que condicionan molestias mec&#225;nicas como dolor&#44; presi&#243;n&#44; dispareunia&#44; urgencia y frecuencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A toda paciente sintom&#225;tica con leiomiomas que precise tratamiento&#44; se le deber&#237;a ofrecer la EAU como tratamiento alternativo a la histerectom&#237;a&#47;miomectom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Procedimiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de EAU para el tratamiento del leiomioma es el mismo detallado en el apartado de adenomiosis&#46; Se ha descrito el uso de diferentes agentes para la embolizaci&#243;n y distintos tama&#241;os de part&#237;culas&#46; La naturaleza de cada material explica las diferencias en el efecto de la embolizaci&#243;n sobre el leiomioma&#44; lo que ha dado lugar a un debate sobre qu&#233; agente emb&#243;lico es el m&#225;s eficaz para la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas series en la literatura que comparan los agentes emb&#243;licos utilizados en la EAU&#44; sin pruebas de superioridad de ninguno de los agentes&#46; En 2013&#44; el grupo de Raj Das desarroll&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis en el que compararon los diferentes agentes embolizantes para la EAU&#44; sin encontrar evidencia de superioridad de ning&#250;n agente embolizante&#46; Aunque hubo una tendencia a mayor reducci&#243;n del tama&#241;o uterino y del leiomioma predominante al utilizar microesferas de TGM&#44; comparado con part&#237;culas esf&#233;ricas de PVA&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica llevada a cabo por el grupo de Jiang compar&#243; el uso de PVA y TGM para la EAU en el tratamiento de leiomiomas sintom&#225;ticos&#46; Incluyeron un total de seis estudios aleatorizados con un total de 351 mujeres con leiomiomas&#46; En los estudios incluidos&#44; se utiliz&#243; part&#237;culas de TGM de 500-700 &#956;m o part&#237;culas de PVA de entre 355-900 &#956;m&#46; En comparaci&#243;n con PVA&#44; TGM mostr&#243; un beneficio significativo en la mejor&#237;a de calidad de vida&#44; la reducci&#243;n del volumen uterino a los tres y seis meses y la gravedad de los s&#237;ntomas a los seis y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que la EAU puede causar dolor importante tras el procedimiento&#44; probablemente debido a los cambios isqu&#233;micos en los leiomiomas y en el miometrio adyacente&#46; Hay que tener en cuenta que el dolor suele comenzar despu&#233;s de la EAU y es m&#225;s intenso durante las primeras 24 h despu&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n se define como aparici&#243;n de dolor p&#233;lvico&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; p&#233;rdida de apetito y&#47;o malestar general en los primeros d&#237;as despu&#233;s de la EAU&#46; Es un aspecto esperado del procedimiento&#44; con un grado de intensidad variable y probablemente sea el resultado de la liberaci&#243;n de citoquinas relacionadas con la isquemia del leiomioma&#46; No debe considerarse una complicaci&#243;n de la EAU&#44; a menos que requiera un tratamiento m&#233;dico no planificado o una hospitalizaci&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la EAU se ha estudiado como tratamiento m&#237;nimamente invasivo alternativo a la cirug&#237;a para reducir los s&#237;ntomas del SUA causado por leiomiomas y se han desarrollado varios estudios controlados aleatorizados en los que se compara los efectos de la EAU y la cirug&#237;a&#46; Los resultados del ensayo &#171;<span class="elsevierStyleItalic">The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial</span>&#187;&#44; un registro multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; demostraron una mediana de reducci&#243;n del volumen medio del &#250;tero y de los leiomiomas dominantes del 35 y el 42&#37;&#44; respectivamente&#46; Adem&#225;s observaron mejor&#237;a cl&#237;nica significativa en las pacientes con sangrado uterino &#40;83&#37;&#41;&#44; dismenorrea &#40;77&#37;&#41; y frecuencia urinaria &#40;86&#37;&#41; a los tres meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis realizado en 2012 por el grupo de Gupta en el que incluyeron seis estudios controlados aleatorizados con un total de 732 pacientes para evaluar los riesgos y beneficios de la EAU vs&#46; otros tratamientos m&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#46; Observaron que la EAU mostr&#243; menor p&#233;rdida sangu&#237;nea durante el procedimiento&#44; una estancia hospitalaria m&#225;s corta y una reincorporaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46; La EAU se asoci&#243; con m&#225;s reingresos no programados tras el alta&#44; la mayor&#237;a relacionadas con dolor y fiebre&#44; probablemente asociados a s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n&#46; Al analizar en este metaan&#225;lisis la calidad de vida a los 12 y 24 meses despu&#233;s del procedimiento entre el grupo de EAU y subgrupo miomectom&#237;a&#44; no encontraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; en 2021&#44; el grupo de Haijun Gao desarroll&#243; un metaan&#225;lisis para revisar y comparar la seguridad y eficacia entre la EAU&#44; la cirug&#237;a y el ultrasonido focalizado de alta intensidad &#40;HIFU&#41; en el tratamiento de los leiomiomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Incluyeron un total de 11 estudios con 3&#46;646 pacientes&#46; La incidencia de complicaciones graves de los pacientes del grupo de EAU y del grupo de HIFU fue menor que la de los pacientes del grupo de cirug&#237;a en el plazo de un a&#241;o tras el tratamiento&#46; Al igual que en el metaan&#225;lisis expuesto anteriormente&#44; observaron que la tasa de reintervenciones en el grupo de EAU y HIFU fue mayor que en el grupo de pacientes sometidos a cirug&#237;a &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; concluyeron que los pacientes de EAU e HIFU tuvieron una mayor mejora de la calidad de vida &#40;seguimiento de un a&#241;o&#41;&#44; mayor en la EAU &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en cuanto a la mejora en la calidad de vida en los estudios encabezados por Haijun Gao y Gupta son discordantes con los obtenidos en el estudio prospectivo&#44; aleatorizado multic&#233;ntrico FEMME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En &#233;l se evalu&#243; la calidad de vida en pacientes con leiomiomas sintom&#225;ticos tras el tratamiento con EAU o con miomectom&#237;a&#46; Observaron que la magnitud de mejora en la puntuaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calidad de vida a los dos a&#241;os despu&#233;s del tratamiento fue mejor en el grupo de miomectom&#237;a que en el de EAU&#46; Hay que destacar que en el metaan&#225;lisis del grupo de Gupta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> solo uno de los estudios incluidos &#40;prospectivo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#41; comparaba EAU y miomectom&#237;a y que en 26&#37; de las pacientes que se sometieron a EAU con leiomiomas de &#62; 5 cm a los seis meses&#44; se les practic&#243; adem&#225;s miomectom&#237;a&#46; Por otra parte&#44; en el del grupo de Haijun Gao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> el grupo de cirug&#237;a estaba compuesto por pacientes sometidas a histerectom&#237;a o miomectom&#237;a&#44; conjuntamente&#46; Son necesarios estudios controlados y randomizados para evaluar el impacto de las diferentes opciones terap&#233;uticas sobre la calidad de vida de las pacientes con leiomioma&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre la durabilidad del alivio de los s&#237;ntomas con la EAU&#44; en general&#44; hay una incidencia del 20-25&#37; de recurrencia de los s&#237;ntomas entre cinco y siete a&#241;os despu&#233;s de la EAU&#44; aunque las pacientes explican seguir teniendo scores altos de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar qu&#233; pacientes tendr&#225;n mejores resultados cl&#237;nicos tras la EAU es dif&#237;cil&#46; En cuanto al tama&#241;o del leiomioma&#44; la EAU ha sido utilizada tradicionalmente para tratar leiomiomas de tama&#241;o relativamente peque&#241;o&#44; habi&#233;ndose descrito casos con complicaciones en miomas m&#225;s grandes &#40;&#62; 8 cm&#41;&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes no mostraron diferencias cl&#237;nicas ni tasas de complicaciones diferentes tras la EAU de miomas grandes &#40;&#62; 10 cm&#41; en un total de 100 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de leiomiomas subserosos pedunculados &#40;definidos como aquellos con un di&#225;metro del ped&#237;culo mayor al 50&#37; del di&#225;metro mayor del leiomioma&#41;&#44; se ha considerado una contraindicaci&#243;n potencial para la EAU&#44; bas&#225;ndose en el primer caso descrito en el que se produjo una necrosis del ped&#237;culo del leiomioma&#44; con su desprendimiento en pelvis que requiri&#243; histerectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios recientes han abordado espec&#237;ficamente los resultados cl&#237;nicos tras la EAU en pacientes con leiomiomas pedunculados&#46; En 2018&#44; el equipo de Kim evalu&#243; la seguridad y eficacia de la EAU en leiomiomas subserosos pedunculados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No encontraron complicaciones &#40;0&#37;&#41; relacionadas con la EAU en leiomiomas subserosos pedunculados en una mediana de seguimiento de 96 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las reducciones del volumen medio entre los leiomiomas subserosos pedunculados y los no pedunculados dominantes &#40;reducci&#243;n del volumen de 38&#44;2&#37; en los subserosos pedunculados y del 38&#44;4&#37; en los no pedunculados&#44; p &#61; 0&#44;953&#41;&#46; Por tanto&#44; la mayor incidencia de complicaciones inicialmente descrita de la EAU en los leiomiomas subserosos no se ha confirmado&#44; por ello&#44; este tipo de leiomiomas no debe considerarse una contraindicaci&#243;n para la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Lesiones malignas&#44; iatrogenia&#44; no clasificado</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lesiones malignas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia de endometrio con o sin atipias con potencial progresi&#243;n a neoplasia maligna y el c&#225;ncer endometrial son causas infrecuentes de SUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros tumores malignos a tener en cuenta que raramente causan SUA&#58; c&#225;ncer de c&#233;rvix sarcoma uterino&#44; rabdomiosarcoma&#44; tumores malignos de ovario y tumores de vulva y vagina&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica de hiperplasia o carcinoma endometrial &#40;SUA y un grosor miometrial ecogr&#225;fico &#62; 4 mm en posmenopausia&#41;&#44; el diagn&#243;stico se establece mediante histeroscopia y biopsia endometrial&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Lesiones iatrog&#233;nicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios tratamientos o dispositivos m&#233;dicos pueden causar o contribuir al SUA&#44; incluyendo dispositivos intrauterinos&#44; agentes farmacol&#243;gicos que afectan directamente al endometrio o interfieren con los mecanismos de coagulaci&#243;n o influyan en el control sist&#233;mico de la ovulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Lesiones no clasificadas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias entidades que pueden contribuir o causar SUA &#40;trauma&#44; endometritis cr&#243;nica&#44; malformaciones arteriovenosas &#91;MAV&#93;&#44; hipertrofia miometrial&#41;&#44; sin embargo&#44; dichas condiciones todav&#237;a no se han definido claramente ni se han examinado de forma adecuada&#46; Estas entidades &#40;y futuras entidades aun no identificadas&#41; engloban la categor&#237;a denominada &#171;todav&#237;a no clasificada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo endovascular</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente las lesiones malignas se tratan quir&#250;rgicamente o mediante radioterapia&#46; En ocasiones&#44; en enfermedades en estado avanzado&#44; la hemorragia puede ser dif&#237;cil de controlar quir&#250;rgicamente o con medidas conservadoras&#44; en estos casos&#44; podr&#237;a estar indicada la embolizaci&#243;n con agentes permanentes con fines paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MAV uterinas y las f&#237;stulas arteriovenosas &#40;FAV&#41; pueden ser cong&#233;nitas o adquiridas&#59; las adquiridas suelen ser postinstrumentaci&#243;n o traum&#225;ticas&#44; al igual que los pseudoaneurismas&#44; normalmente secundarios a iatrogenia o a infiltraci&#243;n por lesiones malignas&#46; Tanto los pseudoaneurismas como las MAV y FAV pueden causar SUA y pueden tratarse con &#233;xito utilizando la embolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; la planificaci&#243;n del tratamiento endovascular en estos casos ser&#225; individualizada&#44; con embolizaciones selectivas en la mayor&#237;a de ocasiones&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n descrita en la literatura para el manejo m&#237;nimamente invasivo de los pseudoaneurismas de AU es la inyecci&#243;n ecoguiada de trombina por acceso transvaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contraindicaciones y complicaciones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas incluyen embarazo&#44; infecci&#243;n activa y la presencia de lesiones malignas uterinas u ov&#225;ricas&#44; a menos que el procedimiento se realice con fines paliativos o como complemento de la cirug&#237;a&#46; Las contraindicaciones relativas incluyen la coagulopat&#237;a&#44; alergia al contraste yodado y funci&#243;n renal alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as adem&#225;s aconsejan contraindicar la EAU en pacientes con irrigaci&#243;n com&#250;n entre la arteria uterina y la arteria ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaci&#243;n de la EAU son bajas&#44; ocurriendo complicaciones mayores en el 3&#37; de los casos&#46; M&#225;s com&#250;n es el reingreso posterior al procedimiento para el control del dolor&#46; La amenorrea puede producirse hasta en un 10&#37; de las pacientes despu&#233;s de la EAU&#44; siendo m&#225;s frecuente en pacientes de &#62; 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Fertilidad y embarazo tras la EAU</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fertilidad despu&#233;s de la EAU sigue siendo un &#225;rea de controversia&#44; el impacto sobre la fertilidad futura y el parto sigue siendo incierto&#46; Varios estudios han obtenido resultados dispares sobre la fertilidad tras la EAU&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en el que se eval&#250;o el embarazo y sus efectos en pacientes despu&#233;s de la EAU&#44; concluy&#243; que es posible un embarazo seguro despu&#233;s de la EAU&#44; comparable con las tasas tras miomectom&#237;a&#46; Las complicaciones obst&#233;tricas &#40;aborto&#44; parto prematuro y bajo peso al nacer&#41; son similares a las de la poblaci&#243;n general&#46; Por otra parte&#44; el aborto es mayor en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#44; lo que podr&#237;a deberse a la mayor edad de las pacientes que se sometieron a la EAU&#46; La evidencia que sugiera que la miomectom&#237;a pueda estar asociada con mejores tasas de fertilidad que la EAU es baja&#44; y es necesaria una investigaci&#243;n m&#225;s exhaustiva&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis realizada por el grupo de El Shamy en 2021&#44; investig&#243; el efecto de la EAU en la reserva ov&#225;rica en 353 mujeres&#44; determinando los niveles de hormona antimulleriana s&#233;rica&#46; La revisi&#243;n concluy&#243; que la EAU no parece tener efectos perjudiciales sobre la reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los hallazgos contradictorios&#44; el tratamiento debe ser personalizado&#44; explorando el deseo gestacional de cada paciente&#46; En pacientes sin intervenciones previas&#44; con leiomiomas resecables y con deseo gestacional&#44; la miomectom&#237;a puede ser preferible&#46; Sin embargo&#44; dada la escasa evidencia que favorece la miomectom&#237;a sobre la tasa de fertilidad&#44; debe respetarse la preferencia de la paciente&#44; siempre que est&#233; bien informada&#46; En pacientes no candidatas a cirug&#237;a&#44; casos de leiomiomas no resecables&#44; pacientes que se han sometido a varias miomectom&#237;as o por preferencia personal&#44; la EAU es una opci&#243;n aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU es una alternativa a la histerectom&#237;a en el tratamiento del SUA&#46; En comparaci&#243;n a la histerectom&#237;a&#44; a corto plazo&#44; la EAU presenta menor p&#233;rdida de sangre&#44; estancias hospitalarias m&#225;s cortas y reincorporaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a las actividades diarias&#46; A toda paciente sintom&#225;tica con diagn&#243;stico de leiomioma uterino se le deber&#237;a ofrecer la EAU como tratamiento alternativo a la cirug&#237;a&#46; La EAU deber&#237;a incorporarse como alternativa en las gu&#237;as ginecol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2022.100797

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2023 Junio	24	0	24
2023 Mayo	17	4	21
2023 Abril	10	4	14
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